Download - Skenario II Klp 21-7b
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
1/39
TUGAS PBL
SKENARIO 2
Disusun oleh : KELOMPOK 21
Semester 7B
PEMBIMBING TUTOR : Kenneth C. Hinton, MD, FAAP
No Nama NPM
1. Made Sustiana PS 08700152
2. Shendy Setiawan 08700154
3. M Tajul Muluk 08700156
4. A.A Made Berastia Anis S 08700158
5. Asteria Terry T 08700160
6. Setyo Budi U 08700162
7. Eko Agus C 08700164
8. Ristianti Nulamsari 08700166
9. Hendar Ardiansyah 08700170
10. I Komang Gede W 08700172
11. Shelly SB 08700174
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
Tahun Akademik 20011/2012
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
2/39
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat
rahmat-Nya penulisan makalah ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya.
Dalam penulisan makalah ini, penulis telah mendapatkan bimbingan dan bantuan dari
semua pihak, berkenaan dengan hal itu, maka melalui kesempatan ini penulis menyampaikan
ucapan terimakasih kepada:
1. Kenneth C. Hinton, MD, FAAP, selaku tutor kelompok 21
2. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu yang telah membantu
dalam penyelesaian makalah ini.
Pepatah lama mengatakan Tak Ada Gading Yang Tak Retak, begitu pula dengan
makalah ini. Oleh karena itu, kritik dan saran yang konstruktif kami harapkan demi
sempurnanya tugas-tugas kami berikutnya.
Surabaya, 20 November 2011
Penyusun
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
3/39
BAB I
SKENARIO 2
BERDEBAR-DEBAR DAN MAKIN KURUS
Seorang pasien Ny.SS 26 tahun diantar suaminya datang ke anda ketika sedang bertugas di
poliklinik dengan keluhan berdebar 4bulan lalu. Keluhan lainnya adalah tidak tahan cuaca panas dan
lebih suka cuaca dingin . Dalam 3 bulan terakhir pasien mengeluh berat badan turun sebanyak 5 kg
padahal nafsu makannya baik. Keluhan lain adalah mudah letih saat aktivitas ringan dan timbul
benjolan tidak nyeri di leher depan sejak 1 tahun.
BAB II
KATA KUNCI
Kata kunci yang ditemukan dalam scenario ini:
1. Berdebar
2. Tidak tahan cuaca panas
3. Berat Badan menurun padahal nafsu makannya baik
4. Mudah letih saat aktivitas ringan
5. Timbul benjolan tidak nyeri dileher depan
Pembahasan kata kunci :
1. Berdebar
Berdebar yang dirasakan pasien diakibatkan karena meningkatnya kekuatan
jantung akibat meningkatnya metabolisme jaringan sehingga mempercepat kebutuhan
oksigen dan memperbanyak pelepasan produk akhir metabolism dari jaringan. Efek
ini menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah di sebagian besar jaringan tubuh,
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
4/39
sehingga meningkatkan aliran darah. Karena itu curah jantung juga akan meningkat
sehingga, jantung mengkompensasi dengan meningkatkan kontraksinya sehingga
timbulah takikardi atau berdebar yang dapat dirasakan oleh pasien.
2. Tidak tahan cuaca panas
Sebagian besar dikarenakan tubuh pasien sendiri sudah panas, yang
disebabkan karena metabolisme dalam tubuh pasien meningkat, seperti metabolism
karbohidrat, lemak, protein dan lain sebagainya. Karena itu, laju metabolism basal
pun meningkat. Selain itu, karena meningkatnya kecepatan aliran darah di kulit
karena kebutuhan pembuangan panas oleh tubuh juga meningkat. Sehingga, biasanya
pasien sangat mudah berkeringat. Karena factor-faktor inilah, pasien tidak tahan pada
udara panas, dan lebih baik berada di udara yang dingin yang membuat pasien lebih
nyaman.
3. Berat badan menurun padahal nafsu makannya baik
Bila terdapat gejala seperti ini, terutama pada masyarakat modern akan terpikir
penyakit Diabetes mellitus. Hal seperti ini sering terjadi bila metabolism dalam tubuh
sangat meningkat sehingga pasien sering mempunyai nafsu makan yang baik atau
bahkan lebih untuk mengkompensasinya, Berat badan tetap menurun, dikarenakan
tidak diikuti dengan bertambahnya kalori. Selain Diabetes mellitus, kelainan yang
dapat menyebabkan berat badan menurun padahal nafsu makan sangat baik adalah
hipertyroid.
4. Mudah letih saat aktivitas ringan
Hal ini bisa terjadi karena beberapa kemungkinan. Misalnya pada hipertyroid
terjadi karena lemahnya otot-otot akibat meningkatnya katabolisme protein yang
berlebihan. Sehingga walaupun aktivitasnya ringan, otot tetap tidak dapat
berkontraksi dengan normal.
5. Adanya benjolan tidak nyeri di leher depan
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
5/39
Dilihat dari anatomi, benjolan di leher depan biasanya terjadi akibat
pembesaran kelenjar tyroid.
BAB III
MINIMUM PROBLEM
1. Dapatkah anda mengidentifikasi problem apa saja yang sedang dialami nyonya SS?
2. Patogenesa apakah yang mendasari timbulnya keluhan/problem?
3. Informasi apa lagi yang anda perlukan untuk menegakkan diagnose?
4. Apa saja komplikasi yang mungkin timbul akibat gangguan hipertiroid?
5. Keadaan darurat apa yang dapat timbul pada keadaan hipertiroid?
6. Bagaimana penatalaksanaan dasar penyakit hipertiroid?
7. Bagaimana melakukan edukasi penyakit graves pada penderita dan keluarganya?
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
6/39
BAB IV
PEMBAHASAN
4.1 ANATOMI/HISTOLOGI/FISIOLOGI
Anatomi
Tiroid merupakan kelenjar endokrin (tidak mempunyai ductus) dan bilobular (kanan dan
kiri), dihubungkan oleh isthmus (jembatan) yang terletak di depan trachea tepat di bawah
cartilago cricoidea. Kadang juga terdapat lobus tambahan yang membentang ke atas (ventral
tubuh), yaitu lobus piramida.
Secara embriologi, tahap pembentukan kelenjar tiroid adalah:
A. Kelenjar tiroid mulanya merupakan dua buah tonjolan dari dinding depan bagian tengah
farings, yang terbentuk pada usia kelahiran 4 minggu. Tonjolan pertama disebut pharyngeal
pouch, yaitu antara arcus brachialis 1 dan 2. Tonjolan kedua pada foramen caecum, yang
berada ventral di bawah cabang farings I.
B. Pada minggu ke-7, tonjolan dari foramen caecum akan menuju pharyngeal pouch melalui
saluran yang disebut ductus thyroglossus.
C. Kelenjar tiroid akan mencapai kematangan pada akhir bulan ke-3, dan ductus thyroglossus
akan menghilang. Posisi akhir kelenjar tiroid terletak di depan vertebra cervicalis 5, 6, dan 7.
