Download - Risk Matrix
RISK MATRIX GRADING
Risiko SELALU MELEKAT dengan proses pelayanan kesehatan kepada pasien itu sendiri
OPERASI SALAH ORANG
OPERASI SALAH KAKI
SALAH IDENTIFIKASI SPERMA
Wayne meninggal dunia di “Queen’s MedicalCenter”, Nottingham, Inggris, tepat 08.00 setelahdiberi “Vincristine” yang harusnya IV, tapi diberikanke tulang belakang. Yang harusnya disuntikkan ditulang belakang adalah “Cytosine”.Dr Feda M dikenai hukuman 8 bulan penjarasetelah mengakui secara tidak sengaja“membunuh” pasien leukemia yang usianyasangat muda.
WAYNE JOWETT KEHILANGAN NYAWA AKIBAT DOKTER SALAH
SUNTIK……..!!!!!!!!!!BBC, KAMIS, 02 OKTOBER 2003,
8.22 WIB
KASUS PERTAMA CATHETERTERTINGGAL DI TUBUH PASIEN
OPERASI ESWL Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) SELAMA 2,5 Tahun
JARI KELINGKINGPUTUS KARENA INFUS
Risiko kesalahan medis (Medical errors)
Risiko kejadian--kejadian kritis (Critical Critical incidents)
Risiko komplain pasien Risiko klaim pasien Risiko malpraktek Risiko infeksi nosokomial Risiko K3
Berdasarkan Data JCI (Januari 1995 – Desember 2006) Kasus Keselamatan
Pasien, yaitu 531 kejadian salah tempat operasi 488 kejadian komplikasi post operasi 385 kejadian diakibatkan medication error 125 kejadian sharp injury (tertusuk jarum) 94 kejadian karena transfusi darah 85 kejadian karena infeksi nosokomial
DEFINISI (KPRS, 2007) : Adalah pasien bebas dari
harm / cedera. (penyakit, cedera fisik, psikologi, cacad, kematian) yang tidak seharusnya terjadi.
ATAU Adanya Cedera potensial
terkait dengan pelayanan kesehatan
Merupakan dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh, dapat berupa fisik, sosial dan psikologis.
Harm meliputi : 1.Penyakit (disfungsi fisik atau psikis)2.Cedera/injuri3.Penderitaan /Suffering 4.Cacad /disability5.Kematian
Proses of CareError
Near Miss (NM)(KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)
Pasien terpapar
Adverse Event
-Kesalahan proses-Dpt dicegah-Pelaks Plan action tdk komplit-Pakai Plan action yg salah-Krn berbuat :-Krn tidak berbuat :
(AE)
(KTD=Kejadian TIDAK DIHARAPKAN)
Pasien cidera
Tidak cidera
(KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)
- Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)- Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya(mitigation)
No Harm Event
TYPE OF INCIDENT1-- “KONDISI POTENSIAL CIDERA – KPC “ (A reportable circumstance / SITUASI ATAU KONDISI YANG PERLU DILAPORKAN ) :ADALAH SUATU SITUASI / KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUK MENIMBULKAN CIDERA, TETAPI BELUM TERJADI INSIDENCONTOH :-ICU YANG SANGAT SIBUK TETAPI JUMLAH PERSONIL SELALU KURANG / UNDERSTAFFED-PENEMPATAN DEFIBRILLATOR DI IGD TERNYATA DIKETAHUI BAHWA ALAT TERSEBUT RUSAK, WALAUPUN BELUM DIPERLUKAN.
2– “KEJADIAN NYARIS CIDERA – KNC“ ( A near miss ) :ADALAH TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM SAMPAI TERPAPAR / TERKENA PASIEN. CONTOH :- UNIT TRANSFUSI DARAH SUDAH TERPASANG PADA PASIEN YANG SALAH, TETAPI KESALAHAN TERSEBUT SEGERA DIKETAHUI SEBELUM TRANSFUSI DIMULAI.
