PKAPS13-SRAHASIA
BLOK II. KETERANGAN PETUGAS
Kunjungan 1 Kunjungan 2 Kunjungan 3 (Akhir)
Tgl/Bln/Jam:
Pewawancara :������
Hasil Kunjungan ***) :�����
Tgl/Bln/Jam:
Pewawancara :������
Hasil Kunjungan ***) :������...
Tgl/Bln/Jam:
Pewawancara :������
Hasil Kunjungan ***) :�����
Kunj. Berikut Tgl/Bln :
Jam :
Kunj. Berikut Tgl :
Jam :
***) Kode Hasil Kunjungan
1. Selesai 2. Responden Tidak Ada di Rumah 3. Ditangguhkan
4. Ditolak 5. Selesai Sebagian 6. Responden Tidak/Kurang Mampu Menjawab
7. Lainnya�������������������(Tuliskan)
TANDA TANGAN
PEWAWANCARA PETUGAS ENTRI DATA
Nama : ����������.
�����...
*) Coret yang tidak sesuai
**) Lingkari salah satu
:/60/ :/60/ :/60/
60/
:
60/
:
BLOK I. PENGENALAN TEMPAT
1:
:
:
:
:
SUMATERA BARAT
PADANG
������������
������������
������������
3
7 1
B
1. RT :���������..
2. RW :���������..
3. Jorong :���������..
4. Lorong :���������..
5. Lingkungan :���������.
6. Banjar :���������.
7. Dusun :���������.
8. Lainnya :���������.
: Perkotaan -1 Pedesaan -2
:
:
������������
������������
: ������������
: ������������
:
3102/60/
Nama : ����������.
�����... 3102/60/
Nama : ����������.
�����... 3102/60/
PENGAWAS
:
2
PERKENALAN
Selamat Pagi/Siang/Malam. Nama saya [������...] dari BPS (Badan Pusat Statistik) Kota Padang.
Pada saat ini kami sedang melakukan penelitian yang bertujuan untuk mengukur kesiapan masyarakat terhadap
bencana gempabumi dan tsunami di beberapa desa di Kota Padang, Sumatera Barat. Nantinya survei ini juga
dilaksanakan di beberapa wilayah Indonesia yang dikategorikan sebagai daerah rawan bencana. Oleh karena itu,
pendapat Bapak/Ibu/Saudara/i dalam penelitian ini sangat penting.
Kami sangat menghargai dan berterimakasih jika Bapak/Ibu/Saudara/i dapat meluangkan waktu untuk menjawab
pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Semua informasi yang Bapak/Ibu/Saudara/i berikan akan digunakan untuk
menghindarkan korban bencana di masa depan.
Adakah yang ingin Bapak/Ibu/Saudara/i tanyakan?
Jika Bapak/Ibu/Saudara/i telah siap, sekarang kami akan memulai wawancara ini.
KONSEP DAN DEFINISI
Bencana adalah peristiwa atau rangkaian peristiwa yang mengancam dan mengganggu kehidupan dan penghidupan
masyarakat yang disebabkan, baik oleh faktor alam dan/atau faktor nonalam maupun faktor manusia
sehingga mengakibatkan timbulnya korban jiwa manusia, kerusakan lingkungan, kerugian harta benda, dan
dampak psikologis.
Bencana Alam adalah peristiwa atau rangkaian peristiwa yang mengancam dan mengganggu kehidupan dan
penghidupan masyarakat yang disebabkan oleh faktor alam sehingga mengakibatkan timbulnya korban jiwa
manusia, kerusakan lingkungan, kerugian harta benda, dan dampak psikologis.
Mitigasi Bencana adalah serangkaian upaya untuk mengurangi risiko bencana, baik melalui pembangunan fisik
maupun penyadaran dan peningkatan kemampuan menghadapi ancaman bencana.
Kesiapsiagaan Bencana adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan untuk mengantisipasi bencana melalui
langkah yang tepat guna dan berdaya guna.
Manajemen Penanggulangan Bencana adalah upaya menangani dan mengurangi risiko bencana, Kesiapsiagaan
dalam bencana (pro-aktif) dan respon bencana serta mendukung dan membangun kembali masyarakat
setelah bencana telah terjadi.
