Download - sepsis-pada-lansia.pdf
-
8/18/2019 sepsis-pada-lansia.pdf
1/16
Sepsis pada Lansia "
Reading Assignment Supervisor
14 Februari 2012 dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI
SEPSIS PADA LANSIA
Faisal Parlindungan, Endang Sembiring, Saut Marpaung, Fransiscus Ginting,
Tambar Kembaren, Armon Rahimi,Yosia Ginting
Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU /
RSHAM
PENDAHULUAN
Sepsis adalah sindrom klinis yang dicetuskan oleh infeksi; ditandai sejumlah
gejala klinis meliputi demam atau hipotermia, leukositosis atau lekopenia, takikardi
dan takipnea. 1,2 Sepsis sampai saat ini menjadi masalah baik di negara berkembang
maupun negara maju, baik dari segi morbiditas, mortalitas maupun ekonomi.
Pemanfaatan kemajuan ilmu kedokteran untuk pengelolaan sepsis dan syok septik
berupa dipakainya peralatan monitoring invasif, sarana diagnostik yang lebih
canggih, obat vasopresor dan inotropis yang lebih baik serta antibiotik yang lebih
kuat memang dapat menekan angka kematian, namun diikuti dengan peningkatan
biaya yang sangat besar untuk persatuan nyawa yang diselamatkan. 3 Tingginya
angka kematian dan konsekuensi biaya yang harus dikeluarkan mengharuskan kitamengubah paradigma pengelolaan sepsis; dari tindakan yang baru dikerjakan
setelah sepsis dan komplikasinya terjadi; ke arah tindakan penanganan infeksi
sebelum sepsis dan komplikasinya terjadi.
Sepsis adalah permasalahan yang memiliki mortalitas dan morbiditas yang
tinggi terutama pada orang lanjut usia (lansia). Lansia lebih rentan terkena infeksi
karena proses perubahan tubuh dan menurunnya fungsi organ-organ serta adanya
penyakit komorbid. 4 Diagnosis sepsis pada lansia agak sulit, karena lansia
-
8/18/2019 sepsis-pada-lansia.pdf
2/16
Sepsis pada Lansia #
memberikan respon yang kurang jelas terhadap sepsis dan dapat disertai dengan
delirium. Karena penegakan diagnosis yang agak sulit, penatalaksanaan terhadap
sepsisnya dapat tertunda sehingga mempengaruhi hasil akhir pengobatan. Terdapat
kecenderungan untuk menangani lansia secara kurang agresif karena faktorpenuaan, namun perlu dipertimbangkan hal-hal selain umur dalam menentukan
keagresifan terapi,misalnya performance level, kualitas hidup, dan keinginan
pasien. 3
-
8/18/2019 sepsis-pada-lansia.pdf
3/16
Sepsis pada Lansia $
TINJAUAN PUSTAKA
Sepsis
Terdapat beberapa istilah yang erat kaitannya dengan infeksi serta sepsis.
Inflamasi adalah respons lokal yang dipicu oleh jejas atau kerusakan jaringan,
bertujuan untuk menghancurkan, melarutkan bahan penyebab, jejas ataupun
jaringan yang mengalami jejas, yang ditandai dengan gejala klasik dolor, calor,
rubor, tumor, dan functio laesa. Infeksi adalah ditemukannya organisme pada tempat
yang normal steril, yang biasanya disertai dengan respons inflamasi tubuh.
