BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan bagian terendahnya
bokong, kaki, atau kombinasi keduanya. Dengan insidensi 3-4% dari seluruh
kehamilan tunggal pada umur kehamilan cukup bulan (≥37 minggu), presentasi
bokong merupakan malpresentasi yang paling sering dijumpai. Sebelum umur
kehamilan 28 minggu, kejadian malpresentasi bokong berkisar antara 25-30%, dan
sebagian akan berubah menjadi presentasi kepala setelan umur kehamilan 34 minggu.
1
BAB II
PEMBAHASAN
A. PRESENTASI SUNGSANG
Presentasi sungsang terjadi bila panggul atau ekstrimitas bawah janin berada di pintu atas
panggul. Angka kejadian 3 – 4%.
Terdapat 3 jenis presentasi sungsang :
a. Frank Breech : Sendi lutut ekstensi dan sendi paha fleksi
b. Complete Breech : (bokong murni-bokong sempurna) sendi lutut dan sendi paha
dalam keadaan fleksi sehingga pada VT teraba bokong & kaki
c. Incomplete Breech : (bokong tak sempurna) letak satu atau kedua kaki dibawah
bokong (presentasi kaki atau footling breech)
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan janin < 2500 gram:
- 40% adalah Frank Breech
- 10% adalah Complete Breech
- 50% adalah Footling Breech
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan janin > 2500 gram:
- 65% adalah Frank Breech
- 10% adalah Complete Breech
- 25% adalah Footling Breech
2
Posisi janin pada presentasi sungsang ditentukan dengan
menggunakan sacrum sebagai denominator (“fetal point of reference to the maternal pelvis”).
Station janin pada presentasi sungsang adalah ketinggian sacrum terhadap spina ischiadica.
B. ETIOLOGI
- Kehamilan prematur
- Hidramnion , Oligohidramnion
- Kelainan uterus (uterus bicornu atau uterus septum)
- Tumor panggul ( kista ovarium )
- Plasentasi Previa
- Grandemultipara
- Panggul sempit
- Lilitan talipusat , talipusat pendek
- Hidrosepalus, anensepalus
- Kehamilan kembar
C. DIAGNOSIS
a. Palpasi dan balotemen
Leopold I : teraba balotemen kepala di fundus uteri
b. Vaginal Toucher :
Teraba bokong yang lunak, iregular
c. X-ray
3
Dapat membedakan dengan presentasi kepala dan pemeriksaan ini penting
untuk menentukan jenis presentasi sungsang dan jumlah kehamilan serta adanya
kelainan kongenital lain
Pemeriksaan radiologi yang menunjukkan adanya presentasi sungsang dengan
jenis Frank Breech.
d. Ultrasonografi:
Pemeriksaan USG yang dilakukan oleh operator berpengalaman dapat menentukan :
a. Presentasi janin
b. Sikap
c. Ukuran
d. Jumlah kehamilan
e. Lokasi plasenta
f. Jumlah cairan amnion
g. Malformasi jaringan lunak atau tulang janin
4
D. PENATALAKSANAAN
a. Penatalaksanaan Antepartum
Setelah konfirmasi presentasi sungsang, dilakukan pengamatan terhadap
kemungkinan terjadinya versi spontan. Pada keadaan dimana presentasi sungsang
menetap sampai kehamilan 36 minggu, lakukan versi luar bila tak ada kontra indikasi.
Kapasitas panggul harus ditentukan dengan cermat, perlu diingat bahwa kesulitan
persalinan sungsang pervaginam masih dapat terjadi meskipun kapasitas panggul
memadai.
Tabel 1 . Sistem Skoring Untuk Menentukan Keberhasilan VERSI LUAR
Newman dkk (1993) mengembangkan scoring untuk meramalkan keberhasilan
tindakan versi luar.
5
Pada score < 2 keberhasilan 0% dan pada score > 9 keberhasilan mencapai 100%.
Manfaat klinis dari skoring ini diragukan oleh karena adanya overlaping scoring dalam
menentukan keberhasilan VL.
b. Penatalaksanaan Intrapartum
1. Pemeriksaan
- Pasien harus dirawat di RS bila terdapat tanda persalinan atau terjadi ketuban
pecah ( dikhawatirkan terjadi prolapsus talipusat)
- Di RS dilakukan pemeriksaan USG ulangan untuk memastikan jenis persalinan
sungsang – fleksi kepala janin – kelainan kongenital.
