F.as Flrsto3x4

Berwanna

Biru Cerah

l.Nanra(Scsuai Uazah + Celar St)

2. Ternpat Tgl Lahir(Scsuai ljazah Sl)

3.NIM

4. Frogdi

5. Alamat

6. No Telp / HP

7. E-mail

8. Instansi

9 Judul Thesis(Lcngkap scsuai Tcsis)

10. Tanggal Ujian

I I. Pernbirnbing I

Pembimbing II

Sumkarta,.

Calon Wisudawan/Wisudawati

pts pHorc uus4N PERIODE......... TAHTTN

NAMA

N D lr.t

PROCDI

F'as Phorofx4

Pes Phsrojx4

Pas Photo

3x4:6Berwarna

Pas Phoro

i .r .$'

Pas lrlroroix4

Pas Photoix.$

Pas Plroroix4

Background Biru Cerah