Download - Status Psikiatri Resky New
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat & tanggal lahir : Jakarta,12 September 1995
Usia : 18 tahun
Alamat : Marunda, Jakarta Utara
Agama : Islam
Suku bangsa : Betawi - Batak
Pendidikan : SMP
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pekerjaan : -
Tanggal masuk ke RS : 05 – Juni – 2013
Riwayat Perawatan :
a. Rawat Inap :
12 Januari 2012 -30 Januari 2012 , Rawat Inap di RSJ Islam
Klender
5 Februari 2012-18 Februari 2012, Rawat Inap di RSJ Islam
Klender
05 Juni 2013, Rawat Inap di RSJ Islam Klender.
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Berdasarkan
Autoanamnesis : 8 Juni 2013 (pukul 15.30 WIB)
9 Juni 2013 (pukul 10.00 WIB)
Alloanamnesis : Dilakukan alloanamnesis dengan Tante pasien,
pada tanggal 9 Juni 2013 via telp pada pukul
13.00 WIB.
A. Keluhan Utama
Pasien mengamuk 2 hari sebelum masuk RSJ Islam Klender
B. Keluhan Tambahan
- Suka menyendiri
- Berbicara sendiri
- Sulit tidur
- Perilaku menjadi kasar terhadap keluarganya
- Mendengar bisikan – bisikan dari telinga dan dalam hati yang
menganggu.
C. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien di bawa keluarga ke RSJ Islam Klender pada tanggal 5
Juni 2013 dengan keluhan pasien mengamuk 2 hari SMRS.
Menurut pengakuan tante pasien sejak 3 bulan SMRS, pasien
dikeluarkan dari pekerjaannya dengan alasan kedisplinan sehingga
pasien tidak digaji. Sejak saat itu pasien merasa sedih dan tidak
bersemangat untuk bekerja lagi. Lalu, 1 bulan yang lalu pasien kembali
melakukan kebiasaan lamanya menghisap lem aica aibon. 1 hari pasien
bisa menghabiskan 1 kaleng untuk dihirupnya. Setelah 2 hari
pemakaian aica aibon tersebut pasien merasakan halusinasi mendengar
suara-suara yang menyebut namanya dan dirasa sering. Selain itu pasien
merasa suka menyendiri, terkadang suka bicara sendiri, dan merasa sulit
tidur.
2 hari SMRS pasien kembali menghirup lem aica aibon. Tetapi kali ini
pasien menggunakan 2 kaleng lem aica aibon. Sejak saat itu pasien
sering mengamuk seperti membanting pintu dan memecahkan bohlam
lampu. 1 hari SMRS pasien tiba-tiba mengamuk lagi. Pasien
memecahkan kaca dan menjejali mulut tantenya dengan botol. Karena
takut makin parah dan membahayakan dirinya dan orang lain, maka
tante pasien berinisiatif membawa pasien ke RSJ Islam Klender dengan
membawa kerabat tantenya yang seorang polisi.
D. Riwayat Gangguan Dahulu
a. Gangguan Psikiatri
Pada tanggal 12 Januari 2012 pasien pertama kali dirawat di
RSJIK Klender karena pasien marah-marah ,dan ketikadiajak
bicara pasien tidak nyambung. Pasien mengaku mendengar ada
bisikan-bisikan yang memanggil namanya. Awal timbulnya bisikan
ini setelah pasien menggunakan shabu 1 paket dan menggunakan
ganja paket 10 ribu. Pasien di rawat hingga tanggal 30 Januari
2012. Ketika pulang keadaan pasien membaik, suara bisikan sudah
tidak ada. Pada tanggal 5 Februari 2012 pasien kembali dirawat
karena pasien kembali gelisah, merasa cemas, ketakutan dan pasien
sering mondar-mandir. Pasien selesai rawat pada tanggal 18
Februari 2012 dengan kondisi tenang dan bisikan-bisikan sudah
tidak ada. Saat pulang perawatan pasien baru mempunyai
keinginan untuk meminum obat teratur dan kontrol rutin. Pasien
juga berniat untuk berhenti dari ketergantungannya terhadap zat
psikoaaktif. Setelah dirawat yang kedua kalinya ini, pasien terlihat
kembali lebih bersemangat dan mulai menyelesaikan sekolah SMP
nya dengan paket B. Lalu Pasien di rawat kembali pada tanggal 5
Juni 2013 karena pasien mengamuk. .