Bakteremia adalah ditemukan bakteri di dalam darah, dibuktikan dengan biakan,dapat bersifat transien. Septikemia adalah bakteremia disertai dengan gejala klinis
yang bermakna. 5
Sepsis adalah infeksi disertai dengan respon sistemik; respons sistemik
tersebut ditandai dengan 2 atau lebih tanda 1,2 :
" Temperatur > 38 oC atau < 36 oC" Denyut jantung >90 kali/menit" Respirasi >20 kali/menit atau PaCO2 < 32 mmHg (< 4.3 kPa)" Sel darah putih > 12 000/mm 3, 10% bentuk immature/band
Sepsis syndrome adalah gejala klinis infeksi disertai dengan respons sistemik
yang menyebabkan gangguan organ berupa : insufisiensi respirasi, disfungsi renal,
asidosis atau gejala mental. Septik shock adalah sepsis syndrome disertai dengan
hipotensi dan adanya gangguan perfusi. Refractory septik shock adalah syok septik
yang berlangsung lebih dari satu jam tanpa respons terhadap intervensi cairan atau
obat farmakologis. 5
-
8/18/2019 sepsis-pada-lansia.pdf
4/16
Sepsis pada Lansia %
Gambar 1. Patofisiologi sepsis 1
Sepsis Pada Lansia
Dalam 5 dekade terakhir, jumlah penduduk dengan kategori lanjut usia
(lansia) terus meningkat, di mana menurut WHO, batasan usia lansia adalah 60
tahun. 6 Secara global, jumlah penduduk lansia meningkat 1.2% per tahunnya, di
mana hampir 2/3 di antaraya berada di negara-negara berkembang. Jika pada tahun
1950 terdapat 8 lansia dari 100 orang, maka pada tahun 2050 diperkirakan akan ada
22 lansia dari 100 orang tersebut. Sementara usia harapan hidup akan bertambah
dari 65 tahun pada 1995 menjadi 76 tahun pada 2050.4,6
Bertambahnya jumlah
-
8/18/2019 sepsis-pada-lansia.pdf
5/16
Sepsis pada Lansia &
lansia ini akan menimbulkan masalah kesehatan baru, mengingat kelompok usia ini
memiliki prevalensi terbesar dalam hal penyakit kronis dan multipatologis.
Tabel 1. Penyebab kematian pada lansia 7
Faktor Resiko Terhadap Pasien Lansia
Proses penuaan adalah suatu proses yang berhubungan dengan berbagai
faktor resiko yang meningkatkan insidens dan mortalitas sepsis. Beberapa di
antaranya yaitu: 3,4,6,8
Status performans
Beberapa perubahan tubuh akibat proses penuaan dapat menyebabkan
status performans yang lebih buruk, yang merupakan prediktor independen untuk
mortalitas:
1. disuse atrophy akibat inakitivitas fisik2. sarcopenia karena semakin meningkatnya pengurangan massa otot3. perubahan pada respons terhadap hormon-hormon tropic ( growth hormone,
androgen, estrogen)
4. perubahan neurologis
-
8/18/2019 sepsis-pada-lansia.pdf
6/16
Sepsis pada Lansia '
5. perubahan regulasi sitokin6. perubahan metabolisme protein7. perubahan asupan makanan
Nutrisi
Salah satu perubahan fisiologis akibat proses menua adalah penurunan
signifikan pada sensitivitas diskriminasi rasa setelah usia 70 ; sensasi rasa manis,
asam, pahit, dan asin terganggu. Hal ini menyebabkan lansia kurang menikmati
makan sehingga dapat memicu penurunan berat badan. Status gizi lansia juga
dipengaruhi oleh :
1. inaktivitas2. kekurangan sumber daya3. permasalahan mobilitas dan transportasi4. isolasi sosial5. keterbatasan fungsional6. demensia7. depresi8. status kesehatan gigi yang buruk9. polifarmasi10. penyalahgunaan obat dan alkohol
Perubahan sosial
Perawatan lansia di rumah-rumah perawatan atau panti jompo cukup sering
dialami lansia. Mereka harus menjalani tahap-tahap penyesuaian terhadap
lingkungan barunya. Dukungan sosial dapat membantu mereka melewati proses
tersebut, dan mengurangi masalah yang dapat muncul seperti depresi dan
kekurangan perhatian, yang dapat memberikan dampak terhadap status gizi dan
imunitas mereka.
Fungsi imun
Pasien lansia sering mengalami gangguan nutrisi atau imunologis, sehingga
menjadi lebih mudah terkena infeksi dan komplikasinya. Pasien lansia kerapkali
mengalami gangguan komorbid yang membutuhkan penanganan dengan peralatan
medis (misalnya kateter urin, gastrostomi, sistostomi, trakeostomi, pemasangan
infus) yang mengakibatkan peningkatan resiko infeksi dan komplikasinya. Terdapat
-
8/18/2019 sepsis-pada-lansia.pdf
7/16
Sepsis pada Lansia (
juga bukti adanya penurunan fungsi sel B dan sel T pada lansia, walaupun mungkin
ekspresi sitokin proinflamasi dapat normal.
