Download - Presentasi Mutu Orientasi Pegawai
KONSEP DASAR PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKITDEFINISI :
Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
Mutu pelayanan Rumah Sakit adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit untuk memenuhi kebutuhan konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di Rumah Sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan konsumen.
PIHAK YANG BERKEPENTINGAN DENGAN MUTU
1. Konsumen
2. Pemberi jasa kesehatan
3. Pihak III / asuransi
4. Manajemen RS
5. Karyawan RS
6. Masyarakat
7. Pemerintah
8. Ikatan profesi DIMENSI MUTU
1. Keprofesian
2. Efisiensi
3. Keamanan pasien
4. Kepuasan pasien
5. Aspek sosial budaya
Peningkatan mutu di RS merupakan proses yang komplek yang pada akhirnya menyangkut manajemen RS secara keseluruhan.
Mengapa demikian ?
Karena tinggi rendahnya mutu sangat dipengaruhi oleh sumber daya RS dan interaksi dari pemanfaatan sumber daya RS yang digerakkan melalui proses dan prosedur tertentu sehingga menghasilkan jasa atau pelayanan.
Berhasil tidaknya peningkatan mutu sangat tergantung dari monitoring terhadap faktor faktor yang mempengaruhi tinggi rendahnya mutu.
Dan itu harus digerakkan oleh manajemen, sehingga kegiatan peningkata mutu ini tak bisa lepas dari kegiatan manajemen.
DEFINISI UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RS
Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berkelanjutan memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan masalah masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang diberikan di RS berdaya guna dan berhasil guna.
TUJUAN UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
TUJUAN UMUM :
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan RS secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.TUJUAN KHUSUS :1. Optimalisasi tenaga, sarana dan prasarana
2. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien
3. Pemanfaatn tehnologi tepat guna, ahsil penelitian dan pengembangan pelayanan kesehatan
STRATEGI UNTUK MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN RS
1. RS harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan RS
2. Memberi prioritas kepada peningkatan sumber daya manusia di RS
3. Menciptakan budaya mutu di Rumah Sakit. ( merubah paradigma / budaya kerja yang kurang bermutu menjadi lebih bermutu ).
PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANANAdalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dan pemilihan indikator, kriteria serta standar yang akan digunakan untuk mengukur mutu pelayanan tersebut..
INDIKATOR adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan.
KRITERIA adalah spesifikasi dari indikator
STANDAR adalah suatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat nilai atau mutu.
Untuk pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu ini, langkah awal yang harus dilakukan adalah pembentukan wadah atau organisasi yang melaksanakan tugas peningkatan mutu tersebut.
Yang paling umum adalah Komite. Diberi nama Komite Mutu.
Di RSUD RAA. Soewondo Pati, pada awalnya telah terbentuk Komite Mutu, dengan susunan organisasi sebagai berikut :
1. Ketua
2. Sekretaris
3. Anggota anggota
Seiring perkembangan kegiatan dan kriteria yang diukur untuk peningkatan mutu tersebut yang terkait juga dengan kegiatan manajemen keselamatan pasien, setelah melalui pembahasan dan pengkajian yang mendalam, akhirnya diubah menjadi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
Adapun susunan organisasinya adalah :
1. Ketua
2. Sekretaris I, menangani masalah peningkatan mutu
Sekretaris II, menangani masalah keselamatan pasien
3. Sub Komite Mutu, terdiri dari :
Ketua
Koordinator klinis Koordinator manajemen
Anggota anggota
4. Sub Komite Keselamatan Pasien, terdiri dari : Ketua
Koordinator Keselamatan Pasien
Koordinator Manajemen Resiko
Anggota anggota
Di samping itu, sebagai pelaksana kegiatan peningkatan mutu di unit kerja, telah terbentyk Tim Mutu Unit kerja yang saat ini berjumlah 19 Tim Mutu Unit.
Untuk kegiatan peningkatan mutu pelayanan di RSUD RAA. Soewondo Pati juga telah memilih prioritas kegiatan yang akan diukur mutunya, yaitu area Instalasi Bedah Sentral.Dari prioritas kegiatan yang telah ditentukan, telah terpilih beberapa indikator yang akan diukur baik indikator untuk area klinis ( ada 10 ), area manajemen ( ada 9 ) dan area sasaran keselamatan pasien ( ada 6 ). Ada juga indikator dari Internasional Library.
