PETUNJUK DAN PERSYARATAN JALUR PENDAFTARAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
POLTEKKES KEMENKES MAMUJU TAHUN 2018
1) Jalur UMUM Pendaftaran Jalur Umum adalah jalur seleksi masuk ke Poltekkes Kemenkes Mamuju melalui jalur seleksi ujian tulis yang dilaksanakan serentak di seluruh Poltekkes se- Indonesia. a. Persyaratan Umum
Lulusan dari pendidikan : - Lulusan SMA/SMK/MA semua Program Studi atau yang sederajat di seluruh wilayah
Indonesia - Lulusan dari Paket C
Usia calon peserta maksimal 27 tahun pada bulan Agustus 2018 Tinggi badan khusus Program Studi Keperawatan dan Kebidanan yaitu :
- Keperawatan : Perempuan minimal 150 cm, laki-laki minimal 155 cm - Kebidanan : Minimal 150 cm - Gizi & Kesehatan Lingkungan tidak dipersyaratkan tinggi badan
Tidak buta warna Memiliki kesehatan yang memadai sehingga tidak menggangu kelancaran proses pembelajaran
di Poltekkes Mamuju
b. Persyaratan Khusus
Calon pendaftar dapat memilih maksimal 2 (dua) Program Studi
Membayar biaya pendaftaran sebesar Rp.100.000,- untuk 1 (satu) pilihan Program Studi dan
Rp.125.000,- untuk 2 (dua) pilihan Program Studi melalui teller Bank BRI terdekat.
Berkas pendaftaran :
- Slip asli Bukti Pembayaran Pendaftaran dari teller Bank BRI - Foto Copy ijazah atau Surat Keterangan Lulus yang telah dilegalisir, sebanyak 1 (satu) lembar. - Foto :
a. Hitam Putih ukuran 3 x 4 cm, sebanyak 4 (empat) lembar b. Warna (latar biru) ukuran 4 x 6 cm, sebanyak 4 (empat) lembar
Pendaftaran dapat dilakukan dengan 2 (dua) pilihan cara : 1. Online, dengan mengunjungi alamat website www.poltekkesmamuju.ac.id lalu ikuti petunjuk
pendaftaran. 2. Offline atau Manual, dilakukan dengan cara membawa langsung berkas pendaftaran ke
Kampus Poltekkes Kemenkes Mamuju, Jl. Poros Mamuju-Kalukku, KM.16, Tadui, Mamuju.
c. Syarat Pemilihan Program Studi Program Studi yang dapat dipilih pelamar melalui Jalur Umum adalah sebagai berikut :
No Program Studi Lulusan
1. Keperawatan SMA/MA semua Jurusan, SMK Kesehatan, Paket C 2. Kebidanan SMA/MA semua Jurusan, SMK Kesehatan, Paket C 3. Gizi SMA/MA semua Jurusan, SMK Kesehatan, SMK Non Kesehatan, Paket C 4. Kesehatan Lingkungan SMA/MA semua Jurusan, SMK Kesehatan, SMK Non Kesehatan, Paket C
d. Jadwal Pelaksanaan Test Jalur Umum
Gelombang I (satu) :
No. Nama Kegiatan Waktu Pelaksanaan
1 Pendaftaran 01 Maret – 28 Mei 2018 2 Pengambilan Kartu Ujian 01 Maret – 28 Mei 2018 3 Pelaksanaan Ujian Tulis 30 Mei 2018 4 Pengumuman Ujian Tulis 31 Mei 2018 5 Tes Kesehatan*** 05 - 06 Juni 2018 6 Pengumuman Test Kesehatan (Tahap Akhir) 08 Juni 2018 7 Pendaftaran Ulang Mahasiswa Baru Jalur Umum** 11 - 29 Juni 2018
**Pelaksanaan Pendaftaran Ulang bertempat di Kampus Poltekkes Kemenkes Mamuju ***Lokasi pelaksanaan Tes Kesehatan akan diinformasikan pada saat pengumuman hasil Ujian Tulis
Gelombang II (dua) :
No. Nama Kegiatan Waktu Pelaksanaan
1 Pendaftaran 01 Juni – 09 Juli 2018 2 Pengambilan Kartu Ujian 01 Juni – 09 Juli 2018 3 Pelaksanaan Ujian Tulis 11 Juli 2018
4 Pengumuman Ujian Tulis 12 Juli 2018
5 Tes Kesehatan*** 16 – 17 Juli 2018 6 Pengumuman Test Kesehatan (Tahap Akhir) 19 Juli 2018
7 Pendaftaran Ulang Mahasiswa Baru Jalur Umum** 23 Juli - 03 Agustus 2018
**Pelaksanaan Pendaftaran Ulang bertempat di Kampus Poltekkes Kemenkes Mamuju ***Lokasi pelaksanaan Tes Kesehatan akan diinformasikan pada saat pengumuman hasil Ujian Tulis
e. Alur Pendaftaran Offine atau Manual Jalur UMUM
