Download - Puskesmas Spd
-
8/15/2019 Puskesmas Spd
1/19
PEMERINTAH KABUPATEN BELU
D I N A S K E S E H A T A N
JL.EL TARI NO 09 TELP. ( 0389)21524
A T A M B U A
Lembaran Ke :Kode No :Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1 Pejabat berwewenang yang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Belu
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah :Yuliana Paba !md."#
NIP : 1$%&'(11 1$$%') 2 ''(
). a. Pang*at dan "+l+ngan ,uang "ajimenurut PP. N+. 2( -ahun 2'1'
b. abatan / Instansi
. -ing*at Biaya Perjalanan Dinas
:
:
:
0Penata uda III/a
-"P di Pus*esmas 3manen
4. a*sud Perjalanan dinas: 5+ll+w 3p Balita "i#i Buru* !n : Brigitha
5l+renia Kali
(. !lat !ng*utan yang diperguna*an : Kendaraaan 3mum
.&. -empat berang*at
a. -empat Berang*at
b. -empat -ujuan
Pus*esmas 3manen
Kelurahan 3manen
% a. 6amanya Perjalanan Dinas
b. -anggal Berang*at
. -anggal 7arus Kembali/tiba ditempatbaru8
:
:
:
1 09atu 7ari
'% 12 2'1(
'% 12 2'1(
; Pengi*ut : Nama -anggal 6ahir Keterangan
1.
2.
:
:
:
$. Pembebanan !nggaran :
a. Instansi
b. ata !nggaran
:
: Dinas Kesehatan Kabupaten Belu -a. 2'1(
1.'2.'1.2'.').(22.1(.'1
1' Keterangan 6ain lain :
Di*eluar*an di : 3manen-anggal : '% Desember 2'1(
P
-
8/15/2019 Puskesmas Spd
2/19
I. Berang*at : Pus*esmas 3manen
0-empat Berang*at
Ke : Kelurahan 3manen
Pada -anggal : '% Desember 2'1(
PENGGUNA ANGGARAN,
THERESIA M.B. SAIK, SKM,M.KES
NIP.!"#$#! !$"#% & ##'
II. -iba di : Kelurahan 3manen
Pada -anggal : '% Desember 2'1(
6urah 3manen
arius =ilu ,aha 9.IP
NIP :1$&$';'1 1$$$') 1 ''(
Berang*at dari : Kelurahan 3manen
Ke : Pus*esmas 3manen
Pada -anggal : '% Desember 2'1(
6urah 3manen
arius =ilu ,aha 9.IP
NIP :1$&$';'1 1$$$') 1 ''(
III. -iba di :
Pada -anggal :
Kepala Pus*esmas
NIP.
Berang*at dari :
Ke :
Pada -anggal :
Kepala Pus*esmas
NIP.
I>.-iba di :
Pada -anggal :
Kepala Pus*esmas
NIP.
Berang*at dari :
Ke :
Pada -anggal :
Kepala Pus*esmas
NIP.
>. -iba *embali di : Pus*esmas 3manen
0-empat Kedudu*an
Pada -anggal : '% Desember 2'14
PENGGUNA ANGGARAN,
THERESIA M.B. SAIK, SKM,M.KESNIP.!"#$#! !$"#% & ##'
-elah diperi*sa dengan *eterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dila*u*an atas perintah dan
sematamata untu* *epentingan jabatan dalam wa*tu
yang sesing*atsing*atnya.
PENGGUNA ANGGARAN,
THERESIA M.B. SAIK, SKM,M.KES
NIP.!"#$#! !$"#% & ##'
>I. ?atatan 6ainlain :
>II. P
-
8/15/2019 Puskesmas Spd
3/19
PEMERINTAH KABUPATEN BELU
D I N A S K E S E H A T A N
JL.EL TARI NO 09 TELP. ( 0389)21524
A T A M B U A
Lembaran Ke :Kode No :Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1 Pejabat berwewenang yang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Belu
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah :Yuliana Paba !md."#
NIP : 1$%&'(11 1$$%') 2 ''(
). d. Pang*at dan "+l+ngan ,uang "ajimenurut PP. N+. 2( -ahun 2'1'
e. abatan / Instansi
@. -ing*at Biaya Perjalanan Dinas
:
:
:
0Penata uda III/a
-"P di Pus*esmas 3manen
4. a*sud Perjalanan dinas
: 5+ll+w 3p Balita "i#i Buru* !n : ar*us -ae
(. !lat !ng*utan yang diperguna*an : Kendaraaan 3mum
.&. -empat berang*at
. -empat Berang*at
d. -empat -ujuan
Pus*esmas 3manen
Kelurahan 3manen
% d. 6amanya Perjalanan Dinas
e. -anggal Berang*at
@. -anggal 7arus Kembali/tiba ditempatbaru8
:
:
:
1 09atu 7ari
'$ 12 2'1(
'$ 12 2'1(
; Pengi*ut : Nama -anggal 6ahir Keterangan
1.