a. Indikator Area Klinis
1) Asesmen pasienProfil Indikator
JudulAssesmen Rehabilitasi medik pada pasien stroke
Dimensi mutuKeselamatan dan kesinambungan pelayanan
TujuanTergambarnya assesmen pasien rehab medik pada pasien stroke
Definisi OperasionalAssesmen rehabilitasi medik adalah penilaian terhadap pelayanan rehabilitasi medik pada pasien
Frekuensi pengumpulan data1 Bulan
Periode analisis3 Bulan
NumeratorJumlah pasien dirawat dengan stroke dengan perdarahan dan non perdarahan usia 18 tahun yang mendapat assesmen rehabilitasi medik
DenominatorJumlah pasien dirawat karena stroke perdarahan dan non perdarahan usia 18 tahun
Sumber data (inklusi dan eksklusi) Buku Register Pasien Rehab Medik
Standar100 %
Alasan pemilihan indikator
Penanggung JawabKa Inst. Rehabilitasi Medik
FORMAT PENCATATAN
NOTGLNAMA PASIENNO. RMDIAGNOSAPEMBERIAN ASPIRINKET
ADATIDAK
1
2
2) Pelayanan laboratoriumProfil Indikator
JudulPelayanan hasil pemeriksaan laboratorium cito
Dimensi mutuKetepatan waktu
TujuanTergambarnya ketepatan waktu pemeriksaan laboratorium cito
Definisi OperasionalSpesimen Cito adalah bahan pemeriksaan Laborat yang segera dilakukan pemeriksaan untuk kepentingan penanganan pasien yang bersifat darurat, terdiri dari :
Pasien dari IGD umum ( bukan titipan )
Pasien dari IGD Ponek
Pasien cito dari ruangan
Frekuensi pengumpulan dataHarian
Periode analisisSetiap bulan
NumeratorJumlah pelaporan hasil pemeriksaan laborat cito melalui telepon ke ruang rawat tepat waktu 1 jam
DenominatorJumlah hasil pemeriksaan laborat cito dari seluruh ruang
Sumber dataCatatan di Instalasi Laboratorium
Standar90 %
Alasan pemilihan indikatorHasil pemeriksaan diperlukan oleh pasien ( apalagi pasien cito ), sehingga hasil pemeriksaan yang lama akan mengakibatkan ketidaknyamanan pasien dan terjadi penundaan diagnosa.
Penanggung JawabKa Inst. Laboratorium
FORMAT PENCATATAN
NOTGLNAMA PASIENNO. RMJENIS PEMERIKSAANWAKTU TUNGGUKET
60 Menit
1
2
3
Verifikasi3) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
Profil Indikator
JudulAngka keterlambatan hasil expertisi foto non kontras rawat jalan lebih dari 3 jam
Dimensi MutuKetepatan waktu
Tujuan
ketepatan waktu hasil expertisi foto non kontras rawat jalan lebih dari 3 jam
Definisi OperasionalFoto non kontras adalah pemeriksaan radiologi yang tidak memakai media kontras
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode analisis3 bulan
NumeratorJumlah hasil ekspertisi foto non kontras rawat jalan yg terlambat
Denominator
Jumlah semua hasil expertisi non kontras rawat jalan
Sumber dataInstalasi Radiologi
Standar0 %
Alasan pemilihan indikatorHasil expertisi foto non kontras rawat jalan sangat dibutuhkan oleh pasien agar segera dapat dilakukan terapy
Penanggung jawabKepala Instalasi Radiologi
FORMAT PENCATATAN
NOTGLNAMA PASIENNO.RMJENIS PEMERIKSAANFOTO DAPAT DIBACAKET
DAPATTIDAK
1
2
Verifikasi4) Prosedur bedahProfil IndikatorJudulWaktu tunggu operasi elektif
Dimensi MutuKetepatan waktu
Tujuan
Tergambarnya waktu tunggu operasi elektif
Definisi OperasionalWaktu operasi adalah saat dilaksanakan tindakan pembedahan.Operasi elektif adalah tindakan pembedahan yang direncanakan
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode analisis3 bulan
NumeratorJumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
DenominatorJumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebuT
Sumber dataInstalasi Bedah Sentral
Standar 2 hari
Alasan pemilihan indikatorKetepatan waktu pelaksanaan operasi elektif akan memberikan dampak yang baik bagi pelayanan / prosedur bedah
Penanggung jawabKepala Instalasi Instalasi Bedah Sentral
FORMAT PENCATATAN
NOTGLNAMA PASIENNO. RMTINDAKAN OPERASIOPERASI KET
2 hari>2 hari
1
2
5) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
Profil Indikator
JudulPemberian aspirin pada pasien AMI saat datang
Dimensi MutuKesinambungan pelayanan
TujuanAgar AMI segera mendapatkan terapy aspiri
Definisi OperasionalAspirin adalah obat anti platelet yang mencegah terjadinya thrombus
Frekuensi Pengumpulan DataHarian
Periode analisisSetiap bulan
NumeratorJumlah pasien AMI usia >18 tahun yang mendapat Aspirin dalam 24 jam pertama saat datang
Denominator
Jumlah pasien AMI > 18 tahun
Sumber dataICU, Flamboyan, Teratai 2-3, WK 1,2,3,4, Gading, IGD
Standar100 %
Alasan pemilihan indikatorPemberian terapi aspirin pada saat pasien datang akan memberikan kesinambungan pelayanan terhadap pasien AMI
Penanggung jawabKepala Ruang ICU, Flamboyan, Teratai 2-3, WK 1,2,3,4, Gading, IGD
FORMAT PENCATATAN
NOTGLNAMA PASIENNO. RMPEMBERIAN ASPIRIN SAAT DATANGKET
YATDK
1
2
Verifikasi
6) Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
Profil Indikator
JUDULKetidakjelasan penulisan resep rawat jalan
DIMENSI MUTUKeselamatan Pasien
TUJUANTergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan penulisan resep, untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cidera dalam pengobatan.
