Download - Skenario d Tutorial 3
-
8/18/2019 Skenario d Tutorial 3
1/31
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Blok Sistem Digestif adalah blok ke-11 pada semester IV dari Kurikulum Berbasis
Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas uhammadi!ah
Palembang"
Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario D !ang memaparkan
#!" $enni% &anita% '( tahun datang ke U)D *SUD Palembang Bari dengan Keluhan #!eri
perut hebat se+ak 1, +am !ang lalu" Pasien diangkat oleh keluarga karena tidak sanggup untuk
ber+alan atau duduk" #!eri mulai dirasakan didaerah ulu hati kemudian men+alar ke perut
kanan ba&ah !ang akhirn!a n!eri seluruh perut" #!eri +uga dirasakan men+alar ke bahu
kanan" #!eri terutama dirasakan saat bergerak% ber+alan% bernapas% batuk dan menge+an"
1.2 Maksud dan Tujuan
dapun maksud dan tu+uan dari laporan tutorial studi kasus ini% !aitu .
1" Sebagai laporan tugas kelompok tutorial !ang merupakan bagian dari sistem
pembela+aran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas uhammadi!ah Palembang"
/" Dapat men!elesaikan kasus !ang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan
pembela+aran diskusi kelompok"
'" 0erapain!a tu+uan dari metode pembela+aran tutorial"
1
-
8/18/2019 Skenario d Tutorial 3
2/31
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Data Tutorial
0utor . dr" 0hia Prames&arie
oderator . 2fri 3andrian!s!ah
Sekertaris me+a . melia
Sekertaris papan . prilia !u Fransiska
4aktu . 1" Senin% 56 pril /517
/" *abu% 5( pril /517
Pukul" 5("55 8 15"'5 4IB"
Peraturan . 1" lat komunikasi dinonaktifkan
/" Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat9 aktif
'" engaungkan tangan saat akan mengutarakan pendapat%
," I:in terlebih dahulu saat akan keluar ruangan%
7" 0idak boleh memba&a makanan dan minuman pada saat proses
tutorial berlangsung
6" Dilarang memotong pembiaraan ketika ada !ang sedang
memberikan pendapat
;" Dilarang berbisik-bisik dengan teman
2.2 Skenario asus
#!" $enni% &anita% '( tahun datang ke U)D *SUD Palembang Bari dengan Keluhan #!eri
perut hebat se+ak 1, +am !ang lalu" Pasien diangkat oleh keluarga karena tidak sanggup untuk
ber+alan atau duduk" #!eri mulai dirasakan didaerah ulu hati kemudian men+alar ke perut
kanan ba&ah !ang akhirn!a n!eri seluruh perut" #!eri +uga dirasakan men+alar ke bahu
kanan" #!eri terutama dirasakan saat bergerak% ber+alan% bernapas% batuk dan menge+an"
#!eri tidak ada perubahan meskipun pasien telah minum obat sakit maag !ang biasa
dikonsumsi se+ak ' tahun terakhir" Pasien mengeluh badan mulai terasa demam se+ak , +am
2
-
8/18/2019 Skenario d Tutorial 3
3/31
!ang lalu" #!" $enni diketahui menderita sakit maag se+ak ' tahun terakhir dan rutin
mengkonsumsi +amu supa!a selalu bugar"Keadaan umum . lethargik
0anda Vital . 0ekanan Darah (797' mm3g #adi 11/or . Bun!i +antung I dan Bun!i @antung II normal% splitting A-%
murmur A-
bdomen .
- Inspeksi . datar% tegang% massa A-- Palpasi . n!eri tekan AC seluruh abdomen tanpa +elas punktum maksimum%
n!eri lepas AC% defans muskular AC% >airan bebas sukar dinilai
- Perkusi . pekak hati A-- uskultasi . Bising usus A-
2kstremitas . u+ung +ari teraba dingin% >*0 normal
Pe!eriksaan s$esi"ik . psoas sign AC% obturator sign AC% olok dubur . 0onus sphinter baik%
ampula tidak kolaps% mukosa liin% n!eri AC searah putaran
+arum% lendir dan darah A-
Pe!eriksaan La%oratoriu! . 3b 1/ g% ?eukosit 1,"755 9 mm'% trombosit '55"555 9 mm'
?2D 15 mm9+am% >0 15 detik% B0 , detik% BSS 155 )
&adiologi. kesan Pneumoperitoneum AC
2.' lari"ikasi Istila(
3
-
8/18/2019 Skenario d Tutorial 3
4/31
1" ?ethargi . Penurunan tingkat kesadaran ditandai
dengan lesu% mengantuk% dan apatis"
/" Ulu 3ati . Daerah perut bagian tengah dan atas !ang
terletak diantara anulus dan sterni"
' " Punktummaksimum . Daerah !ang menun+ukkan tanda !ang
paling +elas"
," #!eri Perut 3ebat . Sensasi seperti keram !ang ter+adi pada
bagian perut akibat gangguanorgan
abdomen"
7" >*0 . 0est !ang dilakukan pada kuku untuk
memonitor dehidrasi dan +umlah darah ke
perfusi"6" Defans uskular . otot perut !ang tegang karena adan!a
serangan atau rangsangan Akeras seperti
papan""
(" @amu . inuman tradisional !anag dibuat dari
rempah-rempah"E" #!eri lepas . #!eri !ang masih terasa ketika
pemeriksaanm &alaupun pemeriksaan
sudah selesai dilakukan"
2.) Identi"ikasi Masala(
1" #!" $enni% &anita% '( tahun datang ke U)D *SUD Palembang Bari dengan Keluhan #!eri
perut hebat se+ak 1, +am !ang lalu" Pasien diangkat oleh keluarga karena tidak sanggup untuk
ber+alan atau duduk" #!eri mulai dirasakan didaerah ulu hati kemudian men+alar ke perut
kanan ba&ah !ang akhirn!a n!eri seluruh perut" #!eri +uga dirasakan men+alar ke bahu
kanan"
4
-
8/18/2019 Skenario d Tutorial 3
5/31
/" #!eri terutama dirasakan saat bergerak% ber+alan% bernapas% batuk dan menge+an" #!eri tidak
ada perubahan meskipun pasien telah minum obat sakit maag !ang biasa dikonsumsi se+ak '
tahun terakhir"
'" Pasien mengeluh badan mulai terasa demam se+ak , +am !ang lalu% #!" $enni diketahui
menderita sakit maag se+ak ' tahun terakhir dan rutin mengkonsumsi +amu supa!a selalu
bugar"
," Keadaan umum . lethargik 0anda Vital . 0ekanan Darah (797' mm3g #adi 11/or . Bun!i +antung I dan Bun!i @antung II normal% splitting A-%
murmur A-bdomen .
