Download - Standar Asuhan Keperawatan Di Rumah Sakit

Transcript

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT INSTRUMEN A, B dan C

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKITINSTRUMEN A, B dan C1INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT (INSTRUMEN A)PENGKAJIAN

Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajianData dikelompokkan (bio-psikososial-spritual)Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulangMasalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan

DIAGNOSA

Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskanDiagnosa keperawatan mencerminkan PE/PESMerumuskan diagnosa keperawatan aktual/potensial

2PERENCANAAN

Berdasarkan diagnosa keperawatanDisusun berdasarkan urutan prioritasRumusan tujuan mengandung komponen pasien/subyek, perubahan, perilaku, kondisi pasien dan atau kriteria waktuRencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien/ keluargaRencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan tim kesehatan lainTINDAKAN

Tindakan keperawatan mengacu pada rencana perawataNPerawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan perawatanRevisi tindakan berdasarkan hasil evaluasiSemua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas

3CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

Catatan asuhan keperawatanMenulis pada format yang bakuPencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilaksanakanPencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benarSetiap melakukan tindakan / kegiatan perawat mencantumkan paraf/ nama jelas, dan tanggal jam dilakukan tindakanBerkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. EVALUASI

Evaluasi mengacu pada tujuan Hasil evaluasi dicatat4Cara pendokumentasiannya sebagai berikut

5INSTRUMEN BFungsi

Instrument B digunakan untuk mengumpulkan data tentang persepsi pasien/keluarga terhadap mutu asuhan keperawatan dirumah sakit Aspek yng dinilai :

Data UmumData PelayananKeperawatanSaran pasien/keluarga untuk perbaikan, merupakan pertanyaan terbuka.6Perawat Pengumpul data harus memenuhi kriteria :

Kepala ruangan/ perawat terpilih dari ruangan tempat dilakukan evaluasi.

Perawat yang telah memahami cara pengisian instrumen B

Perawat pengumpul data bertanggung jawab untuk :

Memberikan instrumen BMemberikan penjelasan yang diperlukanMengumpulkan instrumen B yang telah diisiMenyerahkan instrumen B yang telah diisi Kepada Ketua Tim Penerapan Standar Asuhan Keperawatan

7Tim Penerapan SAK bertanggung jawab mengolah data, menganalisa dan melaporkannya kepada Direktur, yang selanjutnya Direktur melaporkan kepada Direktorat RS Umum dan Pendididkan, Direktorat Jendral Pelayanan Medik Depkes RI.8Format instrumen B sebagai berikutklik

INSTRUMEN C

Instrumen C digunakan untuk mengumpulkan data dan menilai pelaksanaan kegiatan keperawatan yang sedang dilakukan oleh perawat.

Observer adalah perawat penilai dan observee adalah perawat yang sedang dinilai dalam melakukan kegiatan keperawatan, rasio observer dan observee adalah 1 : 2.Aspek yang dinilai adalah Persiapan dan pelaksanaan tiap kegiatan keperawatan10Kriteria perawat Observer

terpilih dari ruang lain.telah memahami penggunaan instrumen C.telah mengikuti peralihan penerapan SAKUntuk masing-masingruangan di :RSU klas C = 2 4 orangRSU klas B = 4 6 orangRSU klas A = 6 8 orang

kriteria ObserveePerawat yang sedang bertugas di ruangan yang sedang dilakukan evaluasi.Perawat dengan latar belakang pendidikan minimal SPK dan pengalaman kerja minimal 2 tahun.

11PENGISIANObserver mengisi kolom 4Beritanda jika aspek yang dinilai dilaksanakan / ditemukan, dan tanda 0 ,jika aspek yang dinilai tidak ditemukan / dilaksanakan.Kolom 4 terdiri dari 5 sub kolom. Masing-masing sub kolom diisi dengan hasil 1 atau 2 kali obervasi.Kolom keterangan diisi sesuai dengan penjumlahan jawaban nilai yang ditemukan pada observasi.Sub total diisi sesuai dengan penjumlahan jawaban nilai yang ditemukanpadaobservasi.Total diisi dengan hasil penjumlahan sub total, sub kolom 1-5.

12Prosentase tiap kegiatan dihitung dengan cara sebagai berikut :

13Contoh format instrumen Cklik

15PETUNJUK : BERI TANDA V BILA KEGIATAN DILAKUKANBERI TANDA O BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

NOASPEK YANG DINILAIKODE BERKAS REKAM MEDIK PASIENKET

12345678910

APENGKAJIAN

1Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian

2Data dikelompokkan (bio-psikososial-spritual)

3Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang

4Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan

BDIAGNOSA

1Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan

2Diagnosa keperawatan mencerminkan PE/PES

3Merumuskan diagnosa keperawatan aktual/potensial

CPERENCANAAN

1Berdasarkan diagnosa keperawatan

2Disusun berdasarkan urutan prioritas

3Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subyek, perubahan, perilaku, kondisi pasien dan atau kriteria waktu

4Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien/ keluarga

5Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan tim kesehatan lain

DTINDAKAN

1Tindakan keperawatan mengacu pada rencana perawataN

2Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan perawatan

3Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi

4Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas

EEVALUASI

1Evaluasi mengacu pada tujuan

2Hasil evaluasi dicatat

SUB TOTAL

TOTAL

PROSENTASE

FCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

1Catatan asuhan keperawatan

2Menulis pada format yang baku

3Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilaksanakan

4Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar

5Setiap melakukan tindakan / kegiatan perawat mencantumkan paraf/ nama jelas, dan tanggal jam dilakukan tindakan

6Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku

SUB TOTAL

TOTAL

PROSENTASE

DATA UMUMPetunjuk :Beri tanda V pada kotak yang disediakan sesuai dengan jawaban anda 1. Pendidikan anda :a. SDb. SLTPc. SLTAd. PT2. Pekerjaan andaa. PNSb. ABRI c. Swasta d. Lain-lain3. Lama dirawata. 3-7 harib. > 7 hari

DATA PELAYANAN KEPERAWATANPetunjuk : - beri tanda V pada kolom Ya atau Tidak sesuai dengan jawaban anda. Beri tanda - jika anda tidak dapat menjawabnya

NO DAFTAR PERTANYAANJAWABAN KET

YA TIDAK

1.Apakah perawat selalu memperkenalkan diri

2.Apakah perawat melarang anda / pengunjung merokok di ruangan

3.Apakah perawat selalu menanyakan bagaimana napsu makan anda/keluarga anda

4.Apakah perawat pernah menanyakan pantangan dalam hal makanan anda/keluarga anda

5.Apakah perawat menayakan/memperhatikan berapakah jumlah makanan dan minuman yang biasa anda / keluarga anda habiskan

6.Apabila anda/keluarga anda tidak mampu makan sendiri apakah perawat membantu menyuapinya

7.Pada saat anda/keluarga anda di pasang infus apakah perawat perawat selalu memeriksa cairan/tetesannya dan area sekitar pemasangan jarum infus.

8.Apabila anda/keluarga anda mengalami kesulitan buang air besar apakah perawat menganjurkan makan buah-buahan, sayuran, minum yang cukup, banyak bergerak

9.Pada saat perawat membantu anda/keluarga andawaktu buang air besar buang air kecil, apakah perawat memasang sampiran / selimut, menutup pintu atau jendela, mempersilahkan pengunjung keluar ruangan.

10.Apakah ruangan tempat tidur anda/keluarga anda selalu dijaga kebersihannya dengan di sapu dan di pel setiap hari.

11.Apakah lantai kamar mandi/Wc selalu : bersih, tidak licin tidak berbau, dan cukup terang

12.Selama anda/keluarga anda belum mampu mandi (dalam keadaan istirahat total) apakah dimandikan oleh perawat

13.Apakah anda/keluarga anda dibantu oleh perawat jika tidak mampu : menggososk gigi, membersihkan mulut, atau mengganti pakaian atau menyisir rambut

14.Apakah alat-alat tenun seperti sprai, selimut, dll diganti setiap kotor

15.Apakah perawat pernah memberikan penjelasan akibat dari : kurang bergerak, berbaringh terlalu lama

16.Pada saat anda/keluarga anda masuk rumah sakit apakah perawat memberikan penjelasan tentang fasilitas yang tersedia dan dalam penggunaaannya, beraturan/tata tertib yang berlaku dirumah sakit.

17Selama anda/keluarga anda dalam perawatan apakah perawat : memanggil nama dengan benar.

18Selama anda/keluarga anda dalam perawatan apakah perawat mengawasi keadaan anda secara teratur pada pagi, sore, malam hari

19Selama anda/keluarga anda dalam perawatan apakah perawat segera memberi bantuan bila diperlukan

20Apakah perawat bersikap : sopan, ramah

21Apakah anda/keluarga anda mengetahui perawat yang bertanggung jawab setiap kali pergantian dinas

22Apakah perawat selalu memberi penjelasan sebelum melakukan penjelasan sebelum melakukan tindakan/pengobatan.

23Apakah perawat selalu bersedia mendengarkan dan memperhatikan setiap keluhan anda/keluarga anda

24Dalam hal memberikan obat apakah perawat membantu menyiapkanmeminum obat.

25Selama anda/keluarga anda dirawat apakah diberikan penjelasan tentang perawatan/pengobatan/pemeriksaan lanjutan setelah anda/keluarga anda diperbolehkan pulang.

Jumlah

C. KESAN DAN SARANTuliskan kesan dan saran anda tentang pelayanan keperawatan selama pasien dirawat yang akan digunakan untuk perbaikan.REKAPITULASI OBSERVASIKEGIATAN ASUHAN KEPERAWATAN

REKAPITULASI UNTUK RUANGANHasil Obervasi Kegiatan Asuhan KeperawatanRuangan ................ RSU .............. (Klas )Periode ................... s/d ................ 20...

NOJENIS KEGIATAN%

1.2.3.4.5.6.7.

RATA RATA %

HASIL OBSERVASIKEGIATAN ASUHAN KEPERAWATANRS ..........................TANGGAL ........................

n = .................

NO.KEGIATANRUANGAN / % HASILRATA - RATA

1.MENGUKUR SUHU

2.MENGHITUNG NADI

3.MENGUKUR T.D

4.MENYUAP PASIEN

5.MENGGANTI BALUTAN

6.MENOLONG BAB