Perawatan Apeksifikasi pada Gigi Permanen Muda
Novelya
090600074
Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara
Jalan Alumni No. 2 Kampus USU Medan 20155
Abstract
Necrotic immature permanent teeth need special treatment because of lacking apical closure. The wide opened apex in necrotic immature permanent teeth should be closed by apexification which is induction of apical closure. The most commonly used material in apexification is calcium hydroxide but nowadays a new technique called one visit apexification with mineral trioxide aggregate has been introduced. Success rates of apexification with calcium hydroxide and mineral trioxide aggregate are both high.
Keywords : apical closure, apexification, calcium hydroxide, mineral trioxide aggregate
PENDAHULUAN
Akar gigi permanen baru terbentuk sempurna tiga tahun setelah erupsi. Bila gigi nekrosis,
maka segala pertumbuhan yang fisiologis dapat terjadi akan terhenti. Kematian pulpa gigi
dapat disebabkan oleh trauma ataupun penjalaran dari karies. Bila nekrosis terjadi ketika
akar masih belum sempurna, maka pembentukan dentin akan terhenti dan pebentukan akar
akan terhenti. Akibatnya, saluran akan tetap lebar, apeks terbuka, dan mungkin juga lebih
pendek dikarenakan pertumbuhan akar yang tidak sempurna.1 Bentuk saluran akar yang
demikian disebut dengan bentuk saluran akar blunderbuss.2
Perawatan untuk gigi permanen muda dengan akar yang belum sempurna memerlukan
perawatan yang berbeda bila dibandingkan dengan gigi permanen dewasa. Pada gigi
permanen muda, apeks belum terbentuk dengan sempurna sehingga apeks gigi belum
tertutup dan mungkin masih terbuka lebar sedangkan pada gigi yang matang memiliki
konstriksi pada apikal saluran akar sekitar 0,5-1,0 mm dari apeks anatomis. Dinding saluran
akar gigi dengan apeks yang terbuka lebih tipis bila dibandingkan dengan gigi dewasa.1
Pertimbangan merawat gigi dengan apikal foramen yang masih lebar berisiko tinggi.
Diameter foramen apikal yang lebih lebar dibandingkan dengan bagian koronalnya
mempersulit debridement. Belum adanya konstriksi apikal menyebabkan obturasi tidak dapat
1
dilakukan. Dinding saluran akar yang tipis menyebabkan akar rentan terhadap fraktur. Untuk
mencegah komplikasi tersebut, dikembangkan teknik untuk menutup apikal yang lebar
dengan cara apeksifikasi.3,4
Pada makalah ini akan dibahas mengenai apeksifikasi, bahan yang dipergunakan, teknik dan
tata cara pelaksanaan dengan menggunakan bahan kalsium hidroksida dan MTA, dan
evaluasi keberhasilan dari perawatan apeksifikasi pada gigi permanen muda.