Membayar Biaya Pendaftaran Pada teller Bank BRI
Menyerahkan Berkas Pendaftaran & Bukti
Asli Pembayaran
Megambil Kartu Ujian pada Panitia Pendaftaran
Mengikuti Ujian Tulis Sipenmaru 2017
Pengumuman Hasil Ujian Tulis
Mengikuti Tes Kesehatan
Melakukan Pendaftaran Ulang Calon Mahasiswa Baru
Pengumuman Hasil Tes Kesehatan
1 2 3
4 5 6
7 8
2) Jalur GAKIN (Keluarga Miskin) Adalah pola khusus penerimaan mahasiswa baru tanpa melalui seleksi ujian tulis yang diperuntukkan bagi siswa/siswi yang berasal dari keluarga miskin atau kurang mampu. a. Manfaat Beasiswa GAKIN
Fasilitas beasiswa yang diberikan adalah sebagai berikut : Dibebaskan seluruh biaya kuliah selama menempuh pendidikan di Poltekkes Mamuju Seragam Kuliah, Pakaian Lab, Pakaian Olahraga, Sepatu, Almamater dan Atribut lainnya Biaya Hidup per bulan selama menempuh pendidikan di Poltekkes Mamuju
b. Persyaratan Umum Siswa SMA/SMK/MA/sederajat yang akan lulus di tahun 2018 Berasal dari keluarga miskin Nilai rapor semester 1 sd 5 dengan rata rata nilai kategori baik sesuai yang tertera pada rapor Bersedia tidak menikah dan tidak mengundurkan diri selama menempuh pendidikan Memiliki prestasi di bidang tertentu, merupakan nilai tambah dalam proses penilaian Tinggi Badan khusus untuk peminatan Program Studi Keperawatan dan Kebidanan adalah :
a) Keperawatan, Perempuan minimal 150 cm dan Laki-Laki minimal 155 cm b) Kebidanan, minimal 150 cm. c) Gizi & Kesehatan Lingkungan tidak dipersyaratkan tinggi badan
Tidak buta warna Memiliki kesehatan yang memadai sehingga tidak menggangu kelancaran proses pembelajaran
c. Persyaratan Khusus Calon pendaftar dapat memilih 2 Program Studi yang ada di Poltekkes Kemenkes Mamuju.
Membayar biaya pendaftaran sebesar Rp.100.000,- untuk 1 (satu) pilihan Program Studi dan
Rp.125.000,- untuk 2 (dua) pilihan Program Studi melalui teller Bank BRI terdekat. Berkas Pendaftaran :
- Slip asli Bukti Pembayaran Pendaftaran dari teller Bank BRI*** - Formulir Pendaftaran Calon Penerima Beasiswa Keluarga Miskin (GAKIN)*** - Foto Copy rapor semester 1 s.d. 5 yang dilegalisir/disahkan oleh Kepala Sekolah. - Asli Surat Keterangan Miskin yang dikeluarkan oleh Kepala Desa/Lurah. - Foto Copy Kartu Keluarga, sebanyak 1 lembar - Foto ukuran 3x4 (hitam putih) dan warna 4x6 (latar biru) masing-masing 4 lembar - Foto Copy Surat Keterangan Akreditasi bagi Sekolah Swasta yg telah dilegalisir - Foto Copy sertifikat prestasi dalam bidang keilmuan, seni dan olahraga (jika ada) - Asli surat pernyataan calon penerima beasiswa GAKIN yang diusulkan Kepala Sekolah*** - Asli Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri selama menempuh pendidikan***
Keterangan : ***form terdapat pada halaman terakhir lampiran surat ini atau dapat didownload di www.poltekkesmamuju.ac.id atau Facebook Sipenmaru Poltekkes Kemenkes Mamuju
Pendaftaran dapat dilakukan dengan memilih salah satu dari 2 pilihan cara di bawah ini : 1. Online, dengan mengunjungi alamat website www.poltekkesmamuju.ac.id lalu ikuti petunjuk
pendaftaran 2. Offline atau Manual
Berkas Pendaftaran dimasukan ke dalam amplop warna cokelat lalu diantarkan langsung atau dikirim melalui jasa pengiriman dokumen ke alamat Kampus Poltekkes Kemenkes Mamuju, Jl. Poros Mamuju - Kalukku, KM. 16 Tadui, Mamuju.