2.
:
:
:
$. Pembebanan !nggaran :
b. Instansi
b. ata !nggaran
:
: Dinas Kesehatan Kabupaten Belu -a. 2'1(
1.'2.'1.2'.').(22.1(.'1
1' Keterangan 6ain lain :
Di*eluar*an di : 3manen
-anggal : '$ Desember 2'1(
P
-
8/15/2019 Puskesmas Spd
4/19
I. Berang*at : Pus*esmas 3manen
0-empat Berang*at
Ke : Kelurahan 3manen
Pada -anggal : '$ Desember 2'1(
PENGGUNA ANGGARAN,
THERESIA M.B. SAIK, SKM,M.KES
NIP.!"#$#! !$"#% & ##'
II. -iba di : Kelurahan 3manen
Pada -anggal : '$ Desember 2'1(
6urah 3manen
arius =ilu ,aha 9.IP
NIP :1$&$';'1 1$$$') 1 ''(
Berang*at dari : Kelurahan 3manen
Ke : Pus*esmas 3manen
Pada -anggal : '$ Desember 2'1(
6urah 3manen
arius =ilu ,aha 9.IP
NIP :1$&$';'1 1$$$') 1 ''(
III. -iba di :
Pada -anggal :
Kepala Pus*esmas
NIP.
Berang*at dari :
Ke :
Pada -anggal :
Kepala Pus*esmas
NIP.
I>.-iba di :
Pada -anggal :
Kepala Pus*esmas
NIP.
Berang*at dari :
Ke :
Pada -anggal :
Kepala Pus*esmas
NIP.
>. -iba *embali di : Pus*esmas 3manen
0-empat Kedudu*an
Pada -anggal : '$ Desember 2'14
PENGGUNA ANGGARAN,
THERESIA M.B. SAIK, SKM,M.KESNIP.!"#$#! !$"#% & ##'
-elah diperi*sa dengan *eterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dila*u*an atas perintah dan
sematamata untu* *epentingan jabatan dalam wa*tu
yang sesing*atsing*atnya.
PENGGUNA ANGGARAN,
THERESIA M.B. SAIK, SKM,M.KES
NIP.!"#$#! !$"#% & ##'
>I. ?atatan 6ainlain :
>II. P
-
8/15/2019 Puskesmas Spd
5/19
PEMERINTAH KABUPATEN BELU
D I N A S K E S E H A T A N
JL.EL TARI NO 09 TELP. ( 0389)21524
A T A M B U A
Lembaran Ke :Kode No :Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
-
8/15/2019 Puskesmas Spd
6/19
1 Pejabat berwewenang yang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Belu
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah :Yuliana Paba !md."#
NIP : 1$%&'(11 1$$%') 2 ''(
). g. Pang*at dan "+l+ngan ,uang "ajimenurut PP. N+. 2( -ahun 2'1'
h. abatan / Instansii. -ing*at Biaya Perjalanan Dinas
:
:
:
0Penata uda III/a
-"P di Pus*esmas 3manen
4. a*sud Perjalanan dinas: eruju* Balita "i#i Buru* *e -5? 7aliwen !n :
ar*us -ae*
(. !lat !ng*utan yang diperguna*an : Kendaraaan 3mum
.&. -empat berang*at
e. -empat Berang*at
@. -empat -ujuan
3manen
-5? 7aliwen
% g. 6amanya Perjalanan Dinas
h. -anggal Berang*at
i. -anggal 7arus Kembali/tiba ditempatbaru8
:
:
:
1 09atu 7ari
2) 11 2'1(
2) 11 2'1(
; Pengi*ut : Nama -anggal 6ahir Keterangan
1.
2.
