BULAN : …………………....20………

1. RONGGENT

a. Pendapatan

- Rawat Jalan Rp.

- Rawat Inap Rp.

b. Pengeluaran

- Insentif dokter-dokter Rp.

- Film 35/35 Rp.

- Film 30/40 Rp.

- Film 24/30 Rp.

- Developer Rp.

- Frixer Rp.

- Lembar Diagnosa Rp.

- Amplop Rp.

-…………………… Rp.

- …………………… Rp.

c. Total Pendapatan Rawat Jalan dan Rawat Inap Rp.

d. Total Pengeluaran Rawat Jalan dan Rawat Inap Rp.

c. Total Akhir Rp.

2. USG

a. Pendapatan

- Rawat Jalan Rp.

- Rawat Inap Rp.

b. Pengeluaran

- Insentif Rp.

- ……………………………… Rp.

- ……………………………… Rp.

c. Total Pendapatan Rawat Jalan dan Rawat Inap Rp.

d. Total Pengeluaran Rawat Jalan dan Rawat Inap Rp.

e. Total Akhir Rp.