12/16/2014 SANDHI SIRNA PRAHARA — SIAP Padamu Negeri

http://padamu.siap.web.id/20517210189001#!/editbiodata/biodata 1/3

ver.201311201733

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANBADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIAPENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTUPENDIDIKANJl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

Surat ini adalah dokumen resmiyang diterbitkan oleh

BPSDMPK-PMP KEMDIKBUD

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTKPANGKALAN DATA PENJAMINAN MUTU (PADAMU) PENDIDIKANBPSDMPK-PMP - KEMDIKBUD REPUBLIK INDONESIA

S12a

Kepada yth,Admin SIAP PADAMU NEGERIdi Dinas PendidikanKab. Malang - Jawa Timur

TanggalPerihal

: 16 Desember 2014: Pengajuan Perubahan Data Rinci

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini:

Nama SANDHI SIRNA PRAHARA

PegID 20517210189001

Token L13PN9

Mengajukan PERUBAHAN DATA RINCI saya sebagi PTK sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkandokumen legal yang benar. Dan saya juga bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.

Bersama surat ini saya lampirkan:

Daftar Perubahan Data Rinci saya

Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.

Terima kasih.

Mengetahui,Kepala Sekolah Induk (.............................................................)NIP: ....................................................

16 Desember 2014

Hormat saya, SANDHI SIRNA PRAHARA

12/16/2014 SANDHI SIRNA PRAHARA — SIAP Padamu Negeri

http://padamu.siap.web.id/20517210189001#!/editbiodata/biodata 2/3

Catatan:- TTD Kepala Sekolah harap dibubuhi stempel resmi sekolah.- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi paraf Kepala Sekolah atau distempel.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANBADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIAPENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTUPENDIDIKANJl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

Surat ini adalah dokumen resmiyang diterbitkan oleh

BPSDMPK Kemdikbud

LAMPIRAN DAFTAR PERUBAHAN DATASURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK

Biodata

Jenis Data Data Lama Data Baru

Alamat Rumah Dusun Semambung → JL. LA. SUCIPTO GG. TARUNA VII/48

RW 04 → 02

RT 05 → 03

Kodepos 67184 → 65124

Kota / Kab. Kab. Pasuruan → Kota Malang

Kecamatan Grati → Blimbing

Kel./Desa Sumber Agung → Pandanwangi

Riwayat Pendidikan

Riwayat Pendidikan Jenis Data Data Lama Data Baru

SMP

Nama Lengkap - → SDN SUMBERAGUNG 1

Status Negeri - → Negeri

Tahun Masuk - → 2001

Tahun Lulus - → 2004

Jenjang Pendidikan - → SMP

Provinsi - → Jawa Timur

Kota / Kab. - → Kab. Pasuruan

SMA

Nama Lengkap - → SMPN 2 GRATI

Status Negeri - → Negeri

Tahun Masuk - → 2004

Tahun Lulus - → 2007

Jenjang Pendidikan - → SMA

Provinsi - → Jawa Timur

Kota / Kab. - → Kab. Pasuruan

Riwayat Mengajar

Riwayat Mengajar Jenis Data Data Lama Data Baru

SDN RANDUAGUNG 01

Instansi Induk - → SDN RANDUAGUNG 01

Tingkat - → Tingkat 3

Tahun Ajaran - → 2014/2015

Semester - → 1

Jumlah Jam Ajar - → 24

Provinsi - → Jawa Timur

Kota / Kab. - → Kab. Malang

Mata Pelajaran - → Guru Kelas

SDN RANDUAGUNG 01

Instansi Induk - → SDN RANDUAGUNG 01

Tingkat - → Tingkat 3

Tahun Ajaran - → 2014/2015

Semester - → 2

Jumlah Jam Ajar - → 24

12/16/2014 SANDHI SIRNA PRAHARA — SIAP Padamu Negeri

http://padamu.siap.web.id/20517210189001#!/editbiodata/biodata 3/3

Provinsi - → Jawa Timur

Kota / Kab. - → Kab. Malang

Mata Pelajaran - → Guru Kelas