BLOK III. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
No.Urut
(301)
Nama Anggota Rumah Tangga
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggaldan makan di rumah tangga ini
baik dewasa, anak-anak maupun bayi)
(302)
Hubungandengankepalarumahtangga
(303)
Jenis kelamin
1. Laki-laki
2. Perem-puan
(304)
Umur(Tahun)
(305)
Statusperka-winan
(306)
Agama
(307)
ART 5 tahun ke atas
Ijazah/STTBtertinggi
yang dimiliki
(308)
Pernahkah[NAMA] mengikuti
pelatihan/seminar/simulasi/
pertemuanterkait bencana?
1. Ya2. Tidak8. Tidak tahu
(309)
JikaKol (9) = 1
Jenis pelatihan/seminar/simulasi/
pertemuanyang terkait
bencanaseperti apa
yang diikuti?
(310)
Kegiatan utamaselama
semingguyang lalu
(311)
ART 10 tahun ke atas
JikaKol (11) = 2,3 atau 4
Apakah bekerjadalam 12 bulan
terakhir?
1. Ya2. Tidak
(312)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kode Kol (3):Hubungan dengan Kepala Ruta:
1. Kepala rumah tangga2. Istri/suami3. Anak4. Menantu5. Cucu6. Orang tua/mertua7. Famili lain8. Pembantu9. Lainnya
Kode Kol (6):Status perkawinan:
1. Belum kawin2. Kawin3. Cerai hidup4. Cerai mati
Kode Kol (7):Agama:
1. Islam2. Protestan3. Katholik4. Hindu5. Budha6. Khonghucu7. Lainnya
Kode Kol (8):Ijazah tertinggi yang dimiliki:
0. Tidak punya ijazah SD 1. SD/SDLB/MI/Paket A2. SMP/SMPLB/MTs/Paket B3. SMA/SMLB/MA/SMK/Paket C4. D1/D25. D3/Sarjana Muda6. D4/S17. S2/S3
Kode Kol (10):Jenis pelatihan/seminar/simulasi/pertemuan:
1. Simulasi bencana2. Sosialisasi bencana3. Pelatihan evakuasi4. Kepramukaan (tali temali, pasang
tenda, dll)5. Pengolahan air bersih6. Dapur umum7. Lainnya
Kode Kol (11):Kegiatan utama:
1. Bekerja2. Sekolah3. Mengurus rumah tangga4. Lainnya
3
4
BLOK IV. SUMBER INFORMASI
Kapan biasanya Bapak/Ibu/Saudara/i melakukan
kegiatan berikut ini?
(Lingkari kegiatan yang biasa dilakukan dan beri
tanda cek (v) pada kolom waktu yang sesuai)
Menonton televisi������.������� A
Mendengarkan radio�...�.������..�� B
Membaca majalah�����.�������. C
Membaca surat kabar�..���������.. D
Menggunakan informasi internet������. E
Menggunakan media sosial
(Facebook, Twitter, dll)���...�����.. F
Lainnya, tuliskan________________________ X
402 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i pernah mendengar
tentang mitigasi bencana, penanggulangan bencana,
dan kesiapsiagaan bencana?
Ya����������������������... 1
Tidak���������������������.. 2
403 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i pernah menerima
informasi tentang bagaimana cara menyelamatkan diri
Bapak/Ibu/Saudara/i dan ART yang lain dari bencana
alam?
Ya����...�����������������... 1
Tidak (ke 406)�����������������. 2
404 Kapan terakhir Bapak/Ibu/Saudara/i menerima
informasi tersebut?
6 bulan terakhir�����������������... 1
6 bulan - 1 tahun terakhir.�������������. 2
Lebih dari 1 tahun����������������.. 3
401Tengah Malam
(00.00-04.59)
Malam
(18.00-23.59)
Siang
(10.00-17.59)
Pagi
(05.00-09.59)
Dari mana Bapak/Ibu/Saudara/i menerima informasi
tentang bagaimana menyelamatkan diri dari bencana
alam?
Ada lagi?