:
:
$. Pembebanan !nggaran :
. Instansib. ata !nggaran
:
: Dinas Kesehatan Kabupaten Belu -a. 2'1(
1.'2.'1.2'.').(22.1(.'1
1' Keterangan 6ain lain :
Di*eluar*an di : 3manen
-anggal : 2) N+Aember 2'1(
P
-
8/15/2019 Puskesmas Spd
7/19
I. Berang*at : Pus*esmas 3manen
0-empat Berang*at
Ke : -5? 7aliwen
Pada -anggal : 2) N+Aember 2'1(
PENGGUNA ANGGARAN,
THERESIA M.B. SAIK, SKM,M.KES
NIP.!"#$#! !$"#% & ##'
II. -iba di : -5? 7aliwen
Pada -anggal : 2) N+Aember 2'1(
Penanggung awab -5? 7aliwen
arselina Bia 6+e9."#
NIP : 1$%2121'1$$4')2''(
Berang*at dari : -5? 7aliwen
Ke : Pus*esmas 3manen
Pada -anggal : 2) N+Aember 2'1(
Penanggung awab -5? 7aliwen
arselina Bia 6+e9."#
NIP : 1$%2121'1$$4')2''(
III. -iba di :
Pada -anggal :
Kepala Pus*esmas
NIP.
Berang*at dari :
Ke :
Pada -anggal :
Kepala Pus*esmas
NIP.
I>.-iba di :
Pada -anggal :
Kepala Pus*esmas
NIP.
Berang*at dari :
Ke :
Pada -anggal :
Kepala Pus*esmas
NIP.
>. -iba *embali di : Pus*esmas 3manen
0-empat Kedudu*an
Pada -anggal : 2) N+Aember 2'14
PENGGUNA ANGGARAN,
THERESIA M.B. SAIK, SKM,M.KESNIP.!"#$#! !$"#% & ##'
-elah diperi*sa dengan *eterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dila*u*an atas perintah dan
sematamata untu* *epentingan jabatan dalam wa*tu
yang sesing*atsing*atnya.
PENGGUNA ANGGARAN,
THERESIA M.B. SAIK, SKM,M.KES
NIP.!"#$#! !$"#% & ##'
>I. ?atatan 6ainlain :
>II. P
-
8/15/2019 Puskesmas Spd
8/19
LAMPIRAN IIPERATURAN BUPATI BELUNOMOR : 03 TAHUN 2014
TANGGAL : 9 JANUARI 2014
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
Lembaran e :Kode No :Nomor :
1 Pejabat berwewenang yang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Belu
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah :Yuliana Paba !md."#
NIP : 1$%&'(11 1$$%') 2 ''(
). j. Pang*at dan "+l+ngan ,uang "ajimenurut PP. N+. 2( -ahun 2'1'
*. abatan / Instansi
l. -ing*at Biaya Perjalanan Dinas
:
:
:
0Penata uda III/a
-"P di Pus*esmas 3manen
4. a*sud Perjalanan dinas: eruju* Balita "i#i Buru* *e -5? 7aliwen !n :
ar*us -ae*
(. !lat !ng*utan yang diperguna*an : Kendaraaan 3mum
.&. -empat berang*at
g. -empat Berang*at
h. -empat -ujuan
Pus*esmas 3manen
-5? 7aliwen
% j. 6amanya Perjalanan Dinas
*. -anggal Berang*at
l. -anggal 7arus Kembali/tiba ditempat baru8
:
:
:
1 09atu 7ari
2) 11 2'1(
2) 11 2'1(
; Pengi*ut : Nama -anggal 6ahir Keterangan
1.
2.
:
:
:
$. Pembebanan !nggaran :
a. Instansi
b. ata !nggaran
:
:
1' Keterangan 6ain lain :
-
8/15/2019 Puskesmas Spd
9/19
Di*eluar*an di : 3manen
-anggal : 2) N+Aember 2'1(
K
-
8/15/2019 Puskesmas Spd
10/19
I. Berang*at : Pus*esmas 3manen
0-empat Berang*at
Ke : -5? 7aliwen
Pada -anggal : 2) N+Aember 2'1(Kea*a D+na Kee-aan Kab.Be*/,
T-ere+a M.B. Sa+, SKM,M.Ke
NIP.!"#$#! !$"#% & ##'
II. -iba di : -5? 7aliwen
Pada -anggal : 2) N+Aember 2'1(
Penanggung awab -5? 7aliwen
arselina Bia 6+e9."#
NIP : 1$%2121'1$$4')2''(
Berang*at dari : -5? 7aliwen
Ke : Pus*esmas 3manen
Pada -anggal : 2) N+Aember 2'1(
Penanggung awab -5? 7aliwen
arselina Bia 6+e9."#
NIP : 1$%2121'1$$4')2''(
III. -iba di :
Pada -anggal :
Kepala Pus*esmas
NIP.