- Lakukan anamnesa dan pemeriksaan untuk menentukan keadaan ibu dan anak.
- Tentukan cara persalinan yang dipilih.
2. Pemantauan kesehatan janin
- Selama persalinan, bila mungkin lakukan pemantauan detik jantung janin
secara terus menerus ( electronic fetal heart rate monitoring)
3. Oksitosin drip
- Penggunaan oksitosin drip pada presentasi sungsang adalah hal yang
kontroversial.
- Umumnya oksitosin dapat digunakan bila kontraksi uterus tidak memuaskan
dengan pengawasan pada ibu dan anak secara ketat dan tindakan sectio caesar
dapat dilakukan dengan cepat.
c. Persalinan
6
Penentuan cara persalinan adalah sangat individual, kriteria pada tabel dibawah
dapat digunakan untuk menentukan cara persalinan per vaginam atau per abdominal
(sectio caesar) :
Metode lain untuk menentukan cara persalinan adalah dengan
menggunakan Zahtuni Andros Breech Scoring seperti terlihat pada tabel dibawah :
7
Persalinan sungsang pervaginam dengan prognosis baik bila skoring antara 0 – 4.
Persalinan sungsang perabdominal dengan SC saat ini lebih sering dilakukan.
Data terbaru menunjukkan bahwa cara persalinan pada presentasi sungsang
tidak mempengaruhi morbiditas jangka panjang pada janin. Resiko SC terhadap ibu
(perdarahan, anestesi dan infeksi) dan resiko janin pada persalinan sungsang (asfiksia
dan trauma) harus merupakan pertimbangan kuat dalam pengambilan keputusan
mengenai cara persalinan yang dipilih.
Ahli obstetri yang memilih persalinan dengan SC umumnya dengan alasan :
- Cedera persalinan sungsang perabdominal lebih rendah dibandingkan persalinan
pervaginam.
- Banyak pasangan yang mempunyai pandangan “anak sedikit” dan membutuhkan anak
yang “perfect” sehingga memilih persalinan sungsang perabdominal.
- 30 – 40% trial of labor pada persalinan sungsang berakhir dengan persalinan SC.
- SC adalah operasi yang “aman”.
8
Ahli obstetri yang cenderung untuk mencoba berlangsungnya persalinan
sungsang pervaginam umumnya memiliki alasan:
- Morbiditas maternal pada SC lebih besar.
- 5 – 15% janin pada presentasi sungsang disertai dengan kelainaN kongenital.
- Sejumlah ibu ingin memiliki pengalaman persalinan pervaginam.
1. Persalinan dengan Sectio Caesar
Persalinan perabdominal: Sectio Caesar
Indikasi :
- Janin besar
- Janin “viable” dengan gawat janin
- Nilai anak sangat tinggi ( high social value baby )
- Keadaan umum ibu buruk
- Inpartu tapi dengan kemajuan persalinan yang tidak memuaskan ( partus lama,
“secondary arrest“ dsbnya)
- Panggul sempit atau kelainan bentuk panggul
- Hiperekstensi kepala
- Bila sudah terdapat indikasi pengakhiran kehamilan dan pasien masih belum
inpartu (beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri kehamilan dengan oksitosin
drip)
- Disfungsi uterus (beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri persalinan dengan
oksitosin drip)
- Presentasi bokong tidak sempurna atau presentasi kaki
9
- Janin sehat preterm pada pasien inpartu dan atau terdapat indikasi untuk segera
mengakhiri kehamilan atau persalinan.
- Gangguan pertumbuhan intrauterine berat
- Riwayat obstetri buruk
- Operator tidak berpengalaman dalam melakukan pertolongan persalinan
sungsang spontan pervaginam
- Pasien menghendaki untuk dilakukan sterilisasi setelah persalinan ini.