Gangguan Medik
Pasien tidak memiliki kelainan bawaan sejak lahir, tetapi beberapa
tahun terakhir pasien sering merasa nyeri kepala, tetapi dari hasil
pemeriksaan, pasien normal-normal saja.
.
b. Gangguan Zat Psikoaktif
Pasien pernah mengkonsumsi zat psikoaktif (ganja, amphetamin
dan morfin). Pasien merokok aktif.
E. Riwayat Kehidupan Pribadi Sebelum Sakit
a. Riwayat prenatal dan perinatal
Menurut tante pasien, selama kehamilan ibu pasien sehat, tidak
pernah mengalami gangguan kesehatan baik fisik maupun psikis.
Pasien dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan di lahirkan secara
spontan dan ditolong oleh bidan. Pada saat lahir bayi langsung
menangis. Pasien merupakan anak yang dikehendaki orangtuanya.
b. Masa kanak-kanak dini (0-3 tahun)
Pada usia ini pasien diasuh oleh orang tuanya dan masih diberikan
ASI. Pasien tumbuh normal seperti anak seusianya (belajar berdiri,
berjalan, berbicara dan mengontrol BAB serta BAK). Pasien juga tidak
pernah mengalami kesulitan makan dan tidak ada gangguan pada pola
tidurnya. Pasien juga tidak mempunyai gangguan perilaku.. Tidak
memiliki riwayat mengisap jari, suka mengamuk, atau membenturkan
kepala.
c. Masa kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun)
Secara fisik pasien tumbuh seperti anak seusianya, menurut tante
pasien termasuk anak yang patuh kepada kedua orangtuanya dan
selama periode ini, pasien tidak pernah mengalami penyakit berat, dan
trauma kepala tidak ada.
d. Masa pubertas dan remaja
Hubungan sosial
Pasien adalah orang yang pandai bergaul dan banyak teman,
pasien juga suka membantu teman-temannya atau keluarganya.
Riwayat pendidikan formal
Pasien menyelesaikan pendidikan dasar di SD di sekitar Jakarta
Utara. Setelah itu melanjutkan sekolah di SMP di daerah Jakarta
Utara. Tetapi karena malas pasien tidak naik kelas dan dikeluarkan
dari sekolah karena sering bolos. Akhirnya pasien lulus SMP dengan
menggunakan ijasah paket B.
Perkembangan motorik dan kognitif
Dalam perkembangan fisik, pasien terlihat sesuai dengan
usianya. Dalam perkembangan kognitifnya pasien tidak mengalami
gangguan. Hanya saja pasien Pasien mengalami kesulitan belajar
ketika SMP. Dalam perkembangan motoriknya pasien dalam batas
normal.
Gangguan emosi dan fisik
Pasien termasuk orang yang pendiam dan penurut. Pasien
tdak pernah berkelahi dengan teman-temannya, keluarga dan kakak
nya. Tetapi 2 hari SMRS, Pasien emosinya tidak stabil. Sering
memecahkan kaca dan membentak terhadap keluarganya . Dalam
perkembangan fisiknya, pasien terlihat sesuai dengan usianya.
e. Masa dewasa
Riwayat pekerjaan
Menurut pasien,pasien bekerja di perusahaan Bakery sejak Mei
2012, tetapi pasien keluar karena menurut pasien gajinya kecil. Lalu
setelah itu pasien menganggur. Lalu pasien bekerja lagi sekitar Maret
2013, di PT. Marunda sebagai security selama sebulan. Tetapi pasien
tidak disiplin sehingga pasien tidak di gaji. Semenjak itu pasien
menganggur sampai sekarang
Aktivitas sosial
Dalam lingkungan rumah, pasien sering mengikuti kegiatan
pengajian. Pasien dikenal oleh tetangganya sebagai tetangga yang
pendiam, dan kurang berbagi cerita.