APEKSIFIKASI
Apeksifikasi adalah suatu cara untuk mencipatakan lingkungan di dalam
saluran akar dan jaringan periapeks setelah pulpa mengalami kematian
agar terbentuk jaringan keras berupa apikal barier kalsifikasi dengan
tujuan menutup apeks yang terbuka.1,2,4 Proses pembentukan apikal
barier kalsifikasi ini disebut dengan formasi osteosementum.5 Apeksifikasi
dapat dilakukan baik pada pasien usia muda maupun dewasa. Pada anak-
anak, gigi anterior mengalami kematian pulpa paling sering disebabkan
oleh trauma. Sedangkan untuk gigi posterior kematian jaringan pulpa
umumnya disebabkan oleh karies yang berlanjut.2,4
Penutupan ujung apeks yang terbuka sangat penting untuk menunjang
keberhasilan perawatan endodontik. Barier jaringan keras pada apeks
akan memungkinkan obturasi saluran akar yang padat dan rapat.2
Ada empat tipe penutupan apeks setelah dilakukan apeksifikasi (Frank
1966). Tipe yang pertama pertama, saluran akar dan apeks terbentuk
sesuai dengan konfigurasi normal akar; tipe kedua, apeks menutup,
tetapi saluran akar tetap berbentuk blunderbuss; tipe ketiga, tidak
terlihat perubahan radiografis, tetapi suatu barier osteoid yang tipis
terbentuk menjadi apikal stop pada apeks atau dekat dengan apeks; tipe
keempat, terbentuk barier di dalam saluran akar, sebelum apeks.2
2
Gambar 1. Tipe penutupan apeks
INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI APEKSIFIKASI
Indikasi dilakukannya apeksifikasi adalah gigi permanen muda yang
nekrosis dengan apeks yang masih terbuka dengan atau tanpa simtom
klinis, gigi permanen muda dengan lesi periapikal serta dapat
direstorasi.1,4,6 Apeksifikasi merupakan pilihan terakhir sebagai perawatan
pada gigi dengan apeks yang masih terbuka.4
Kontraindikasi dilakukannya apeksifikasi adalah gigi dengan akar yang
fraktur vertical dan sebagian besar fraktur horizontal, gigi yang ankilosis
(replacement resorption), dan gigi dengan akar yang sangat pendek.1
BAHAN UNTUK APEKSIFIKASI
Kalsium hidroksida telah diterima secara luas sebagai bahan yang dapat
menginduksi terbentuknya apikal barier kalsifikasi. Beberapa penelitian
menunjukkan kesuksesan pembentukan apikal barier kalsifikasi pada
aplikasi kalsium hidroksida dicapur dengan CMCP. Klein dkk., menyatakan
keberhasilan apeksifikasi dengan menggunakan kalsium hidroksida
dicampur dengan cresatin yang kurang toksik bila disbanding dengan
CMCP. Untuk mengurangi sitotoksisitasnya, kalsium hidroksida yang
dicampur dengan larutan saline, air steril, atau air terdestilasi juga
menunjukkan keberhasilan membentuk apikal barrier.7,8
Pembentukan apikal barier kalsifikasi oleh kalsium hidroksida
dipengaruhi oleh pH kalsium hidroksida itu sendiri serta mikroorganisme
yang terdapat pada saluran akar. Javelet dkk., meneliti bahwa apikal
barier kalsifikasi terbentuk dengan aplikasi kalsium hidroksida pH 11,4.
Barier kalsifikasi yang terbentuk dapat berupa cap, bridge, ataupun
inground wedge, 2,7 dan mungkin merupakan dentin, sementum, tulang,
atau osetodentin.2,4,7
Waktu yang diperlukan untuk membentuk apikal barier kalsifikasi sekitar
3 sampai 20 bulan, tergantung dengan usia, simtom gigi yang ada, dan
radiolusensi apikal yang tampak pada radiografi.8,9
3
Meskipun kalsium hidroksida telah diterima secara luas, beberapa peneliti
bekerja dengan menggunakan bahan lain. Bahan tersebut adalah mineral
trioxide aggregate (MTA). MTA pertama kali diperkenalkan pada tahun
1993 dan diterima oleh Food and Drug Administrations pada tahun 1998.