D. Namun pada kelainan klinis, sisa kelenjar tiroid ini juga masih sering ditemukan di pangkal
lidah (ductus thyroglossus/lingua thyroid) dan pada bagian leher yang lain.
Kelenjar tiroid dialiri oleh beberapa arteri:
1. A. thyroidea superior.
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
7/39
2. A. thyroidea inferior.
3. Terkadang masih pula terdapat A. thyroidea ima, cabang langsung dari
aorta atau A. anonyma.
Kelenjar tiroid mempunyai 3 pasang vena utama:
1. V. thyroidea superior.
2. V. thyroidea medialis.
3. V. thyroidea inferior.
Aliran limfe terdiri dari 2 jalinan:
1. Jalinan kelenjar getah bening intraglandularis
2. Jalinan kelenjar getah bening extraglandularis
Kedua jalinan ini akan mengeluarkan isinya ke limfonoduli pretracheal lalu menuju ke
kelenjar limfe yang dalam sekitar V. jugularis. Dari sekitar V. jugularis ini diteruskan ke
limfonoduli mediastinum superior.
Persarafan kelenjar tiroid:
1. Ganglion simpatis (dari truncus sympaticus) cervicalis media dan inferior
2. Parasimpatis, yaitu N. laryngea superior dan N. laryngea recurrens (cabang
N.vagus) N. laryngea superior dan inferior sering cedera waktu operasi,
akibatnya pita suara terganggu (stridor/serak).
Histologi
Parenkim kelenjar ini terdiri atas:
1. Folikel-folikel dengan epithetlium simplex kuboideum yang mengelilingi suatu massa koloid.
Sel epitel tersebut akan berkembang menjadi bentuk kolumner katika folikel lebih aktif
(seperti perkembangan otot yang terus dilatih).
2. Cellula perifolliculares (sel C) yang terletak di antara beberapa folikel yang berjauhan.
Sintesis dan Sekresi Hormon Tiroid:
1. Iodide Trapping, yaitu pejeratan iodium oleh pompa Na+/K+ ATPase.
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
8/39
2. Yodium masuk ke dalam koloid dan mengalami oksidasi. Kelenjar tiroid merupakan satu-
satunya jaringan yang dapat mengoksidasi I hingga mencapai status valensi yang lebih inggi.
Tahap ini melibatkan enzim peroksidase.
3. Iodinasi tirosin, dimana yodium yang teroksidasi akan bereaksi dengan residu tirosil dalam
tiroglobulin di dalam reaksi yang mungkin pula melibatkan enzim tiroperoksidase (tipe enzim
peroksidase).
4. Perangkaian iodotironil, yaitu perangkaian dua molekul DIT (diiodotirosin) menjadi T4
(tiroksin, tetraiodotirosin) atau perangkaian MIT (monoiodotirosin) dan DIT menjadi T3
(triiodotirosin). reaksi ini diperkirakan juga dipengaruhi oleh enzim tiroperoksidase.
5. Hidrolisis yang dibantu oleh TSH (Thyroid-Stimulating Hormone) tetapi dihambat oleh I,
sehingga senyawa inaktif MIT dan DIT akan tetap berada dalam sel folikel.
6. Tiroksin dan triiodotirosin keluar dari sel folikel dan masuk ke dalam darah. Proses ini
dibantu oleh TSH.
7. MIT dan DIT yang tertinggal dalam sel folikel akan mengalami deiodinasi, dimana tirosin
akan dipisahkan lagi dari I. Enzim deiodinase sangat berperan dalam proses ini.
8. Tirosin akan dibentuk menjadi tiroglobulin oleh retikulum endoplasma dan kompleks golgi.
Pengangkutan Tiroksin dan Triiodotirosin ke Jaringan
Setelah dikeluarkan ke dalam darah, hormon tiroid yang sangat lipofilik secara cepat
berikatan dengan beberapa protein plasma. Kurang dari 1% T3 dan kurang dari 0,1% T4 tetap
berada dalam bentuk tidak terikat (bebas). Keadaan ini memang luar biasa mengingat bahwa
hanya hormon bebas dari keseluruhan hormon tiroid memiliki akses ke sel sasaran dan mampu
menimbulkan suatu efek.
Terdapat 3 protein plasma yang penting dalam pengikatan hormon tiroid:
1. TBG (Thyroxine-Binding Globulin) yang secara selektif mengikat 55% T4 dan 65% T3
yang ada di dalam darah.
2. Albumin yang secara nonselektif mengikat banyak hormone lipofilik, termasuk 10%
dari T4 dan 35% dari T3.
3. TBPA (Thyroxine-Binding Prealbumin) yang mengikat sisa 35% T4.
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
9/39
Di dalam darah, sekitar 90% hormon tiroid dalam bentuk T4, walaupun T3 memiliki
aktivitas biolorgis sekitar empat kali lebih poten daripada T4. Namun, sebagian besar T4 yang
disekresikan kemudian dirubah menjadi T3, atau diaktifkan, melalui proses pengeluaran satu
yodium di hati dan ginjal. Sekitar 80% T3 dalam darah berasal dari sekresi T4 yang mengalami
proses pengeluaran yodium di jaringan perifer. Dengan demikian, T3 adalah bentuk hormon tiroid
yang secara biologis aktif di tingkat sel.
Fisiologi
Secara Fisiologis Hormon Tiroid:
1. Meningkatkan transkripsi gen ketika hormon tiroid (kebanyakan T3) berikatan dengan
reseptornya di inti sel.
2. Meningkatkan jumlah dan aktivitas mitokondria sehingga pembentukkan ATP
(adenosin trifosfat) meningkat.
3. Meningkatkan transfor aktif ion melalui membran sel.
4. Meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan otak, terutama pada masa janin.
4.2.1 PATOFISIOLOGIS/PATOMEKANISME TYROID
a. Hipertyroidisme
Hipertiroid Autoimun
ETIOLOGI
Lebih dari 95% kasus hipertiroid disebabkan oleh penyakit graves, suatu penyakit
tiroid autoimun yang antibodinya merangsang sel-sel untuk menghasilkan hormon yang
berlebihan.
Penyebab hipertiroid lainnya yang jarang selain penyakit graves adalah:
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
10/39
1. Toksisitas pada strauma multinudular
2. Adenoma folikular fungsional atau karsinoma (jarang)
3. Edema hipofisis penyekresi-torotropin (hipertiroid hipofisis)
4. Tumor sel benih, misal karsinoma (yang kadang dapat menghasilkan bahan mirip-
TSH) atau teratoma (yang mengandung jarian tiroid fungsional)
5. Tiroiditis (baik tipe subkutan maupun hashimato) yang keduanya dapat berhubungan
dengan hipertiroid sementara pada fase awal.