Riwayat psikososial
Pasien belum menikah dan belum memiliki anak. Pasien pernah
berpacaran dua kali.
Riwayat Beragama
Pasien mengaku beragama Islam sejak kecil dan diajarkan
pendidikan agama sejak kecil.
Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum dantidak
pernah terlibat dalam proses peradilan.
F. Riwayat Keluarga
SKEMA KELUARGA
A. Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluarga
Pasien adalah anak ke 2 dari 2 bersaudara yang terdiri dari 1 saudara
laki-laki. Ayah pasien telah meninggal pada tahun 1985 karena sakit.
Menurut tante pasien tidak ada riwayat kelainan jiwa dan kejang dalam
keluarga. Hubungan pasien dengan saudaranya cukup baik.
Situasi Keadaan Sekarang
Keterangan Gambar :
: laki-laki : meninggal
: perempuan : pernikahan
: meninggal karena faktor usia : keturunan
: pasien
: tinggal serumah
Pasien tinggal dengan keluarganya, ibu , tante dan 1 orang kakak
laki-lakinya, ayah pasien telah meninggal.
III. STATUS FISIK
a. Status Internus
Keadaan umum : baik.
Kesadaran : compos mentis.
Tekanan darah : 120 / 70 mmHg.
Suhu : 37.10
Nadi : 80 x/menit.
Pernafasan : 20 x/menit.
b. Status Neurologis
Gangguan rangsang meningeal : tidak ada.
Mata
Gerakan : baik segala arah.
Persepsi : baik.
Bentuk pupil : bulat, isokor.
Rangsang cahaya : + / +.
Motorik
Tonus : baik
Turgor : baik
Kekuatan : baik
Koordinasi : baik
Refleks : baik
IV. STATUS MENTAL ( Tanggal 9 Juni 2013)
A. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Pasien laki-laki berpenampilan sesuai dengan usianya,
berperawakan tinggi ± 170 cm, berat badan ± 55 kg. Pasien memiliki
kulit sawo matang, rambut pendek rapi dan berwarna hitam, saat
wawancara pasien menggunakan kaos berwarna abu-abu dan tidak
memakai alas kaki. Kuku tangan dan kaki bersih dan cukup terawat,
tampak tidak bersemangat,sedih, murung.
b. Aktivitas dan Perilaku Psikomotor
Pasien duduk bersebelahan dengan pemeriksa dengan bersikap
cukup ramah, selama wawancara pasien sering menunduk dan hanya
sesekali menatap pemeriksa, gelisah, cukup kooperatif, sopan,
pertanyaan dijawab dengan seadanya dan terkadang pasien bertanya-
tanya kenapa saya disini dan selalu ingin minta pulang.
c. Pembicaraan
Volume : Cukup
Irama : Teratur
Kelancaran : Intonasi dan artikulasi jelas.
Kecepatan : Lambat.
d. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien menunjukkan sikap yang cukup kooperatif, tidak
bersemangat, gelisah, sopan , menjawab seluruh pertanyaan yang
diajukan oleh pewawancara tetapi terkadang bingung dan jawaban
sesuai pertanyaan.
B. Keadaan Afektif
a. Suasana perasaan / mood : eutime
b. Afek / ekspresi afektif : luas
c. Keserasian : serasi
C. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi :
Auditorik : riwayat ada
(Mendengar bisikan – bisikan dari dalam
hatiyang memanggil namanya).