MTA memiliki kelarutan yang rendah, pH yang sama seperti kalsium
hidroksida, opasitas yang lebih opak daripada dentin, dan lebih
biokompatibel.7 MTA mengisi apikal yang terbuka tanpa membentuk
apikal barier kalsifikasi sehingga MTA dapat digunakan sebagai bahan
untuk one visit apexification (Witherspoon dan ham 2001).3,8,9,10
Bahan lain yang sudah terbukti dalam penelitian dapat menginduksi
terbentuknya apikal barier kalsifikasi dalam teknik apeksifikasi antara lain
trikalsium fosfat, kolagen kalsium fosfat, osteogenik protein-1, dan bone
growth factor.4
TEKNIK PERAWATAN APEKSIFIKASI DENGAN Ca(OH)2
1. Preparasi akses
a. Isolasi gigi dengan menggunakan cotton roll atau rubber dam.1
b. Pembuangan jaringan karies dengan ekskavator atau bur bulat
kecepatan rendah.11
c. Buka akses ke kamar pulpa dengan menggunakan bur bulat dan
tapered dengan ujung safe-ended untuk mencegah overcutting atau
perforasi.11 Akses dibuat lebih besar agar memudahkan pembuangan
jaringan nekrotik dan dentin lingual dikurangi untuk mempermudah
jalan masuk.1
d. Debris dibersihkan dengan instrument tangan dan irigasi NaOCl 1-
2%.11
2. Preparasi saluran akar
Preparasi saluran akar melibatkan dua proses, yaitu debridement dan
shaping. Debridement bertujuan untuk membersihkan saluran akar dari
debris, mikroorganisme, dan toksinnya. 11 Jaringan nekrotik dibersihkan
untuk mencegah imigrasi dari bakteri baru.12 Sedangkan shaping
bertujuan untuk membentuk saluran akar supaya bisa dimasukkan
pengisi saluran akar.11
4
a. Pengambilan jaringan pulpa yang nekrotik dengan menggunakan
jarum ekstirpasi atau file hedstorm.1
b. Penentuan panjang kerja yang sedikit lebih pendek dari apeks pada
radiografi.1 Panjang kerja lebih pendek 1-2 mm dari radiograf.12
c. Instrumentasi dengan hati-hati dengan gerakan sirkumferensial,
ukuran file meningkat sesuai kebutuhan. Debridement dilakukan
optimal dengan tujuan membersihkan saluran akar dan agar
mencapai panjang kerja, mengingat dentin yang tipis pada gigi
permanen muda memungkinkan perforasi karena ketajaman file.1
Irigasi menggunakan NaOCl dengan perlahan-lahan agar debris
organic bisa larut dan mikroorganisme mati.1,11 Ketika preparasi
saluran akar, diperlukan kewaspadaan menggunakan instrument
karena instrument yang perforasi melewati akes dapat merusak
jaringan pembentuk barier.1,12
d. Irigasi final dengan NaOCl, kemudian saluran dikeringkan dengan
paper point1,11, atau sebelum menggunakan paper point, saluran
yang tergenang diaspirasi menggunakan syringe.11
3. Dressing saluran akar
a. Pencampuran bubuk kalsium hidroksida dengan barium sulfat agar
terlihat radiopak, perbandingan 9:1,1 dilarutkan dengan cairan salin
membentuk pasta kental.1,11,12 Kalsium hidroksida yang dipakai
adalah tipe non-setting.11
b. Kalsium hidroksida dimasukkan ke dalam saluran akar dengan
menggunakan amalcam carrier1,11, atau paper point kering.12
c. Kondensasi kalsium hidroksida dengan instrument pemampat yang
memiliki stopper sesuai panjang kerja.1,11 Pemampatan dapat juga
dilakukan dengan menggunakan paperpoint kering supaya bisa
menyerap kelebihan cairan.12 Pada pemampatan pertama kali,
hindari penekanan berlebihan ke arah apeks untuk mencegah
overfilling mengingat saluran akar yang masih lebar.1,11
d. Pemeriksaan dengan radiografi untuk melihat apakah pemampatan
telah sempurna sebelum ditumpat semetara. Bila terdapat ruang
5
kosong, kalsium hidroksida dimampatkan lagi sebelum dilakukan
tumpatan sementara.1,11
e. Tumpatan sementara dengan zink oxide eugenol yang diperkuat
(IRM) merupakan material yang paling baik.1 Dapat juga
menggunakan GIC atau resin komposit.11
Preparasi akses, preparasi saluran akar, dan dressing saluran akar
dilakukan pada kunjungan I.