Jenis insisi SBR yang dipilih pada saat SC sangat penting. Bila SBR sudah
terbentuk dengan baik maka dengan insisi melintang pada SBR, persalinan sungsang
dapat diselesaikan tanpa banyak kesulitan. Pada kehamilan prematur dan pasien yang
belum inpartu atau pada beberapa kelainan letak lain, SBR cukup sempit sehingga
sebaiknya dilakukan insisi vertikal untuk menghindari cedera persalinan yang lebih
luas [cedera pada vesika urinaria].
2. Persalinan pervaginam
Dokter yang akan menolong persalinan sungsang pervaginam perlu menguasai
maneuver dalam persalinan sungsang pervaginam dan hendaknya didampingi oleh 3
orang asisten : (1) ahli obstetri yang berpengalaman (2) ahli anak yang mampu
memberikan pertolongan resusitasi (3) anaesthesiolog yang dibutuhkan untuk
memberikan kenyamanan pada ibu bersalin.
Mekanisme persalinan sungsang pervaginam berlangsung melalui“seven
cardinal movement” yang terjadi pada masing-masing tahapan persalinan sungsang
pervaginam:
10
- Persalinan Bokong
- Persalinan Bahu
- Persalinan Kepala
Teknik-teknik persalinan pervaginam:
- Persalinan sungsang spontan pervaginam (cara Bracht)
- Ekstraksi bokong parsialis
- Ekstraksi bokong / kaki totalis
a. Mekanisme persalinan spontan pervaginam
Terdapat perbedaan dasar antara persalinan pada presentasi sungsang dengan
persalinan pada presentasi belakang kepala. Pada presentasi belakang kepala, bila
kepala sudah lahir maka sisa tubuh janin akan mengalami proses persalinan
selanjutnya dan umumnya tanpa kesulitan.
Pada presentasi sungsang, lahirnya bokong dan bagian tubuh janin tidak selalu
dapat diikuti dengan persalinan kepala secara spontan. Dengan demikian maka
pertolongan persalinan sungsang pervaginam memerlukan keterampilan khusus dari
penolong persalinan. Engagemen dan desensus bokong terjadi melalui masuknya
diameter bitrochanteric bokong melalui diameter oblique panggul. Panggul anterior
anak umumnya mengalami desensus lebih cepat dibandingkan panggul posterior. Pada
saat bertemu dengan tahanan jalan lahir terjadi putar paksi dalam sejauh 450 dan diikuti
dengan pemutaran panggul anterior kearah arcus pubis sehingga diameter bi-
trochanteric menempati diameter antero-posterior pintu bawah panggul.
11
Setelah putar paksi dalam, desensus bokong terus berlanjut sampai perineum
teregang lebih lanjut oleh bokong dan panggul anterior terlihat pada vulva. Melalui
gerakan laterofleksi tubuh janin, panggul posterior lahir melalui perineum. Tubuh anak
menjadi lurus ( laterofleksi berakhir ) sehingga panggul anterior lahir dibawah arcus
pubis. Tungkai dan kaki dapat lahir secara spontan atau atas bantuan penolong
persalinan.
Setelah bokong lahir, terjadi putar paksi luar bokong sehingga punggung
berputar ke anterior dan keadaan ini menunjukkan bahwa saat itu diameter bisacromial
bahu sedang melewati diameter oblique pintu atas panggul.
Bahu selanjutnya mengalami desensus dan mengalami putar paksi dalam
sehingga diameter bis-acromial berada pada diameter antero-posterior jalan lahir.
Segera setelah bahu, kepala anak yang umumnya dalam keadaan fleksi maksimum
masuk panggul melalui diameter oblique dan kemudian dengan cara yang sama
mengalami putar paksi dalam sehingga bagian tengkuk janin berada dibawah simfisis
pubis. Selanjutnya kepala anak lahir melalui gerakan fleksi.
Engagemen bokong dapat terjadi pada diameter tranversal panggul dengan
sacrum di anterior atau posterior. Mekanisme persalinan pada posisi tranversal ini
sama dengan yang sudah diuraikan diatas, perbedaan terletak pada jauhnya putar paksi
dalam (dalam keadaan ini putar paksi dalam berlangsung sejauh 900 ).