Biasanya pada pasien dengan hipertyroid didapatkan kelenjar tyroid membesar dua sampai
tiga kali ukuran normal, disertai dengan hyperplasia dan lipatan-lipatan sel folikel ke dalam folikel
sehingga jumlah sel-sel ini sangat meningkat. Perubahan pada kelenjar tyroid ini mirip dengan
keadaan dengan meningkatnya TSH. Akan tetapi, ditemukan pada sebagian besar pasien, kadarTSHnya kurang dari normal. Namun ditemukan pula adanya bahan yang mempunyai kinerja yang
mirip dengan TSH di dalm darah, yaitu antibody immunoglobulin yang berikatan dengan reseptor
membrane yang sama dengan yang mengikat TSH. Antibody ini menyebabkan hipertyroidism karena
autoimun yang berkembang dalam jaringan tyroid. Sehingga Hipertyroid dapat disimpulkan sebagai
suatu penyakit yang terjadi akibat produksi hormon tiroid secara berlebihan karena proses autoimun
di kelenjar tiroid itu sendiri.
Pada hipertiroidisme, kelenjar tiroid dipaksa mensekresikan hormon hingga diluar
batas, sehingga untuk memenuhi pesanan tersebut, sel-sel sekretori kelenjar tiroid membesar.
Gejala klinis pasien yang sering berkeringat dan suka hawa dingin termasuk akibat dari sifat
hormon tiroid yang kalorigenik, akibat peningkatan laju metabolisme tubuh yang diatas
normal. Bahkan akibat proses metabolisme yang menyimpang ini, terkadang penderita
hipertiroidisme mengalami kesulitan tidur. Efek pada kepekaan sinaps saraf yang
mengandung tonus otot sebagai akibat dari hipertiroidisme ini menyebabkan terjadinya
tremor otot yang halus dengan frekuensi 10-15 kali perdetik, sehingga penderita mengalami
gemetar tangan yang abnormal. Nadi yang takikardi atau diatas normal juga merupakan salah
satu efek hormon tiroid pada sistem kardiovaskuler. Eksopthalmus yang terjadi merupakan
reaksi inflamasi autoimun yang mengenai daerah jaringan periorbital dan otot-otot
ekstraokuler, akibatnya bola mata terdesak keluar.
Sehingga gejala hipertyroid paling banyak disebabkan karena meningkatnya metabolism
tubuh yaitu seperti eksoftalmus, sangat mudah terangsang, intoleransi terhadap panas, berkeringat
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
11/39
banyak, berat badan berkurang, berbagai derajat diare, kelemahan otot, kecemasan atau gangguan
psikis lainnya, rasa capek yang sangat, dan ditemukan tremor pada tangan
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
12/39
b. Hipotyroidisme
pada umumnya efek kelainan hipotyroidism berkebalikan dengan hipertyroidism, namun pada
hipotyroidism ditemukan mekanisme fisiologis yang khusus. Hipotyroidism, pada beberapa kasus,
mungkin disebabkan karena autoimun terhadap kelenjar tyroid sendiri, namun imunitasnya lebih
banyak merusak kelenjar daripada merangsang kelenjar. Pada sebagian besar pasien akan mengalami
tyroiditis autoimun, yaitu adanya peradangan pada kelenjar dan menyebabkan berkurangnya atau
tidak adanya sekresi hormone pada akhirnya.
Gejala hipotyroid yaitu bradikardi, berat badan naik, tidak suka dingin dan pada kasus yang
parah dapat terjadi miksedema.
c. Eutyroidisme
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
13/39
Pada SindromaEutiroid, pemeriksaan tiroid menunjukkan kelainan, meskipun kelenjar tiroid
berfungsi secara normal. Sindroma sakit eutiroid biasanya terjadi pada orang-orang yang menderita
penyakit berat selain penyakit tiroid. Jika seseorang sakit, mengalami kekurangan gizi atau telah
menjalani pembedahan, maka hormon tiroid T4 tidak dirubah menjadi T3. Akan tertimbun sejumlah
besar hormon T3, yang merupakan hormon tiroid dalam bentuk tidak aktif. Meskipun T4 tidak
dirubah menjadi T3, tetapi kelenjar tiroid tetap berfungsi dan mengendalikan kecepatan metabolisme
tubuh secara normal. Diagnosa Eutyroid dengan Pemeriksaan laboratorium yang menunjukkan kadar
hormon T3 yang tinggi.
Karena tidak timbul masalah, maka tidak diperlukan pengobatan. Pemeriksaan laboratorium
akan kembali normal jika penyakit penyebabnya berhasil diatasi.
4.2.2 PEMERIKSAAN
a. Pemeriksaan fisik Kelenjar tyroid
Cara pemeriksaan penderita dengan kelainan tyroid dalah setelah dilakukan inspeksi
kemudian dilanjutkan dengan palpasi. Pemeriksa berdiri di belakang pasien, kemudian
dengan kedua tangan pemeriksa dari arah belakang meraba kelenjar tyroid. Dengan lembut
ujung jari kedua tangan anda harus terletak di daerah kelenjar, dengan trakea memisahkan
kedua tangan tersebut seperti pada gambar.
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
14/39
Penderita juga disuruh menelan ludahnya agar pada saat menelan tersebut dapat dinilai
apakah benjolan yang ada bergerak atau tidak. Kemudian lakukan penilaian mengenai ukuran, bentuk,
kepadatan / konsistensi dan adakah nyeri tekan.
Untuk dapat melakukan penilai yang lebih tepat, dari masing-masing lobus dan kutub kelenjar
tyroid, tariklah m. sternocleidomastoideus, kemudian raba lobus atau nodule dengan tangan yang lain.
Jika kutub bawah tidak dapat diraba, mungkin kutub tersebut berada di belakang sternum dan dapat
dibukyikan dengan perkusi.
Dapat juga melakukan auskultasi pada tyroid yang membesar, untuk mengetahui adakan
bruits pada kelenjar yang merupakan suatu keadaan vaskularisasi yang bertambah. Auskultasi
dilakukan dari arah depan. Bising atau getaran tyroid hamper selalu patogomonik untuk penyakin
graves.
Pemeriksaan Tirotoksikosis
Indeks klinis Wayne (Eutiroid < 10)
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
15/39
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
16/39
Indeks klinis Newcastle [Eutiroid (11) (+23)]
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
17/39
4.3 PATOFISIOLOGI PENURUNAN BERAT BADAN
Pada banyak kasus, penurunan berat badan tidak diketahui pasti penyebabnya
(idiopatik), tetapi penurunan berat badan yang cukup besar dan tidak disadari biasanya
merupakan efek dari penyakit yang serius.
Ada tiga mekanisme terjadinya penurunan berat badan, tetapi dalam satu pasien dapat
berlangsung lebih dari satu mekanisme.
1. Peningkatan keluaran energi.
Mekanisme ini dapat terjadi pada hipertiroid, feokromositoma, dan aktivitas yang berlebihan.
2. Peningkatan kehilangan energi
Bila penurunan berat badan diikuti dengan adanya peningkatan asupan kalori, maka
mekanisme kedua ini yang terjadi. Ini dapat terjadi pada kondisi seperti kencing manis,
hipertiroid, sindrom malabsorbsi, dan kadang pada limfoma dan leukemia.