4. Monitoring pembentukan apikal barier
Pemanggilan ulang pada awalnya dijadwalkan untuk 4-6 minggu.11
Pada setiap kunjungan, kalsium hidroksida dibersihkan dan dilakukan
pemeriksaan apakah telah terbentuk barrier dengan menekankan
paperpoint secara perlahan sesuai panjang kerja.11 Pembersihaan
kalsium hidroksida juga bertujuan untuk memadatkan kembali kalsium
hidroksida.1 Pemeriksaan pembentukan barrier juga dievaluasi
menggunakan radiografi.1,11 Literatur lain menyatakan pembersihan
kalsium hidroksida dilakukan ketika kepadatannya berkurang secara
radiografis saja.1
Pemanggilan selanjutnya dijadwalkan 3-6 bulan.1,11 Jika penyembuhan
telah terjadi (terbukti dengan osteogenesis) secara radiografis dan
klinis dengan menggunakan paperpoint atau file yang ditekan perlahan
dan terasa tahanan sehingga file tidak dapat melewati apeks, berarti
sudah terjadi penutupan yang cukup dan sudah dapat dilakukan
obturasi. Bila apeks masih terbuka, saluran akar diirigasi, diberi
kalsium hidroksida dan ditutup sementara.1,11
5. Obturasi
Obturasi dilakukan setelah apeks tertutup. Obturasi dilakukan dengan
menggunakan bahan guta perca dan sealer untuk mencegah
masukknya mikroorganisme ke jaringan periapikal.11 Teknik yang
dipergunakan adalah kombinasi antara termal adaptasi guta perca
pada bagian apikal dan kondensasi lateral dingin di bagian koronal.1,11
a. Kanal diirigasi kemudian dikeringkan dengan paperpoint.1,11
6
b. Aduk slow setting sealer dan oleskan ke permukaan dinding saluran
akar tipis-tipis dengan menggunakan paste filler (lentulo).11
c. Master point guta perca dipanaskan dengan Bunsen kemudian
langsung dimasukkan kenalam saluran akar dan ditekan perlahan
supaya guta perca yang melunak dapat beradaptasi di apikal
barier.1,11 Master point dapat diperoleh dengan cara memanaskan
beberapa kon dan dipadatkan di antara dua kaca pengaduk.1
d. Lakukan kondensasi lateral dingin kemudian masukkan guta perca
aksesori yang telah diolesi dengan sealer, mampatkan dengan
kondensasi lateral sampai spreader tidak dapat masuk ke dalam
kanal kurang dari 2-3 mm. Pemeriksaan radiograf kadang berguna
untuk memeriksa pengisian apakah hermetis atau tidak.11
e. Guta perca yang berlebihan di koronal kemudian dipotong dengan
menggunakan ekskavator panas, dilanjutkan dengan kondensasi
vertical.11
6. Restorasi akhir
Penutupan saluran akar tidak menambahkan ketebalan dinding saluran
akar ataupun kekuatan dari gigi permanen muda ini. Oleh karena itu,
restorasi final harus mengoptimalkan ketahanan sisa jaringan gigi yang
tertinggal. Restorasi akhir dengan menggunakan komposit resin dentin
bonded menjadi pilihan, apalagi dimasukkan beberapa millimeter ke
dalam saluan akar.7,11
TEKNIK PERAWATAN DENGAN MTA
Pada kunjungan pertama, dilakukan pembukaan akses, preparasi saluran
akar, dan dressing saluran akar dengan menggunakan kalsium hidroksida
untuk desinfeksi saluran akar. Kemudian tumpat dengan bahan restorasi
sementara.4 Pada kunjungan selanjutnya, yaitu setelah minimal satu
minggu dari kunjungan pertama,8,12 gigi bebas dari tanda dan gejala
infeksi,4 tumpatan sementara dibuka kemudian kalsium hidroksida
dibersihkan. Saluran akar diirigasi dan dikeringkan.4,12
MTA diaduk sesuai petunjuk pabrik sampai konsistensi yang seperti krim