Tabel 2. Hubungan disfungsi imun dengan beberapa penyakit kronis 9
Obat-obatan
Bersihan obat dari tubuh, terutama melalui mekanisme renal, terganggu
sejalan dengan proses penuaan. Penurunan fungsi ginjal terkait usia adalah faktor
utama yang menyebabkan penurunan bersihan obat.karena ginjal merupakan organ
yang sangat berperan bagi ekskresi sebagian antibiotik, penyesuaian dosis dan
pemantauan kadar obat dalam darah mungkin diperlukan terhadap sebagian obat.
Beberapa antibiotik efek samping nya dapat meningkat pada lansia. Interaksi obat
juga meningkat pada lansia namun demikian hal ini adalah terutama akibat
banyaknya obat yang dikonsumsi, bukan akibat proses penuaan itu sendiri.
-
8/18/2019 sepsis-pada-lansia.pdf
8/16
Sepsis pada Lansia )
Tabel 3. Efek samping antibiotik pada lansia3
Manifestasi Klinis Sepsis Pada Lansia 1,2,8,9,10
Proses sepsis dicirikan dengan beberapa tanda dan gejala yang mencakup :• demam atau hipotermi• leukositosis atau leucopenia•
takikardi• takipnea
Gejala-gejala ini jika tidak dikenali dan ditangani secara cepat dan tepat,
dapat berlanjut menjadi sebuah runtutan kejadian yang dapat mengakibatkan cedera
endovascular difus, thrombosis mikrovaskuler, iskemia organ dan kematian.
Pasien lansia memiliki kesulitan-kesulitan tertentu dalam diagnosis dan
penatalaksanaan sepsis. Pertama, mendapatkan sampel diagnostik dari pasienmembutuhkan kerja sama dengan pasien tersebut, padahal pasien lansia dapat
berada dalam kondisi rapuh, mengalami penurunan kognitif, atau sakit parah
sehingga kurang dapat bekerja sama dengan tim medis. Kedua, manifestasi klinis
SIRS dapat tidak terlihat, atau kurang dapat diamati dengan jelas. Hal ini dapat
menunda tindakan intervensi penting yang pada akhirnya akan mempengaruhi
outcome dari pasien ini. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa jika terapi empiris
untuk sepsis ditunda 8-24 jam, maka mortalitas dapat meningkat 8 sampai 22 kali
lipat.
Manifestasi infeksi pada lansia sering tidak khas, dan karenanya perlu
pengamatan yang cermat. Demam misalnya, seringkali tidak mencolok. Banyak
studi yang mendapatkan penderita lansia yang jelas menderita infeksi tidak
menunjukkan gejala demam. Demam dapat tidak ditemui pada sepertiga pasien
berusia di atas 65 tahun yang mengalami infeksi akut berat yang membahayakan
-
8/18/2019 sepsis-pada-lansia.pdf
9/16
Sepsis pada Lansia *
nyawa. Bahkan pada 20% penderita sepsis, justru didapatkan hipotermia. Hal ini
menyebabkan timbulnya istilah the older the colder .
Tidak dijumpainya demam pada pasien lansia dengan sepsis dapat terjadikarena beberapa alasan. Variasi harian dari suhu tubuh berkurang, dan suhu basal
lansia adalah sekitar 0.6-0.8 oC lebih rendah dari dewasa muda. Mekanisme yang
mendasarinya adalah : berkurangnya produksi sitokin (misalnya IL-6), berkurangnya
sensitivitas reseptor hipotalamik terhadap sitokin dan rusaknya adaptasi
termoregulasi perifer terhadap perubahan suhu. Sebagai tambahan, penggunaan
obat-obatan yang sering dipakai lansia misalnya NSAID, kortikosteroid, B-reseptor
blocker, antihistamin, ranitidin dapat menekan respon febril terhadap inflamasi.
Peningkatan suhu tubuh di atas 1.5 oC dapat diartikan sebagai reaksi febris
dan indikator infeksi. Metode pengukuran suhu adalah hal penting yang harus
diperhatikan. Pengukuran suhu rektal dapat mendeteksi demam pada sekitar 86%
pasien, sublingual 66%, dan aksila hanya 32%. Pengukuran suhu rektal secara klinis
adalah metode pengukuran yang terbaik pada pasien lansia.
Sama halnya dengan demam, indikator klasik untuk infeksi, seperti C-reactive
protein atau jumlah leukosit pada lansia spesifisitas dan sensitivitasnya berkurang.
