Permohonan Surat Ijin Penelitian

Assalamua’alaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Wahyu Faizal Sulaiman

Nim : J500100008

Instansi Asal : Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah

Surakarta

Judul kasus : “Konvulsi”

Pembimbing : dr. Isna Nurhayati Sp.A M.kes

Dengan hormat kepada Dr. Sp.Rad. memohon agar di ijinkan untuk

melakukan penelitian Gambar CT Scan pasien Atas Nama:

Nama : An. Sidik Wahyu Apriyanto

Umur : 7 Bulan

No RM : 314935

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terimakasih

Wassalamu’alaikum Wr Wb

A.N Pembimbing

dr. Isna Nurhayati Sp.A M.kes