- Inspeksi . datar% tegang% massa A-
- Palpasi . n!eri tekan AC seluruh abdomen tanpa +elas punktum maksimum%
n!eri lepas AC% defans muskular AC% >airan bebas sukar dinilai
- Perkusi . pekak hati A-
- uskultasi . Bising usus A-
2kstremitas . u+ung +ari teraba dingin% >*0 normal
*. Pe!eriksaan S$esi"ik# Psoas sign AC% obturator sign AC% olok dubur. 0onus sphinter baik%
ampula tidak kolaps% mukosa liin% n!eri AC searah putaran +arum +am% lendir dan darah A-
+. Pe!eriksaan La%oratoriu!# 3b 1/ g% ?eukosit 1,"7559mm'% trombosit '55"5559mm'
?2D 15mm9+am% >0 15 detik B0 , detik% BSS 155 mg
Pe!eriksaan radiologi# kesan Pneumoperitonium AC
2.* Analisis Masala(
1" #!" $enni% &anita% '( tahun datang ke U)D *SUD Palembang Bari dengan Keluhan
#!eri perut hebat se+ak 1, +am !ang lalu" Pasien diangkat oleh keluarga karena tidak
sanggup untuk ber+alan atau duduk" #!eri mulai dirasakan didaerah ulu hati kemudian
men+alar ke perut" #!eri +uga dirasakan men+alar ke bahu kanan"
a" Bagaiman anatomi% fisiologi dan histiologi organ !ang terlibat pada kasus ini
@a&ab.
*egio beserta organ pada abdomen.
5
-
8/18/2019 Skenario d Tutorial 3
6/31
natomi ?apisan abdomen
1" >utis
/" 0ela subkutaneaAsubkutis
'" "obliGuus e
-
8/18/2019 Skenario d Tutorial 3
7/31
balon% di mana organ-organ didorong dari luar"Peritoneum parietale melapisi dinding
abdomen dan rongga pelvis% dan peritoneum viserale meliputi organ-organ"*ongga
potensial di antara peritoneum parietale dan peritoneum viserale% disebut avitas
peritonealis"Pada laki-laki avitas ini tertutup% tetapi pada perempuan terdapat
hubungan dengan dunia luar melalui tuba uterina% uterus% dan vagina ASnell% /556">avitas peritonealis dapat dibagi dalam dua bagian. kantong besar dan kantong
keil"Kantong besar merupakan ruang utama avitas peritonealis !ang terbentang
dari diaphragma ke ba&ah sampai rongga pelvis"Kantong keil Abursa omentalis
!ang lebih keil dan terletak di belakang gaster"Kantong besar dan kantong keil
mempun!ai hubungan bebas satu dengan !ang lain melalui foramen epiploium"
Sekret peritoneum berbentuk airan serosa dalam +umlah keil !ang membasahi
permukaan peritoneum dan memungkinkan pergerakan di antara visera ASnell%
/556"Spatium retroperitoneale terletak pada dinding posterior abdomen di belakang
peritoneum parietale"*uangan ini terbentang dari vertebra thoraia HII dan osta
HII sampai sarum dan rista iliaa di ba&ah ASnell% /556"?antai atau dinding posterior spatium ini dibentuk dari mediai ke lateral oleh
musulus psoas% musulus Guadratus lumborum dan origo musulus transversus
abdominis" Permukaan anterior masing-masing otot-otot ini diliputi oleh fasia" Di
depan fasia terdapat +aringan ikat berlemak !ang membentuk tempat untuk glandula
suprarenalis% rer! olon asendens dan olon desendens% dan duodenum" Di dalam
spatium retroperitoneale +uga terdapat ureter% gin+al% dan vasa gonad ASnell% /556"
>airan peritoneal% !ang ber&arna kuning puat dan sedikit kental% mengandung
leukosit" >airan ini disekresi oleh peritoneum dan men+amin visera abdomen dapat
bergerak dengan mudah satu dengan !ang lain" Sebagai akibat gerakan diaphragma
dan otot-otot abdomen% bersama dengan gerakan peristaltik saluran penernaan%
airan peritoneal tidak statis" Bukti penelitian me- nun+ukkan bah&a suatu sen!a&a
tertentu !ang dimasukkan ke dalam bagian ba&ah rongga peritoneum akan segera
sampai ke reessus subphrenius% dalam posisi tubuh apapun" 0ampakn!a
mengalirn!a airan intraperitoneal menu+u ke diaphragma ter+adi terus menerus% dan
airan ini dengan epat diabsorpsi ke dalam kapiler limfe subperitoneal"Keadaan ini
7
-
8/18/2019 Skenario d Tutorial 3
8/31
dapat di+elaskan berdasarkan bah&a daerah peritoneum !ang luas di daerah
diaphragma dan gerakan pernafasan dari diaphragma membantu aliran airan limfe di
dalam pembuluh limfe ASnell% /556"
Peritoneum !ang meliputi intestinum enderung saling melekat +ika terdapat
infeksi"mentum ma+us !ang terus menerus bergerak akibat gerakan peristaltik dari
saluran penernaan !ang ada di dekatn!a% dapat melekat pada permukaan peritoneum
lainn!a di sekitar tempat infeksi" Dengan ara ini% ban!ak infeksi peritoneal ditutup
dan dan tetap terlokalisir ASnell% /556"
?ipatan peritoneum memegang peranan penting untuk menggantungkan berbagai
organ di dalam rongga peritoneum dan berperan sebagai tempat +alann!a pembuluh
darah% pembuluh limfe"dan saraf-saraf ke organ-organ tersebut"
Se+umlah besar lemak disimpan di dalam ligamentum peritoneale dan mesenteria%khususn!a pada omentum ma+us dapat ditemukan lemak dalam +umlah !ang ukup
besar" ASnell% /556"
Anato!i La!%ung#
enurut Snell% *ihard S" A/556% gaster merupakan bagian saluran penernaan
!ang berdilatasi di antara eosophagus dan intestinum tenue" )aster terletak di
kuadran kiri atas% epigastrium% dan regio umbilialis dan sebagian besar ditutupi
ostae"
)aster dibagi men+adi beberapa bagian% !aitu fundus !ang berbentuk kubah%
menon+ol ke atas dan terletak di sebelah kiri ostium ardiaum" Biasan!a fundus
berisi udara" Bagian berikutn!a adalah orpus gastrium !ang terbentang dari ostium
ardiaum sampai inisura angularis" ntrum ph!lorium terbentang dari inisura
