KOP LEMBAGA

SURAT KETERANGAN AKTIF BELAJAR SISWA Nomor : .........................................................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Madrasah Tsanawiyah .........................................

................................................................................................ Pamekasan :

Nama : ..............................................................................

NIP. : ................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ................................................................................

Jabatan : Kepala MTs. .............................................

Pangkat/Golangan : ................................................................................

Alamat : ................................................................................

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

Nomor Induk Sekolah : ................................................................................

N I S N : ................................................................................

Kelas : ................................................................................

Alamat siswa : ................................................................................

Adalah benar-benar siswa/siswi MTs ................................................................................

......................................................................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Pamekasan, ......... Januari 2014

KepalaMTs. ..........................................

.....................................................NIP. ..........................................