3. Penurunan asupan energi
Mekanisme ketiga ini merupakan mekanisme yang paling sering terjadi. Ini disebabkan
karena adanya penurunan nafsu makan yang dimungkinkan karena adanya penyakit saluran
pencernaan, infeksi (HIV, TBC, endocarditis), keganasan, gangguan kejiwaan, dan berbagai
penyakit yang sering berhubungan dengan hilangnya nafsu makan seperti gagal jantung,
penyakit paru obstruktif kronik, penyakit ginjal kronik, penyakit syaraf, dan penyakit
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
18/39
autoimun.
4.4 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
IDENTITAS
Nama : Ny.SS
Umur : 26 tahun
Alamat : Jl.Soka 23 Gedangan , Sidoarjo
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pekerjaan : Swasta
ANAMNESA
- Keluhan Utama
Berdebar debar
- Riwayat Penyakit Sekarang ( RPS )
Berdebar - debar sejak 4 bulan terakhir , berdebar pada saat istirahat dan saat aktivitas
bertambah parah, tidak disertai nyeri dada dan sesak napas
tidak tahan cuaca panas dan lebih suka cuaca dingin.
dalam 3 bulan terakhir, berat badan turun dari 55kg menjadi 50 kg, padahal nafsu
makan baik.
mudah letih saat aktivitas ringan sejak 1bulan terakhir
timbul benjolan tidak nyeri di leher depan sejak 1 tahun
tangan selalu basah dan sering gemetar bersamaan dengan penurunan BB
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
19/39
- Riwayat Penyakit Keluarga (RPK )
Tidak ada anggota keluarga yang menderita sebelumnya
- Riwayat Penyakit Dahulu ( RPD )
Setahun lalu muncul benjolan tidak nyeri di leher depan dan secara perlahan
bertambah besar .
Karena tidak nyeri benjolan dianggap hal biasa dan tidak pernah diperiksa ke dokter.
- Riwayat Sosial
Menikah 1tahun tetapi belum punya keturunan.
- Riwayat pengobatan :
Sesekali ke klinik umum dekat rumah karena mudah letih, hanya diberi vitamin .
4.4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Vital Sign
Kesadaran : Komposmentis
Tekanan darah : 140/ 60 mmHg
Nadi : 108 x /menit
Respiratory Rate : 26x / menit
Suhu : 37,20 C
TB : 160cm
BB : 50kg
Pemeriksaan Fisik
1. Kepala Leher
Mata : eksoptalmus pada kedua mata
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
20/39
Leher : benjolan difus di leher depan, bergerak naik turun saat menelan,
dan didapatkan bunyi bruit.
2.Thoraks
Inspeksi : paru dalam batas normal dan jantung tak membesar
Palpasi : takikardi
Auskultasi : suara jantung normal tanpa ada bising
3.Abdomen
Tak ada kelainan .
4.Ekstremitas
Hiperrefleksia (+) , telapak tangan hangat dan lembab, jari-jari tremor halus (+)
4.5. Pemeriksaan Penunjang
Darah :
Hb 12,3 g/dl
Leukosit 7800 mm3
Kimia Darah:
Gula darah puasa 130 mg/dl , Total Cholesterol 125 mg/dl , Triglyceride
120mg/dl
Tes fungsi hati dan ginjal dalam batas normal
Total T4 22 g/dl (Normal : 4,5 -12,5 g/dl)
Total T3 3,4 g/dl (Normal : 1,3 2,9 g/dl)
TSH < 0,003 IU/L (Normal : 0,3 5,0 IU/L)
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
21/39
Radiologi :
USG kelenjar tiroid : struma solid dengan hipervaskularisasi
Thyroid scanning pembesaran kelenjar tiroid dengan hiperaktivitas
homogen.
BAB V
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Penyakit-penyakit dibawah ini kami ambil sesuai dengan gejala yang dialami pasien
lalu beberapa akan kami analisa dan yang paling spesifik menggambarkan gejala-gejala yang
terdapat pada Ny. SS akan kami ambil sebagai Diagnosa Akhir.
1. GRAVE DISEASE
Penyakit autoimun yang ditandai dengan hipertiroidisem (produksi berlebihan dari
kelenjar tiroid) yang ditemukan dalam sirkulasi darah. Graves disease lazim juga disebut
penyakit Basedow. penyakit ini lebih sering ditemukan pada orang muda usia 20 40
tahun terutama wanita, tetapi penyakit ini dapat terjadi pada segala umur .
GEJALA KLINIS
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
22/39
Trias Morbus Basedow :
Struma difus
Hipertiroid
Eksoftamos
Gejala klinis lainnya :
Berkeringat berlebihan
Tremor tangan
Menurunnya toleransi terhadap panas
Penurunan berat badan dengan nafsu makan yang baik
Ketidakstabilan emosi
Gongguan menstruasi, berupa amenore
Polidefekasi
Pemeriksaan fisik
Akral : hangat, namun terjadi peningkatan produksi keringat terutama di telapak
tangan
Kepala : pada mata terjadi eksoftalmus; iritasi conjungtiva; edema periorbital
Leher : terdapat pembesaran kelenjar tiroid difus, lunak, dan tidak nyeri. Bila di
auskultasi terdengar thyroid bruit
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
23/39
Thorax : tachypnea, tachycardia, murmur, hyperdynamic precordium, terdengar
suara S3 dan S4, ectopic beats, irregular heart rate and rhythm
Abdomen : peningkatan bising usus
Extremitas : edema
Neuron : tremor tangan (biasanya bilateral) ; hiperreflexia
Psikis : insomnia, anxietas, depresi
Pemeriksaan penunjang
TSI (thyroid stimulating immunoglobulins) biasa meningkat pada penderita tiroiditisautoimun
USG
X-Ray
Pemeriksaan hormon tiroid (T3 dan T4) dan TSH (tiroid stimulating hormon)
DIAGNOSIS
Diagnosis dapat dibuat berdasarkan dari tanda dan gejala yang ada, dan dari hasil
laboratorium berupa kadar dari hormon tiroid (tiroksin/ T4, triyodotironin/ T3) dan kadar dari
tiroid stimulating hormone (TSH). Free T4 dan free T3 yang tinggi merupakan suatu petanda,
sambil TSH memberikan negative feedback. Peningkatan ikatan protein iodium mungkin
dapat terdeteksi. Struma yang besar kadang terlihat pada foto rontgen. Tiroid stimulating
antibodi mungkin dapat terlihat pada pemeriksaan serologi.
2. HASHIMOTO TYROIDITIS
Tiroiditis Hashimoto (Tiroiditis autoimun) adalah peradangan kelenjar tiroid yang
sering menyebabkan hipotiroidisme. Tiroiditis Hashimoto merupakan jenis tiroiditis yang
paling sering ditemukan. Paling sering terjadi pada wanita usia lanjut dan cenderung
diturunkan.
