Jakarta, 26 November 2010Yth. Bapak/Ibu DosenProdi UniversitasDi tempat

Dengan Hormat,Saya yang bertandatangan dibawah ini :Nama: Nim: Semester: Memohon kepada Bapak/Ibu Dosen agar bersedia memberikan izin selama (sebutkan berapa hari) hari dari tanggal (sebutkan tanggalnya) untuk tidak mengikuti mata kuliah sebagaimana biasa, dikarenakan ada urusan (sebutkan urusannya), demikian kiranya harap maklum.Atas izin yang diberikan Bapak/Ibu Dosen saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

nama