Transcript
Page 1: SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU.pdf

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa / Lurah Desa…………………………………………… Kecamatan ……………………………………………Kota……………………………………………Propinsi…………………………………………………… Menerangkan bahwa orang tua dari : Nama : …………………………………………………………………………………….. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………….. Agama : …………………………………………………………………………………….. Asal Sekolah : …………………………………………………………………………………….. Yang namanya tersebut dibawah ini : Nama Ayah : …………………………………………………………………………………….. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………….. Agama : …………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………….. Penghasilan : Rp. ……………………………………………………………………/ bulan Nama Ibu : …………………………………………………………………………………….. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………….. Agama : …………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………….. Penghasilan : Rp. ……………………………………………………………………/ bulan Alamat ayah/Ibu : …………………………………………………………………………………….. Mempunyai penghasilan keseluruhan sebesar Rp. …………………………………………………………… dan mempunyai tanggungan anak sebanyak………… Orang Nama anak yg menjadi Tanggungan sebagai Berikut :

NO NAMA ANAK TANGGAL LAHIR / UMUR PENDIDIKAN STATUS ANAK

1 2 3 4 5 6 7 8 Demikian surat keterangan ini dibuat guna kelengkapan pengajuan beasiswa Bidik Misi Kementerian Agama Republik Indonesia 2013

……………………………….., ………………………… Lurah / Kepala Desa ..………………………….

*Contoh Form Surat Keterangan Tidak Mampu

Ttd & cap …………………………………………………………….

Top Related