3– “KEJADIAN TIDAK CIDERA – KTC” (A no harm incident ) :ADALAH SUATU INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN TETAPI TIDAK TIMBUL CIDERA.CONTOH :- DARAH TRANSFUSI YANG SALAH SUDAH DIALIRKAN TETAPI TIDAK TIMBUL GEJALA INKOMPATIBILITAS.
4– “KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN” ( A harmful incident / adverse event) : ADALAH INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CIDERA PADA PASIEN. CONTOH :TRANSFUSI YANG SALAH MENGAKIBATKAN PASIEN MENINGGAL KARENA REAKSI HEMOLYSIS.
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah.Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pd kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS)
Standar 4.1 Kriteria 4.1.1 Elemen penilaian :5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap
Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Potensial Cedera (KPC) maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis.
7. Jika terjadi KTD dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut.
MAKA DIPERLUKAN
ANALISIS MATRAIK GRADING RESIKO
RISK MATRIXSering digunakan
Untuk memetakan risiko terhadapProbabilitas dan Dampak
Risk Matrix efektif :Mudah digunakan dan dimengerti
Mempunyai deskripsi detil dan definitifMenerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi
pada tingkat yang bisa ditolerir
“RISIKO SEBAGAI SUATU FUNGSI DARI PROBABILITAS(CHANCE, LIKELIHOOD) DARI SUATU KEJADIAN YANGTIDAK DIINGINKAN, DAN TINGKAT KEPARAHAN ATAU
BESARNYA DAMPAK DARI KEJADIAN TERSEBUT.”
RISK MATRIX
Risk = Probability (of the Event) Consequence
RISK MAPPING
Impact vs Probability
Share
Accept
High Risk
Mitigate & Control
Medium Risk
Control
Medium Risk
Low Risk
Low High
High
IMPACT
PROBABILITY
Level1
Very low
2Low
3Medium
4High
5Very high
PROBABILITY / LIKELIHOOD
DESKRIPSI0–5% – extremely unlikely or virtually impossibleHAMPIR TIDAK MUNGKIN TERJADI
6–20% – low but not impossibleJARANG TAPI BUKAN TIDAK MUNGKIN TERJADI
21–50% – fairly likely to occurMUNGKIN TERJADI / BISA TERJADI
51–80% – more likely to occur than notSANGAT MUNGKIN
81–100% – almost certainly will occurHAMPIR PASTI AKAN TERJADI
TINGKATTINGKAT RESIKO RESIKO
DESKRIPSIDESKRIPSI
11 SANGAT JARANG ( > 5 TH TERJADI SEKALI )SANGAT JARANG ( > 5 TH TERJADI SEKALI )
22 JARANG ( >2 - 5 TH TERJADI SEKALI )JARANG ( >2 - 5 TH TERJADI SEKALI )
33 MUNGKIN ( 1 – 2 TH TERJADI SEKALI)MUNGKIN ( 1 – 2 TH TERJADI SEKALI)
44 SERING ( BEBERAPA KALI DALAM SETAHUN )SERING ( BEBERAPA KALI DALAM SETAHUN )
55 SANGAT SERING ( TIAP MINGGU / BULAN )SANGAT SERING ( TIAP MINGGU / BULAN )
SKOR DAMPAK
CIDERAPASIEN
1
INSGNIFICANT
Tidak ada cedera
2
MINOR
Dapat diatasidenganpertolonganpertama
3
MODERATE
Berkurangnyafungsi motorik /sensorikSetiap kasus yangmemperpanjangperawatan
4
MAJOR
Cedera luasKehilanganfungsi utamapermanent
5
CATASTROPHIC
Kematian
PELAYANAN/OPERASIONAL
TERHENTI LEBIHDARI 1 JAM
TERHENTI LEBIHDARI 8 JAM
TERHENTILEBIH DARI 1HARI
TERHENTI LEBIHDARI 1 MINGGU
TERHENTIPERMANEN
BIAYA /KEUANGAN
PUBLIKASI
KERUGIAN KECIL
RUMOR
KERUGIAN LEBIHDARI 0,1%ANGGARAN
- MEDIA LOKAL- WAKTUSINGKAT