d. Syarat Pemilihan Program Studi Program Studi yang dapat dipilih pelamar melalui Jalur GAKIN adalah sebagai berikut :
No Program Studi Lulusan
1. Keperawatan SMA/MA semua Jurusan, SMK Kesehatan 2. Kebidanan SMA/MA semua Jurusan, SMK Kesehatan 3. Gizi SMA/MA semua Jurusan, SMK Kesehatan, SMK Non Kesehatan 4. Kesehatan Lingkungan SMA/MA semua Jurusan, SMK Kesehatan, SMK Non Kesehatan
e. Jadwal Pendaftaran Dan Pengumuman Beasiswa GAKIN
No. Nama Kegiatan Waktu Pelaksanaan
1 Pemasukan Berkas Calon Penerima Beasiswa 01 Maret - 09 Mei 2018 2 Seleksi Berkas Pendaftaran Calon Penerima Beasiswa 01 Maret - 09 Mei 2018 3 Pengumuman Hasil Seleksi Berkas Pendaftaran 14 Mei 2018 4 Survey Lokasi ke Tempat Tinggal Calon Penerima 15 Mei - 25 Mei 2018 5 Pengumuman Hasil Survey Lapangan 31 Mei 2018 6 Tes Kesehatan*** 05 - 06 Juni 2018 7 Pengumuman Tes Kesehatan (Tahap Akhir) 08 Juni 2018
8 Pendaftaran Ulang Mahasiswa Baru Jalur GAKIN** 11 - 29 Juni 2018 **Pelaksanaan Pendaftaran Ulang bertempat di Kampus Poltekkes Kemenkes Mamuju ***Lokasi pelaksanaan Tes Kesehatan akan diinformasikan pada saat survey lokasi rumah calon pendaftar
f. Alur Pendaftaran Offline (Manual) Jalur GAKIN
Membayar Biaya Pendaftaran
pada teller Bank BRI dan Melengkapi Berkas
Pendaftaran
Pendaftar mengirim Berkas Pendaftaran melalui Jasa
Pengiriman Dokumen ditujukan Ke Kampus Poltekkes Mamuju, Jl.
Poros Mamuju-Kalukku, KM.16, Tadui, Mamuju
Berkas diantar langsung oleh pendaftar ke Kampus
Poltekkes Mamuju, Jl.Poros Mamuju - Kalukku, KM.16,
Tadui, Mamuju
Pengumuman Hasil Seleksi Berkas Pendaftaran
Survey Lokasi Kepada Pendaftar yang Lulus Berkas
Pengumuman Tahap Akhir Penerima Beasiswa GAKIN
Pelaksanaan Tes Kesehatan Bagi Pendaftar yang
Meneuhi Syarat
Atau
Pendaftaran Ulang Calon Mahasiswa Baru Peserta GAKIN
1
3
2
4
5
6 8 7
3) Jalur PMDP (Penelusuran Minat dan Prestasi) Adalah jalur khsusus seleksi bagi calon mahasiswa baru tanpa melalui seleksi ujian tulis karena dilakukan sepenuhnya berdasarkan penilaian atas prestasi dari siswa yang bersangkutan.
a. Persyaratan Umum Siswa SMA/SMK/MA atau bentuk lain yang sederajat di seluruh wilayah Indonesia yang akan
lulus ditahun 2018 Memiliki nilai rapor dari semester 1 s/d 5 dengan rata rata nilai kategori baik sesuai yang
tertera pada rapor Memiliki prestasi di bidang tertentu, merupakan nilai tambah dalam proses penilaian Tinggi Badan khusus untuk peminatan Program Studi Keperawatan dan Kebidanan adalah :
a) Program Studi Keperawatan, Perempuan minimal 150 cm dan Laki-Laki minimal 155 cm b) Program Studi Kebidanan, minimal 150 cm. c) Program Studi Gizi & Kesehatan Lingkungan tidak dipersyaratkan tinggi badan
Tidak buta warna Memiliki kesehatan yang memadai sehingga tidak menggangu kelancaran proses pembelajaran
b. Persyaratan Khusus Calon pendaftar dapat memilih 2 Program Studi yang ada di Poltekkes Kemenkes Mamuju.