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
24/39
Dalam penyakit Hashimoto, juga dikenal sebagai tiroiditis limfositik kronis, sistem
kekebalan tubuh menyerang kelenjar tiroid. Peradangan yang dihasilkan sering menyebabkan
kelenjar tiroid yang kurang aktif (hipotiroidisme).
PENYEBAB
Untuk alasan yang tidak diketahui, tubuh melawan dirinya sendiri dalam suatu reaksi
autoimun, membentuk antibodi yang menyerang kelenjar tiroid. Penyakit ini 8 kali lebih
sering terjadi pada wanita dan bisa terjadi pada orang-orang yang memiliki kelainan
kromosomtertentu, seperti sindroma Turner, sindromaDown dan sindromaKleinefelter.
GEJALA
* Kelelahan dan kelesuan
* Meningkatkan sensitivitas terhadap dingin
* Sembelit
* Kulit pucat, kulit kering
* Wajah bengkak
* Suara parau
* Tingkat kolesterol darah tinggi
* Nyeri otot, kelembutan dan kekakuan, terutama di bahu dan pinggul
* Sakit dan kekakuan pada sendi dan bengkak pada lutut atau sendi kecil di tangan dan kaki
* Kelemahan otot
* Perdarahan menstruasi yang berkepanjangan (menoragia)
* Depresi
PEMERIKSAAN FISIK
1. Puffy face dan edema periorbital
2. Kulit dingin, kasar, dan kering
3. Edema perifer pada tangan dan kaki, biasanya tipe nonpitting edema
4. Kuku Tebal dan rapuh
5. Kehilangan rambut yang difus di daerah kepala, bulu mata, kulit, alat genital dan
wajah
6. Bradikardi karena menurunnya kontraktilitas dan denyut jantung
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
25/39
7. Kenaikan tekanan darah biasanya berupa hipertensi diastolik
8. Suara serak dan bicara lambat
9. Sindroma Carpal Tunnel
10. Kelenjar thyroid biasanya membesar, keras, kenyal, tanpa adanya lembut, atau bruit.
Ukurannya dapat normal bahkan tidak teraba sama sekali.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Pada keadaan timbulnya gejala-gejala subyektif dan temuan dalam pemeriksaan fisik
maka pemeriksaan serum TSH dibutuhkan untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan TSH
merupakan suatu tes yang sensitif untuk mengetahui fungsi thyroid. Biasanya ditemukan
kadar TSH meningkat, sedangkan kadar T4 total atau T4 bebas rendah. Sedangkan kadar
serum total T3 dan T3 bebas tidak akan menurun hingga ada kerusakan lebih lanjut, karena
terjadinya peningkatan konsentrasi serum thyrotropin menstimulasi thyroid untuk melepaskan
T3. Pada saat total T4 lebih banyak ditemukan daripada T4 bebas, T3 resin uptake dapat
membantu untuk mengkoreksi kadar protein binding antara T4 total dan T3, terutama bila ada
kadar abnormalitas dari TBG. Bila kedua serum TSH dan T4 kadarnya rendah hal ini
memperkuat adanya keadaan hipothyroidisme, begitu pula bila kadar T3 lebih rendah
dibawah kadar normal maka gejala-gejala dan tanda-tanda hypothyroidisme akan muncul.
Ditemukannya autoantibodi thyroid yaitu anti TPO dan antibodi anti-Tg memperkuat
adanya penyakit thyroiditis Hashimoto.
Pemeriksaan radiologi dan usg
Pemeriksaan USG biasanya tidak diperlukan dalam menegakkan diagnosa thyroiditis
Hashimoto, tetapi berguna untuk memperkirakan ukuran thyroid dan ekstensi retrosternal dan
untuk mengevaluasi bentuk dari nodul jika ada. Alat USG digunakan untuk menentukan
nodul itu kistik atau solid dan mungkin bermanfaat untuk pemeriksaan Fine-needle aspiration
dari nodul berukuran kecil pada saat ada indikasi dan penderita dalam keadaan bentuk
anatomi leher yang berubah. Diagnosa pasti untuk menentukan jinak dan ganasnya lesi
daripada thyroid hanya dapat dikonfirmasikan dengan pemeriksaan sitologi atau histologi dari
jaringan thyroid. Iodium uptake dan scan biasanya tidak diindikasikan untuk mengkonfirmasi
diagnosa thyroiditis Hashimoto ( biasanya uptake iodium mungkin meningkat sementara pada
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
26/39
pasien thyroiditis Hashimoto dengan intake iodium dari makanannya rendah karena efek dari
peningkatan kadar TSH). Pemeriksaan T4 dan T3 berguna untuk membedakan antara
thyroiditis hashimoto dan penyakit Grave jika ada hipertiroidisme sekunder. Pada pasien
dengan nodul yang jelas uptake iodium dan scan mungkin berguna untuk mengklasifikasi
nodul tersebut nodul panas atau dingin, tetapi kadar TSH biasanya adekuat untuk mengetahui
status fungsional dari thyroid.
DIAGNOSIS
Dilakukan pemeriksaan fungsi tiroid pada contoh darah untuk menentukan apakah
fungsi kelenjar masih normal. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala, hasil pemeriksaan
fisik dan adanya antibodi yang menyerang kelenjar (antibodi antitiroid) di dalam darah.
3. PLUMMER DISEASE
Pada penyakit Grave kelenjar tiroid membesar secara diffus dan sering disertai
gejala pada mata, sedangkan pada penyakit Plummer gejala mata tidak ada dan biasanya
disebabkan oleh hipersekresi hormon tiroid oleh satu nodulus tiroid.
Pada penyakit plummer adanya riwayat massa yang tumbuh lambat, tirotoksikosis yg
tidak lazim, kecuali lesi berdiameter 3 cm.
4. STRUMA OVARII
sebagian kelenjar atau keseluruhannya berbentuk kistik, yang terisi oleh cairan
gelatinous (seperti agar-agar). Ovarium kontralateral dapat berisi teratoma lainnya, namun
struma jarang bilateral. Sebagian besar jaringan struma tidaklah aktif secara fungsional, dan
kasus-kasus yang berhubungan dengan tirotoksikosis dapat terjadi karena stimulasi otoimun
dari kelenjar tiroid normal.
Perubahan ganas jaringan tiroid dapat berpola papillary, follicular, atau campuran
(mixed), dan dapat termasuk elemen mucinous cystadenocarcinoma, Brenner tumor,
carcinoid, atau melanoma. jarang terjadi vaskular invasion.
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
27/39
5. DIABETES MELITUS
Simptoma hiperglisemia lebih lanjut menginduksi tiga gejala klasik lainnya, yaitu :
poliuria - sering buang air kecil, polidipsia - selalu merasa haus, polifagia - selalu merasa
lapar, penurunan berat badan, seringkali hanya pada diabetes mellitus tipe 1dan setelah
jangka panjang tanpa perawatan memadai, dapat memicu berbagai komplikasi kronis, seperti:
gangguan pada mata dengan potensi berakibat pada kebutaan, gangguan pada ginjal hingga
berakibat pada gagal ginjal, gangguan kardiovaskular, disertai lesi membran basalis yang
dapat diketahui dengan pemeriksaan menggunakan mikroskop elektron, gangguan pada
sistem saraf hingga disfungsi saraf autonom, foot ulcer, amputasi, charcot joint dan disfungsi
seksual, dan gejala lain seperti dehidrasi, ketoasidosis, ketonuria dan hiperosmolar non-
ketotik yang dapat berakibat pada stupor dan koma.