DEFINISI OPERASIONALKetidakjelasan penulisan resep adalah ketidakjelasan penulisan resep oleh dokter yang meliputi : tidak dapat dibaca, ketidaklengkapan dan ketidakjelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis, dan paraf dokter.
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA1 bulan
PERIODE ANALISA3 bulan
NUMERATORJumlah Penulisan Resep yang tidak jelas untuk rawat jalan dalam 1 bulan.
DENOMINATORJumlah seluruh Peresepan rawat jalan dalam bulan yang sama
SUMBER DATA (Inklusi & Eksklusi)Pencatatan
STANDAR0%
ALASAN PEMILIHAN JUDULMembangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien untuk mengurangi insiden yang meliputi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cidera (KNC), kejadian Sentinel dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi insiden.
PJ PENGUMPUL DATAKa. Instalasi Farmasi
FORMAT PENCATATAN
NOTGLNAMA PASIENNO. RMRESEPPENULISANKET
JELASTDK
1
7) Penggunaan anestesi dan sedasi
Profil Indikator
JudulKomplikasi selama pemberian sedasi
Dimensi MutuKeselamatan
TujuanMenggambarkan tingkat keamanan selama proses pemberian sedasi di unit khusus
Definisi Operasional Sedasi adalah turunnya kesadaran seseorang oleh pengaruh obat-obatan dimana pasien masih dapat memberikan respon terhadap instruksi verbal atau rangsangan taktil ringan. Tidak dibutuhkan intervensi dalam menjaga patensi jalan nafas, pernafasan spontan pasien masih mencukupi dan fungsi kardiovaskuler tetap terpelihara.
Sedasi yang dimaksud adalah sedasi yang dilakukan oleh praktisi sedasi non anestesiologis di unit Endoscopy dan di Cath Lab. Untuk pasien berumur diatas 12 tahun
Komplikasi sedasi adalah kejadian tidak diharapkan yang disebabkan oleh pemberian obat-obatan sedasi dan terjadi dalam waktu 12 jam sejak pemberian sedasi yang ditandai paling sedikit salah satu keadaan berikut :
Penurunan saturasi oksigen ( 94 %)
Aspirasi
Adanya sumbatan jalan nafas
Penurunan tekanan darah (BP sistolik > 20 %)
Adanya pemberian reversal agent
Dipanggilnya staf anestesi ( dokter spesialis anestesi atau perawat anestesi )
Frekuensi Pengumpulan DataTiap bulan
Periode AnalisaTiga bulan
NumeratorJumlah pemberian sedas i/ anesthesi yang ditemukan komplikasi dalam perode satu bulan
DenominatorJumlah semua pemberian sedasi/anesthesi dalam periode satu bulan yang sama
Sumber DataRekam medic
Standar< 6 %
Alasan pemilihan indikatorMencegah terjadinya efek samping anestesi pada pasien Endoscopy dan Cath. Lab
Penanggung jawab Pengumpul DataKetua Tim Mutu Anesthesi
AnalisaKomite Mutu dan KPRS, Tim Pengolah Data
FORMAT PENCATATAN
NOTGLNAMA PASIENNO RMDOKTER ANESTESIEFEK SAMPINGKET
DEMAMMENG GIGILKULIT MERAHMUAL / MUNTAHTDK ADA
1
2
3
Verifikasi
8) Penggunaan darah dan produk darah
Profil Indikator
JudulPemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi
Dimensi mutuKeselamatan dan kesinambungan pelayanan
TujuanTergambarnya kemampuan Bank Darah Rumah Sakit dalam menyediakan kebutuhan darah
Definisi OperasionalCukup Jelas
Frekuensi pengumpulan data1 Bulan
Periode analisis3 Bulan
NumeratorJumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan
DenominatorJumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
Sumber dataBuku Induk Bank Darah
Standar100 %
Alasan pemilihan indikatorPemenuhan kebutuhan darah bagi pasien yang tranfusi merupakan upaya untuk kesinambungan pelayanan
Penanggung JawabKa Inst. Bank Darah
FORMAT PENCATATAN
NOTGLNAMA PASIENNO
RMDIAGNOSANO. DARAH/ JENISTERPENUHIKET
YATDK
1
2
9) Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien
Profil Indikator
JudulKelengkapan pengisian resume medis dalam 24 jam
Dimensi MutuKesinambungan layanan, Efek medicolegal
TujuanTergambarnya kelengkapan dan ketepatan pengisain resume medis oleh DPJP
Definisi OperasionalKelengkapan pengisian resume medis meliputi :
1. Diagnosis masuk
2. Diagnosis utama
3. Diagnosis lain