Hal ini diistilahkan sebagai immunosenescence , yaitu kurang berfungsinya respon
imun pada pasien lansia. Begitu juga dengan gejala-gejala lain, seperti batuk pada
pneumonia, nyeri khas pada apendisitis dan kolesistitis, sering tidak dikeluhkan dan
dianggap ‘biasa’.
Fokus infeksi yang sering dijumpai pada lansia serupa dengan kelompokumur yang lain, mencakup sistem pernafasan, kemih dan gastrointestinal.
Organisme yang paling sering dijumpai adalah basil gram negatif, namun terdapat
peningkatan tajam insidens infeksi kokus gram positif. Peningkatan ini mungkin
diakibatkan perawatan pasien lansia di rumah jompo, dan peningkatan penggunaan
dini antibiotik spektrum luas
Pilihan Terapeutik3,10,11,12
-
8/18/2019 sepsis-pada-lansia.pdf
10/16
Sepsis pada Lansia "+
Proses sepsis dapat diubah atau dimodifikasi jika dikenali secara dini dan
perawatan suportif yang adekuat diberikan. Intervensi yang paling penting adalah
dengan membuat diagnosa dini – suatu hal yang sulit mengingat gambaran tidakkhas dari sepsis pada lansia ini. Saat diagnosa telah dibuat, antibiotik yang sesuai
harus diberikan sebagai upaya untuk menghentikan berlanjutnya kaskade inflamasi.
Penggunaan antibiotik yang tertunda dapat mengurangi survival pasien.
Pengobatan awal untuk infeksi hampir selalu berdasarkan pengalaman
empiris. Seorang klinisi harus menyadari pathogen apa yang paling sering
menyebabkan sebuah infeksi, antimikroba apa yang sesuai untuk setiap pathogen,
dan pola resistensi antibiotik lokal. Pada lansia yang sering dirawat di rumah sakit,
memiliki resiko yang lebih tinggi untuk terkena infeksi nosokomial dan pathogen
resisten seperti metihicillin-resistant Staphylococcus aureus.
Walaupun terapi empiris adalah yang pertama sekali diberikan, namun sangat
penting untuk mendapatkan spesimen untuk analisis mikrobiologi ( seperti kultur
darah, kultur urin) sebelum pasien mendapatkan antibiotik terapi. Rejimen terapi
empiris dapat diubah sesuai hasil pemeriksaan mikrobiologi jika pasien tidak respon
secara klinis terhadap terapi empiris tersebut. Hasil pemeriksaan mikrobiologis harus
ditafsirkan sesuai dengan presentasi klinis pasien, sehingga tidak semua hasil kultur
yang positif harus diberikan antibiotik. Misalnya, bakteriuria asimtomatik tidak
membutuhkan antibiotik.
Dalam memilih antibiotik untuk pasien lansia, umumnya semua obat dapat
diberikan sesuai indikasi yang sama dengan pasien dewasa muda. Namun, dosisdan interval obat harus disesuaikan pada lansia yang memiliki berat badan yang
rendah dan fungsi ginjal yang terganggu. Efek samping obat terjadi 2-3 kali lebih
sering pada lansia dibandingkan dewasa muda. Pada suatu studi di Belgia, insidens
terjadinya efek samping obat pada lansia diperkirakan sekitar 20% pada pasien
rawat inap. Antibiotik juga sering berinteraksi dengan obat-obatan lain yang sering
dipakai lansia.
-
8/18/2019 sepsis-pada-lansia.pdf
11/16
Sepsis pada Lansia ""
Tabel 4. Interaksi antibiotik dengan obat-obat yang sering dipakai lansia 9
Penggunaan dosis obat yang tepat tidak hanya penting untuk menentukan
keberhasilan terapi, tetapi juga untuk mencegah terjadinya resistensi. Dosis
antibiotik suboptimal dapat menyebabkan munculnya pathogen-patogen yang
resisten. Pemilihan dosis yang tepat untuk lansia merupakan sebuah ‘seni’ yang
harus mempertimbangkan kurangnya penetrasi obat ke jaringan, terganggunya
farmakokinetik obat, penyakit-penyakit penyerta dan lemahnya system imun tubuh.
-
8/18/2019 sepsis-pada-lansia.pdf
12/16
Sepsis pada Lansia "#
Tabel 5. Perubahan fisiologis pada lansia dan efek farmakokinetik obat 9
Perkembangan terkini dalam memahami sepsis telah membantu untuk
mengembangkan pilihan-pilihan terapeutik baru, dan penelitian-penelitian yang
sedang dilakukan menjanjikan pilihan-pilihan yang lain di masa yang akan datang.