Kata diabetes mellitus itu sendiri mengacu pada simtoma yang disebut glikosuria, atau
kencing manis, yang terjadi jika penderita tidak segera mendapatkan perawatan
6. PENYAKIT JANTUNG
Dengan gejala Sesak napas, Palpitasi (denyut jantung yang tidak teratur,
dilewati ketukan, atau flip-flop), detak jantung lebih cepat, Kelemahan
atau pusing, Mual, dan Berkeringat. Wolff-Parkinson-White Syndrom perlu
diperkirakan.
7. ANXIETY DISORDER
8. SUBACUT TYROIDITIS
9. TBC
10. COCAINE TOXICITY / DRUG ABUSE
BAB VI
DIAGNOSA AKHIR
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
28/39
Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan yang di lakukan. Kami dapat menentukan
diagnosa yakni bahwa pasien tersebut mengalami Grave Disease.
Grave Disease adalah penyakit autoimun yang ditandai dengan hipertiroidisem
(produksi berlebihan dari kelenjar tiroid) yang ditemukan dalam sirkulasi darah dimana zat
antibody menyerang kelenjar tiroid, sehingga menstimulasi kelenjar tiroid untuk
memproduksi hormone tiroid terus menerus.
Grave disease lebih banyak ditemukan pada wanita daripada pria , gejalanya dapat
timbul pada berbagai usia , terutama pada usia 20-40 tahun. Factor keturunan juga dapat
mempengaruhi terjadinya gangguan sistem kekebalan tubuh dimana zat antibody menyerang
sel dalam tubuh itu sendiri.
BAB VII
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
29/39
MEKANISME DIAGNOSIS
ANAMNESA
KeluhanBerdebar
Riwayat Penyakit
Sekarang
- Berdebar - debar saat istirahat dan saat aktivitas bertambah parah
- tidak disertai nyeri dada dan sesak napas
- tidak tahan cuaca panas dan lebih suka cuaca dingin.
- dalam 3 bulan terakhir, berat badan turun dari 55kg menjadi 50 kg,
padahal nafsu makan baik.
- mudah letih saat aktivitas ringan sejak 1bulan terakhir
- timbul benjolan tidak nyeri di leher depan sejak 1 tahun
- tangan selalu basah dan sering gemetar (tremor)- Mengeluh kepalanya pusing
- diare, kadang BAB tidak keluar
Riwayat Penyakit
Dahulu
Setahun lalu muncul benjolan tidak nyeri di leher depan dan secara
perlahan bertambah besar .
Karena tidak nyeri benjolan dianggap hal biasa dan tidak pernah
diperiksa ke dokter.
Riwayat Penyakit
Keluarga Tidak ada menderita penyakit yang sama
Riwayat Obat
Karena :
- Pny.Jantung
- Hypertyroid- Gilbert
Syndrom
Sesekali ke klinik umum dekat rumah karena mudah letih,
hanya diberi vitamin
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
30/39
PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi: paru dalam
batas normal dan jantung tak
membesar
Palpasi: takikardi
Auskultasi: suara
jantung normal tanpa ada
Abdomen:
Tidak ada
kelainan
4.Ekstremitas
Hiperrefleksia (+) , telapak
tangan hangat dan lembab,
Keadaan Umum Baik
Vital Sign
Kesadaran
:Komposmentis
Tensi: 140/60 mmHg
Nadi : 108 x /menit
Res irator Rate: 26x /
1. Kepala Leher
Mata :
eksoptalmus pada kedua
mata
Leher : benjolan
difus di leher depan, bergerak naik turun saat
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
31/39
PEMERIKSAAN PENUNJANG
BAB VIII
Darah Lengkap
- Hb 12,3 g/dl
- Leukosit 7800 mm3
- HCT/PCV
meningkat
- Trombosit normal
Grave Disease
Radiologi
USG kelenjar tiroid:
struma solid dengan
hipervaskularisasi
Thyroid scanning
pembesaran kelenjar tiroid
Kimia darah
Gula darah puasa 130 mg/dl
Total Cholesterol 125 mg/dl
Triglyceride 120mg/dl
Tes fungsi hati dan ginjal dalam batas
normal
Total T4 22 g/dl (Normal : 4,5 -12,5 g/dl)
Total T3 3,4 g/dl (Normal : 1,3 2,9 g/dl)
TSH < 0,003 IU/L (Normal : 0,3 5,0 IU/L)
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
32/39
STRATEGI MENYELESAIKAN MASALAH
Terdapat 3 modalitas pengobatan pada penyakit Graves, yaitu obat antitiroid, operasi
dan Iodium-131 (131I). Pilihan pengobatan tergantung pada beberapa hal, antara lain berat
ringannya tirotoksikosis, usia pasien, besarnya struma, ketersediaan obat antitiroid dan
respons/reaksi terhadapnya, serta penyakit lain yang menyertainya.
I. Obat-obatan
1. Obat Antitiroid : Golongan Tionamid
Terdapat 2 kelas obat golongan tionamid, yaitu tiourasil dan imidazol.
Tiourasil dipasarkan dengan nama propiltiourasil (PTU) dan imidazol dipasarkan
dengan nama metimazol dan karbimazol. Obat golongan tionamid lain yang baru
beredar ialah tiamazol yang isinya sama dengan metimazol..
Mekanisme Kerja
Obat golongan tionamid mempunyai efek intra dan ekstratiroid. Mekanisme
aksi intratiroid yang utama ialah mencegah/mengurangi biosintesis hormon tiroid T-3
dan T-4, dengan cara menghambat oksidasi dan organifikasi iodium, menghambat
coupling iodotirosin, mengubah struktur molekul tiroglobulin dan menghambat
sintesis tiroglobulin. Sedangkan mekanisme aksi ekstratiroid yang utama ialah
menghambat konversi T-4 menjadi T-3 di jaringan perifer (hanya PTU, tidak pada
metimazol). Atas dasar kemampuan menghambat konversi T-4 ke T-3 ini, PTU lebih
dipilih dalam pengobatan krisis tiroid yang memerlukan penurunan segera hormon
tiroid di perifer. Sedangkan kelebihan metimazol adalah efek penghambatan
biosintesis hormon lebih panjang dibanding PTU, sehingga dapat diberikan sebagai
dosis tunggal.