Visual : tidak ada
Taktil : tidak ada
Olfaktorik : tidak ada
Gustatorik : tidak ada
b. Ilusi : tidak ada
c. Derealisasi : tidak ada
d. Depersonalisasi : tidak ada
D. Proses Pikir
a. Produktivitas : Kaya ide
b. Kontinuitas : - Blocking : ada
- Assosiasi longgar : tidak ada
- Inkoherensi : tidak ada
- Word salad : tidak ada
- Neologisme : tidak ada
- Flight of idea : tidak ada
E. Isi Pikir
a. Preokupasi : ada ( Pasien ingin pulang )
b. Gangguan isi pikir
a. Waham : tidak ada
b. Thought echo : tidak ada
c. Thought broadcasting : tidak ada
d. Thought withdrawal : tidak ada
e. Thought insertion : tidak ada
f. Delusion of control : tidak ada
g. Delusion of influence : tidak ada
F. Fungsi kognitif dan penginderaan
a. Kesadaran : compos mentis
b. Orientasi
Waktu : baik (pasien dapat membedakan siang-malam).
Tempat : baik (pasien tahu bahwa ia berada di RSIJK).
Orang : baik (pasien tahu yang memeriksanya adalah
(dokter muda)
c. Konsentrasi : kurang baik
d. Daya Ingat
Daya ingat jauh : baik ( pasien dapat menyebut
tanggal lahirnya dengan pasti )
Daya ingat belum lama : baik (pasien ingat tanggal pasien
masuk ke RSJI Klender).
Daya ingat baru saja : baik (pasien dapat mengingat menu
makan kemarin malam).
Daya ingat segera : baik (pasien dapat mengulangi 3 macam
benda setelah pewawancara menyebutkan).
e. Visuospasial : baik (pasien dapat
menggambar bentukan jam seperti yang
dicontohkan dokter muda).
f. Intelegensia & pengetahuan
umum : baik (pasien mengetahui
presiden saat ini ).
G. Daya Nilai
a. Penilaian sosial : baik (pasien
selama dirawat sering
mengobrol dengan pasien lainnya, dan
sering berbagi makanan pada pasien
lainnya).
b. Uji daya nilai : baik (pasien selalu
mengembalikan
barang-barang kepunyaan temanya ) .
H. RTA ( Reality Test Ability) : terganggu
I. Tilikan : Derajat I ( Pasien menyangkal dirinya sakit dan tidak mau
minum obat)
J. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya.
Ikhtisar Penemuan Bermakna
Dari anamnesis dengan keluarga didapatkan pasien di bawa
keluarga ke RSJ Islam Klender pada tanggal 5 Juni 2013 dengan
keluhan pasien mengamuk 2 hari SMRS.
Menurut pengakuan tante pasien sejak 3 bulan SMRS, pasien
dikeluarkan dari pekerjaannya dengan alasan kedisplinan sehingga
pasien tidak digaji. Sejak saat itu pasien merasa sedih dan tidak
bersemangat untuk bekerja lagi. Lalu, 1 bulan yang lalu pasien kembali
melakukan kebiasaan lamanya menghisap lem aica aibon. 1 hari pasien
bisa menghabiskan 1 kaleng untuk dihirupnya. Setelah 2 hari
pemakaian aica aibon tersebut pasien merasakan halusinasi mendengar
suara-suara yang menyebut namanya dan dirasa sering. Selain itu pasien
merasa suka menyendiri, terkadang suka bicara sendiri, dan merasa sulit
tidur.
2 hari SMRS pasien kembali menghirup lem aica aibon. Tetapi kali ini
pasien menggunakan 2 kaleng lem aica aibon. Sejak saat itu pasien
sering mengamuk seperti membanting pintu dan memecahkan bohlam
lampu. 1 hari SMRS pasien tiba-tiba mengamuk lagi. Pasien
memecahkan kaca dan menjejali mulut tantenya dengan botol. Karena
takut makin parah dan membahayakan dirinya dan orang lain, maka
tante pasien berinisiatif membawa pasien ke RSJ Islam Klender dengan
membawa kerabat tantenya yang seorang polisi.