yang agak keras.5,12 MTA dimasukkan ke dalam saluran akar sebanyak 4-5
mm4,12 dengan menggunakan amalgam carrier4 kemudian kondensasi
7
dengan menggunakan paper point atau plugger berujung tumpul.4,5,8,12
Kelebihan MTA dibersihkan dari saluran akar dan kavitas.4
Tempatkan cotton pellet yang basah supaya lingkungan lembab sehingga
MTA dapat berpolimerisasi.4,12 Akses kemudian ditutup sementara dengan
menggunakan cavit,4 atau thermoplastic guta perca dan zink oxide
eugenol.12
Pada kunjungan berikutnya, tumpatan sementara dibongkar, dan kapas
dikeluarkan. MTA yang telah keras dapat diperiksa dengan menggunakan
file atau probe.4 Saluran akar kemudian diisi dengan guta perca
termoplastis kemudian ditumpat dengan menggunakan resin komposit.12
Saluran akar dapat juga diisi dengan menggunakan resin komposit
intrakanal polimerisasi sinar secara langsung untuk meningkatkan
ketahanan terhadap fraktur akar.4,5,7 dapat juga dengan meletakkan
selapis GIC di atas MTA diikuti dengan penempatan komposit resin atau
bonded post.5,7 Restorasi akhir sudah dapat dilakukan setelah 4 jam MTA
dimasukkan ke dalam saluran akar.4,5
APEKSIFIKASI KUNJUNGAN TUNGGAL DENGAN MTA
Apeksifikasi kunjungan tunggal dapat dilakukan sebagai berikut.
Membuka akses kemudian saluran akar dibersihkan dan dibentuk dengan
menggunakan instrument rotary Ni-Ti dengan NaOCl sebagai bahan
irigasi yang disemprotkan perlahan-lahan. Smear layer yang ada
dibersihkan dengan menggunakan campuran EDTA dan NaOCl. Setelah
pembentukan dan pembersihan selesai, plugger kecil dimasukkan dan
longgar 1,5 mm dari apikal radiografis. MTA kemudian ditempatkan
dengan MTA carrier dan dipadatkan dengan plugger yang sebelumnya
difitting. Pemeriksaan tumpatan apeks MTA dengan radiografis, bila
sudah baik pada sepertiga apikal, maka kelebihan MTA di dinding saluran
akar dibersihkan dengan irigasi menggunakan air steril. Sisa air kemudian
dibersihkan dengan paperpoint steril.3 Restorasi akhir dengan
menggunakan resin komposit yang juga mengisi saluran akar yang tidak
terisi MTA supaya lebih kuat dan tahan terhadap fraktur.3,7
MEKANISME TERBENTUKNYA APIKAL BARIER
8
Mekanisme pembentukan jaringan keras oleh kalsium hidroksida belum
diketahui secara pasti. Tornstad dkk memperkirakan sifat basa kuat dari
kalsium hidroksida dan pelepasan ion kalsium membuat jaringan yang
berkontak menjadi alkalis. Dalam suasana basa, resorpsi atau aktifitas
osteoklas akan terhenti dan osteoblas menjadi aktif mendeposisi jaringan
terkalsifikasi. Asam yang dihasilkan oleh osteoklas akan dinetralisir oleh
kalsium hidroksida dan kemudian terbentuk komplek kalsium fosfat.
Kalsium hidroksida juga dapat mengaktifkan ATP, yang mempercepat
mineralisasi tulang dan dentin, dan TGF-ß yang berperan penting pada
biomineralisasi.2 MTA bersifat osteokonduktif dan meransang
osteogenesis karena MTA merupakan bahan aktif untuk tulang dan
meransang pelepasan interleukin. Selain itu MTA juga bersifat
sementokonduktif pada jaringan yang memiliki sementum.4
EVALUASI KEBERHASILAN
Keberhasilan kasus ditandai sebagai berikut.1
1. Tidak ada tanda atau gejala penyakit periapeks.
2. Penyakit periapeks yang mereda dengan radiograf tampak radiolusen
pada apikal semakin mengecil.
