SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

No. SEP

Tgl. SEP

No.KartuNama Peserta

Tgl.Lahir

Jns.Kelamin

Poli Tujuan

Diagnosa Awal

Catatan

:

:

::

:

:

:

:

:

1801R01401150001547

0001073284896SINGARA

19/01/2015

01/07/1973

P

Hemiplegia, unspecified

Rawat Inap

RS ISLAM FAISAL

Petugas BPJS Kesehatan

Pasien/Keluarga Pasien

_________________________*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

Kls.Rawat :

Jns.Rawat :

Kelas III

Cetakan ke 1 - 1/24/2015 9:49:11 AM

COB :

Asal Faskes Tk. I : KASSI KASSI

Peserta : PBI (APBN)