Berang*at dari :
Ke :
Pada -anggal :
Kepala Pus*esmas
NIP.
I>. -iba *embali di : Pus*esmas 3manen
0-empat Kedudu*an
Pada -anggal : 2) N+Aember 2'14
Pejabat Yang Berwewenang/Pejabat 6ainnyayang ditunju*
Kea*a D+na Kee-aan Kab.Be*/,
T-ere+a M.B. Sa+, SKM,M.Ke
NIP.!"#$#! !$"#% & ##'
-elah diperi*sa dengan *eterangan bahwa perjalanantersebut di atas benar dila*u*an atas perintah dansematamata untu* *epentingan jabatan dalam wa*tuyang sesing*atsing*atnya.
Pejabat yang Berwewenang/Pejabat 6ainnya yang
Ditunju* Kea*a D+na Kee-aan Kab.Be*/,
T-ere+a M.B. Sa+, SKM,M.Ke
NIP.!"#$#! !$"#% & ##'
>. ?atatan 6ainlain :
>I. P
-
8/15/2019 Puskesmas Spd
11/19
LAMPIRAN I.B PERATURAN BUPATI BELUNOMOR: 05 TAHUN 2015 TANGGAL : 11 FEBRUARI 2015
PEMERINTAH KABUPATEN BELU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UMANEN J*. Meo 0/ Ha*e, No. %
Lembaran e :Kode No :Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1 Pejabat berwewenang yang memberi perintah : Kepala Pus*esmas 3manen
2. Nama / NIP Pegawai yang mela*sana*anPerjalanan Dinas
:+Aita ,ini 9eran
NIP : 1$;$'&2' 2''$'4 2 ''1
). a. Pang*at dan "+l+ngan
b. abatan / Instansi
. -ing*at Biaya Perjalanan Dinas
:
:
:
0Pengatur uda II/ a
Perawat Pela*sana
4. a*sud Perjalanan dinas: engi*uti Kegiatan ,apat K++rdinasi ?a*upan
Pelayanan Pus*esmas -ing*at Kabupaten0
-
8/15/2019 Puskesmas Spd
12/19
-
8/15/2019 Puskesmas Spd
13/19
er&r#! Per$%r!Per$%r! Ke%!"! Ne"r )+ Ne"r 'e!"+' #er%"! #$#e++!
KEPALA INAS KESEHATAN KAB.BELU,
LAMPIRAN I.B PERATURAN BUPATI BELUNOMOR : 05 TAHUN 2015 TANGGAL : 11 FEBRUARI 2015
PEMERINTAH KABUPATEN BELU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UMANEN J*. Meo 0/ Ha*e, No. %
Lembaran e :Kode No :Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1 Pejabat berwewenang yang memberi perintah : Kepala Pus*esmas 3manen
2.Nama / NIP Pegawai yang mela*sana*anPerjalanan Dinas
:Yuliana Paba !md."#
NIP : 1$%&'(11 1$$%') 2 ''(
). d. Pang*at dan "+l+ngan
e. abatan / Instansi
@. -ing*at Biaya Perjalanan Dinas
:
:
:
0Penata uda III/ a
-enaga "i#i Pus*esmas
4. a*sud Perjalanan dinas: engi*uti Kegiatan ,eAiew K+nsel+r enyusui
(. !lat !ng*utan yang diperguna*an : Kendaraaan 3mum
.&. -empat berang*at
*. -empat Berang*at
l. -empat -ujuan
Pus*esmas 3manen
% p. 6amanya Perjalanan Dinas
C. -anggal Berang*at
r. -anggal 7arus Kembali/tiba ditempat baru8
:
:
:
2 0Dua 7ari
24 '& 2'1(
2( '& 2'1(
; Pengi*ut : Nama -anggal 6ahir Keterangan
1.
2.