Perorangan/ Lembaga:
Keluarga/ famili lainnya ������������. A
Teman/ tetangga �.������.��������... B
Petugas pemerintah����.����������... C
LSM dan lembaga internasional ���������.. D
Tokoh agama / Tokoh masyarakat/ Pakar/ Guru..��. E
Media:
Televisi�����������.���������. F
Radio������������.��������... G
Majalah�������.������������... H
Tabloid/ surat kabar����������...���... I
Internet�������������.������... J
Media Sosial (Facebook, Twitter, dll)�������.. K
SMS�.�����������.������..��.. L
Buku-buku mitigasi bencana...�.���������. M
Masjid/ Gereja/ tempat ibadah lainnya�.�����... N
Poster/ leaflet����������......�...����. O
Stiker ....���������������..����. P
Simulasi mitigasi bencana..�����������.. Q
Lainnya, tuliskan_____________________________ X
406 Sebutkan dua metode terbaik dan terpercaya dalam
memberikan informasi bagaimana menyelamatkan diri
Bapak/Ibu/Saudara/i dan ART dari bencana alam?
Radio�����.����������������.. A
Televisi��������������������... B
Surat Kabar���..���������������. C
Internet��������������������.. D
Seminar�������................................................ E
Pengumuman����....������������... F
Teman/ Keluarga����������������.. G
Lainnya, tuliskan______________________________ X
405
501 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i tahu yang dimaksud
dengan bencana alam?
Ya����������������������... 1
Tidak���������������������.. 2
Jenis bencana alam
A. Gempabumi
B. Gempabumi dan Tsunami
C. Letusan Gunungapi
D. Banjir
E. Tanah Longsor
F. Kekeringan
G. Gelombang Pasang
H. Angin Puting Beliung
I. Kebakaran Lahan dan Hutan
Apakah Bapak/Ibu/
Saudara/i
mengetahui tanda-
tanda terjadinya
bencana alam
berikut ini?
(503)
Ya ���.1
Tidak��.2
Tdk tahu ..8
Apakah Bapak/Ibu/
Saudara/i pernah
mengalami
bencana alam
berikut ini?
(504)
Ya ���.1
Tidak��.2
Jika P504=1
Berapa kali Bapak/
Ibu/Saudara/i
mengalami
bencana alam
tersebut?
(505)
506 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i mengetahui berapa
besar kemungkinan bencana alam dapat menimpa
lingkungan Bapak/Ibu/Saudara/i?
Tidak mungkin�.�����.......................................... 1
Kemungkinan kecil���������������... 2
Kemungkinan besar���������������. 3
Kemungkinan sangat besar������������. 4
507 A. Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i memiliki orang tua
atau famili lainnya yang pernah membicarakan
dengan Bapak/Ibu/Saudara/i tentang bencana
alam?
B. Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i memiliki orang tua
atau famili lainnya yang pernah membicarakan
langkah-langkah apa saja yang harus dilakukan
untuk mempertahankan hidup Bapak/Ibu/Saudara/i
dari bencana?
Ya��������.��������������.. 1
Tidak���������������������.. 2
Ya��������.��������������.. 1
Tidak���������������������.. 2
BLOK V. PENGETAHUAN DAN SIKAP TERHADAP BENCANA ALAM
Menurut Bapak/Ibu/
Saudara/i dari
daftar kejadian
berikut mana yang
dapat menimbulkan
terjadinya bencana
alam?
(502)
Ya ���.1
Tidak��.2
Tdk tahu ..8
5
508 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i mengetahui adanya
pengetahuan atau kearifan lokal yang berkaitan
dengan bencana alam?
Ya����������������������... 1
Sebutkan : ____________________________________
Tidak���������������������.. 2
509 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i mengetahui adanya
kejadian bencana alam yang pernah terjadi di wilayah
Bapak/Ibu/Saudara/i di masa lalu?
Ya����������������������... 1
Tidak���������������������.. 2
510 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i dan ART pernah
mengalami kehilangan korban jiwa atau kerugian
material yang disebabkan bencana alam?