4. Jenis tindakan medis
5. Terapi
6. Tanda tangan DPJP
Ketepatan resume medis 24 jam, kecuali hari minggu dan hari libur 48 jam
Frekuensi Pengumpulan Data1 minggu sekali pada hari rabu
Periode analisis1 bulan
NumeratorJumlah resume medis yang terisi lengkap
DenominatorJumlah seluruh resume medis yang dievaluasi
Sumber DataRekam Medis pasien pulang rawat inap
Standar100 %
Alasan pemilihan indikatorDokumen rekam medis yang lengkap akan menggambarkan status pasien yang lengkap
Penanggung jawabKasubbag SIM & RM
FORMAT PENCATATAN
NOTGLNAMA PASIENNO. RMDIAGNOSA/
TINDAKANOPERA-
TORLAPORANKET
LENGKAPTDK
1
2
10) Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan
Profil Indikator
JUDULVentilator Aquireted Pneumonia (VAP)
DIMENSI MUTUPencatatan dan pelaporan infeksi untuk mengetahui mutu keamanan pelayanan pasien, petugas dan pengunjung rumah sakit
TUJUANTersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS
DEFINISI OPERASIONALVAP adalah pneumonia yang terjadi pada pasien setelah 48 jam dilakukan pemasangan ventilasi mekanik baik melalui pipa endotrachea / tracheostomi.
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA1 bulan
PERIODE ANALISA3 bulan
NUMERATORJumlah pneumoni pada pasien dengan VAP
DENOMINATORSeluruh pasien yang terpasang PAV
SUMBER DATA (Inklusi & Eksklusi)Observasi dan pencatatan
STANDAR 3%
ALASAN PEMILIHAN JUDULLaporan yang diharuskan oleh Persatuan pengendali infeksi ( PERDALIN )
PJ PENGUMPUL DATAKEPALA RUANGAN ICU
FORMAT PENCATATAN
NOTGLNAMA PASIENNO. RMDIAGNOSAVAPKET
HARI KETDK
1
2
3
Verifikasi
JUDULInfeksi Aliran Darah Primer (IADP)
DIMENSI MUTUPencatatan dan pelaporan infeksi untuk mengetahui mutu keamanan pelayanan pasien, petugas dan pengunjung rumah sakit
TUJUANTersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS
DEFINISI OPERASIONALIADP adalah Infeksi yang terjadi didaerah pemasangan infus yang ditandai dengan kemerahan, nyeri, bengkak, luka, demam, dan pus dengan kultur positif.
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA1 bulan
PERIODE ANALISA3 bulan
NUMERATORJumlah pemasangan infus yang mengalami infeksi
DENOMINATORJumlah seluruh pemasangan infuse
SUMBER DATA (Inklusi & Eksklusi)Observasi dan pencatatan
STANDAR 3%
ALASAN PEMILIHAN JUDULLaporan yang diharuskan oleh Persatuan pengendali infeksi
PJ PENGUMPUL DATAKEPALA RUANGAN
FORMAT PENCATATAN
NOTGLNAMA PASIENNO. RMDIAGNOSAINFEKSIKET
HARI KETIDAK
1
2
3
Verifikasi
JUDULInfeksi Saluran Kemih (ISK)
DIMENSI MUTUPencatatan dan pelaporan infeksi untuk mengetahui mutu keamanan pelayanan pasien, petugas dan pengunjung rumah sakit
TUJUANTersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS
DEFINISI OPERASIONALISK adalah infeksi yang terjadi dalam 3 hari sejak terpasang kateter ditandai dengan : febris, nyeri supra pubis & pinggang, dengan kultur urine positif.
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA1 bulan
PERIODE ANALISA3 bulan
NUMERATORJumlah infeksi saluran kemih akibat pemasangan kateter.
DENOMINATORJumlah seluruh pasien yang terpasang kateter.
SUMBER DATA (Inklusi & Eksklusi)Observasi dan pencatatan
STANDAR 3%
ALASAN PEMILIHAN JUDULLaporan yang diharuskan oleh Persatuan pengendali infeksi
PJ PENGUMPUL DATAKEPALA RUANGAN
FORMAT PENCATATAN
NOTGLNAMA PASIENNO. RMDIAGNOSAISKKET
HARI KETIDAK
1
2
3
Verifikasi
JUDULInfeksi Daerah Operasi (IDO)
DIMENSI MUTUPencatatan dan pelaporan infeksi untuk mengetahui mutu keamanan pelayanan pasien, petugas dan pengunjung rumah sakit
TUJUANTersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS
DEFINISI OPERASIONALIDO adalah Infeksi daerah insisi pada prosedur bedah superfisial.
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA1 bulan
PERIODE ANALISA3 bulan
NUMERATORJumlah prosedur bedah superfisial dengan infeksi daerah insisi
DENOMINATORJumlah seluruh pasien yang dilakukan bedah insisi superfisial.