:
:
$. Pembebanan !nggaran :
a. Instansi
b. ata !nggaran
:
:
1' Keterangan 6ain lain :
Di*eluar*an di : 3manen
-anggal : 24 uni 2'1(
a.n K
-
8/15/2019 Puskesmas Spd
14/19
I. Ber!"#$ : P%e&'& U'!e!
(Te')$ Ber!"#$*
Ke : !tambua
Pada -anggal : 24 uni 2'1(
.! Ke)+ P%e&'& U'!e!,
E*+abe- 1. B. 1a-+ NIP. 19860223 201001 2 030
II. -iba di : !tambua
Pada -anggal : 24 uni 2'1(
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Belu
T-ere+a M.B.Sa+, SKM, M.Ke
NIP : !"#$#! !$"#% & ##'
Berang*at dari : !tambua
Ke : Pus*esmas 3manen
Pada -anggal : 2( uni 2'1(%!" J- TF/H+-e
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Belu
T-ere+a M.B.Sa+, SKM, M.Ke
NIP : !"#$#! !$"#% & ##' NIP :19212101994032005
III. -iba di :
Pada -anggal :
Berang*at dari :
Ke :
Pada -anggal :
I>. -iba *embali di : Pus*esmas 3manen
0-empat Kedudu*anPada -anggal : 2( uni 2'1(
Pejabat Yang Berwewenang/Pejabat 6ainnyayang ditunju*
Ke)+ !& Ke&e$! K.Be+%,
a.n Kea*a P/ema Umanen
E*+abe- 1. B. 1a-+NIP. 19860223 201001 2
030.191009 1903 2 00
-elah diperi*sa dengan *eterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dila*u*an atas perintah dansematamata untu* *epentingan jabatan dalam wa*tuyang sesing*atsing*atnya.
Pejabat yang Berwewenang/Pejabat 6ainnya yangDitunju*
a.n Kea*a P/ema Umanen
E*+abe- 1. B. 1a-+
NIP. 19860223 201001 2 030
>. ?atatan 6ainlain :
>I. P
-
8/15/2019 Puskesmas Spd
15/19
LAMPIRAN I.B PERATURAN BUPATI BELU
NOMOR : 05 TAHUN 2015 TANGGAL : 11 FEBRUARI 2015
PEMERINTAH KABUPATEN BELU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UMANEN J*. Meo 0/ Ha*e, No. %
Lembaran e :Kode No :
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1 Pejabat berwewenang yang memberi perintah : Kepala Pus*esmas 3manen
2.Nama / NIP Pegawai yang mela*sana*anPerjalanan Dinas
:9elestina N+na Bau
NIP : 199020 200904 2 001
). a. Pang*at dan "+l+ngan
b. abatan / Instansi
. -ing*at Biaya Perjalanan Dinas
:
:
:
0Pengatur uda -* I II/ b
Bidan
4. a*sud Perjalanan dinas: engi*uti Kegiatan ,eAiew K+nsel+r enyusui
(. !lat !ng*utan yang diperguna*an : Kendaraaan 3mum
.&. -empat berang*at
m.-empat Berang*at
n. -empat -ujuan
Pus*esmas 3manen
% s. 6amanya Perjalanan Dinas
t. -anggal Berang*at
u. -anggal 7arus Kembali/tiba ditempat baru8
:
:
:
2 0Dua 7ari
24 '& 2'1(
2( '& 2'1(
; Pengi*ut : Nama -anggal 6ahir Keterangan
1.
2.
:
:
$. Pembebanan !nggaran :a. Instansi
b. ata !nggaran
:
:
1' Keterangan 6ain lain :
Di*eluar*an di : 3manen
-anggal : 24 uni 2'1(
a.n K
-
8/15/2019 Puskesmas Spd
16/19
I. Ber!"#$ : P%e&'& U'!e!
(Te')$ Ber!"#$*Ke : !tambua
Pada -anggal : 24 uni 2'1(
.! Ke)+ P%e&'& U'!e!,
E*+abe- 1. B. 1a-+
NIP. 19860223 201001 2 030
II. -iba di : !tambua
Pada -anggal : 24 uni 2'1(
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Belu
T-ere+a M.B.Sa+, SKM, M.Ke
NIP : !"#$#! !$"#% & ##'
Berang*at dari : !tambua
Ke : Pus*esmas 3manen
Pada -anggal : 2( uni 2'1(%!" J- TF/H+-e
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Belu
T-ere+a M.B.Sa+, SKM, M.Ke
NIP : !"#$#! !$"#% & ##' NIP :19212101994032005
III. -iba di :
Pada -anggal :
Berang*at dari :
Ke :
Pada -anggal :
I>. -iba *embali di : Pus*esmas 3manen
0-empat Kedudu*an
Pada -anggal : 2( uni 2'1(
Pejabat Yang Berwewenang/Pejabat 6ainnyayang ditunju*
Ke)+ !& Ke&e$! K.Be+%,
a.n Kea*a P/ema Umanen
E*+abe- 1. B. 1a-+
NIP. 19860223 201001 2030.191009 1903 2 00
-elah diperi*sa dengan *eterangan bahwa perjalanantersebut di atas benar dila*u*an atas perintah dansematamata untu* *epentingan jabatan dalam wa*tuyang sesing*atsing*atnya.
