FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIJl. Kyai Tapa (kampus B) Grogol Jakarta barat, DKI JakartaKEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTIHari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus :SMF AnakRumah Sakit Angkatan Udara Esnawan Antariksa

Status IKA FK USAKTI

Nama : Tanda TanganNIM :

Dokter pembimbing/penguji :

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap:Agama:Tanggal lahir:Pendidikan:Suku bangsa:Pekerjaan:Alamat:Tanggal rawat:

ORANG TUAAyah

Nama Lengkap:Agama:Tanggal lahir:Pendidikan:Suku bangsa:Pekerjaan:Alamat:Penghasilan:IBUNama Lengkap:Agama:Tanggal lahir:Pendidikan:Suku bangsa:Pekerjaan:Alamat:Penghasilan:RIWAYAT PENYAKITKeluhan Utama:Keluhan Tambahan:

Riwayat Perjalanan Penyakit

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRANKEHAMILANPerawatan antenatal

Penyakit kehamilan

KELAHIRANTempat kelahiran

Penolong persalinan

Cara persalinan

Masa gestasi

Keadaan bayiBerat badan lahir :

Panjang badan lahir :

Lingkar kepala :

Langsung/tidak langsung menangis :

Pucat/biru/kuning/kejang :

Nilai APGAR :

Kelainan bawaan :

RIWAYAT PERKEMBANGAN1. Pertumbuhan gigi pertama2. Psikomotor Tengkurap : Berbicara :

Duduk : Berjalan :

Berdiri : Membaca-menulis :

3. Perkembangan pubertasPerempuan Laki-laki Rambut Pubis : Rambut pubis :

Payudara : Perubahan suara :

Menarche :

4. Gangguan perkembanganRIWAYAT IMUNISASIVaksin Dasar (usia)Ulangan (usia)

BCG

DPT/DT

Polio

Campak

Hepatitis B

MMR

TIPA

PEMERIKSAAN FISIKTanggal:Jam:

PEMERIKSAAN UMUMKeadaan Umum:Tanda Vital:1. Tekanan darah:2. Frekuensi nadi:3. Suhu tubuh:4. Frekuensi nafas:Data antropometriBerat badan:Tinggi badan:Lingkar kepala:Lingkar dada:Lingkar lengan atas:

PEMERIKSAAN SISTEMATISKepala1. Kepala:2. Mata:3. Telinga:4. Hidung:5. Bibir:6. Gigi-geligi:7. Mulut:8. Lidah:9. Tonsil:10. Faring:Leher:Thorax1. Dinding thorax:2. Paru:

3. Jantung:

Abdomen:

Anus dan rectum:Genetalia:Anggota gerak:Tulang belakang:Kulit:Rambut:Kelenjar getah bening:Pemeriksaan Neurologis:

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

RESUME

DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS BANDING

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

PROGNOSISPENATALAKSANAAN