Beberapa target potensial untuk intervensi kaskade inflamasi telah diidentifikasikan,
antara lain: 3,13 " TNF" Endotoksin" IL-1 dan IL-6" Phospholipase A2" Antithrombin III (AT III)" Platelet-activating faktor (PAF)" Tissue faktor pathway inhibitor" Activated protein C
Steroid, ibuprofen, dan obat-obatan lain juga telah digunakan dalam usaha
menghentikan respons inflamasi, dengan berbagai hasil yang masih diamati.
Abnormalitas dalam produksi kortisol adrenal merupakan prediktor mortalitas yang
sangat tinggi pada sepsis, dan beberapa penelitian sekarang menunjukkan bahwa
steroid dosis rendah dapat memberikan manfaat dalam sebagian kasus-kasus
sepsis.
Perawatan suportif yang adekuat dengan pemantauan ketat, nutrisi cukup,profilaksis terhadap ulkus dan deep vein thrombosis, dan dukungan ventilasi harus
dipertimbangkan sebagai komponen esensial dalam perencanaan perawatan pasien
lansia dengan sepsis. Penelitian terbaru telah mencatat bahwa pasien-pasien lansia
ditangani secara kurang agresif dibandingkan pasien usia muda, terutama pada
mereka yang di atas 85 tahun. Hal ini mungkin karena anggapan bahwa pasien
lansia memiliki jangka hidup yang lebih pendek, terlalu lemah untuk dapat
beradaptasi secara fisiologis terhadap proses sepsis, dan mereka yang bertahan
hidup sangat mungkin menjadi tergantung, membutuhkan dukungan sosioekonomi
-
8/18/2019 sepsis-pada-lansia.pdf
13/16
Sepsis pada Lansia "$
yang kuat, dan dengan memperpanjang perawatan, maka kesakitan dan
penderitaan pasien menjadi lebih meningkat dan lebih lama. Walaupun demikian,
keputusan perawatan dengan hanya berdasarkan usia tanpa mempertimbangkan
faktor prognostik yang lain dapat menyebabkan pasien-pasien yang seharusnyamemperoleh manfaat dari perawatan agresif menjadi under-treated (tidak dirawat
dengan optimal).
Karena terapi antisepsis yang baru mungkin cukup mahal, maka pemahaman
yang lebih baik terhadap aspek clinical-effectiveness dan cost-effectiveness pada
seluruh pasien merupakan hal yang penting. Sayangnya, uji-uji klinis terhadap obat-
obatan antisepsis cenderung mengekslusikan populasi lansia, karena dianggap
memiliki respon yang kurang terhadap perawatan. Namun demikian, pasien lansia
merupakan bagian yang besar dari populasi sepsis, dan apabila tidak disertakan
dalam uji klinis maka akan dapat mengurangi validitas uji klinis tersebut, dan
membatasi pengetahuan kita terhadap pilihan-pilihan terapi.
Prognosis Sepsis Pada Lansia 3,4,8
Sepsis berat adalah keadaan yang memiliki prognosis jelek pada seluruh
kelompok umur. Faktor-faktor yang digunakan untuk memprediksi outcome padapasien dengan penyakit kritis mencakup :
" Status imunitas" Jenis kelamin" Umur" Kejadian nosokomial" Komorbiditas" Keparahan penyakit
Walaupun studi populasi menunjukkan bahwa pasien lansia memang memilikimortalitas yang lebih tinggi pada sepsis, namun penting bagi klinisi untuk
memisahkan prognosis umum antara populasi lansia dengan individu lansia. Umur
tidak bisa menjadi satu-satunya faktor untuk memprediksi outcome atau untuk
menentukan pilihan perawatan pada pasien. Walaupun umur adalah faktor penting
dalam memprediksi lama rawatan di ICU, namun peningkatan mortalitas yang terjadi
pada lansia dengan sepsis terjadi karena penyakit komorbid yang dialami kelompok
usia ini, antara lain :
-
8/18/2019 sepsis-pada-lansia.pdf
14/16
Sepsis pada Lansia "%
" Metastatic neoplasm (43.4%)" Penyakit hati kronik (37.1%)" Non-metastatic neoplasm (36.9%)" Penyakit ginjal kronis" PPOK (32.1%)
KESIMPULAN
Sepsis adalah permasalahan yang sering dijumpai dengan mortalitas yang
tinggi, terutama pada lansia. Pasien lansia lebih rentan terkena infeksi karena
berbagai faktor resiko seperti status performans, fungsi imun, nutrisi, penggunaan
obat-obatan dan adanya perubahan sosial. Sepsis pada lansia memiliki gejala-gejalayang tidak khas sehingga menyulitkan diagnosis dan penatalaksanaan dini. Terapi
antibiotik, perawatan yang adekuat, dan penggunaan intervensi-intervensi terbaru
untuk sepsis harus dipertimbangkan dalam menangani sepsis pada lansia.