Kadang-kadang putar paksi dalam terjadi sedemikian rupa sehingga punggung
anak berada dibagian posterior dan pemutaran semacam ini sedapat mungkin dicegah
oleh karena persalinan kepala dengan dagu didepan akan jauh lebih sulit bila
dibandingkan dengan dagu di belakang selain itu dengan arah pemutaran seperti itu
12
kemungkinan terjadinya hiperekstensi kepala anak juga sangat besar dan ini akan
memberi kemungkinan terjadinya “after coming head” yang amat besar.
Selama proses persalinan, resiko ibu dan anak jauh lebih besar dibandingkan
persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala.
1. Pada saat masuk kamar bersalin perlu dilakukan penilaian secara cepat dan cermat
mengenai : keadaan selaput ketuban, fase persalinan, kondisi janin serta keadaan
umum ibu.
2. Dilakukan pengamatan cermat pada DJJ dan kualitas his dan kemajuan persalinan.
3. Persiapan tenaga penolong persalinan – asisten penolong persalinan - dokter anak
dan ahli anaesthesi.
Persalinan spontan pervaginam (spontan Bracht) terdiri dari 3 tahapan :
- Fase lambat pertama :
Tahapan persalinan dari bokong sampai umbilicus, disebut fase lambat oleh
karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal yang membahayakan
jalannya persalinan. Pada fase ini, penolong bersikap pasif menunggu jalannya
persalinan.
13
- Fase cepat :
Tahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut, disebut fase cepat oleh
karena dalam waktu < 8 menit ( 1 – 2 kali kontraksi uterus ) fase ini harus
sudah berakhir. Pada fase ini, talipusat berada diantara kepala janin dengan
PAP sehingga dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin, kepala janin masuk
panggul sehingga terjadi oklusi pembuluh darah talipusat antara kepala dengan
tulang panggul sehingga sirkulasi uteroplasenta terganggu.
- Fase lambat kedua :
Tahapan persalinan dari mulut sampai seluruh kepala. Pertolongan pada tahap
persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena persalinan kepala yang
terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan terjadinya
dekompresi kepala sehingga dapat menyebabkan perdarahan intracranial.
14
Tehnik pertolongan sungsang spontan pervaginam (spontan BRACHT)
- Pertolongan dimulai setelah bokong nampak di vulva dengan penampang
sekitar 5 cm.
- Suntikkan 5 unit oksitosin i.m dengan tujuan bahwa dengan 1–2 his berikutnya
fase cepat dalam persalinan sungsang spontan pervaginam akan terselesaikan.
- Dengan menggunakan tangan yang dilapisi oleh kain setengah basah, bokong
janin dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada pada
bagian belakang pangkal paha dan empat jari-jari lain berada pada bokong
janin (gambar 1)
- Pada saat ibu meneran, dilakukan gerakan mengarahkan punggung anak ke
perut ibu ( gerak hiperlordosis )sampai kedua kaki anak lahir .
- Setelah kaki lahir, pegangan dirubah sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari
sekarang berada pada lipatan paha bagian belakang dan ke empat jari-jari
berada pada pinggang janin(gambar 2)
15
- Dengan pegangan tersebut, dilakukan gerakan hiperlordosis dilanjutkan ( gerak
mendekatkan bokong anak pada perut ibu ) sedikit kearah kiri atau kearah
kanan sesuai dengan posisi punggung anak.
- Gerakan hiperlordosis tersebut terus dilakukan sampai akhirnya lahir mulut-
hidung-dahi dan seluruh kepala anak.
- Pada saat melahirkan kepala, asisten melakukan tekanan suprasimfisis searah
jalan lahir dengan tujuan untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin
- Setelah anak lahir, perawatan dan pertolongan selanjutnya dilakukan seperti
pada persalinan spontan pervaginam pada presentasi belakang kepala.
Gambar 1 : Pegangan panggul anak pada persalinan spontan Bracht
16
Gambar 2 Pegangan bokong anak pada persalinan spontan Bracht
Prognosis
- Prognosis lebih buruk dibandingkan persalinan pada presentasi belakang
kepala.
- Prognosa lebih buruk oleh karena:
o Perkiraan besar anak sulit ditentukan sehingga sulit diantisipasi
terjadinya peristiwa “after coming head”.
o Kemungkinan ruptura perinei totalis lebih sering terjadi.
Sebab kematian anak:
- Talipusat terjepit saat fase cepat.
- Perdarahan intrakranial akibat dekompresi mendadak waktu melahirkan
kepala anak pada fase lambat kedua.
- Trauma collumna vertebralis.
- Prolapsus talipusat.
b. Ekstraksi Parsial Pada Persalinan Sungsang Pervaginam
Terdiri dari 3 tahapan :
- Bokong sampai umbilikus lahir secara spontan (pada frank breech).
- Persalinan bahu dan lengan dibantu oleh penolong.
- Persalinan kepala dibantu oleh penolong.
17
Persalinan Bahu Lengan
Gambar 3 Pegangan “Femuro Pelvic” pada pertolongan persalinan sungsang pervaginam
- Pegangan pada panggul anak sedemikian rupa sehingga ibu jari penolong
berdampingan pada os sacrum dengan kedua jari telunjuk pada krista iliaka
anterior superior ; ibu jari pada sakrum sedangkan jari-jari lain berada didepan
pangkal paha (gambar 3) .
- Dilakukan traksi curam kebawah sampai menemui rintangan (hambatan) jalan
lahir.
- Selanjutnya bahu dapat dilahirkan dengan menggunakan salah satu dari cara-cara
berikut:
o Lovset.
o Klasik.
o Müller.
a. Persalinan bahu dengan cara LOVSET.
Prinsip :
18
Memutar badan janin setengah lingkaran (1800) searah dan berlawanan
arah jarum jam sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu
yang semula dibelakang akan lahir didepan (dibawah simfsis).
Hal tersebut dapat terjadi oleh karena :
- Adanya inklinasi panggul (sudut antara pintu atas panggul dengan
sumbu panggul)
- Adanya lengkungan jalan lahir dimana dinding sebelah depan lebih
panjang dibanding lengkungan dinding sacrum disebelah belakang
Sehingga setiap saat bahu posterior akan berada pada posisi lebih
rendah dibandingkan posisi bahu anterior
Tehnik :
Gambar 4 Tubuh janin dipegang dengan pegangan femuropelvik.
Dilakukan pemutaran 1800 sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu belakang
menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan
19
Gambar 5 Sambil dilakukan traksi curam bawah, tubuh janin diputar 1800 kearah yang
berlawanan sehingga bahu depan menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat
dilahirkan
Gambar 6 Tubuh janin diputar kembali 1800 kearah yang berlawanan sehingga bahu
belakang kembali menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan
Keuntungan persalinan bahu dengan cara LOVSET :
- Tehnik sederhana.
- Hampir selalu dapat dikerjakan tanpa melihat posisi lengan janin.
- Kemungkinan infeksi intrauterin minimal.
b. Persalinan bahu dengan cara KLASIK
- Disebut pula sebagai tehnik DEVENTER.
- Melahirkan lengan belakang dahulu dan kemudian melahirkan
lengan depan dibawah simfisis.
- Dipilih bila bahu tersangkut di pintu atas panggul.
Prinsip :
20
Melahirkan lengan belakang lebih dulu (oleh karena ruangan
panggul sebelah belakang/sacrum relatif lebih luas didepan ruang
panggul sebelah depan) dan kemudian melahirkan lengan depan
dibawah arcus pubis.
Tehnik :
Gambar 7 Melahirkan lengan belakang pada tehnik melahirkan bahu cara KLASIK
Gambar 8 Melahirkan lengan depan pada tehnik melahirkan bahu cara KLASIK
- Kedua pergelangan kaki dipegang dengan ujung jari tangan kanan
penolong berada diantara kedua pergelangan kaki anak , kemudian di
elevasi sejauh mungkin dengan gerakan mendekatkan perut anak
pada perut ibu.
21
- Tangan kiri penolong dimasukkan kedalam jalan lahir, jari tengan
dan telunjuk tangan kiri menyelusuri bahu sampai menemukan fosa
cubiti dan kemudian dengan gerakan “mengusap muka janin”,
lengan posterior bawah bagian anak dilahirkan.
- Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki
janin diubah.
- Dengan tangan kanan penolong, pergelangan kaki janin dipegang dan
sambil dilakukan traksi curam bawah melakukan gerakan seolah
“mendekatkan punggung janin pada punggung ibu” dan kemudian
lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama.
Bila dengan cara tersebut pada no 3 diatas lengan depan sulit untuk
dilahirkan, maka lengan tersebut diubah menjadi lengan belakang
dengan cara:
- Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicekap dengan kedua
tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong
terletak dipunggung anak dan sejajar dengan sumbu badan janin ;
sedangkan jari-jari lain didepan dada.
- Dilakukan pemutaran tubuh anak kearah perut dan dada anak
sehingga lengan depan menjadi terletak dibelakang dan dilahirkan
dengan cara yang sudah dijelaskan pada no 2
- Keuntungan : Umumnya selalu dapat dikerjakan pada persalinan
bahu
- Kerugian : Masuknya tangan kedalam jalan lahir meningkatkan
resiko infeksi
22
c. Persalinan bahu dengan cara MüELLER
- Melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dibawah simfisis
melalui ekstraksi ; disusul melahirkan lengan belakang di belakang
( depan sacrum )
- Dipilih bila bahu tersangkut di Pintu Bawah Panggul
Gambar 9 (kiri) Melahirkan bahu depan dengan ekstraksi pada bokong dan bila perlu
dibantu dengan telunjuk jari tangan kanan untuk mengeluarkan lengan depan
Gambar 10 (kanan) Melahirkan lengan belakang (inset : mengait lengan atas dengan telunjuk
jari tangan kiri penolong)
Tehnik pertolongan persalinan bahu cara MüELLER:
- Bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik”.
- Dengan cara pegangan tersebut, dilakukan traksi curam bawah pada
tubuh janin sampai bahu depan lahir (gambar 9 ) dibawah arcus pubis
23
dan selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan depan
bagian bawah.
- Setelah bahu dan lengan depan lahir, pergelangan kaki dicekap dengan
tangan kanan dan dilakukan elevasi serta traksi keatas (gambar
10),, traksi dan elevasi sesuai arah tanda panah) sampai bahu belakang
lahir dengan sendirinya. Bila tidak dapat lahir dengan sendirinya,
dilakukan kaitan untuk melahirkan lengan belakang anak (inset
pada gambar 10)
Keuntungan penggunaan tehnik ini adalah oleh karena tangan penolong
tidak masuk terlalu jauh kedalam jalan lahir maka resiko infeksi
berkurang.
i. Melahirkan LENGAN MENUNJUK.
a. Nuchal Arm
Yang dimaksud dengan keadaan ini adalah bila pada persalinan
sungsang, salah satu lengan anak berada dibelakang leher dan menunjuk
kesatu arah tertentu. Pada situasi seperti ini, persalinan bahu tidak dapat
terjadi sebelum lengan yang bersangkutan dirubah menjadi didepan
dada.
24
Gambar 11 Lengan menunjuk ( “ nuchal arm”)
Bila lengan yang menunjuk adalah lengan posterior : (dekat
dengan sakrum)
- Tubuh janin dicekap sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari
penolong berada dipunggung anak sejajar dengan sumbu tubuh
anak dan jari-jari lain didepan dada.
- Badan anak diputar 1800 searah dengan menunjuknya lengan
yang dibelakang leher sehingga lengan tersebut akan menjadi
berada didepan dada (menjadi lengan depan).
- Selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan tehnik persalinan
bahu cara KLASIK.
25
Gambar 12 Lengan kiri menunjuk kekanan
Gambar 13 Tubuh anak diputar searah dengan menunjuknya lengan (kekanan)
Gambar 14 Menurunkan lengan anak
Bila lengan yang menunjuk adalah lengan anterior: (dekat
dengan sinfisis) maka :
Penanganan dilakukan dengan cara yang sama, perbedaan
terletak pada cara memegang tubuh anak dimana pada keadaan ini
kedua ibu jari penolong berada didepan dada sementara jari-jari lain
dipunggung janin.
26
ii. Melahirkan LENGAN MENJUNGKIT
Yang dimaksud dengan lengan menjungkit adalah suatu keadaan
dimana pada persalinan sungsang pervaginam lengan anak lurus disamping kepala.
Keadaan ini menyulitkan terjadinya persalinan spontan pervaginam. Cara terbaik
untuk mengatasi keadaan ini adalah melahirkan lengan anak dengan cara
LOVSET.