angularis sampai p!lorus" P!lorus merupakan bagian gaster !ang berbentuk tubular"
Dinding otot p!lorus !ang tebal membentuk musulus spinhter p!lorius ASnell%
/556"
>urvatura minor membentuk pinggir kanan gaster dan terbentang dari ostium
ardiaum sampai p!lorus" >urvutura minor digantung pada hepar oleh omentum
minus" stium ardiaum merupakan tempat oesophagus masuk ke gaster% sedangkan
ostium p!lorium dibentuk oleh analis p!lorius !ang pan+angn!a sekitar 1 ini A/%7
8
-
8/18/2019 Skenario d Tutorial 3
9/31
m" 0unika mukosa gaster tebal% mengandung ban!ak pembuluh darah dan terdiri
atas ban!ak lipatan Aplia gastriae atau rugae% !ang arahn!a terutama longitudinal"
Plia gastriae men+adi liin bila gaster teregang" 0unika muskularis gaster
mengandung stratum longitudinale% stratum sirkurale dan tunika muskularis fibrae
obliGuae ASnell% /556"
Vaskularisasi gaster meliputi arterin!a berasal dari abang trunus oeliaus% !ang
terdiri dari arteria gastria sinistra% arteria gastria de
-
8/18/2019 Skenario d Tutorial 3
10/31
,isiologi La!%ung #
enurut Sher&ood A/511% fisiologi gaster meliputi pen!impanan makanan%
produksi kimus% digesti protein% produksi mukus% produksi faktor intrinsik dan
absorpsi"
1" Pen!impanan makanan" Kapasitas lambung normal memungkinkan adan!a
interval &aktu !ang pan+ang antara saat makan dan kemampuan men!impan
makanan dalam +umlah besar sampai makanan ini dapat terakomodasi di
bagian saluran ba&ah"
/" Produksi kimus" ktivitas lambung mengakibatkan terbentukn!a kimus
Amassa homogen setengah air% berkadar asam tinggi !ang berasal dari bolus
dan mendorongn!a kedalam duodenum"
'" Digesti protein" ?ambung memulai digesti protein melalui sekresi tripsin dan
asam klorida"
," Produksi mukus" ukus !ang dihasilkan dari kelen+ar membentuk barier
setebal 1 mm untuk melindungi lambung terhadap aksi penernaan dari
sekresin!a sendiri"
7" Produksi faktor intrinsik"
a" Faktor intrinsik adalah glukoprotein !ang disekresi sel parietal"
b" Vitamin B1/% didapat dari makan !ang dierna di lambung% terikat pada
faktor intrinsik" Kompleks faktor intrinsik vitamin B1/ diba&a ke ileum
usus halus% tempat vitamin B1/ diabsorpsi"
" bsorpsi" bsorpsi nutrien !ang berlangsung dalam lambung han!a sedikit"
Beberapa obat larut lemak Aaspirin dan alkohol diabsorpsi pada
dinding lambung"
-a!%aran Histologi#
)ambaran histologi dari organ lambung menurut Bloom J Fa&ett A/55/%
lambung memiliki .
1. Tunika Mukosa
10
-
8/18/2019 Skenario d Tutorial 3
11/31
erupakan epitel kolumner simpleks% tidak terdapat vili intestinalis dan sel
goblet" 0erdapat foveola gastrika9pit gaster !ang dibentuk epitel% lamina propia dan
muskularis mukosa" Seluruh gaster terdapat rugae Alipatan mukosa dan submukosa
!ang bersifat sementara dan menghilang saat gaster distensi oleh airan dan material
padat" Foveola tersebut terdapat sel mukosa !ang men!ekresi muus terutama terdiri
dari.
Sel nek" enghasilkan seret mukosa asam ka!a glikosaminoglikan
Sel parietal" enghasilkan 3>l
Sel hief" engahasilkan pepsin
Sel argentaffin" enghasilkan intrinsi fator astle untuk pembentukan darah
2. Tunika su%!ukosa
@aringan ikat longgar ban!ak mengandung pembuluh darah dan saraf pleksus
meissner
'. Tunika !uskularis
0erdiri atas otot oblik Adekat lumen%otot sirkular Abagian tengah dan otot
longitudinal Abagian luar" Diantara otot sirkuler dan longitudinal tersebut sedikit
dipisah pleksus saraf mienterikus auerbah
). Tunika Serosa
Peritoneum viseral dengan epitel sGuamosa simpleks% !ang diisi pembuluh darah
dan sel-sel lemak"
)ambar histologi lambung
ADe Fiore% /51/
b" pa etiologi n!eri perut hebat
@a&ab.
11
-
8/18/2019 Skenario d Tutorial 3
12/31
1" *adang
Seperti pada appendisitis akut% perforasi gaster% perforasi usus tifus% pankreatitis
akut% kolesistitis akut% adneksitis akut"
/" Ileus obstruktif
Seperti pada hernia inkaserta% volvulus halus"
'" Iskemia
Seperti pada hernia strangulata% volvulus% kelainan atau pen!umbatan vaskuler"
," Perdarahan
Seperti pada kehamilan ektopik% aneurisma !ang peah"
7" >edera
A@ong% /511
" pa makna n!eri 1, +am !ang lalu
@a&ab.
Pemaknaan dari n!eri !ang dirasa se+ak 1, +am !ang lalu termasuk n!eri akut
abdomen" #!eri akut abdomen adalah suatu kega&atdaruratan abdomen dapat ter+adi
karena masalah bedah ataupun non bedah" Seara definisi pasien dengan aku
abdomen datang dengan keluhan n!eri abdomen !ang tiba-tiba dan berlangsung
kurang dari /, +am"
Aru 4%/55E
d" Bagaimana hubungan n!eri perut hebat1, +am lalu dengan pasien tidak sanggup
untuk ber+alan dan duduk
@a&ab .
Karena pada kasus n!eri abdomen akut% apabila ter+adi perubahan posisi maka
merangsang peritoneum dan meningkatkan n!eri abdomen" 3al tersebutlah !ang
men!ebabkan pasien dengan n!eri aku abdomen enderung imobilitas"
Aru 4 %/55E
0idak sanggup ber+alan dan duduk itu disebabkan oleh n!eri hebat !ang ada pada
abdomen% karena beberapa etiologi pada kasus n!eri seperti radang% edera%
12
-
8/18/2019 Skenario d Tutorial 3
13/31
perdarahan dll"isalkan pada kasus apendisitis dan peritonitis dapat men!ebabkan
n!eri hebat ketika ada pergerakan otot-otot abdomen"
ABurnside%@"4" /557
e" Bagaimana patofisiologi n!eri perut hebat
@a&ab.