Ya����������������������... 1
Tidak���������������������.. 2
6
511 Apakah pemerintah di wilayah Bapak/Ibu/Saudara/i sudah/pernah melakukan upaya
pengurangan risiko untuk mengurangi dampak yang ditimbulkan dari bencana alam?
Ya��...�����... 1
Tidak�������. 2
Tidak Tahu�.���.. 8
512 Apa yang telah dilakukan pemerintah untuk memberitahukan masyarakat tentang
sebuah kemungkinan terjadinya bencana alam?
Ya��1
Tidak...2
A. Mengaktifkan sirine untuk memperingatkan kemungkinan adanya tsunami
B. Memberitahu lewat radio dan televisi tentang kedatangan tsunami
C. Mengumumkan datangnya tsunami lewat layanan pesan singkat (SMS)
D. Cara Tradisional (kentongan, pengumuman melalui tempat ibadah, dll)
E. Informasi gempabumi dari BMKG (Badan Meteorologi, Klimatologi dan Geofisika)
513 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i pernah berbicara atau berdiskusi tentang bagaimana
cara menyelamatkan diri Bapak/Ibu/Saudara/i dan keluarga Bapak/Ibu/Saudara/i
jika terjadi bencana?
Ya��������.. 1
Tidak�������. 2
514 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i pernah melihat peralatan/fasilitas kesiapsiagaan dan/atau
mitigasi bencana di daerah Bapak/Ibu/Saudara/i?
Ya������.��.. 1
Tidak (ke 516)���. 2
515 Jika terjadi bencana alam, fasilitas apa yang ada di
wilayah Bapak/Ibu/Saudara/i yang dapat digunakan
untuk mencapai tempat yang aman?
Ada lagi?
Peta yang menunjukkan jalur evakuasi ������� A
Jalur evakuasi�����..������������.. B
Sirine���������������������... C
Rambu penunjuk arah menuju tempat yang aman �� D
Lainnya, tuliskan_______________________________ X
516 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i mengetahui keberadaan peralatan peringatan dini di desa
Bapak/Ibu/Saudara/i?
Ya�����.���.. 1
Tidak����.���. 2
517 Sejak 1 Januari 2008, apakah Bapak/Ibu/Saudara/i pernah menerima peringatan
bencana di wilayah Bapak/Ibu/Saudara/i ?
Ya������.��.. 1
Tidak����.���. 2
518Ya��1
Tidak...2
A. Pemerintah Pusat/ Pemerintah Daerah
B. TNI/ Polri/ Petugas Keamanan
C. Radio
D. Televisi
E. Media Cetak (Surat Kabar, Majalah, dll)
F. Internet
G. Tempat-tempat Ibadah
H. Pemuka Agama/ Pemuka Masyarakat
Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i mengetahui adanya sumber peringatan bencana dari:
524 Sejak 1 Januari 2008, apakah ada anggota rumah tangga Bapak/Ibu/Saudara/i yang
pernah mengikuti pelatihan, seminar, simulasi, dan pertemuan yang terkait dengan
kesiapsiagaan bencana?
Ya��������.. 1
Tidak (ke 528)��� 2
525 Pelatihan, seminar, simulasi dan pertemuan yang pernah Bapak/Ibu/Saudara/i ikuti
terkait dengan bencana berikut ini:
A. Gempabumi
B. Gempabumi dan Tsunami
C. Letusan Gunungapi
D. Banjir
E. Tanah Longsor
F. Kekeringan
G. Gelombang Pasang
H. Angin Puting Beliung
I. Kebakaran Lahan dan Hutan
Ya ���.1Tidak��.2 Tdk tahu ..8
522 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i dan ART yang lain memiliki aset yang dapat digunakan
ketika terjadi bencana?
Ya��1
Tidak...2
A. Tabungan
B. Asuransi Jiwa/ Properti/ Benda
C. Tanah/ Rumah lain yang aman dari bencana
523 Apakah menurut Bapak/Ibu/Saudara/i, upaya-upaya peningkatan kewaspadaan
bencana yang telah dilakukan selama ini di desa/ kelurahan/ daerah
Bapak/Ibu/Saudara/i sudah mencukupi?