Pejabat yang Berwewenang/Pejabat 6ainnya yangDitunju*
a.n Kea*a P/ema Umanen
E*+abe- 1. B. 1a-+
NIP. 19860223 201001 2 030
>. ?atatan 6ainlain :
>I. P
-
8/15/2019 Puskesmas Spd
17/19
LAMPIRAN I.B PERATURAN BUPATI BELUNOMOR: 05 TAHUN 2015 TANGGAL : 11 FEBRUARI 2015
PEMERINTAH KABUPATEN BELU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UMANEN J*. Meo 0/ Ha*e, No. %
Lembaran e :Kode No :Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1 Pejabat berwewenang yang memberi perintah : Kepala Pus*esmas 3manen
2.Nama / NIP Pegawai yang mela*sana*anPerjalanan Dinas
:Primad+na Y.!. Parera
NIP : 1$;2'%22 2'';'1 2 '14
). d. Pang*at dan "+l+ngan
e. abatan / Instansi
@. -ing*at Biaya Perjalanan Dinas
:
:
:
0Pengatur uda t* I II/ b
Bidan
4. a*sud Perjalanan dinas: engi*uti Kegiatan ,eAiew K+nsel+r enyusui
(. !lat !ng*utan yang diperguna*an : Kendaraaan 3mum
.&. -empat berang*at
+. -empat Berang*at
p. -empat -ujuan
Pus*esmas 3manen
!ula Dinas Kesehatan Kab. Belu !tambua
% A. 6amanya Perjalanan Dinas
w. -anggal Berang*at
. -anggal 7arus Kembali/tiba ditempat baru8
:
:
:
2 0Dua 7ari
24 '& 2'1(
2( '& 2'1(
; Pengi*ut : Nama -anggal 6ahir Keterangan
1.
2.
:
:
$. Pembebanan !nggaran :
a. Instansi
b. ata !nggaran
:
:
1' Keterangan 6ain lain :
Di*eluar*an di : 3manen
-anggal : 24 uni 2'1(
a.n K
-
8/15/2019 Puskesmas Spd
18/19
I. Ber!"#$ : P%e&'& U'!e!
(Te')$ Ber!"#$*
Ke : !tambua Pada -anggal : 24 uni 2'1(
.! Ke)+ P%e&'& U'!e!,
E*+abe- 1. B. 1a-+
NIP. 19860223 201001 2 030
II. -iba di : !tambua
Pada -anggal : 24 uni 2'1(
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Belu
T-ere+a M.B.Sa+, SKM, M.Ke
NIP : !"#$#! !$"#% & ##'
Berang*at dari : !tambua
Ke : Pus*esmas 3manen
Pada -anggal : 2( uni 2'1(%!" J- TF/
H+-e
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Belu
T-ere+a M.B.Sa+, SKM, M.Ke
NIP : !"#$#! !$"#% & ##' NIP :19212101994032005
III. -iba di :
Pada -anggal :
Berang*at dari :
Ke :
Pada -anggal :
I>. -iba *embali di : Pus*esmas 3manen
0-empat Kedudu*an
Pada -anggal : 2( uni 2'1(
Pejabat Yang Berwewenang/Pejabat 6ainnya
yang ditunju* Ke)+ !& Ke&e$! K.Be+%,
a.n Kea*a P/ema Umanen
E*+abe- 1. B. 1a-+
NIP. 19860223 201001 2030.191009 1903 2 00
-elah diperi*sa dengan *eterangan bahwa perjalanantersebut di atas benar dila*u*an atas perintah dansematamata untu* *epentingan jabatan dalam wa*tuyang sesing*atsing*atnya.
Pejabat yang Berwewenang/Pejabat 6ainnya yang
Ditunju*
a.n Kea*a P/ema Umanen
E*+abe- 1. B. 1a-+
NIP. 19860223 201001 2 030
>. ?atatan 6ainlain :
>I. P
-
8/15/2019 Puskesmas Spd
19/19