Dosis
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
33/39
Besarnya dosis tergantung pada beratnya tampilan klinis, tetapi umumnya
dosis PTU dimulai dengan 3100-200 mg/hari dan metimazol/tiamazol dimulai
dengan 20-40 mg/hari dosis terbagi untuk 3-6 minggu pertama. Setelah periode ini,
dosis dapat diturunkan atau dinaikkan sesuai respons klinis dan biokimia. Apabila
respons pengobatan baik, dosis dapat diturunkan sampai dosis terkecil PTU 50mg/hari
dan metimazol/ tiamazol 5-10 mg/hari yang masih dapat mempertahankan keadaan
klinis eutiroid dan kadar T-4 bebas dalam batas normal.4 Bila dengan dosis awal
belum memberikan efek perbaikan klinis dan biokimia, dosis dapat dinaikkan
bertahap sampai dosis maksimal, tentu dengan memperhatikan faktor-faktor penyebab
lainnya seperti ketaatan pasien minum obat, aktivitas fisis dan psikis.
Efek Samping
Meskipun jarang terjadi, harus diwaspadai kemungkinan timbulnya efek
samping, yaitu agranulositosis (metimazol mempunyai efek samping agranulositosis
yang lebih kecil), gangguan fungsi hati, lupus like syndrome, yang dapat terjadi dalam
beberapa bulan pertama pengobatan.3 Untuk mengantisipasi timbulnya efek samping
tersebut, sebelum memulai terapi perlu pemeriksaan laboratorium dasar termasuk
leukosit darah dan tes fungsi hati, dan diulang kembali pada bulan-bulan pertama
setelah terapi. Bila ditemukan efek samping, penghentian penggunaan obat tersebut
akan memperbaiki kembali fungsi yang terganggu, dan selanjutnya dipilih modalitas
pengobatan yang lain seperti 131I atau operasi. Bila timbul efek samping yang lebih
ringan seperti pruritus, dapat dicoba ganti dengan obat jenis yang lain, misalnya dari
PTU ke metimazol atau sebaliknya
Evaluasi
Evaluasi pengobatan perlu dilakukan secara teratur mengingat penyakit
Graves adalah penyakit autoimun yang tidak bisa dipastikan kapan akan terjadi
remisi. Evaluasi pengobatan paling tidak dilakukan sekali/bulan untuk menilai
perkembangan klinis dan bikokimia guna menentukan dosis obat selanjutnya. Dosis
dinaikkan dan diturunkan sesuai respons hingga dosis tertentu yang dapat mencapai
keadaan eutiroid. Kemudian dosis diturunkan perlahan hingga dosis terkecil yang
masih mampu mempertahankan keadaan eutiroid, dan kemudian evaluasi dilakukan
tiap 3 bulan hingga tercapai remisi. Parameter biokimia yang digunakan adalah FT-4
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
34/39
(atau FT-3 bila terdapat T-3 toksikosis), karena hormon-hormon itulah yang
memberikan efek klinis, sementara kadar TSH akan tetap rendah, kadang tetap tak
terdeteksi, sampai beberapa bulan setelah keadaan eutiroid tercapai. Sedangkan
parameter klinis yang dievaluasi ialah berat badan, nadi, tekanan darah, kelenjar
tiroid, dan mata.(3,4,5)
2. Obat Golongan Penyekat Beta
Obat golongan penyekat beta, seperti propranolol hidroklorida, sangat
bermanfaat untuk mengendalikan manifestasi klinis tirotoksikosis (hyperadrenergic
state) seperti palpitasi, tremor, cemas, dan intoleransi panas melalui blokadenya pada
reseptor adrenergik. Di samping efek antiadrenergik, obat penyekat beta ini juga dapat-meskipun sedikit- menurunkan kadar T-3 melalui penghambatannya terhadap
konversi T-4 ke T-3. Dosis awal propranolol umumnya berkisar 80 mg/hari.
Di samping propranolol, terdapat obat baru golongan penyekat beta dengan
durasi kerja lebih panjang, yaitu atenolol, metoprolol dan nadolol. Dosis awal atenolol
dan metoprolol 50 mg/hari dan nadolol 40 mg/hari mempunyai efek serupa dengan
propranolol.
Pada umumnya obat penyekat beta ditoleransi dengan baik. Beberapa efek
samping yang dapat terjadi antara lain nausea, sakit kepala, insomnia, fatigue, dan
depresi, dan yang lebih jarang terjadi ialah kemerahan, demam, agranulositosis, dan
trombositopenia. Obat golongan penyekat beta ini dikontraindikasikan pada pasien
asma dan gagal jantung, kecuali gagal jantung yang jelas disebabkan oleh fibrilasi
atrium. Obat ini juga dikontraindikasikan pada keadaan bradiaritmia, fenomena
Raynaud dan pada pasien yang sedang dalam terapi penghambat monoamin oksidase.
3. Obat-obatan Lain
Obat-obat seperti iodida inorganik, preparat iodinated radiographic contrast,
potassium perklorat dan litium karbonat, meskipun mempunyai efek menurunkan
kadar hormon tiroid, tetapi jarang digunakan sebagai regimen standar pengelolaan
penyakit Graves. Obat-obat tersebut sebagian digunakan pada keadaan krisis tiroid,
untuk persiapan operasi tiroidektomi atau setelah terapi iodium radioaktif.
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
35/39
II. Operasi
Pilihan operasi jenis tiroidektomi subtotal pada penyakit Graves diindikasikan
bila struma besar atau dengan struma retrosternal hingga menyebabkan pendesakan,
respons terhadap obat antitiroid kurang memadai, atau terdapat efek samping obat.3
Sebelum tindakan operasi dilaksanakan, keadaan hipertiroidismenya harus diobati
terlebih dulu hingga tercapai eutiroidisme baik klinis maupun biokimia. Iodida
inorganik biasanya diberikan selama 7-10 hari sebelum operasi dengan tujuan
mengurangi vaskularisasi kelenjar tiroid dan mempermudah prosedur operasi. Di
senter yang berpengalaman, angka hipertiroidisme yang teratasi mencapai 98%
dengan sedikit komplikasi operasi. Komplikasi hipotiroidisme yang terjadi, terutama
disebabkan sedikitnya sisa tiroid yang tertinggal dan adanya antibodi antitiroid.
Angka kekambuhan hipertiroidisme dilaporkan sebanyak 5-15%, sebagian
besar dialami kelompok pasien dengan kadar TR-Ab tinggi sebelum operasi dan
dengan keterlibatan mata yang serius. Pada kelompok seperti ini sebaiknya dilakukan
tiroidektomi total, bukan tiroidektomi subtotal. Pada kelompok yang mengalami
kekambuhan pasca tiroidektomi subtotal, pilihan selanjutnya ialah terapi Iodium
radioaktif.
III. Iodium Radioaktif
Terapi iodium radioaktif merupakan terapi pilihan pada pasien yang mengalami
kekambuhan setelah terapi obat antitiroid jangka panjang dengan problem kardiak, atau
pasien Graves yang berat karena kelompok tersebut diperkirakan akan sulit mencapai remisi
dengan obat antitiroid. Indikasi lain terapi ini ialah bila terdapat efek samping serius terhadap
obat antitiroid, juga pada sebagian besar pasien multinodular-uninodular toksik. Terapiiodium radioaktif dikontraindikasikan pada wanita hamil dan sedang menyusui.