Membayar biaya pendaftaran sebesar Rp.100.000,- untuk 1 (satu) pilihan Program Studi
dan Rp.125.000,- untuk 2 (dua) pilihan Program Studi melalui teller Bank BRI terdekat. Berkas Pendaftaran :
- Slip asli Bukti Pembayaran Pendaftaran dari teller Bank BRI*** - Formulir Pendaftaran Calon Mahasiswa Baru Jalur PMDP*** - Foto Copy rapor semester 1 s.d. 5 yang dilegalisir/disahkan oleh Kepala Sekolah. - Foto Copy Surat Keterangan Akreditasi bagi Sekolah Swasta yg telah dilegalisir - Foto ukuran 3x4 (hitam putih) dan warna 4x6 (latar biru) masing-masing 4 lembar - Foto Copy sertifikat prestasi dalam bidang keilmuan, seni dan olahraga (jika ada) - Asli surat pernyataan sebagai siswa prestasi yang diusulkan oleh Kepala Sekolah***
Keterangan : ***form terdapat pada halaman terakhir lampiran surat ini atau dapat didownload di www.poltekkesmamuju.ac.id atau Facebook Sipenmaru Poltekkes Kemenkes Mamuju
Pendaftaran dapat dilakukan dengan 2 (dua) cara : 1. Online, dengan mengunjungi alamat website www.poltekkesmamuju.ac.id lalu
ikuti petunjuk pendaftaran. 2. Offline atau Manual
Berkas Pendaftaran dimasukan ke dalam amplop warna cokelat lalu diantarkan langsung atau dapat dikirim melalui jasa pengiriman dokumen ke alamat Kampus Poltekkes Kemenkes Mamuju, Jl. Poros Mamuju - Kalukku, KM. 16 Tadui, Mamuju.
c. Syarat Pemilihan Program Studi Program Studi yang dapat dipilih pelamar melalui Jalur PMDP adalah sebagai berikut :
No Program Studi Lulusan
1. Keperawatan SMA/MA semua Jurusan, SMK Kesehatan 2. Kebidanan SMA/MA semua Jurusan, SMK Kesehatan 3. Gizi SMA/MA semua Jurusan, SMK Kesehatan, SMK Non Kesehatan 4. Kesehatan Lingkungan SMA/MA semua Jurusan, SMK Kesehatan, SMK Non Kesehatan
d. Jadwal Pendaftaran dan Pengumuman Jalur PMDP
No. Nama Kegiatan Waktu Pelaksanaan
1 Pendaftaran 01 Maret - 09 Mei 2018 2 Seleksi Berkas Pendaftaran 01 Maret - 09 Mei 2018 3 Pengumuman Hasil Seleksi Berkas Pendaftaran 16 Mei 2018 4 Tes Kesehatan*** 21 Mei - 22 Mei 2018 5 Pengumuman Hasil Tes Kesehatan 25 Mei 2018 6 Tes Wawancara** 30 Mei 2018 7 Pengumuman Hasl Tes wawancara (Tahap Akhir) 31 Mei 2018 8 Pendaftaran Ulang Mahasiswa Baru Jalur PMDP** 04 Juni - 29 Juni 2018
**Pelaksanaan Tes Wawancara & Pendaftaran Ulang bertempat di Kampus Poltekkes Kemenkes Mamuju ***Lokasi pelaksanaan Tes Kesehatan akan diinformasikan pada saat pengumuman hasil Seleksi Berkas
e. Alur Pendaftaran Offline (Manual) Jalur PMDP
Membayar Biaya Pendaftaran
pada teller Bank BRI dan Melengkapi Berkas
Pendaftaran
Pendaftar mengirim Berkas Pendaftaran melalui Jasa Pengiriman
Dokumen ditujukan Ke Kampus Poltekkes Mamuju,
Jl. Poros Mamuju -Kalukku, KM.16, Tadui, Mamuju
Berkas diantar langsung oleh pendaftar ke Kampus
Poltekkes Mamuju, Jl.Poros Mamuju - Kalukku, KM.16,
Tadui, Mamuju
Pengumuman Hasil Seleksi Berkas Pendaftaran
Tes Kesehatan dan Tes Wawancara
Atau
Pendaftaran Ulang Calon Mahasiswa Baru Jalur PMDP
Pengumuman Tahap Akhir Jalur PMDP
1 3
2
4 5 6
7
Contoh Pengisian Slip Pembayaran Pendaftaran Sipenmaru Pilihan 1 (satu) Program Studi
Pilihan 2 (dua) Program Studi
Berkas Jalur GAKIN
Form A
FORMULIR PENDAFTARAN JALUR BEASISWA GAKIN
POLTEKKES KEMENKES MAMUJU TAHUN 2018 Kepada : Yth. Direktur Poltekkes Kemenkes Mamuju
1. Nama lengkap :
2. Tempat & Tgl. Lahir :
3. Jenis Kelamin : a. Laki-Laki b. Perempuan
4. Tinggi Badan/Berat Badan : cm / kg
5. Alamat Lengkap :
6. Telp/Hp :
7. Asal Sekolah :
8. Jurusan : a. IPA b. IPS c. Bahasa Indonesia
d. Lainnya ................................................................
