PEMERINTAH KABUPATEN BEKASIDINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 2 BOJONGMANGUTERAKREDITASI “B”

SK. No. 02.00/151/BAP-SM/XI/2015Jln. Desa Medalkrisna Kecamatan Bojongmangu Kab. Bekasi Kode Pos 17350

FORMULIRPENDAFTARAN CALON SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Tulislah identitas diri Anda pada kolom isian yang tersedia sesuai dengan data-data dalam ijazah terakhir

No Peserta Ujian SD :

Tahun Kelulusan :

Nama Lengkap :

Usia : Tahun

Tempat / Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin *) :

Alamat Rumah : Kp. Rt/Rw. / Desa :

Asal Sekolah : Kec :

Nomer Telepon :

Tulislah data-data nilai untuk setiap mata pelajaran yang diminta sesuai dengan dokumen SKHUSD dan Nilai Rata-Rata Rapor Semester Ganjil

Matematika : Semester VII :

IPA / Sains : Semester IX :

Bahasa Indonesia : Semester XII :

TOTAL UASBN : Total Nilai Rapor :

TOTAL KESELURUHAN NILAI RATA-RATA SKHUSD DAN RAPOR :

Tulislah nama sekolah pada kolom yang tersedia sesuai prioritas pilihan sekolah yang diinginkan

Pilihan ke-1 : SMP/MTs

1. Persyaratan Tetap :

No Syarat-syarat Banyak Ada Tidak Ada1 Foto copy Ijazah yang dilegalisir/Kelulusan 1 Lembar

2. Menyerahkan SHUS/M asli dan Fotocopy yang dilegalisir sekolah asal 1 Lembar

3. Menyerahkan foto copy Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) 1 Lembar

4. Pas Photo ukuran 3x4 Cm hitam putih 2 Lembar

5. Foto copy kartu KK. KTP Ortu. Akte Kelahiran ( Surat Kenal Lahir ). KIP Bagi yang punya

Masing-Masing 1 Lembar

Bojongmangu, Juni 2016

Petugas Pendaftaran,

(_________________________)

Mengetahui Orang Tua/Wali Siswa,

(_________________________)

Siswa Pendaftar,

(_________________________)

NILAI RATA-RATA

RAPOR :

TOTAL NILAI RAPORNILAI RATA-RATA

UASBN :TOTAL UASBN

DATA PENDAFTAR

/Laki-laki Perempuan

- - (dd-mm-yyyy)

DATA NILAI

No. Formulir :(Ditentukan oleh sekolah sendiri)

Tulis nomor pada kolom yang tersedia

*) Beri tanda (X)

, , , ,

PILIHAN SEKOLAH

SMPN 2 Bojongmangu

, , , ,

,

SYARAT-SYARAT DILAMPIRKAN