Proses n!eri ter+adi saat simuli nosiseptor oleh stimulus no
-
8/18/2019 Skenario d Tutorial 3
14/31
APrie% /51'
f" pa +enis-+enis n!eri perut
@a&ab.
#!eri perut dapat berupa n!eri viseral maupun n!eri somatik% dan dapat berasal
dari berbagai proses pada berbagai organ di rongga perut atau di luar rongga perut%
misaln!a di rongga dada
a" #!eri Viseral
#!eri viseral ter+adi bila terdapat rangsangan pada organ atau struktur dalam
ronggaperut% misaln!a karena edera atau radang"Peritoneum viserale !ang
men!elimuti organ perutdipersarafi oleh sistem saraf otonom dan tidak peka terhadap
perabaan% atau pemotongan"Dengan demikian sa!atan atau pen+ahitan pada usus
dapat dilakukan tanpa terasaolehpasien" kan tetapi bila dilakukan tarikan% regangan
atau ter+adi kontraksi!ang berlebihan pada otot !ang men!ebabkan iskemia%seperti
pada kolik atau radangakan timbul n!eri" Pasien !ang mengalami n!eri viseral
biasan!atidak dapat menun+ukkan seara tepat letak n!eri sehingga biasan!a ia
menggunakanseluruh telapak tangann!a untuk menun+uk daerah !ang n!eri"
#!eri viseral memperlihatkan pola !ang khas sesuai dengan persarafan
embrionalorgan bersangkutan" Saluran erna !ang berasal dari usus depan Aforegut%
!aitu lambung% duodenum% sistem hepatobilier dan pankreas menimbulkan n!eri di
ulu hati atau epigastrium" Bagiansaluran erna !ang berasal dariusus tengah
Amidgut% !aitu usus halus dan usus besar sampai pertengahankolon transversum
men!ebabkan n!eri di sekitar umbilikus"Bagian saluran erna lainn!a!aitu
pertengahan kolon transversum sampai dengan kolon sigmoid!ang berasal dari usus
belakang Ahindgut menimbulkan n!eri di perut bagian ba&ah"Demikian +uga n!eri
dari buli-buli dan rektosigmoid Alihat )ambar /"1"Karena tidak disertai
14
-
8/18/2019 Skenario d Tutorial 3
15/31
rangsanganperitoneum% n!eri ini tidak dipengaruhi oleh gerakan sehingga penderita
biasan!a dapat aktifbergerak"
b" #!eri somatik
#!eri somatik ter+adi karena rangsangan pada bagian !ang dipersarafi saraf tepi%
misaln!a regangan pada peritoneum parietalis% dan luka pada dinding perut" #!eri
dirasakanseperti ditusuk atau disa!at% dan pasien dapat menun+uk letak n!eri dengan
+arin!a seara tepat" *angsang !ang menimbulkan n!eri ini dapat berupa rabaan%
tekanan% rangsang kimia&i atauproses radang "
0abel Persarafan sensorik organ perut
rgan atau struktur Saraf 0ingkat
persarafanBagian tengah diafragma #" frenikus >'-7
0epi diafragma% lambung%
pankreas% kandung empedu% usus
halus
Pleksus
seliakus
0h 6-E
pendiks% kolon proksimal% dan
organ panggul
Pleksus
mesenterikus
0h 15-11
Kolon distal% rektum% gin+al%
ureter% dan testis
#"
splanknikus
kaudal
0h 11-?1
Buli-buli% rektosigmoid Pleksus
hipogastrikus
S/-S,
ADave!% /55/
g" pa makna n!eri dirasakan di ulu hati men+alar ke perut ba&ah kanan akhirn!a n!eri
seluruh perut
@a&ab .aknan!a !aitu telah ter+adi referred pain atau n!eri alih" *eferred pain !aitu
n!eri !ang terasa pada bagian tubuh !ang ukup +auh dari +aringan !ang
men!ebabkan rasa n!eri" #!eri alih merupakan sensasi n!eri atau rasa n!eri somatik
dalam atau rasa n!eri viseral !ang terasa didaerah somatik superfisial" Seringkali
seseorang merasakan n!eri di bagian tubuh !ang letakn!a ukup +auh dari +aringan
15
-
8/18/2019 Skenario d Tutorial 3
16/31
!ang men!ebabkan rasa n!eri" >ontohn!a% rasa n!eri di dalam salah satu organ
viseral sering dialihkan ke suatu daerah di permukaan tubuh" Pengetahuan mengenai
bermaam-maam n!eri alih ini sangat berguna dalam diagnosis klinis pen!akit%
karena pada ban!ak pen!akit viseral satu-satun!a tanda klinis !ang ditemui adalah
n!eri alih"
A)u!ton dan 3all% /55;
h" Bagaimana patofisiologi n!eri !ang men+alar pada kasus ini
@a&ab.
Pada referred pain% n!eri tersebut ditransmisikan melalui saraf" 0etapi +alan saraf
tersebut +uga bersinaps dengan saraf dari daerah atau tempat lain" 3al itu !ang
men!ebabkan n!eri terasa men+alar ke daerah lain"
1 #!eri ulu hati disebabkan n!eri akibat gangguan organ Aulkus% perforasi% dll" pada
ulu hati Aregion epigastrium" rgan !ang dapat berkaitan adalah gaster%
duodenum% panreas% sebagian hepar"/ Pen+alaran n!eri ke perut kanan ba&ah dapat diinterpretasikan sebagai persepsi
pasien dikarenakan sama ter+adi pada abdomen atau memang ter+adi pen+alaran
n!eri menu+u perut kanan ba&ah abdomen"0erdapat kemungkinan !ang lebih keil bah&a ter+adi pen+alaran !ang sama pada
perut kanan ba&ah hal ini dikarenakan region ulu hati dan kuadaran kanan ba&ah
abdomen memiliki pro!eksi organ !ang berbeda dan pen!ampaian stimulus n!eri
berbeda dikarenakan struktur dermatome saraf !ang berbeda"
Pen+alaran ini dapat berupa suatu gangguan organ !ang berbeda pada perut kanan
ba&ah #!" $enni" Amisal. appendiitis"
' Pen!ebaran n!eri seluruh perut ter+adi karena adan!a peradangan seara
men!eluruh9merata pada selaput peritoneum akibat gangguan organ intraabdomen
tertentu Aseperti pada ulu hati9epigastrium ataupun perut kanan ba&ah seperti
appendiitis"
, Pen+alaran n!eri abdomen menu+u bahu kanan dapat dimaknai bah&a n!eri
men+alar berdasarakan struktur dermatome saraf !ang sama pada beberapa organ
intraabdomen A06-?1" Amisal. dermatome saraf vesia fellea% appendiks%
pen+alaran melalui sapulae de
-
8/18/2019 Skenario d Tutorial 3
17/31
/" #!eri terutama dirasakan saat bergerak% ber+alan% bernapas% batuk dan menge+an" #!eri
tidak ada perubahan meskipun pasien telah minum obat sakit maag !ang biasa
dikonsumsi se+ak ' tahun terakhir"
a" pa makna n!eri dirasakan saat ber+alan% bergerak% bernapas% batuk% dan menge+an
@a&ab .