SUMBER DATA (Inklusi & Eksklusi)Observasi dan pencatatan
STANDAR 3%
ALASAN PEMILIHAN JUDULLaporan yang diharuskan oleh Persatuan pengendali infeksi
PJ PENGUMPUL DATAKEPALA RUANGAN POLIKLINIK
FORMAT PENCATATAN
NOTGLNAMA PASIENNORMTINDAKANOPERATORIDOKET
HARI KETIDAK
1
2
3
Verifikasi
b. indikator Area Manajemen
1) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien
Profil Indikator
JUDULObat yang mencapai kadaluarsa
DIMENSI MUTUEfisiensi, efektifitas dan kesinambungan pelayanan
TUJUANTergambarnya kemampuan unit mengelola obat-obatan.
DEFINISI OPERASIONAL Jumlah jenis obat yang mencapai batas akhir penggunaan yang tertera dikemasan.
Monitoring jenis obat yang mencapai kadaluarsa dilakukan di unit : IGD, ICU, IBS, farmasi dan ruang perawatan.
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA1 bulan
PERIODE ANALISA3 bulan
NUMERATORJumlah item obat yang mencapai kadaluarsa dalam periode 1 bulan
DENOMINATORJumlah seluruh item obat dalam bulan yang sama
SUMBER DATA (Inklusi & Eksklusi)Observasi
STANDAR1 %
ALASAN PEMILIHAN JUDULMengurangi cost terhadap pengeluaran, sehingga obat yang tersedia merupakan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien
PJ PENGUMPUL DATAKa. Instalasi Farmasi
FORMAT PENCATATAN
NOTGLNAMA OBATRUANGANTANGGAL KADALUARSAKET
1
2
3
Note : Jumlah total item obat :
Verifikasi :
2) Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
Profil Indikator
JUDULKelengkapan laporan HIV
DIMENSI MUTUTersedianya data pencatatan dan pelaporan HIV
TUJUANUntuk kelengkapan data kunjungan seluruh pasien dan yang dinyatakan menderita HIV di klinik VCT.
DEFINISI OPERASIONALKelengkapan laporan HIV adalah pencatatan data yang dilakukan sesuai dengan format yang sudah ada.
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA1 bulan
PERIODE ANALISA3 bulan
NUMERATORJumlah laporan HIV yang lengkap
DENOMINATORJumlah seluruh laporan HIV dalam bulan yang sama
SUMBER DATA (Inklusi & Eksklusi)Pelaporan klinik utama dan klinik mobile.
STANDAR100%
ALASAN PEMILIHAN JUDULAngka persentase pasien HIV di SumSel masih tingggi
PJ PENGUMPUL DATAKEPALA RUANGAN POLIKLINIK
FORMAT PENCATATAN
NOINISIAL PASIENNO. VCTTGL. KIRIMKELENGKAPANKET.
YATIDAK
1
2
3
Verifikasi
3) Manajemen risiko
Profil Indikator
JUDULInsiden tertusuk jarum
DIMENSI MUTUKeselamatan
TUJUANMengetahui peran manajemen rumah sakit dalam mengidentifikasi insiden tertusuk jarum serta kualitas manajemen dalam perlindungan petugas.
DEFINISI OPERASIONALInsiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan dan beresiko terjadi pada seluruh staf yang berada di rumah sakit baik staf medis, penunjang , dan non medis.
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA1 bulan
PERIODE ANALISA3 bulan
NUMERATOR-
DENOMINATOR-
SUMBER DATA (Inklusi & Eksklusi)Pencatatan seluruh insiden tertusuk jarum yang terjadi setiap bulan.
STANDAR0%
ALASAN PEMILIHAN JUDULManajemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya insiden dengan melaksanakan FMEA. Pencegahan ini dapat terlaksana jika data insiden dapat teridentifikasi secara rutin.
PJ PENGUMPUL DATAKEPALA RUANGAN
FORMAT PENCATATAN
NOTGLNAMA PETU-GASRUANGDAERAH TERTU SUKJAM KEJADIANJAM LAPORPPIK3TINDAKANKET
1
2
3
Verifikasi
4) Manajemen penggunaan sumber daya
Profil IndikatorJudul Kecepatan memberikan pelayanan ambulance
Dimensi MutuKenyamanan, keselamatan, Kecepatan
TujuanTergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan pasien akan ambulance
Definisi OperasionalKecepatan memberikan pelayanan ambulance adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance yang diajukan oleh perawat rumah sakit sampai tersedianya ambulance Maksimal 30 menit.