Gambar 15. Melahirkan lengan menjungkit
Bila terjadi kemacetan bahu dan lengan saat melakukan pertolongan
persalinan sungsang secara spontan (Bracht), lakukan pemeriksaan lanjut untuk
memastikan bahwa kemacetan tersebut tidak disebabkan oleh lengan yang
menjungkit.
PERSALINAN KEPALA
After Coming Head
Pertolongan untuk melahirkan kepala pada presentasi sungsang dapat dilakukan
dengan berbagai cara :
- Cara MOURICEAU
- Cara PRAGUE TERBALIK
27
1) Cara MOURICEAU ( Viet – Smellie)
Gambar 16 Tehnik Mouriceau
Dengan tangan penolong yang sesuai dengan arah menghadapnya muka janin,
jari tengah dimasukkan kedalam mulut janin dan jari telunjuk serta jari manis
diletakkan pada fosa canina.
28
- Tubuh anak diletakkan diatas lengan anak, seolah anak “menunggang
kuda”.
- Belakang leher anak dicekap diantara jari telunjuk dan jari tengah tangan
yang lain.
- Assisten membantu dengan melakukan tekanan pada daerah suprasimfisis
untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin.
- Traksi curam bawah terutama dilakukan oleh tangan yang dileher.
2) Cara PRAGUE TERBALIK
Dilakukan bila occiput dibelakang (dekat dengan sacrum) dan muka janin
menghadap simfisis. Satu tangan mencekap leher dari sebelah belakang dan
punggung anak diletakkan diatas telapak tangan tersebut. Tangan penolong lain
memegang pergelangan kaki dan kemudian di elevasi keatas sambil melakukan
traksi pada bahu janin sedemikian rupa sehingga perut anak mendekati perut ibu.
Dengan larynx sebagai hypomochlion kepala anak dilahirkan.
Gambar 17 Persalinan kepala dengan tehnik Prague terbalik
EKSTRAKSI TOTAL PADA PERSALINAN SUNGSANG PERVAGINAM
29
Persalinan sungsang pervaginam dimana keseluruhan proses persalinan anak dikerjakan
sepenuhnya oleh penolong persalinan.
Jenis ekstraksi total :
1. Ekstraksi bokong
2. Ekstraksi kaki
EKSTRAKSI BOKONG
Tindakan ini dikerjakan pada letak bokong murni dengan bokong yang sudah berada didasar
panggul.
Tehnik:
- Jari telunjuk penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak dimasukkan jalan lahir
dan diletakkan pada lipat paha depan anak. Dengan jari tersebut, lipat paha dikait.
Untuk memperkuat kaitan tersebut, tangan lain penolong mencekap pergelangan
tangan yang melakukan kaitan dan ikut melakukan traksi kebawah (gambar 18 dan 19)
- Bila dengan traksi tersebut trochanter depan sudah terlihat dibawah arcus pubis, jari
telunjuk tangan lain segera mengait lipat paha belakang dan secara serentak melakukan
traksi lebih lanjut untuk melahirkan bokong (gambar 20)
- Setelah bokong lahir, bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik” dan janin
dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada ekstraksi bokong parsialis.
30
Gambar 18 Kaitan pada lipat paha depan untuk melahirkan trochanter depan
Gambar 19 Untuk memperkuat traksi bokong, dilakukan traksi dengan menggunakan kedua
tangan seperti terlihat pada gambar.
Gambar 20 Traksi dengan kedua jari untuk melahirkan bokong
EKSTRAKSI KAKI
31
- Setelah persiapan selesai, tangan penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak
dimasukkan secara obstetris kedalam jalan lahir, sedangkan tangan lain membuka
labia.