Karena bergerak% ber+alan% bernafas% batuk dan menge+an ter+adi suatu gerakan"
aka gerakan tersebut akan lebih merangsang peritonem sehingga n!eri pun terasa
lebih hebat"
Aru 4%/55E
b" pa makna n!eri tidak ada perubahan meskipun pasien telah minum obat sakit maag
!ang biasa dikonsumsi se+ak ' tahun terakhir@a&ab .
Kemungkinan ' tahun !ang lalu pasien baru menderita gastritis ataupun tukak
lambung dan kemungkinan saat ' tahun !ang lalu obat maag !ang dikonsumsi masih
memberikan efek meredakan keluhan n!eri pada pasien tetapi dengan konsumsi obat
maag !ang terus menerus dan dalam +angka &aktu !ang lama dapat men!ebabkan
resisten dengan obat maag sehingga obat maag !ang dikonsumsi tidak memberikan
efek meredakan atau melindungi lambung dan hal itulah !ang memperberat keluhan
gastritis9ulkus peptikum hingga men+adi kebooran Aperforasi lambung dan dapatmen!ebabkan peritonitis atau radang peritoneum" @adi dapat diambil kesimpulan obat
maag !ang dikonsumsi ' tahun terakhir tidak memberikan perubahan terhadap
n!erin!a karena n!eri !ang timbul bukan dari lambung tapi dari lapisan peritoneum
!ang mengalami peradangan"
APrie% /51'
" pa golongan obat sakit maag
@a&ab.
1" ntasida/" ntisekresi
a" Anti-histamin H2. Simetidin% *anitidin% Famotidin b" Anti-muskarinik . 3iosiamin% Piren:epin% epen:olat
" Penghambat pompa proton. mepra:ol% ?ansopra:ol
'" Sitoprotektif. Bi-koloidal % Sukralfat%Setraksat% nalog P) A2/ J I/," ntibiotika. moksisilin% Klaritromisin% etronida:ol% 0etrasiklin
A3arve! dan >hame% /51'
17
-
8/18/2019 Skenario d Tutorial 3
18/31
d" pa efek samping minum obat sakit maag ' tahun terakhir
@a&ab.Penggunaan terapi dalam +angka pan+ang dapat menimbulkan efek samping%
resistensi% dan kompensasi tubuh terhadap terapi"Beberapa farmakokinetik obat maag
bersifat anti-infeksi% sitoprotektif% penetralisir asam lambung% penurunan saraf !ang
beru+ung dengan hiposekresi khususn!a asam lambung"
0erapi maag +angka pan+ang dapat menurunkan kemampuan sitoprotektif gaster
sehingga dinding gaster men+adi lemah" Selain itu tubuh akan berkompensasi
meningkatkan kemampuan sekresi asam lambung !ang dikompresi akibat terapi"
Peningkatan ini akan ter+adi seara perlahan dan lama-kelamaan terapi maag men+adi
tidak berguna Aresisten dan resiko ulkus hingga perforasi pda gaster akan meningkat
didukung dengan penurunan kemampuan sitoprotektif gaster"A3arve! dan >hame% /51'
'" Pasien mengeluh badan mulai terasa demam se+ak , +am !ang lalu" #!" $enni diketahui
menderita sakit maag se+ak ' tahun terakhir dan rutin mengkonsumsi +amu supa!a selalu
bugar"
a" pa makna pasien mengeluh badan terasa demam , +am !ang lalu
@a&ab.
Demam merupakan ge+ala khas pen!akit peritonitis% demam ter+adi akibat respon
tubuh terhadap isi saluran erna !ang perforasi atau inflamasi masuk ke dalam
peritoneum dan men!ebabkan n!eri abdomen akut"
APrie% /51'
b" pa hubungan demam dengan keluhan utama
@a&ab.
3ubungann!a !aitu pada kasus n!%!eni ini sudah mengalami peritonitis kimia&i di
mana peritonitis kimia ini apabila tidak di atasi akan mempermudah +alan!a bakteri
masuk karena peradangan !ang sudah ada !ang bermanifestasi klinis men+adi
peritonitis bakteria !ang akan mengeluarkan 0o
-
8/18/2019 Skenario d Tutorial 3
19/31
@a&ab.
Dari hasil penelitian di *S 3asan Sadikin Bandung se+ak akhir tahun /556
terhadap '( kasus perforasi gaster% '/ orang di antaran!a adalah pengonsumsi +amu
A(,%/ persen dan dari +umlah itu% seban!ak 1( orang mengonsumsi +amu lebih dari 1
tahun A76%/7 persen" Pasien !ang paling lama mengonsumsi +amu adalah sekitar 7
tahun" Frekuensi tersering mengonsumsi +amu adalah seminggu tiga kali" #amun
+amu !ang mereka konsumsi adalah +amu plus obat kimia atau !ang sering dikenal
dengan +amu oplosan"
Dari u+i laboratorium% tern!ata +amu tersebut mengandung bahan kimia" Sebagian
besar :at kimia tersebut merupakan golongan obat !ang bersifat antiperadangan dan
antin!eri Aanti-inflamasi nonsteroid A#SID di antaran!a fenilbuta:on% antalgin%
dan natrium dilofena% serta golongan obat anti-inflamasi steroid di antaran!a
deksametosan dan prednisone"
Perforasi dapat ter+adi akibat tukak peptik" Seara prinsip tukak adalah kerusakan
mukosa akibat ketidakseimbangan antara faktor pertahanan mukosa dan faktor
perusak asam lambung dan pepsin" Keadaan akan men+adi lebih buruk dengan
mengkonsumsi nikotin% kopi% alkohol% salisilat% #SID dan >S"
Dalam keadaan normal% lambung relatif bersih dari bakteri dan mikroorganisme
lain karena kadar asam intraluminaln!a !ang tinggi" Keban!akan orang !ang
mengalami trauma abdominal memiliki fungsi gaster normal dan tidak berada dalam
resiko kontaminasi bakteri setelah perforasi gaster" #amun% mereka !ang sebelumn!a
sudah memiliki masalah gaster beresiko terhadap kontaminasi peritoneal dengan
perforasi gaster" Kebooran airan asam lambung ke rongga peritoneal sering
berakibat peritonitis kimia !ang dalam" @ika kebooran tidak ditutup dan partikel
makanan menapai rongga peritoneal% peritonitis kimia bertahap men+adi peritonitis
bakterial"
," Keadaan umum . lethargik 0anda Vital . 0ekanan darah (797' mm3g% #adi 11/
-
8/18/2019 Skenario d Tutorial 3
20/31
No. Pe!eriksaan U!u! Hasil Pe!eriksaana Inter$retasi
1" Keadaan umum ?etargik bnormal
/" 0ekanan darah (797' mm3g 3ipotensi
'" #adi 11/
-
8/18/2019 Skenario d Tutorial 3
21/31
Pemeriksaan #ormal Kasus Interpretasi
ata Kelopak mata tidak
ekung% kon+ung tiva
tidak anemis
Kelopak mata tidak
ekung% kon+ung tiva
tidak anemis
#ormal
?eher @VP tak meningkat%K)B tidak teraba
membesar
@VP tak meningkat%K)B tidak teraba
membesar
#ormal
0horaks
Paru-paru Simetris% suara nafas
vesikuler% ronkhi A-9-%
&hee:ing A-9-
Simetris% suara nafas
vesikuler% ronkhi A-9-%
&hee:ing A-9-
#ormal
>or Bun!i +antung I dan
Bun!i @antung II
normal% splitting A-%
murmur A-
Bun!i +antung I dan
Bun!i @antung II
normal% splitting A-%
murmur A-
#ormal
bdomen
Inspeksi datar% tegang% massa
A-
Palpasi 0idak ada n!eri tekan%
n!eri lepas% defans
muskular
n!eri tekan AC
seluruh abdomen
tanpa +elas punktum
maksimum% n!eri
lepas AC% defans
muskular AC% >airan
bebas sukar
dinilai
bnormal Aada
rangsangan
peritoneum
Perkusi Pekak hati AC pekak hati A- bnormal Aak
udara bebas diba
diafragma
uskultasi /-'
-
8/18/2019 Skenario d Tutorial 3
22/31
aag ' tahunAmaag kronis Perforasi gaster peradangan peritonium
Aperitonitis pada peritonium parietal terdapat ban!ak saraf )angguan
abdominal 9 radang peritoneal Astimulussaat di tekan pergeseran antar
peritonium rangsangan peritonium 0ransduksi stimulus oleh noieptor pada
u+ung serabut saraf transmisi sin!al oleh saraf eferen menu+u medulla spinalis
menu+u pusat n!eri medulla oblongata n!eri akan dimodulasi oleh pusat n!eri
penghantaran respon n!eri kembali menu+u saraf aferen untuk menimbulkan
n!eritekan AC
seluru( a%do!en tan$a jelas $unktu! !aksi!u!
aag ' tahunAmaag kronis Perforasi gaster peradangan peritonium Aperitonitis
pada peritonium parietal terdapat ban!ak saraf
)angguan abdominal 9 radang peritoneal Astimulus peritonitis merata ke seluruh abdomen rangsangan
peritonium merata seluruh abdomen tanpa +elas punktum maksimum
de"ans !uskular 0
aag ' tahunAmaag kronis Perforasi gaster peradangan peritonium Aperitonitis
pada peritonium parietal terdapat ban!ak saraf )angguan abdominal 9 radang
peritoneal Astimulus saat di tekan rangsangan peritonium perut terasa
seperti papan defans muskular AC
3airan %e%as sukar dinilai
aag ' tahun Amaag kronis Perforasi gaster peradangan peritonium
Aperitonitis merata airan pada peritonium terganggu merata >airan bebas
sukar dinilai
$ekak (ati 0
aag ' tahunAmaag kronis Perforasi gaster peradangan peritonium
Aperitonitis Udara bebas di diafrafma pekak hati hilang
6" Pemeriksaan spesifik . psoas sign AC% obturator sign AC% olok dubur . 0onus sphinter
baik% ampula tidak kolaps% mukosa liin% n!eri AC searah putaran +arum% lendir dan darah
A-
22
-
8/18/2019 Skenario d Tutorial 3
23/31
a" pa interpretasi dari pemeriksaan fisik
@a&ab.
@enis Pemeriksaan 3asil Pemeriksaaan Interpretasi
Psoas sign AC bnormal
bturator sign AC bormal>olok Dubur 0onus sphinter%
ampula tidak kolaps%
mukosa liin% n!eri
AC searah putaran
+arum +am% lendir
dan darah A-
#!eri . bnormal
3emoglobin 1/ gr9dl #ormal
?eukosit 1,"7559mm' eningkat
0rombosit '55"5559mm' #ormal
?2D 15mm9+am #ormal
>0 15 detik #ormal
B0 , detik #ormal
BSS 155mg9dl #ormal
Kesan Peritoneum AC bnormal
b" Bagaimana ara memeriksa psoas sign dan obturator sign
@a&ab.