Ya��������.. 1
Tidak�������. 2
Tidak tahu����.... 8
X. Lainnya (sebutkan) ����������������������������.
7
519 Jika bencana alam terjadi, apakah Bapak/Ibu/Saudara/i dan ART yang lain mengetahui
bagaimana cara menyelamatkan diri?
A. Gempabumi
B. Gempabumi dan Tsunami
C. Letusan Gunungapi
D. Banjir
E. Tanah Longsor
F. Kekeringan
G. Gelombang Pasang
H. Angin Puting Beliung
I. Kebakaran Lahan dan Hutan
Ya ���.1Tidak��.2 Tdk tahu ..8
520 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i dan ART yang lain menyimpan dokumen penting di tempat
yang aman?
Ya����.����.. 1
Tidak����.���. 2
521 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i dan ART yang lain mempunyai jalur evakuasi (rute jalan)
yang aman jika terjadi bencana?
Ya��������... 1
Tidak�����.��. 2
526
8
Jenis pelatihan, seminar, simulasi, dan pertemuan apa yang pernah diikuti oleh anggota rumah
tangga Bapak/Ibu/Saudara/i dan ART lainnya? (Sesuai yang disebutkan di 525)
A. Simulasi Bencana
B. Sosialisasi Bencana
C. Pelatihan Evakuasi
D. Kepramukaan (tali temali, memasang tenda, membuat tandu, dll)
E. Pengolahan Air Bersih
F. Dapur Umum
Ya ���.1Tidak��.2 Tdk tahu ..8
Apakah hasil
pelatihan,
seminar,
simulasi, dan
pertemuan
tersebut
diinformasikan
ke anggota
rumah tangga
yang lain?
(527E)
Ya�����. 1
Tidak�...�� 2
Siapakah yang
mengikuti pelatihan,
seminar, simulasi, dan
pertemuan tersebut?
(Jawaban boleh lebih
dari satu)
(527D)
KRT������.. A
Suami/istri���... B
Anak������. C
Lainnya (tuliskan)� X
Bagaimana penilaian
Bapak/Ibu/Saudara/i
terhadap manfaat
pelatihan, seminar,
simulasi, dan
pertemuan tersebut?
(527C)
Sangat tidak
bermanfaat��.. 1
Tidak bermanfaat... 2
Cukup bermanfaat 3
Bermanfaat���. 4
Sangat bermanfaat 5
Lingkari penyelenggara
pelatihan, seminar,
simulasi, dan pertemuan
tersebut (Jawaban boleh
lebih dari satu)
(527B)
Pemerintah (BNPB,
BPBD, dll)����. A
Masyarakat����.. B
LSM dan lembaga
internasional��..� C
Lainnya (tuliskan)�... X
Tidak tahu����� Z
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
Lanjut ke 529
A B C X_________
A B C X_________
A B C X_________
A B C X_________
A B C X_________
A B C X_________
A B C X_________
A B C X_________
A B C X_________
A B C X_________
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
A B C X________ Z
A B C X________ Z
A B C X________ Z
A B C X________ Z
A B C X________ Z
A B C X________ Z
A B C X________ Z
A B C X________ Z
A B C X________ Z
A B C X________ Z
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Tuliskan bulan dan
tahun dilaksanakan
pelatihan, seminar,
simulasi, dan
pertemuan
(yang disebutkan di
526)
(527A)
Bulan/Tahun
/
/
/
/
/
/
/
/
/
528 Apa kendala atau hambatan yang menghalangi Bapak/Ibu/Saudara/i
dan/atau ART yang lain untuk tidak ikut serta dalam pelatihan
kesiapsiagaan bencana seperti simulasi, pelatihan keselamatan, dll?
Alasan biaya���������� A
Tidak tahu ada pelatihan����.. B
Alasan waktu���������.. C
Merasa tidak penting������. D
Lainnya, tuliskan______________ X
/
Khusus Pertanyaan 529
DIBACAKAN PEWAWANCARA:
Pernyataan-pernyataan berikut menitikberatkan pada kesiapan rumahtangga dalam menghadapi bencana. Apakah
Bapak/Ibu/Saudara/i telah melakukan, akan melakukan, belum melakukan atau tidak dapat melakukan hal-hal berikut?