- Tangan yang didalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong – pangkal paha
sampai belakang lutut (fosa poplitea) dan kemudian melakukan fleksi dan abduksi
paha janin sehingga sendi lutut menjadi fleksi.(gambar 21)
- Tangan yang diluar (dekat dibagian fundus uteri) mendekatkan kaki janin untuk
mempermudah tindakan mencari kaki janin tersebut diatas (gambar 22)
- Setelah lutut fleksi, pergelangan kaki anak dipegang diantara jari ke II dan III dan
dituntun keluar dari vagina (gambar 23)
Gambar 21 Tangan dalam mencari kaki dengan
menyelusuri bokong sampai fosa poplitea
Gambar 22 Bantuan tangan luar dibagian fundus uteri dalam usaha mencari kaki
janin
32
Gambar 23 c, d , e Rangkaian langkah mencari dan menurunkan kaki pada persalinan
sungsang (maneuver Pinard)
33
- Kedua tangan penolong memegang betis anak dengan meletakkan kedua ibu jari
dibelakang betis sejajar dengan sumbu panjangnya dan jari-jari lain didepan tulang
kering. Dengan pegangan ini dilakukan traksi curam bawah pada kaki
sampaipangkal paha lahir
- Pegangan kini dipindahkan keatas setinggi mungkin dengan kedua ibu jari dibelakang
paha pada sejajar sumbu panjangnya dan jari lain didepan paha. Dengan pegangan
ini pangkal paha ditarik curam bawah sampai trochanter depan lahir ( gambar 24)
- Kemudian dilakukan traksi curam atas pada pangkal paha untuk melahirkan trochanter
belakang sehingga akhirnya seluruh bokong lahir. (Gambar 25)
34
- Setelah bokong lahir, dilakukan pegangan femuropelvik dan dilakukan traksi curam
dan selanjutnya untuk menyelesaikan persalinan bahu dan lengan serta kepala
seperti yang sudah dijelaskan.
Gambar 26. Terlihat bagaimana cara melakukan pegangan pada pergelangan kaki anak.
Sebaiknya digunakan kain setengah basah untuk mengatasi licinnya tubuh anak ; Traksi
curam bawah untuk melahirkan lengan sampai skapula depan terlihat .
Gambar 27. Pegangan selanjutnya adalah dengan memegang bokong dan panggul janin
(jangan diatas panggul anak). Jangan lakukan gerakan rotasi sebelum skapula terlihat.
35
Gambar 28. Skapula sudah terlihat, rotasi tubuh sudah boleh dikerjakan
Gambar 29. Dilakukan traksi curam atas untuk melahirkan bahu belakang yang diikuti
dengan gerakan untuk membebaskan lengan belakang lebih lanjut.
36
Gambar 30. Persalinan bahu depan melalui traksi curam bahwa setelah bahu belakang
dilahirkan ; Lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama dengan melahirkan lengan
belakang.
E. KOMPLIKASI PERSALINAN SUNGSANG PERVAGINAM
Komplikasi ibu
- Perdarahan
- Trauma jalan lahir
- Infeksi
Komplikasi anak
37
- Sufokasi / aspirasi :
Bila sebagian besar tubuh janin sudah lahir, terjadi pengecilan rongga uterus yang
menyebabkan gangguan sirkulasi dan menimbulkan anoksia. Keadaan ini merangsang
janin untuk bernafas dalam jalan lahir sehingga menyebabkan terjadinya aspirasi.
- Asfiksia :
Selain hal diatas, anoksia juga disebabkan oleh terjepitnya talipusat pada fase cepat
- Trauma intrakranial:
Terjadi sebagai akibat :
o Panggul sempit
o Dilatasi servik belum maksimal (after coming head)
o Persalinan kepala terlalu cepat (fase lambat kedua terlalu cepat)
- Fraktura / dislokasi:
Terjadi akibat persalinan sungsang secara operatif
o Fraktura tulang kepala
o Fraktura humerus
o Fraktura klavikula
o Fraktura femur
o Dislokasi bahu
- Paralisa nervus brachialis yang menyebabkan paralisa lengan terjadi akibat tekanan
pada pleksus brachialis oleh jari-jari penolong saat melakukan traksi dan juga akibat
regangan pada leher saat membebaskan lengan.
F. PROGNOSIS
38
Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala, morbiditas dan
mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan sungsang pervaginam lebih besar.
Trauma persalinan :
- Fraktura humerus dan klavikula.
- Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus.
- Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan bahu.
Mortalitas perinatal terutama akibat :
- Persalinan preterm.
- Asfiksia intrapartum ( janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih berada dalam
jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah berada diluar jalan lahir
sehingga menimbulkan refleks bernafas pada janin)
- Kelainan kongenital.
39