KERUGIAN LEBIHDARI 0,25 %ANGGARAN
- MEDIA LOKAL- WAKTU LAMA
KERUGIAN LEBIHDARI 0,5%ANGGARAN
MEDIA NASIONALKURANG DARI 3HARI
KERUGIAN LEBIHDARI 1%ANGGARAN
MEDIA NASIONALLEBIH DARI 3 HARI
REPUTASI RUMOR DAMPAK KECILTHD MORILKARYAWAN DANKEPERCAYAANMASYARAKAT
DAMPAKBERMAKNA THDMORIL KARYAWANDANKEPERCAYAANMASYARAKAT
DAMPAK SERIUSTHD MORILKARYAWAN DANKEPERCAYAANMASYARAKAT
MENJADIMASALAHBERAT BAGI PR
SKOR RESIKO = Dampak x Probabilitas
Cara menghitung skore risiko ( DENGAN MATRIK
GARDING RISIKO) :1. Tetapkan frekwensi pada klm kiri2. Tetapkan dampak pd baris kearah kanan 3. Tetapkan warna bandsnya
PENGERTIAN :adalah derajat resiko yang digambarkan dalam 4 warna ( biru, hijau, kuning, dan merah )
1. Bands biru dan hijau : investigasi sederhana
2. Bands kuning dan merah : investigasi komprehensif/ RCA (Root Cause Analysis)
Likelihood /Probability
Almost certain(Tiap mgg /bln)
5
Insignificant1
Moderate
Minor2
Moderate
Moderate3
High
Major4
Extreme
Catastropic5
Extreme
Likely (Bebrp x /thn)4
Moderate Moderate High Extreme Extreme
Posible (1-2 thn/x)3
Low Moderate High Extreme Extreme
MATRIX ASSESSMENTPotencial Concequences / Impact
Unlikely (2-5 thn/x)2
Low Low Moderate High Extreme
Rare (>5 thn/x)1
Low Low Moderate high Extreme
Can bemanage byprocedure
Accept risk
Clinical Manager / LeadClinician should
assess theconsequences againtscost of treating the risk
Detailed review &urgent treatment
should beundertaken by
senior management
Immediate review& action required
at Board level.Director must be
informed
ACTION :
TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RESIKOBANDS RESIKO
LEVEL / LEVEL / BANDSBANDS
TINDAKAN TINDAKAN
Sangat tinggiSangat tinggi Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari, Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke top membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke top meneger (direktur)meneger (direktur)
TinggiTinggi Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke top membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke top meneger (direktur)meneger (direktur)
SedangSedang Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana , paling lama 2 Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana , paling lama 2 mingguKa. Instalasi menilai terhadap dampak dan risiko yang mingguKa. Instalasi menilai terhadap dampak dan risiko yang terjadi.terjadi.
Rendah Rendah Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu disesuaikan dengan prosedur rutin.minggu disesuaikan dengan prosedur rutin.
Tn. Rahul 45 th, MRS: RIP, dg: Susp. Miningitis, kesadaran lethargi. Mengalami jatuh dari tempat tidur, kondisi setelah jatuh mengalami tetraplegia dan adanya gangguan fungsi sensorik irreversibel. Kejadian seperti ini dalam tahun 2010 sudah 7 kali di RIP
Lakukan AMGR pada kasus diatas?
Mr X pasien ruang A, kejatuhan tambung oksigen dengan akibat luka lecet sederhana
Dan Regulatgor oksigen pecah. Kejadian ini pernahn tyerjadi satu kali
tahun kemaren Lakukan AMGR sampai Rekomendasi. Apakah pasien harus mengganti
Regulator?
Tingkat Tingkat RisikoRisiko
DeskripsiDeskripsi DampakDampak
44 MayorMayor 1. Cedera berat ( mis: lumpuh)1. Cedera berat ( mis: lumpuh)2. Hilangnya fungsi M/S/P/I (irreversibel)2. Hilangnya fungsi M/S/P/I (irreversibel)tidak berhub. dg penyakitnyatidak berhub. dg penyakitnya
TINGKATTINGKAT RESIKO RESIKO
DESKRIPSIDESKRIPSI
44 SERING ( BEBERAPA KALI DALAM SETAHUN ) = TUJUH SERING ( BEBERAPA KALI DALAM SETAHUN ) = TUJUH X KEJADIAN YANG SAMA.X KEJADIAN YANG SAMA.
SCORE RESIKO
SKOR RESIKO = Dampak x Probabilitas
16 = 4 x 416 = 4 x 4
MATRIK GARDING RISIKOMATRIK GARDING RISIKODAMPAK/ DAMPAK/
PROB.PROB.TIDAK-TIDAK-
SIG.SIG.MINORMINOR MODERATMODERAT MAYORMAYOR KATAS -KATAS -
TROPIKTROPIK
SANGAT SERING SANGAT SERING ( TIAP MINGGU / ( TIAP MINGGU /
BULAN ) BULAN ) 55
Moderat Moderat ModeratModerat Tinggi Tinggi Ekstrim Ekstrim Ekstrim Ekstrim
SERING SERING (BEBERAPA KALI (BEBERAPA KALI
DLM SETAHUN ) DLM SETAHUN ) 44ModeratModerat ModeratModerat TinggiTinggi EKSTRIM EKSTRIM Ekstrim Ekstrim
MUNGKIN ( 1 – 2 MUNGKIN ( 1 – 2 TH TERJADI TH TERJADI
SEKALI) SEKALI) 33Rendah Rendah ModeratModerat TinggiTinggi Ekstrim Ekstrim Ekstrim Ekstrim
JARANG ( >2 - 5 TH JARANG ( >2 - 5 TH TERJADI SEKALI )TERJADI SEKALI )
22
Rendah Rendah Rendah Rendah ModeratModerat TinggiTinggi Ekstrim Ekstrim
SANGAT JARANGSANGAT JARANG ( > 5 TH TERJADI ( > 5 TH TERJADI
SEKALI )SEKALI )11
Rendah Rendah Rendah Rendah ModeratModerat TinggiTinggi Ekstrim Ekstrim
TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RESIKOBANDS RESIKO
LEVEL / LEVEL / BANDSBANDS
TINDAKAN TINDAKAN
Sangat tinggi Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke top meneger (direktur)
Tinggi Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke top meneger (direktur)
Sedang Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana , paling lama 2 mingguKa. Instalasi menilai terhadap dampak dan risiko yang terjadi.
Rendah Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu disesuaikan dengan prosedur rutin.
PENYELESAIANNYAPENYELESAIANNYAINDIKATOR INDIKATOR HASIL HASIL DampakDampak 4 4
( Mayor )( Mayor )
Kondisi setelah jatuh mengalami tetra Kondisi setelah jatuh mengalami tetra plegia dan adanya gangguan fungsi plegia dan adanya gangguan fungsi sensorik irreversibelsensorik irreversibel..
ProbabilitiProbabiliti 44 Kejadian seperti ini dalam tahun 2010 Kejadian seperti ini dalam tahun 2010 sudah 7 kalisudah 7 kali
Score risikoScore risiko 16 = 4 x 416 = 4 x 4AMGRAMGR Ekstrem Ekstrem MERAH MERAH Intervensi/Intervensi/sesuai sesuai bandsbands
TinggiTinggi Risiko tinggi, dilakukan RCA paling Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke top meneger segera, perhatian sampai ke top meneger (direktur)(direktur)