Jawaban: beri tanda cek (jangan dibacakan):
Tidak dapat dilakukan: 1; Belum dilakukan: 2; Akan dilakukan: 3; Telah dilakukan: 4
529. AKTIVITAS/TINDAKAN 1
530 Menurut Bapak/ Ibu/Saudara/i, siapa yang paling
bertanggungjawab dalam mempersiapkan rumah tangga
Bapak/ Ibu/Saudara/i dalam menghadapi bencana?
Pemerintah Pusat/Daerah��������... 1
LSM dan Lembaga Internasional�����... 2
Masyarakat Lokal/Setempat�������... 3
Responden dan Rumah Tangga Responden.. 4
Lainnya, (tuliskan)______________________ 6
9
2 3 4
A. Membangun rumah yang kokoh
B. Mendiskusikan dengan ART yang lain, apa yang harus dilakukan jika terjadi bencana
C. Memiliki perbekalan untuk bencana
D. Menyimpan cadangan makanan
E. Menyimpan cadangan air
F. Memiliki senter
G. Memiliki cadangan baterai
H. Memiliki baterai radio komunikasi (HT)
I. Memiliki perbekalan obat-obatan untuk kondisi darurat
J. Memiliki peralatan pemadam api
K. Mengamankan furniture (lemari, rak buku, rak ke dinding, dll)
L. Menghadiri pertemuan/mencari informasi tentang bencana atau kesiapsiagaan darurat
M. Mengikuti pelatihan pertolongan pertama
N. Memiliki rencana yang bisa digunakan jika terjadi kondisi darurat
O. Membuat rencana evakuasi bencana
P. Membuat/mengembangkan rencana komunikasi darurat
Q. Mendiskusikan peralatan lain yang diperlukan
X. Lainnya, tuliskan_____________________________________________________
BLOK VI. PENILAIAN DAN PENGETAHUAN TENTANG MITIGASI BENCANA
Khusus Pertanyaan 601-604 (Bacakan):
Saya ingin Bapak/Ibu/Saudara/i untuk mengekspresikan pendapat Bapak/Ibu/Saudara/i dengan memberikan skor 1 - 5.
Skor “1"= “sangat buruk”, Skor “2"= “buruk”, Skor “3"= “cukup”,
Skor “4"= “baik”, Skor “5"= “sangat baik”.
Jawaban: lingkari kode yang sesuai
601 Penilaian terhadap pengetahuan mitigasi bencana:
A. Bagaimana pengetahuan Bapak/Ibu/Saudara/i tentang pengurangan
resiko (mitigasi) bencana secara umum?
B. Bagaimana pengetahuan Bapak/Ibu/Saudara/i tentang bagaimana
menyelamatkan Bapak/Ibu/Saudara/i dan ART yang lain ketika terjadi
bencana?
Sangat Buruk Sangat Baik
5
5
4
4
3
3
2
2
1
1
DIBACAKAN PEWAWANCARA:
Ada berbagai usaha telah dilakukan untuk menyebarkan informasi tentang kesadaran bencana di Indonesia.
Upaya tersebut termasuk dalam sebuah program yang disebut mitigasi bencana. Kami ingin tahu pendapat
Bapak/Ibu/Saudara/i tentang upaya-upaya berikut:
602 Bagaimana penilaian Bapak/Ibu/Saudara/i terhadap pemerintah dalam
usaha pengurangan risiko bencana?54321
603 Bagiamana penilaian Bapak/Ibu/Saudara/i terhadap keberhasilan media
(TV, radio, surat kabar, internet, dll) dalam upaya kesiapsiagaan
bencana?
54321
604 Bagaimana penilaian Bapak/Ibu/Saudara/i terhadap para pemangku
kepentingan (Pemerintah, LSM, dan Lembaga Internasional) dalam hal
keikutsertaan pihak-pihak terkait dalam upaya kesiapsiagaan bencana?