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode analisis3 bulan
NumeratorJumlah penyediaan ambulance yang tepat waktu dalam 1 bulan
DenominatorJumlah seluruh permintaan ambulance dalam waktu 1 bulan
Sumber DataBlanko permintaan ambulance
Standar80 %
Penanggung jawabKasubbag Umum
FORMAT PENCATATAN
NOTGLNAMA PASIENNO. RMDIAGNOSAHASILKET
1
2
3
Verifikasi
5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Profil IndikatorJudulKetepatan waktu visite pasien rawat inap
Dimensi MutuEfektivitas pelayanan
TujuanTergambarnya ketepatan waktu pelaksanaan visite Dokter kepada pasien rawat inap
Definisi OperasionalKetepatan waktu visite dimulai jam 08.00-12.00 WIB
Pengecualian:
1. Operasi Cito
2. Tugas luar / lain
3. Tugas penting dan mendadak
Frekuensi Pengumpulan Data1 minggu sekali
Periode analisis1 bulan
NumeratorJumlah rekam medis pasien rawat inap yang divisite tepat waktu
DenominatorJumlah rekam medis rawat inap yang dievaluasi
Sumber DataRekam Medis pasien rawat inap
Standar80 %
Penanggung jawabKasi Rawat Inap
FORMAT PENCATATAN
NONO. RMNAMA PASIENRUANGANTEPAT WAKTUKET
YATIDAK
1
2
3
Verifikasi
6)Harapan dan kepuasan stafProfil JudulKetepatan Waktu Pemberkasan Kenaikan Pangkat Jabatan Fungsional Di RSUD RAA. Soewondo Pati
Dimensi MutuEfektifitas, kenyamanan
Tujuan
Kejelasan atau ketepatan waktu pemberkasan SK kenaikan pangkat
Definisi OperasionalKetepatan waktu pemberkasan untuk kenaikan pangkat (April Oktober) yang telah memenuhi syarat
Frekuensi Pengumpulan DataJanuari Juli
Periode analisisMei November
NumeratorJumlah pegawai yang menyerahkan berkas tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat fungsional dalam satu tahun
Denominator
Jumlah seluruh pegawai yang menyerahkan berkas kenaikan pangkat fungsional dalam satu tahun
Sumber dataSub Bagian Kepegawaian
Standar100 %
Penanggung jawabKepala Bagian Tata Usaha
FORMAT PENCATATAN
NONAMA KARYAWANUNIT KERJAPANGKAT TERAKHIRTMTUSULAN KENAIKAN PANGKATKET
SUDAHBELUM
1
2
3
Verifikasi7) Demografi pasien dan diagnosis klinis
Profil Indikator
JUDULLaporan 10 besar penyakit
DIMENSI MUTUEfektifitas
TUJUANTersedianya data pencatatan dan pelaporan kegiatan di Rumah Sakit dalam periode 1 bulan setiap tanggal 5.
DEFINISI OPERASIONAL1. Laporan 10 besar penyakit adalah pencatatan dan pelaporan kegiatan rumah sakit yang diwajibkan ke Dinas Kesehatan. Monitoring 10 besar penyakit yang dilaporkan adalah:
2. 1. DBD 6. TB Paru
3. 2. Thipoid Fever 7. Diare
4. 3. Gastritis 8. Diabetes Mellitus
5. 4. Dyspepsia 9. ISPA
6. 5. GGK 10. Hypertensi
FREKUENSI PENGUMPULAN DATAI bulan
PERIODE ANALISA3 bulan
NUMERATORJumlah laporan yang diberikan ke Dinas Kesehatan setiap tanggal 5
DENOMINATORJumlah seluruh laporan yang diharuskan diberikan ke Dinas Kesehatan setiap tanggal 5
SUMBER DATA (Inklusi & Eksklusi)Rekam Medis
STANDAR100%
ALASAN PEMILIHAN JUDULLaporan yang wajib ke Dinas Kesehatan
PJ PENGUMPUL DATAREKAM MEDIK
FORMAT PENCATATAN
NOJENIS LAPORANJADWAL PENGIRIMANKETERANGAN
TGL 5 TGL 5
1
2
Verifikasi
8) Manajemen keuangan
Profil IndikatorJudulPenagihan piutang pasien pulang
Dimensi mutu Kelancaran pembayaran tariff pelayanan kesehatan
Tujuan Memberikan informasi dan mengingatkan kepada dinas, perusahaan atau perorangan bahwa mereka mempunyai kewajiban untuk membayar utangnya kepada pihak RSUD RAA. Soewondo Pati
Definisi Operasional Suatu kegiatan yang dilaksanakan untuk melakukan pengihan kepada dinas, perusahaan atau perorangan atas piutang tarif pelayanan kesehatan
Frekwensi pengumpulan data Setiap Satu (1) Bulan
Periode analisisisSatu (1) Bulan
Numerator Jumlah piutang yang dapat tertagih dalam periode satu (1) bulan
Denominator Jumlah piutang yang dapat tertagih dalam bulan berikutnya
Sumber data Laporan Sub Bagian Mobilisasi Dana
Standar100%
Alasan Pemilihan indikatorMasih banyaknya kasus penagihan piutang pasien pulang
Penanggung Jawab Sub Bagian Mobilisasi Dana
Analisa Direktur, Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan, Kabag Keuangan, Tim Penagih, Kasubbag Mobilisasi Dana dan Bendahara Penerima
9) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga dan staf.
Profil IndikatorJUDULRespon Time terhadap laporan kerusakan alat kesehatan
Dimensi mutu Efektifitas , efisiensi kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam menanggapi kerusakan alat kesehatan
Definisi Operasional Kecepatan waktu menanggapi alat kesehatan yang rusak adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat kesehatan rusak diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat kesehatan yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan , maksimal 15 menit harus sudah ditanggapi
Frekwensi pengumpulan data 1 Bulan
Periode analisisis3 Bulan
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat kesehatan yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat kesehatan dalam satu bulan
Sumber data Catatan laporan kerusakan alat kesehatan
Standar 80%
Penanggung Jawab Ka.Instalasi Alat Kesehatan
FORMAT PENCATATAN
NOTGLRUANGAN / UNITKELUHANLAPORAN DITERIMALAPORAN DITINDAK LANJUTWAKTUKET
15 Menit>15 Menit
1
2
3
c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
1) Ketepatan identifikasi pasien
Profil Indikator
JUDULKepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar
DIMENSI MUTUKeselamatan pasien
TUJUANMencegah terjadinya kesalahan pasien
DEFINISI OPERASIONALIdentifikasi pasien dengan benar adalah pemberian atau pemakaian gelang identitas dengan mencantumkan nama lengkap, nomor rekam medik, dan tanggal lahir pasien.
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA1bulan
PERIODE ANALISA3 bulan
NUMERATORJumlah pasien dengan gelang identifikasi yang benar dalam 1 bulan.
DENOMINATORJumlah seluruh pasien dalam 1 bulan.
SUMBER DATA (Inklusi & Eksklusi)Observasi
STANDAR100 %
ALASAN PEMILIHAN JUDULPendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan ketelitian identifikasi pasien
PJ PENGUMPUL DATAKEPALA RUANGAN
FORMAT PENCATATAN
NOTANGGALNAMA PASIEN BARUNO. RMIDENTITASKET
ADATIDAK
1
2
3
Verifikasi
2) Peningkatan Komunikasi yang efektif
Profil Indikator
JUDULKepatuhan komunikasi verbal yang efektif
DIMENSI MUTUKeselamatan
TUJUANMencegah terjadinya kesalahan instruksi, pelaporan hasil pemeriksaan
DEFINISI OPERASIONAL Komunikasi verbal efektif yang dimaksud adalah komunikasi langsung melalui telepon untuk melaporkan hasil pemeriksaan fisik dan atau penunjang ( laboratorium, radiologi, imaging dll ), jawaban konsultasi, dan menerima instruksi (terapi, prosedur / tindakan, diet, persetujuan, dll), kemudian dicatat dilembaran khusus ( SBAR ), dan di validasi oleh penerima & pemberi instruksi.
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA1 bulan
PERIODE ANALISA3 bulan
NUMERATORJumlah komunikasi verbal yang efektif dalam satu bulan
DENOMINATORJumlah seluruh komunikasi verbal dalam satu bulan
SUMBER DATA (Inklusi & Eksklusi)Observasi
STANDAR100 %
ALASAN PEMILIHAN JUDULMeningkatkan efektifitas komunikasi antar para pemberi pelayanan
PJ PENGUMPUL DATAKEPALA RUANGAN
FORMAT PENCATATAN
NOTGLJAMNAMA PASIENNO. RMINSTRUKSIPROSESKET
PENERIMAPEMBERIBENARTIDAK
1
2
3
Verifikasi3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadaiProfil Indikator
JUDULKepatuhan Penyimpanan Elektrolit Terkonsentrasi
DIMENSI MUTUKeselamatan pasien
TUJUANMencegah kesalahan pemberian elektrolit terkonsentrasi
DEFINISI OPERASIONAL Kepatuhan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi adalah tingkat kepatuhan unit dalam melakukan penyimpanan KCl (2mEq/ml atau lebih pekat), Kalium fosfat, NaCl lebih pekat dari 0,9 %, dan Mg SO4 (50% atau lebih pekat). Penyimpanan yang dibolehkan di IBS, IGD, dan ICU.
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA1 bulan
PERIODE ANALISA3 bulan
NUMERATORJumlah unit yang melakukan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi sesuai dengan ketentuan dalam satu bulan
DENOMINATORJumlah unit yang diamati dalam satu bulan
SUMBER DATA (Inklusi & Eksklusi)Observasi
STANDAR100%
ALASAN PEMILIHAN JUDULMemperbaiki keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert).