9. Alamat Lengkap Sekolah :
10. Nama Orang Tua :
11. Program Studi yang dipilih di : Pilihan I.....................................................................
Poltekkes Kemenkes Mamuju Pilihan II.....................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan diri sebagai calon mahasiswa baru melalui Jalur Beasiswa GAKIN
Poltekkes Kemenkes Mamuju Tahun 2018.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb. .....................,…….................. 2018
Hormat Saya
................................................................
NIS.
Foto
warna/latar
biru
4x6 cm
3x4
diisi oleh pendaftar
Berkas Jalur GAKIN
Form B
S U R A T P E R N Y A T A A N
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ....................................................................................................
No. Induk Siswa (NIS) : ....................................................................................................
Program Studi : a. IPA b. IPS c. Bahasa Indonesia
d. Lainnya ..................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
No. HP/Telp : ....................................................................................................
Bahwa dengan ini saya menyatakan bahwa :
1) Apabila saya diterima sebagai salah satu penerima Beasiswa GAKIN Poltekkes Kemenkes
Mamuju Tahun 2018 maka saya bersedia untuk tidak akan mengundurkan diri sebagai
mahasiswa/peserta didik selama menempuh pendidikan di Poltekkes Kemenkes Mamuju.
2) Apabila dikemudian hari menikah, memperoleh sanksi pemutusan status sebagai mahasiswa atau
mengundurkan diri selama menempuh pendidikan di Poltekkes Kememnkes Mamuju maka yang
saya bersedia mengembalikan seluruh dana beasiswa GAKIN yang telah saya diterima mulai dari
semester I sd semester yang sedang berjalan.
3) Apabila saya terbukti melanggar poin 2 diatas dan tidak mampu mengembalikan seluruh dana
beasiswa GAKIN yang telah saya terima maka saya bersedia mengikuti segala ketentuan yang
telah ditentukan oleh pihak Poltekkes Kemenkes Mamuju.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dipergunakan sebagaimana mestinya
Wassalamu’alaikum Wr,Wb
.....................,…….................. 2018
Hormat Saya
Materai 6000
................................................................
NIS.
diisi oleh pendaftar
Berkas Jalur GAKIN
Form C
S U R A T P E R N Y A T A A N
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ............................................................................................. .............................
NIP/NIK : ............................................................................................. .............................
Jabatan : ...........................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................. .............................
No. HP/Telp : ...........................................................................................................................
Bahwa dengan ini saya menyatakan bahwa :
Nama Siswa : ...........................................................................................................................
No. Induk Siswa (NIS) : ...........................................................................................................................
Jurusan : a. IPA b. IPS c. Bahasa Indonesia
d. Lainnya .........................................................................................................
Adalah benar siswa yang bersangkutan di atas merupakan salah satu siswa yang kami usulkan untuk menjadi
penerima Besiswa GAKIN Poltekkes Kemenkes Mamuju Tahun 2018 dengan pertimbangan :
1) Bahwa yang bersangkutan telah memenuhi ketentuan dan persyaratan untuk mengajukan diri sebagai
pendaftar Sipenmaru Jalur Beasiswa GAKIN Poltekkes Kemenkes Mamuju Tahun 2018.
