SURAT KETERANGAN SUDAH MENIKAH

Saya yang bertanda tangan diabawah ini seorang wali Nikah Bangsa Indonesia

Nama : Umur : Pekerjaan :Alamat :Kabupaten :

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya pada hari ........................ Tanggal ......... Bulan..................Tahun ............ Telah saya nikahkan seorang laki- laki

Nama : Umur : Pekerjaan :Alamat :Kabupaten :

Dengan anak saya perawan / janda

Nama : Umur : Pekerjaan :Alamat :Kabupaten :

Dengan Mas Kawin : ...................................

Pernikahan ini atas permintaan sendiri

Demikian saya perbuat surat keterangan ini, sudah menikah dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan oleh seluruhnya umat islam dimana saja.

Meudang Ara, ..............................201

Wali Nikah

( )

Pengantin laki-laki

( )

Pengantin Perempuan

( )

Saksi-saksi

1 ( ) 2 ( )

Mengetahui :

( )