54321
10
605 Manajemen bencana sebaiknya dilakukan dengan pendekatan apa?
Bacakan pilihan jawaban
Pro-aktif
(sebelum bencana: pencegahan,
mitigasi dan kesiapsiagaan)���..1
Re-aktif
(setelah bencana: tanggap darurat,
rehabilitasi dan rekonstruksi)���2
Tidak tahu...������...����.8
606 Apakah menurut Bapak/Ibu/Saudara/i, mitigasi (pengurangan risiko)
bencana adalah masalah yang mendesak bagi desa/kelurahan/daerah
Bapak/Ibu/Saudara/i?
Ya���������������..1
Tidak��������������.2
Tidak tahu...�����������.8
607 Untuk membantu informasi komunikasi dengan masyarakat dalam
kesiapsiagaan bencana, istilah apa yang paling sering
Bapak/Ibu/Saudara/i dengar?
Bacakan pilihan jawaban
Penanggulangan Bencana����...1
Siaga Darurat����..�..����.2
Pengurangan Risiko Bencana���.3
Kesiapsiagaan Bencana�..����.4
BLOK VII. STATUS SOSIAL EKONOMI
701 Lokasi fisik rumah Wilayah Dataran:
< 1 kilometer dari pantai���. 1
1-3 kilometer dari pantai��� 2
> 3 kilometer dari pantai.��� 3
Wilayah Perbukitan:
Landai����������. 4
Curam����������. 5
702 Jenis rumah Permanen���������. 1
Semi Permanen������...2
Tidak Permanen���.���. 3
703 Sudah berapa lama Bapak/Ibu/Saudara/i bertempat tinggal di rumah/bangunan
ini?
Kurang dari 1 tahun�����.1
1-5 tahun��...������... 2
Lebih dari 5 tahun.��.���. 3
704 Manakah dari barang-barang berikut ini yang Bapak/Ibu/Saudara/i miliki
di rumah dan masih berfungsi dengan baik?
Bacakan, Jawaban boleh lebih dari satu
Televisi�.��������... A
VCD/DVD..������......... B
Radio/ Tape�������... C
Telepon Rumah.��..�..�� D
Walkie Talkie (HT)���..�.. E
Radio Citizen Band (CB).�� F
Mobil��������...�� G
Motor������...���.. H
Telepon Seluler����...�. I
Komputer/ Laptop.....���.. J
705 Apakah pekerjaan pencari nafkah
utama di keluarga
Bapak/Ibu/Saudara/i?
Tuliskan selengkap-lengkapnya
_____________________________
_____________________________
_____________________________
(Kode dilingkari oleh Pengawas)
Pertanian tanaman padi dan palawija (jagung, singkong, dll)�����. 01
Hortikultura (sayur, buah, tanaman hias, tanaman obat, dll)�����.. 02
Perkebunan (tebu, teh, tembakau, karet, sawit, coklat, dll)������. 03
Perikanan (penangkapan, budidaya, biota laut, dll)���������. 04
Peternakan (pembibitan & budidaya ternak besar/kecil, dll)�����.. 05
Kehutanan dan pertanian lainnya (perburuan, sagu, rotan, dll)����. 06
Pertambangan dan penggalian (pasir, emas, batubara, dll)�����.. 07
Industri Pengolahan (anyaman, sepatu, pakaian, dll)�...������. 08
Listrik dan Gas (PLN, non-PLN, PN Gas, strom aki, dll)......................... 09
Konstruksi/bangunan (gedung, jembatan, jalan, rumah, dll)�����. 10
Perdagangan (toko, pedagang keliling, kaki lima, supermarket, dll)�� 11
Hotel dan rumah makan (wisma, penginapan, restoran, dll)�����. 12
Transportasi dan pergudangan (angkutan, ojek, becak, dll)�����.. 13
Informasi dan komunikasi (TV, radio, pos, warnet, wartel, dll)����.. 14
Keuangan dan asuransi (bank, penyedia dana berbadan hukum, dll)�. 15
Jasa Pendidikan (lembaga pendidikan, kursus, ponpes, dll)��..��... 16
Jasa kesehatan (rumah sakit, puskesmas, apotek, dll)�...�.����.. 17
Jasa Kemasyarakatan, pemerintahan, & perorangan��.........���... 18
Lainnya (real estate, penyedia air, dll)����������.....��� 19
11
BLOK VIII. CATATAN
12
: