Download - Presentasi Kasus Sol
PRESENTASI KASUSKEPANITRAAN KLINIK NEUROLOGIRSUDZA BANDA ACEH
I. Identitas PasienNama: Nn. SUmur: 11 tahunJenis kelamin: Perempuan Alamat : Gampong Desa LambaroPekerjaan: Siswa SDAgama : IslamRuangan : Geulima 1BB: 19 kgTB: 95 cmTanggal Pemeriksaan: 6 Maret 2013
II. Anamnesis Keluhan UtamaLemah Anggota Gerak kanan Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak kanan yang dialami sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien datang setelah 1 minggu kejadian jatuh dari sepeda pada saat pasien pulang sekolah, dan makin memberat setelah 1 minggu kejadian. Pada saat kejadian, pengakuan dari keluarga bahwa pasien jatuh dari sepeda dan jatuh ke dalam got. Sebelumnya dari keluarga tidak mengetahui kejadian tersebut, keluarga mengetahui kejadian dari tetangga pasien. Menurut pengakuan tetangga pasien, pada saat terjatuh dalam got, pasien tidak mengalami mual muntah, juga tidak ada penurunan kesadaran. Riwayat imunisasi lengkap (+). Riwayat demam (-), riwayat kejang (-). Pasien merupakan rujukan ahli neurologi dengan diagnosa peningkatan tekanan intarakranial ec suspek tumor otak. Riwayat Penyakit DahuluTidak ada. Riwayat Penggunaan ObatTidak ada. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada.
III. Pemeriksaan Fisik Vital SignKesadaran: Compos MentisTD: 100/60 mmHgN: 96 x/menitRR: 24 x/menitT: 36,9 0C
Status GeneralisKulit: Berwarna hitamKepala: Bentuk oval, simetris, Mata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokorTelinga: Dalam batas normalHidung: Tidak ada nafas cuping hidungMulut: Bibir kering
Paru-paruInspeksi: Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksiPalpasi: Stem fremitus dada kanan dan kiri samaPerkusi: Sonor pada seluruh lapangan paruAuskultasi: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)JantungInspeksi: Iktus kordis tidak terlihatPalpasi: Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistraPerkusi:Batas jantung kanan ICS V linea parasternal dekstra, batas jantung kiri pada ICS V linea midklavikula sinistraAuskultasi: Bunyi jantung I dan II regular, tidak terdapat murmur.
AbdomenInspeksi: Tampak simetris, datar, dan tidak terdapat kelainan kulitPalpasi: Hepar/Lien/Renal tidak terabaPerkusi: Suara timpani di semua lapangan abdomenAuskultasi: Peristaltik normalPinggang : Nyeri ketok kostovertebre tidak ada.Ekstremitas: Superior : edema (-/-) pucat (-/-) Inferior : edema(-/-) pucat (-/-)
IV. Status NeurologisA. G C S : E4 M6 V5 = 15 Pupil: Isokor (3 mm/3 mm) Reflek Cahaya Langsung: +/+ Reflek Cahaya Tidak Langsung: +/+ Tanda Rangsang Meningeal Kaku kuduk: (-) Laseque: (-) Kernig: (-) Babinski: -/- Brudzinski I: (-) Brudzinski II: (-) B. Nervus CranialisNervus III (otonom) :
1. Ukuran pupil 2. Bentuk pupil 3. Reflek cahaya langsung 4. Reflek cahaya tidak langsung 5. Nistagmus 6. Strabismus 7. Exophtalmus8. Melihat kembar Kanan3 mmbulat++----Kiri3 mmbulat++----
Nervus III, IV, VI (gerakan okuler)Pergerakan bola mata :1. Lateral 2. Atas 3. Bawah 4. Medial 5. Diplopia KananDalam batas normalDalam batas normal Dalam batas normalDalam batas normalDalam batas normalKiriDalam batas normalDalam batas normalDalam batas normal Dalam batas normalDalam batas normal
Kelompok Motorik
Nervus V (fungsi motorik)1. Membuka mulut2. Menggigit dan mengunyahDalam batas normalDalam batas normal
Nervus VII (fungsi motorik)1. Mengerutkan dahi2. Menutup mata3. Menggembungkan pipi 4. Memperlihatkan gigi5. Sudut bibirKanan Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normalKiri Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal
Nervus IX & X (fungsi motorik)1. Bicara2. MenelanKananDalam batas normal Dalam batas normalKiriDalam batas normal Dalam batas normal
Nervus XI (fungsi motorik)1. Mengangkat bahu2. Memutar kepala Dalam batas normalDalam batas normalDalam batas normalDalam batas normal
Nervus XII (fungsi motorik)1. Artikulasi lingualis 2. Menjulurkan lidahDalam batas normal Dalam batas normal
Kelompok Sensoris
Nervus I (fungsi penciuman) Nervus V (fungsi sensasi wajah) Nervus VII (fungsi pengecapan) Nervus VIII (fungsi pendengaran) Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal
C. Badan Motorik1. Gerakan respirasi: Abdomino Thorakalis2. Bentuk columna vertebralis: Simetris3. Gerakan columna vertebralis: Kesan simetris
Sensibilitas1. Rasa suhu: Dbn2. Rasa nyeri: Dbn3. Rasa raba: Dbn
D. Anggota Gerak Atas Motorik1. Pergerakan: +/+2. Kekuatan: 4444/55553. Tonus: N/N4. Trofi: N/NRefleks1. Biceps: +/+2. Triceps: +/+
E. Anggota Gerak Bawah Motorik1. Pergerakan: +/+2. Kekuatan:4444/55553. Tonus: N/N4. Trofi: N/N
Refleks1. Patella: -/-2. Achilles: -/-3. Babinski: -/-4. Chaddok : -/-5. Gordon : -/-6. Oppenheim: -/- Klonus1. Paha : -/-2. Kaki : -/-3. Tanda Laseque: -/-4. Tanda Kernig: -/- Sensibilitaskanan kiriRasa suhuDbn DbnRasa nyeriDbn DbnRasa rabaDbn Dbn
F. Gerakan Abnormal: Tidak ditemukan G. Fungsi Vegetatif1. Miksi: Dalam batas normal2. Defekasi: Dalam batas normal
H. Koordinasi Keseimbangan1. Cara Berjalan: Dalam batas normal2. Romberg Test: Dalam batas normal
V. Pemeriksaan PenunnjangA. Laboratorium (10 Maret 2013)Pemeriksaan LaboratoriumHasilNilai Normal
Ht36%40-55%
Hb12,5/mm313-17 g
CT75-15 menit
BT31-7 menit
Trombosit270/mm3150-400x106/ul
GDP83 mg/dl