Walaupun survival pasien adalah outcome yang paling penting, namun
kualitas hidup lansia juga penting untuk dipertimbangkan. Studi lebih lanjut harus
dilakukan untuk mengevaluasi penatalaksanaan sepsis pada lansia, sehingga dapat
memperbaiki status fisiologis, independensi sosial, kualitas hidup dan mortalitas.
Dengan peningkatan populasi lansia, pemahaman terhadap hal-hal tersebut dapat
membantu penatalaksanaan pada lansia secara lebih efektif dan efisien, sehingga
lansia dapat menjalani hidup dengan baik,
-
8/18/2019 sepsis-pada-lansia.pdf
15/16
Sepsis pada Lansia "&
DAFTAR PUSTAKA
1. Nasronuddin. Imunopatogenesis Sepsis dan Prinsip Pelaksanaan. In : Nasronuddin
et al, eds. 2 nd ed Penyakit Infeksi di Indonesia Solusi Kini dan Mendatang. Airlangga
University Press. 2011: p320-25
2. HA Guntur. Imunologi, Diagnosis dan Penatalaksanaan Sepsis. In : Diding HP,
editor. 1 st ed Steroid Dosis Rendah Pada Penatalaksanaan Sepsis.UNS Press. 2011:
p1-45.
3. Destarac LA, Ely EW. Sepsis in Older Patients : An Emerging Concern in Critical
Care. Advances in Sepsis. 2002; Vol 2 No 1: p.15-22
4. Hadisaputro S, Martono HH. Infeksi pada Usia Lanjut. In : Martono HH, Pranarka K,
eds. 4 th ed Geriatri. Balai Penerbit FKUI. 2009:p 443-57
5. Suharto. Sepsis Dasar Patogenesis dan Pemberian Obat Antimikroba. In :
Nasronuddin et al, eds. 2 nd ed Penyakit Infeksi di Indonesia Solusi Kini dan
Mendatang. Airlangga University Press. 2011: p419-25
6. Setiati S, Harimurti , et al. Proses Menua dan Implikasi Klinis. In: Sudoyo AW, et al,
eds. 5 th ed Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan Dept Ilmu Penyakit
Dalam FKUI. 2009: p1335-40
7. Sanya EO, et al. Profile and Causes of Mortality Among Elderly Patients Seen in
Tertiary Care Hospital in Nigeria. Annals of African Medicine. 2011; 10:p278-83
8. Visser M. Changes in Body Composition with Aging : Result from Longitudinal
Studies. J Am Geriatric Soc. 2008;53: p897-904
9. Girard TD, Opal SM, et al. Insights into Severe Sepsis in Older Patients : FromEpidemiology to Evidence-Based Management. Aging and Infectious Diseases.
March 2005: p. 719-25
10. Bellmann-Weiler R, Weiss G. Pitfalls in the Diagnosis and Therapy of Infections in
Elderly Patients- A Mini-Review. Gerontolgy. Jauary 2009: p.241-8
11. Bressler R, Bahl JJ. Principles of Drug Therapy for the Elderly Patient. Mayo Clin
Proc. 2003;78: p1564-77
12. McCue JD. Antibiotic Use in The Elderly : Issues and Nonissues. Clin Infect Dis.
2009;28: p750-2
-
8/18/2019 sepsis-pada-lansia.pdf
16/16
Sepsis pada Lansia "'
13. Suharto. Strategi Baru Pengobatan Sepsis. In : Nasronuddin et al, eds. 2 nd ed
Penyakit Infeksi di Indonesia Solusi Kini dan Mendatang. Airlangga University Press.
2011: p454-9