>ara memeriksa psoas sign
da / ara memeriksa .1" ktif . Pasien telentang% tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa% pasien
memfleksikan artiulatio o
-
8/18/2019 Skenario d Tutorial 3
24/31
Fleksikan kaki pasien pada artikulatio o
-
8/18/2019 Skenario d Tutorial 3
25/31
namnesis !ang terarah sangat membantu dalam menegakkan diagnosis" )e+ala klinis
perforasi saluran penernaan adalah n!eri hebat !ang datang tiba-tiba seperti ditikam%
nausea% muntah% perut terasa kembung"/ #!eri ini timbul mendadak% terutama dirasakan
di daerah epigastrium !ang men!ebar ke kanan ba&ah% kemudian ke seluruh perut" Pasien
+uga dapat mengeluh n!eri di bahu karena adan!a rangsangan peritoneum di permukaan
ba&ah diafragma"
Pe!eriksaan "isik
Pada pemeriksaan tanda vital perlu diperhatikan status gi:i% kemungkinan adan!a
gangguan kesadaran% dehidrasi% s!ok% anemia% dan gangguan napas" Penderita dengan
perdarahan% perforasi% atau obstruksi lambung duodenum sering datang dalam keadaan
ga&at"
Ins$eksi
Kemungkinan adan!a peritonitis akibat perforasi perlu diurigai bila tampak
pernafasan torakal pada penderita !ang abdomenn!a terlihat tegang" Distensi perut bagian
atas disertai peristaltis lambung menun+ukkan adan!a obstruksi pilorus" 0on+olan di
epigastrium !ang tampak +elas sering disebabkan oleh tumor ganas lambung !ang sudah
lan+ut !ang tidak la!ak operasi"
Pal$asi
Palpasi untuk menentukan kelainan lambung dan duodenum hendakn!a dipandu oleh
anamnesis tentang n!eri" Defans muskular menun+ukkan adan!a iritasi peritoneum%
misaln!a karena perforasi" Bila perut tidak tegang dengan palpasi !ang ermat mungkin
teraba adan!a tumor"
Perkusi
Pekak hati !ang hilang pada perkusi menun+ukkan adan!a udara bebas di ba&ah
diafragma% dan ini menandakan ter+adin!a perforasi saluran erna" Perkusi meteoristik
!ang terbatas di bagian atas perut biasan!a disebabkan oleh obstruksi tinggi
Auskultasi
25
-
8/18/2019 Skenario d Tutorial 3
26/31
Pada peritonitis akibat perforasi% peristaltis sering lemah atau hilang sama sekali
karena ter+adi ileus paralitik" Pada obstruksi pilorus didengar adan!a keipak air akibat
geseran airan dan gas dalam lambung !ang distensi" Suara ini biasan!a terdengar +uga
tanpa stetoskop
Pe!eriksaan Penunjang
Pemeriksaan penun+ang kadang perlu untuk mempermudah pengambilan keputusan"
Beberapa u+i laboratorium dilakukan% nilai hemoglobin dan hematokrit untuk melihat
kemungkinan adan!a perdarahan atau dehidrasi" 3itung leukosit dapat menun+ukkan
adan!a proses peradangan" 3itung trombosit dan faktor koagulasi diperlukan untuk
persiapan bedah"
E" pa diagnosis banding pada kasus ini@a&ab .
Peritonitis 2t >ausa Perforasi gaster Peritonitis 2t >ausa ppendisitis
15" pa pemeriksaan penun+ang pada kasus@a&ab.
Beberapa u+i laboratorium tertentu dilakukan% antara lain.
• Nilai (e!oglo%in dan (e!otokrit% untuk melihat kemungkinan adan!a perdarahan
atau dehidrasi"
•
Hitung leukosit dapat menun+ukkan adan!a proses peradangan"• Hitung tro!%osit dan dan faktor koagulasi% selain diperlukan untuk persiapan
bedah% +uga dapat membantu menegakkan demam berdarah !ang memberikan ge+ala
mirip ga&at perut"
• -a!%aran radiologi Foto rontgen di ambil dalam posisi berbaring dan berdiri" )as
bebas !ang terdapat dalam perut dapat terlihat pada foto roentgen dan merupakan
petun+uk adan!a perforasi"
Pada pemeriksaan foto polos abdomen di+umpai asites% tanda 8 tanda obstruksi
usus berupa air-udara dan kadang 8 kadang udara bebas Aperforasi" Biasan!a
lambung% usus halus dan kolon menun+ukkan dilatasi sehingga men!erupai ileus
paralitik" Usus 8 usus !ang melebar biasan!a berdinding tebal"
Pada peritonitis umum gambaran radiologin!a men!erupai ileus paralitik" 0erdapat
distensi baik pada usus halus maupun pada usus besar" Pada foto berdiri terlihat
beberapa fluid level di dalam usus halus dan usus besar" @ika ter+adi suatu ruptur
26
-
8/18/2019 Skenario d Tutorial 3
27/31
viskus bisa men!ebabkan peritonitis% udara bebas mungkin akan terlihat pada kavitas
peritoneal
11" pa diagnosis pasti pada kasus ini
@a&ab .
Peritonitis 2t >ausa Perforasi )aster
1/" pa etiologi pada kasus ini
@a&ab.Peritonitis dapat disebabkan oleh kelainan di dalam abdomen berupa inflamasi dan
pen!ulitn!a misaln!a perforasi appendisitis% perforasi tukak lambung% perforasi tifus
abdominalis" Ileus obstruktif dan perdarahan oleh karena perforasi organ berongga karena
trauma abdomen"
Dan etiologi dari perforasi gaster adalah .
" Perforasi non-trauma% misaln!a .1 kibat volvulus gaster karena overdistensi dan iskemia
/ Spontan pasa ba!i baru lahir !ang terimplikasi s!ok dan stress uler"' Ingesti aspirin% anti inflamasi non steroid% dan steroid . terutama pada pasien usia lan+ut"
, dan!a faktor predisposisi . termasuk ulkus peptik
7 Perforasi oleh malignansi intraabdomen atau limfoma6 Benda asing Amisaln!a +arum pentul dapat men!ebabkan perforasi esofagus% gaster%
atau usus dengan infeksi intraabdomen% peritonitis% dan sepsis"
B" Perforasi trauma Ata+am atau tumpul% misaln!a .
1 0rauma iatrogenik setelah pemasangan pipa nasogastrik saat endoskopi"
/ ?uka penetrasi ke dada bagian ba&ah atau abdomen Amisaln!a tusukan pisau' 0rauma tumpul pada gaster . trauma seperti ini lebih umum pada anak daripada de&asa
dan termasuk trauma !ang berhubungan dengan pemasangan alat% edera gagang
kemudi sepeda% dan sindrom sabuk pengaman"
1'" Bagaimana epidemiologi kasus ini
@a&ab.eskipun +arang ditemui bentuk infeksi peritoneal tanpa komplikasi"6 dari 1555
orang de&asa di merika Serikat dan bertanggung+a&ab terhadap /6555 kematian per
tahun"trauma akibat luka tusukan dan luka tembak" Sumber internal peritonitis
disebabkan oleh pen!akit )astrointestinal !ang men!ebar dalam rongga peritoneum"
Iritasi tanpa infeksi"Sekitar 75 pasien dengan sirosis !ang menimbulkan asites
meninggal dalam / tahun setelah diagnosis" Pen!ebab lainn!a menurut KB .