PJ PENGUMPUL DATAKa. Instalasi Farmasi
FORMAT PENCATATAN
NOTGLRUANGAN / UNITOBATPENYIMPANANKET
SESUAITIDAK
1
2
3
Verifikasi
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
Profil Indikator
JUDULAngka Kepatuhan Melakukan Time Out dalam prosedur pembedahan
DIMENSI MUTUKeselamatan pasien
TUJUANMencegah terjadinya salah pasien, salah prosedur dan salah lokasi dalam prosedur pembedahan
DEFINISI OPERASIONAL Kepatuhan melakukan time out dalam prosedur pembedahan adalah kepatuhan tim pembedahan dalam melakukan verifikasi terhadap pasien sebelum pembedahan di kamar operasi . Verifikasi yang dimaksud meliputi : identitas pasien, lokasi pembedahan, prosedur pembedahan, dan jenis anestesi. Didokumentasikan dalam bentuk check list.
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA1 bulan
PERIODE ANALISA3 bulan
NUMERATORJumlah pembedahan dengan time out dalam satu bulan
DENOMINATORJumlah seluruh pembedahan dalam bulan yang sama
SUMBER DATA (Inklusi & Eksklusi)Observasi
STANDAR100%
ALASAN PEMILIHAN JUDULMemastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien sebelum dilakukan tindakan bedah
PJ PENGUMPUL DATAKEPALA RUANGAN IBS
FORMAT PENCATATAN
NOTGLNAMA PASIENTGL. LAHIRNO. RMPROSEDURTIME OUTKET
YATIDAK
1
2
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Profil Indikator
JUDULAngka Kepatuhan Cuci Tangan
DIMENSI MUTUKeselamatan pasien
TUJUANMencegah dan mengurangi infeksi terkait pelayanan kesehatan
DEFINISI OPERASIONALKepatuhan cuci tangan adalah tingkat kepatuhan pegawai melakukan cuci tangan sesuai standar.
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA1 bulan
PERIODE ANALISA3 bulan
NUMERATORJumlah pegawai yang melakukan cuci tangan sesuai standar
DENOMINATORJumlah pegawai yang diamati dalam satu bulan (n 200)
SUMBER DATA (Inklusi & Eksklusi)Observasi
STANDAR100%
ALASAN PEMILIHAN JUDULMengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
PJ PENGUMPUL DATAPPI
FORMAT PENCATATAN
NOTGLPENGAMATYANG DIAMATI CUCI TANGANKETERANGAN
STANDARTIDAK
1
2
3
Verifikasi
6) Pengurangan risiko jatuh
Profil Indikator
JUDULAsesmen pasien resiko jatuh
DIMENSI MUTUKeselamatan pasien
TUJUANMengurangi risiko pasien dari cidera karena jatuh
DEFINISI OPERASIONAL Penilaian terhadap kemungkinan pasien mengalami jatuh selama perawatan
Penilaian dilakukan di IGD untuk pasien yang akan dirawat.
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA1 bulan
PERIODE ANALISA3 bulan
NUMERATORJumlah pasien dirawat yang masuk melalui IGD yang dilakukan pengkajian resiko jatuh.
DENOMINATORJumlah seluruh pasien dirawat yang masuk melalui IGD.
SUMBER DATA (Inklusi & Eksklusi)Rekam Medik
STANDAR100%
ALASAN PEMILIHAN JUDULMasih ada pasien jatuh selama perawatan.
PJ PENGUMPUL DATAKEPALA RUANGAN
FORMAT PENCATATAN
NOTGLNAMA PASIENNO. RMDIAGNOSAASSESMEN RESIKO JATUHKET
ADATIDAK
1
2
3
Verifikasid. Indicator International Library
1) Acute Myocardial Infarction (I-AMI-2) ; Aspirin prescribed at dischange for patients who had an acute myocardial infarkProfil Indikator
JUDULPemberian aspirin untuk pasien infark myocard akut (IMA)
DIMENSI MUTU
TUJUANMengetahui kualitas pelayanan pasien infark myocard akut
DEFINISI OPERASIONALPemberian aspirin untuk pasien infark myocard akut adalah pemberian obat aspirin untuk pasien IMA yang akan pulang (rawat jalan) setelah menjalankan perawatan.
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA1 bulan
PERIODE ANALISA3 bulan
NUMERATORJumlah pasien IMA yang akan pulang dengan pemberian aspirin
DENOMINATORSeluruh pasien IMA yang akan pulang
SUMBER DATA
(Inklusi & Eksklusi)Pencatatan dan observasi
STANDAR100%
ALASAN PEMILIHAN JUDULAspirin masih merupakan therapy utama untuk IMA
PJ PENGUMPUL DATAKepala Ruangan
FORMAT PENCATATAN
NOTGLNama PasienNO. RMDiagnosaAspirinKET
yatidak
1
2
3
Verifikasi
Diakukan pengukuran pencapaian indikator oleh Tim Mutu Unit.Dikumpulkan ke Komite Mutu untuk dilakukan pengolahan data sehingga bisa menjadi data yang informatif dan mudah dipahami oleh semua karyawan RS. Planningnya capaian ini akan dipublikasikan kepada semua karyawan RS melalui Sistem Informasi dan Manajemen di RSUD RAA. Soewondo Pati