Evaluasi pasien dilakukan dengan interval 4-6 minggu selama 3 bulan pertama, dan
selanjutnya sesuai dengan keadaan klinis dan biokimia. Bila ingin hamil, sebaiknya ditunda
hingga 4 bulan pascaterapi.2 Hipotiroidisme, yang sering merupakan komplikasi terapi
iodium radioaktiv, dapat muncul pada 6-12 bulan pertama setelah terapi, tetapi dapat juga
muncul setiap saat. Bila hipotiroidisme terjadi, dapat diberikan L-tiroksin dosis titrasi, dengan
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
36/39
target kadar FT-4 dan TSH normal. Bila telah tercapai eutiroid yang stabil, evaluasi dapat
dilakukan setahun sekali.
REMISI
Angka keberhasilan remisi dipengaruhi beberapa hal, antara lain lamanya pengobatan,
kadar TSH dan kadar antibodi terhadap reseptor TSH. Dianjurkan lama pengobatan dengan
obat antitiroid berkisar antara 1-2 tahun. Dahulu, usaha untuk meningkatkan angka remisi
dilakukan dengan menambah hormon L-tiroksin. Dasarnya, obat antitiroid mempunyai efek
imunosupresif dan dengan kombinasi L-tiroksin maka dosis obat antitiroid dapat
dimaksimalkan.
Bila remisi telah tercapai, pengobatan dapat dihentikan, tetapi evaluasi tetap harus
diteruskan. Pada tahun pertama, evaluasi dilakukan tiap 3 bulan, karena kekambuhan
biasanya terjadi pada periode tersebut. Kemudian evaluasi dapat dilakukan tiap 1 tahun.
Dalam evaluasi tersebut, parameter yang diperiksa ialah tanda dan gejala klinis serta
pemeriksaan laboratorium TSH dan FT-4 (atau FT-3 bila terdapat T-3 toksikosis).
Bila terjadi kekambuhan, pilihan pengobatan selanjutnya adalah 131I atau operasi.
Obat antitiroid dapat dicoba lagi bila pasien menolak atau terdapat kontraindikasi pengobatan
iodium radioaktif atau operasi. Angka kekambuhan dipengaruhi oleh kadar TSH yang selalu
rendah atau tak terdeteksi untuk jangka panjang walaupun keadaan eutiroid telah tercapai,
atau adanya kadar antibodi reseptor TSH yang tinggi
BAB IX
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
37/39
PROGNOSIS & KOMPLIKASI
PROGNOSIS
Hipertiroid yang disebabkan oleh goiter multinodular toksik dan toksik adenoma
bersifat permanen dan biasanya terjadi pada orang dewasa. Setelah kenormalan fungsi tiroid
tercapai dengan obat-obat antitiroid, direkomendasikan untuk menggunakan iodin radioaktif
sebagai terapi definitifnya, karena prognosisnya akan jauh lebih baik setelah diterapi dengan
iodin radioaktif.
KOMPLIKASI
Hipertiroid yang menyebabkan komplikasi terhadap jantung, termasuk fibrilasi atrium
dan kelainan ventrikel akan sulit dikontrol. Pada orang Asia dapat terjadi episode paralysis
yang diinduksi oleh kegiatan fisik atau masukan karbohidrat da adanya hipokalemia dapat
terjadi sebagai komplikasi. Hiperkalsemia dan nefrokalsinosis dapat terjadi. Pria dengan
hipertiroid dapat mengalami penurunan libido, impotensi, berkurangnya jumlah sperma, dan
ginekomastia.
Komplikasi hipertiroidisme juga dapat mengancam nyawa adalah krisis tirotoksik
(thyroid storm). Hal ini dapat berkernbang secara spontan pada pasien hipertiroid yang
menjalani terapi, selama pembedahan kelenjar tiroid, atau terjadi pada pasien hipertiroid yang
tidak terdiagnosis. Akibatnya adalah pelepasan HT dalam jumlah yang sangat besar yang
menyebabkan takikardia, agitasi, tremor, hipertermia (sampai 106 oF), dan, apabila tidak
diobati, kematian.
Komplikasi lainnya penyakit jantung Hipertiroid dapat menyebabkan oftalmopati Graves,
dermopati Graves, infeksi karena agranulositosis pada pengobatan dengan obat antitiroid.
Krisis tiroid: mortalitas.
TANDA RUJUKAN PASIEN
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
38/39
Pasien Graves disease memiliki kecenderungan mengalami gangguan pada sistem
kardiovaskularnya. Gagal jantung, tachyarrhytmia, dan atrial fibrilasi memerlukan
penanganan intensif. Selain itu keadaan thyroid storm juga memerlukan penanganan segera.
CARA PENYAMPAIAN PROGNOSA PADA PASIEN
Menyampaikan bahwa pasien menderita suatu penyakit autoimun (penyakit dari dalam
tubuh sendiri), menyampaikan bahwa penyakit pasien ini dapat diusahakan untuk
disembuhkan, beberapa usaha yang dapat dilakukan adalah dengan memberikan obat anti-
tiroid karena pasien menderita penyakit yang membuat hormone tiroidnya meningkat didalam
darah, untuk mengatasi penyakit ini adakalanya pasien membutuhkan tindakan operasi
apabila dengan obat terapi tidak berhasil, bila demikian, oprasi harus dipersiapkan denganmatang, baik dari kesiapan pasien dan juga dokter, dan juga harus sesuai dengan prosedur
oprasi untuk mengihindari kemungkinan terjadinya Tyroid Storm saat melakukan tindakan
operasi.
PERAN PASIEN/KELUARGA UNTUK PENYEMBUHAN
Dukungan motivasi yang diberikan keluarga sangat penting bagi penderita hipertiroid.
Komplikasi yang mungkin juga dapat mengancam nyawa adalah krisis tirotoksik (thyroid
storm). Hal ini dapat berkernbang secara spontan pada pasien hipertiroid yang menjalani
terapi, selama pembedahan kelenjar tiroid, atau terjadi pada pasien hipertiroid yang tidak
terdiagnosis. Disini peran keluarga sangat penting dimana dengan support kepada pasien
karena gangguan dengan komplikasi yang lain akan sangat berpengaruh terhadap psikis
penderita.
BAB X
-
8/3/2019 Skenario II Klp 21-7b
39/39
PENUTUP
Pada scenario 2 ini kami sebisa mungkin melakukannya dengan teliti agar dapat
mengaplikasikan segala pelajaran yang kami dapatkan di kuliah ke dalam suatu kasus yang
klinis. Sehingga kami berharap makalah yang kami buat dapat bermanfaat
DAFTAR PUSTAKA
Guyton , Arthur C, Hall. 2007.Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC
Halim, Johannes , Dr. 1989.Atlas Praktikum Histologi. Jakarta : EGC
http://kesehatan.kompasiana.com/medis/2010/08/05/kenali-tanda-tanda-
hipertiroid-dan-cegahlah-segera/
http://www.totalkesehatananda.com/hipertiroid3.html