1" adan!a appendiksitis dan ulkus perforasi rongga abdomen
27
-
8/18/2019 Skenario d Tutorial 3
28/31
/" Bisa disebabkan karena edera fisik dari luar" Dialisa peritoneal Apengobatan gagal
gin+al sering mengakibatkan peritonitis"
1," Bagaimana tatalaksana pada kasus ini
@a&ab .Peritonitis
Prinsip umum terapi adalah penggantian airan dan elektrolit !ang hilang !ang
dilakukan seara intravena% pemberian antibiotika !ang sesuai% dekompresi saluran erna
dengan penghisapan nasogastrik dan intestinal% pembuangan fokus septik Aapendiks% dan
sebagain!a atau pen!ebab radang lainn!a% bila mungkin mengalirkan nanah keluar dan
tindakan-tindakan menghilangkan n!eri"
0erapi antibiotika harus diberikan sesegera diagnosis peritonitis bakteri dibuat"
ntibiotik berspektrum luas diberikan seara empirik% dan kemudian dirubah +enisn!a
setelah hasil kultur keluar" Pilihan antibiotika didasarkan pada organisme mana !ang
diurigai men+adi pen!ebab" ntibiotika berspektrum luas +uga merupakan tambahan
drainase bedah" 3arus tersedia dosis !ang ukup pada saat pembedahan% karena
bakteremia akan berkembang selama operasi"
Penatalaksanaan peritonitis seara kausal ialah eradikasi kuman !ang men!ebabkan
radang di peritoneum" Seara non-invasif dapat dilakukan dengan drainase abses dan
endoskopi perkutan% namun !ang lebih umum dilakukan ialah laparotomi eksplorasi
rongga peritoneum"
Pembuangan fokus septik atau pen!ebab radang lain dilakukan dengan operasi
laparotomi" perasi ini untuk mengontrol sumber primer kontaminasi bakteri" Insisi !ang
dipilih adalah insisi vertikal digaris tengah !ang menghasilkan +alan masuk ke seluruh
abdomen dan mudah dibuka serta ditutup" @ika peritonitis terlokalisasi% insisi ditu+ukan
diatas tempat inflamasi" 0eknik operasi !ang digunakan untuk mengendalikan
kontaminasi tergantung pada lokasi dan sifat patologis dari saluran gastrointestinal" Pada
umumn!a% kontaminasi peritoneum !ang terus menerus dapat diegah dengan menutup%
mengeksklusi% atau mereseksi viskus !ang perforasi"
17" Bagaimana komplikasi pada kasus ini
@a&ab.
28
-
8/18/2019 Skenario d Tutorial 3
29/31
Komplikasi dapat ter+adi pada peritonitis bakterial akut sekunder% dimana komplikasi
tersebut dapat dibagi men+adi komplikasi dini dan lan+ut% !aitu .
a" Komplikasi dini
• Septikemia dan s!ok septi
• S!ok hipovolemik
• Sepsis intra abdomen rekuren !ang tidak dapat dikontrol dengan kegagalan
multis!stem
• bses residual intraperitoneal
• Portal P!emia Amisal abses hepar
b" Komplikasi lan+ut
• dhesi
• bstruksi intestinal rekuren"
•
Sedangkan komplikasi pembedahan dengan laparotomi eksplorasi memang tidak sedikit" Seara bedah dapat ter+adi trauma di peritoneum% fistula enterokutan%
kematian di me+a operasi% atau peritonitis berulang +ika pembersihan kuman tidak
adekuat"
16" Bagaimana prognosis kasus ini@a&ab .
Prognosis untuk peritonitis lokal dan ringan adalah baik% sedangkan pada peritonitis
umum prognosisn!a mematikan akibat organisme virulen" Prognosis ini bergantung
kepada.• ?aman!a peritonitis
• L /, +am M E5 penderita selamat
• /,-,( +am M 65 penderita selamat
• N ,( +am M /5 penderita selamat"
• dan!a pen!akit pen!erta
• Da!a tahan tubuh
• Usia akin tua usia penderita% makin buruk prognosisn!a"
1;" pa KDU pada kasus ini
@a&ab .
Peritonitis . 'B
)a&atdarurat
?ulusan dokter mampu membuat diagnosis Klinik dan memberikan terapi pendahuluan
pada keadaan ga&at darurat demi men!elamatkan n!a&a atau menegah keparahan
29
-
8/18/2019 Skenario d Tutorial 3
30/31
dan9atau keaatan pada pasien"?ulusan doktermampu menentukan ru+ukan !ang paling
tepat bagi penanganan pasien selan+utn!a" ?ulusan dokter +uga mampu menindaklan+uti
sesudah kembali dariru+ukan"
1(" Bagaimana ##I pada kasus ini@a&ab.
O3aimanusia%
Sesungguhn!atelahdatangkepadamupela+arandari0uhanmudanpen!embuhbagipen!akit-
pen!akit A!ang berada dalam dada danpetun+uksertarahmatbagi orang-orang !ang
beriman"O AS" $unus. 7;"
2.+ esi!$ulan #!" $eni '( tahun mengalami n!eri perut hebat akibat peritonitis et ausa perforasi gaster"
2.6 erangka onse$
30
*utin konsumsi +amuKonsumsi obat maag
dalam &aktu lama
Pathogen masuk keperitoneum
Infeksi Peritoneum
Peritonitis
#!eri peruthebat
?ama kelamaan ter+adi
perforasi gaster
-
8/18/2019 Skenario d Tutorial 3
31/31
DA,TA& PUSTAA
Burnside%@"4" /557"dams Diagnosis Fisik" 2disi 1;"@akarta.2)>"3 /6(
Dave!" /55/" At A Glance: Medicine. @akarta. 2rlangga
Dorland% 4"" #e&man" /55/" Kamus Kedokteran Dorland" ed . 3artanto% 3uria&ati% dkk"
@akarta . Penerbit Buku Kedokteran 2)>"
)u!ton dan 3all" /55(" Buku Ajar Fisiologi edokteran" ed . 3artanto% 3uria&ati% dkk"
@akarta . Penerbit Buku Kedokteran 2)>"
Konsil Kedokteran Indonesia" /51/" !tandar ompetensi "okter #ndonesia" @akarta. Konsil
Kedokteran Indonesia
Prie% S!lvia "% dan ?orraine " 4ilson" /51'" Pato$isiologi onsep linis Proses-Proses
Pen%akit. ed . 3artanto% 3uria&ati% dkk" @akarta . Penerbit Buku Kedokteran 2)>"
Sher&ood% laura" /551" Fisiologi Manusia dari !el ke !istem" @akarta . 2)>
S+amsuhida+at *% 4im de @ong" /557" Buku Ajar #lmu Bedah &disi 2" @akarta . 2)>
Snell% *ihard S" /556" Anatomi linik "2d 6"+akarta . penerbit buku kedokteran 2)>
0amsuri% " /55;" onsep dan penatalaksanaan n%eri. @akarta . 2)>
Sudo!o% ru 4"/ /55E" #lmu Pen%akit "alam. Interna Publishing" @akarta