V. FORMULASI MULTIAKSIS
Aksis I : Gangguan Psikotik akibat penggunaan pelarut yang
mudah menguap
Diagnosis aksis I ini diambil karena pada pasien memenuhi kriteria
diagnosis:
Menurut PPDGJ III termasuk kedalam diagnosis Gangguan Psikotik
karena memenuhi kriteria diagnosis :
Kriteria Diagnosis Gangguan Psikotik:
Gangguan psikotik yang terjadi selama atau segera sesudah
penggunaan zat psikoaktif (biasanya dalam waktu 48 jam), bukan
merupakan manifestasi dari keadaan putus zat dengan delirium atau
suatu onset lambat.
Aksis II : tidak ada
Aksis III : tidak ada
Aksis IV :- Masalah pekerjaan
Pasien merasa tidak diberlakukan adil oleh atasannya
sehingga membuat dirinya dipecat dari pekerjaannya
dan tidak digaji.
Aksis V : GAF Scale 70 - 61 (Beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.)
Merawat diri : pasien mampu merawat diri dengan baik,
berpenampilan rapi, dan melakukan aktifitas biasa dengan baik.
Pekerjaan : saat ini pasien tidak bekerja
Sosial : pasien mampu bersosialisasi dengan sesama pasien
dan perawat, serta dengan dokter muda.
Waktu luang : pasien mengisi waktu luangnya dengan tidur dan
berdiam diri.
VI. EVALUASI MULTIAKSIS
Aksis I : Gangguan Psikotik akibat penggunaan pelarut yang
mudah menguap
Aksis II : tidak ada
Aksis III : tidak ada
Aksis IV : masalah pekerjaan
Aksis V : GAF Scale 70 - 61 (beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.)
VII. DIAGNOSA KERJA
Gangguan Psikotik akibat penggunaan pelarut yang mudah menguap (F 18.5)
VIII. DAFTAR PROBLEM
a. Problem organobiologik :tidak ada
b. Problem isi pikir : adanya halusinasi.
c. Problem pekerjaan : Pasien masih merasa belum terima atas
keputusan atasannya yang menyebabkan pasien di berhentikan
dari pekerjaannya dan tidak digaji oleh atasannya.
IX. PROGNOSIS
Dubia ad malam.
a. Faktor yang memperberat :
Onset timbul pada usia muda.
Terdapat gejala yang berulang.
Memiliki riwayat epilepsy.
Ketidakpercayaan terhadap suami.
b. Faktor yang memperingan :
Pasien rajin sholat dan membaca al-qur’an
Sering mengajar anak - anak mengaji
X. RENCANA TERAPI
a. Farmakoterapi
Antipsikosis :Risperidone 2 mg 3 x 1 mg
Clozapine 25 mg 1 x 1 mg (malam)
Anti Parkinson : Triheksilphenidil 2 mg 3 x 1 mg
b. Psikoterapi
a. Suportif
Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam
menghadapi masalah serta memberikan dorongan agar pasien lebih
terbuka bila mempunyai masalah dan jangan memperberat pikiran
dalam menanggapi sebuah masalah terlalu serius dan berlebihan.
b. Kognitif
Menerangkan tentang gejala penyakit pasien yang timbul akibat
cara berpikir yang salah, mengatasi perasaan dan sikapnya terhadap
masalah yg dihadapi.
c. Keluarga
Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita oleh
pasien, penyebabnya, faktor pencetus, dan rencana terapi.
Menyarankan keluarga untuk selalu memberikan dukungan dan
perhatian lebih kepada pasien. Memotivasi keluarga pasien untuk
selalu mendorong pasien mengungkapkan perasaan dan berbagi
tentang masalahnya.
d. Sosial-budaya
- Terapi kerja : memanfaatkan waktu luang dengan
melakukan hobi atau pekerjaan yang bermanfaat.
- Terapi rekreasi : olahraga ringan, berlibur.
e. Religius
Memberikan bimbingan agar pasien selalu menjalankan ibadah
sesuai ajaran agama islam, seperti menjalankan sholat lima waktu
dengan tepat wkatu, berpuasa, berdzikir, dan tidak pernah bosan untuk
berdoa.