2) Bahwa yang bersangkutan merupakan salah satu siswa kami yang berasal dari keluarga yang kurang
mampu dan membutuhkan bantuan pembiayaan untuk melanjutkan pendidikan ke perguruan tinggi.
3) Bahwa berkas persyaratan yang diajukan yang bersangkutan adalah benar adanya dan dapat
dipertanggungjawabkan kebenarannya.
4) Apabila dikemudian hari terbukti memberikan keterangan yang tidak benar atau melakukan pelanggaran
administratif pada berkas yang disampaikan, dan tidak memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan maka
kami bersedia beasiswa GAKIN yang telah diterima siswa/siswi kami dicabut dan berkewajian untuk
mengembalikan seluruh biaya beasiswa GAKIN yang telah digunakan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dipergunakan sebagaimana mestinya
Wassalamu’alaikum Wr,Wb
.....................,…….................. 2018
Kepala Sekolah,
................................................................
NIP/NIK.
diisi oleh Kepala Sekolah
Berkas Jalur PMDP
Form A
FORMULIR PENDAFTARAN JALUR PMDP POLTEKKES KEMENKES MAMUJU TAHUN 2018
Kepada : Yth. Direktur Poltekkes Kemenkes Mamuju
1. Nama lengkap :
2. Tempat & Tgl. Lahir :
3. Jenis Kelamin : a. Laki-Laki b. Perempuan
4. Tinggi Badan/Berat Badan : cm / kg
5. Alamat Lengkap :
6. Telp/Hp :
7. Asal Sekolah :
8. Jurusan : a. IPA b. IPS c. Bahasa Indonesia
d. Lainnya ................................................................
9. Alamat Lengkap Sekolah :
10. Nama Orang Tua :
11. Program Studi yang dipilih di : Pilihan I.....................................................................
Poltekkes Kemenkes Mamuju Pilihan II.....................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan diri sebagai calon mahasiswa baru melalui Jalur Penelusuran Minat
Dan Prestasi (PMDP) Poltekkes Kemenkes Mamuju Tahun 2018.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb. .....................,…….................. 2018
Hormat Saya
................................................................
NIS.
Foto
warna/latar
biru
4x6 cm
3x4
diisi oleh pendaftar
Berkas Jalur PMDP
Form B
S U R A T P E R N Y A T A A N
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ............................................................................................. .............................
NIP/NIK : ............................................................................................. .............................
Jabatan : ...........................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................. .............................
No. HP/Telp : ...........................................................................................................................
Bahwa dengan ini saya menyatakan bahwa :
Nama Siswa : ...........................................................................................................................
No. Induk Siswa (NIS) : ...........................................................................................................................
Program Studi : a. IPA b. IPS c. Bahasa Indonesia
d. Lainnya .........................................................................................................
Adalah benar siswa yang bersangkutan di atas merupakan salah satu siswa yang kami usulkan sebagai
calon mahasiswa baru Poltekkes Kemenkes Mamuju Tahun Akademik 2018/2019 melalui Jalur PMDP,
dengan pertimbangan :
1) Bahwa yang bersangkutan telah memenuhi ketentuan dan persyaratan untuk mengajukan diri
sebagai pendaftar Sipenmaru Jalur PMDP Poltekkes Kemenkes Mamuju Tahun 2018.
2) Bahwa yang bersangkutan merupakan salah satu siswa kami yang memiliki kemampuan akademik
dan non akademik yang baik sesuai dengan persyaratan penerimaan jalur PMDP.
3) Bahwa berkas persyaratan yang diajukan yang bersangkutan adalah benar adanya dan dapat
dipertanggungjawabkan kebenarannya.
4) Apabila dikemudian hari terbukti memberikan keterangan yang tidak benar atau melakukan
pelanggaran administratif pada berkas yang disampaikan, dan tidak memenuhi persyaratan yang
telah ditetapkan maka kami bersedia siswa kami digugurkankan pada Sipenmaru Jalur PMDP
Poltekkes Kemenkes Mamuju Tahun Akademik 2018/2019.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dipergunakan sebagaimana mestinya
Wassalamu’alaikum Wr,Wb
.....................,…….................. 2018
Kepala Sekolah,
................................................................
NIP/NIK.
diisi oleh Kepala Sekolah