Download - Preskas Dr Udy
PRESENTASI KASUS
SEORANGLAKI-LAKI USIA 61 TAHUN DENGAN BURST FRACTURE
VTH XII FRANKEL B
Oleh :
Aga Suganda
G99141078
Pembimbing:
dr. Udi Herunefi H., Sp.B., Sp.OT
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPAEDI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2015
1
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.M
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Ngori RT/RW : 03/02 Kedawung Jumapolo Karanganyar
Jawa Tengah
No. RM : 01291102
Masuk RS : 19 Februari 2015
B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Kelamahan kedua kaki sejak 1 hari.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh tidak bisa menggerakkan kedua
kaki setelah terjatuh dari pohon jengkol dengan ketinggian kurang lebih 4
meter. Posisi jatuh tidak diketahui, pingsan (+). Setelah terjatuh pasien tidak
bisa duduk dan berdiri. Keluhan dirasakan terus menerus, tidak membaik
dengan istirahat. Pasien juga mengeluh tidak bisa buang air kecil sejak 1 hari
SMRS. Pasien merasa perut bagian bawah terasa penuh, terasa memberat
ketika pasien minum air. Buang air besar dalam batas normal, 1 kali sehari
dengan konsistensi lunak berwarna kuning kecoklatan. Luka terbuka tidak
didapatkan. Oleh penolong kemudian dibawa berobat ke RSUD Karanganyar,
dilakukan rontgen thorax dan abdomen, namun karena keterbatasan sarana
pasien dirujuk ke RSOP. Dari RSOP pasien dirujuk ke RSDM dengan retensi
urine et causa striktur uretra.
2
3. Riwayat Penyakit Dahulu
R. Asma : disangkal
R. Alergi obat : disangkal
R. Alergi makanan : disangkal
R. Jatuh sebelumnya : disangkal
R. Mondok : disangkal
R. Penyakit Jantung : disangkal
R. Ambulatory : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
R. Sakit jantung : disangkal
R. Hipertensi : disangkal
R. Diabetes Mellitus : disangkal
R. Asma : disangkal
5. Anamnesa Sistemik
Kepala : pusing (-)
Mata : pandangankabur(-/-), pucat(-/-), pandangandobel (-/-)
Hidung : pilek (-), mimisan (-), hidungtersumbat (-)
Telinga :pendengaranberkurang(-/-),keluarcairan(-/-), berdenging(-/-)
Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-),
bibir pecah- pecah (-)
Tenggorokan : sakit telan (-)
Respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi
(-)
Cardiovascular : nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak(-), keringat dingin
(-), lemas (-)
Gastrointestinal: mual (-) muntah (-),perut terasa panas (-) kembung (-), sebah
(-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir
darah (-), BAB sulit (-)
3
Genitourinaria : BAK (-)
Muskuloskeletal: nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-)
Ekstremitas : Atas :pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-),
terasadingin (-/-)
Bawah: pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-),
terasa dingin (-/-)
C. PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey
1. Airway : bebas, c-spine (dbn)
2. Breathing : spontan, thoracoabdominal, pernafasan 21 x/menit
3. Circulation : Tekanan darah : 160/100 mmHg, Nadi 82 x/menit
4. Disability : GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/3
mm), RC +/+
5. Exposure : suhu 36,5 ºC, kelainan lihat status lokalis
Secondary Survey
1. Keadaan Umum
- Keadaan umum : sedang
- Derajatkesadaran : compos mentis
- Derajatgizi : kesan gizi normal
2. Kulit
Kulit putih kecoklatan, kering, ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (-)
3. Kepala
Bentuk kepala mesosefal, distribusi rambut rata, rambut warna hitam, sukar
dicabut.
4. Wajah
Odema (-)
5. Mata
4
Oedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks
cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)
6. Hidung
Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-),deviasi(-/-)
7. Mulut
Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)
8. Telinga
Daun telinga dalam batas normal, sekret (-)
9. Tenggorok
Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1
10. Leher
Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak
membesar, kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-), JVP tidak
meningkat
11. Toraks
Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri
Perkusi : Sonor-sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)
Suara tambahan (-/-)
12. Abdomen
Inspeksi : Perut distended(-), jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, defance muscular (-)
Perkusi : Timpani
5
13. Ekstremitas
Akraldingin Oedem Ikterik
14. Status Lokalis
Regio Thorakolumbal
Look : Skin intak, sweeling (-), hematom (-), bullae (+) diameter 1cm
Feel : NT (-), Step off (-)
Movement : ROM tidak dilakukan
D S
Motorik C5C6C7C8T1
L2L3L4L5S1
D S
Sensorik: pin prick +↓ +↓
Light touch +↓ +↓
Warm +↓ +↓
Cold +↓ +↓
Deep pain +↓ +↓
Position sense : finger + +
toe + +
R. fisiologis: Biceps + +
Triceps + +
R patologis Babinsky - -
Openheim
6
- -
- -
- -
- -
- -
- -
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
3 3 0 0 0 3 3 0 0 0
Chadock - -
Gordon - -
Schaefer - -
Rossolimo - -
Mendrew Backtrew - -
Status Urologis
Regio Flank D/S
Look : Bulging (-)
Feel : nyeri ketok (-/-)
Regio Suprapubis
Look : Distensi (+)
Feel : Nyeri tekan (+)
Regio Genital eksterna
Look : Sirkumsisi (+)
Feel : testis teraba 2 buah
D. ASSESSMENT I
Akut trauma injuri setinggi torakolumbal junction frankel B
Emergensi : Retensi Urin
E. PLANNING I
IVFD RL 1500 cc/ 24 jam
Inj Ketorolac 50 mg/8 jam
Cek Darah Rutin
Uretrografi
Rontgen Thorakolumbal AP/Lat
Pro MRI
7
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Rontgen Thorakolumbal AP/Lat (19-02-2015 di RSUD
Dr.Moewardi)
Kesimpulan: Fraktur kompresi korpus vertebra Th 12
8
2. MRI ThoracoLumbal Polos (25-02-2015 di RSUD Dr.Moewardi)
9
Kesimpulan: - Fraktur kompresi VTh 12 dengan aspek anterior ukuran 7,8 mm,
aspek posterior ukuran 22,8 mm disertai gambaran fraktur
comminutive pada corpus VTh 12 dengan perdarahan di
dalamnya
-Spondylosis Lumbalis dengan degenerative disease
10
3. Hasil Laboratorium (19-02-2015 di RSUD Dr.Moewardi)Hb : 13,4 g/dl GDS : 121 mg/dL
Hct : 37% AL : 8,9 103/ul
AT : 167 103 /ul PT : 13,7 detik
AE : 4.10 106 /ul APTT : 26,1 detik
HbsAg : (-) INR : 1.110
G. ASSESMENT II
Burst Fracture VTh XII frankel B
Post Cystostomy a/i retensi urine ec stricture uretra
H. PLANNING II
- IVFD RL 20 tpm
- Injeksi ketorolac 50 mg/ 8 jam IV
- Injeksi ranitidine 30 mg / 12 jam IV
- Kasur dekubitus
- Konsul RM
- Digital stimulasi
- Dulcolax supp
- Pro operatif decompression + stabilisasi posterior elektif V Th XII
11