Transcript

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap: ____________________________________________________

Pengurus / Jabatan: Ketua RT.___ / RW.___ atau Pengurus DKM _______________

Alamat Lengkap: ____________________________________________________

_________________________________Telp________________

menerangkanbahwa :

Nama Lengkap: ____________________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir: ____________________________________________________

Alamat Lengkap: ____________________________________________________

_____________________________________________________

Orang Tua/ Wali Dari: ____________________________________________________

Pekerjaan

: ____________________________________________________

Alamat Pekerjaan: ____________________________________________________

Pendapat Anggota Keluarga Lain :

1. Suami

: ____________________________________________________

Pekerjaan

: ____________________________________________________

Alamat Kantor: ____________________________________________________

Penghasilan: _______________________________________________/bulan

2. Isteri

: ____________________________________________________

Pekerjaan

: ____________________________________________________

Alamat Kantor: ____________________________________________________

Penghasilan: _______________________________________________/bulan

3. Penyokong Pendapatan Lainnya

a. Nama

: ____________________________________________________

b. Hub. Keluarga: ____________________________________________________

c.Pekerjaan

: ____________________________________________________

d.Alamat Kantor: ____________________________________________________

e.Penghasilan: _______________________________________________/bulan

TOTAL PENGHASILAN PER BULAN : ___________________________________Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

2008

Hormat Kami,

(_____________________________)

Tanda Tangan & Nama Terang


Top Related