A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN

Nomor Register Keberatan : ____________________________________________________(diisi oleh petugas)*Nomor Pendaftaran Permohonan : __________________________________________________Tanggal Permohonan Diterima : __________________________________________________Tujuan Penggunaan Informasi : __________________________________________________

Identitas PemohonNama : __________________________________________________

: ____________________________________________________________________________________________________

Pekerjaan : __________________________________________________Nomor Telepon / Email : __________________________________________________

Identitas Kuasa Pemohon**Nama : __________________________________________________Alamat : __________________________________________________

__________________________________________________Nomor Telepon / Email : __________________________________________________

B. ALASAN KEBERATANa. Permohonan Informasi ditolakb. Informasi berkala tidak disediakanc. Permintaan informasi tidak ditanggapid. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana mestinyae. Permintaan informasi tidak dipenuhif. Biaya yang dikenakan tidak wajarg. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

C. TAMBAHAN (tambahkan kertas bila perlu)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN: (diisi oleh petugas)***________________________________________________________________________________

Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, 20.... ****

Pengaju Keberatan,

(.......................................)

Keterangan: *Nomor register pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku register pengajuan keberatan**Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan surat kuasa***Diisi sesuai ketentuan jangka waktu dalam pengajuan keberatan****Tanggal diisi dengan tanggal diterimanya pengajuan keberatan, yaitu sejak keberatan dinyatakan lengkap sesuai dengan buku register pengajuan keberatan

PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI

Alamat

Petugas Pelayanan Informasi,

(.........................................)

(Penerima Keberatan)

PT PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT Jalan Trunojoyo Blok M 1/135 Kebayoran Baru - Jakarta 12160 Telp. : (021) 7261875, 7261122, 7251234 Fax. : (021) 7221330