3. Barier jaringan keras pada apeks terlihat pada radiograf atau pada
penjajakan yang hati-hati dengan menggunakan file.
Gambar 2. Perawatan apeksifikasi dengan MTA yang berhasil
PEMBAHASAN
Apeksifikasi merupakan teknik untuk menutup apeks yang masih terbuka.
Bahan yang dapat dipergunakan sebagai pengisi ujung saluran akar yaitu
9
kalsium hidroksida, MTA, trikalsium fosfat, kolagen kalsium fosfat,
osteogenik protein-1, dan bone growth factor. Di antara semua bahan
yang terbukti dapat menginduksi terbentuknya apikal barier, yang paling
lazim dan sering dipergunakan adalah kalsium hidroksida7,8 dan MTA3,8,9,10.
Perawatan dengan kalsium hidroksida memerlukan kunjungan yang
berkali-kali karena sifat kalsium hidroksida yang mudah larut dan
teresorpsi sehingga ketika dievaluasi melalui radiografi, kepadatan
kalsium hidroksida akan menurun dan harus diganti. Perawatan dengan
MTA dapat dilakukan dua kali kunjungan ataupun sekali kunjungan.13
Perbedaan antara dua kali kunjungan dan sekali kunjungan hanya pada
peletakkan bahan dressing kalsium hidroksida. Pada perawatan dua kali
kunjungan, untuk memaksimalkan pembersihan saluran akar dari debris
dan bakteri, diberikan dressing kalsium hidroksida selama satu minggu,
sedangkan pada perawatan satu kali kunjungan, pembersihan debris dan
bakteri hanya dengna irigasi campuran EDTA dan NaOCl.
Dikembangkannya teknik satu kali kunjungan mempertimbangkan
kesulitan untuk recall pasien agar kembali ke dokter gigi untuk
memeriksa perawatannya, kontrol yang terlalu sering ke dokter gigi juga
mudah dilupakan pasien, selain itu juga mempertimbangkan anak akan
trauma dengan kunjungan yang berkali-kali ke dokter gigi.3
Keberhasilan perawatan apeksifikasi dengan menggunakan MTA dan
kalsium hidroksida tidak jauh berbeda. Hasil penelitian El-Meligy dan
Avery menujukkan kesuksesan perawatan dengan menggunakan MTA
adalah 100% sedangkan perawatan kalsium hidroksida adalah 87%.
Pemilihan teknik perawatan apeksifikasi begantung kepada pertimbangan
biaya yang akan dibebankan kepada pasien, lamanya perawatan, kondisi
gigi pasien dan kooperatif pasien. Bila pasien tidak dapat melakukan
kunjungan berulang dapat dipertimbangkan dengan perawatan
kunjungan tunggal. Bila pasien memilih perawatan dengan menggunakan
kalsium hidroksida karena lebih terjangkau dari segi ekonomi, maka
pasien harus diingatkan untuk kontrol 3-21 bulan tergantung
keberhasilan pembentukan apikal barier, juga pasien harus diingatkan
bahwa kegagalan perawatan dengan kalsium hidroksida mungkin terjadi
10
dan perawatan ulang akan menjadi biaya dan kunjungan akan semakin
banyak. Perawatan dengan MTA mungkin lebih mahal dibandingkan
dengan kalsium hidroksida, namun keberhasilan perawatan lebih tinggi
dan kunjungan ke klinik hanya satu-dua kali.10
DAFTAR PUSTAKA
1. Walton RE., Torabinejad M., ed. Prinsip dan praktik ilmu endodonsi. Alih bahasa
Sumawina N., Sidharta W., Nursasongko B. Jakarta: EGC, 1998: 490-503.
2. Usman M., Dharsono HDA. Penutupan apeks gigi tetap muda on vital menggunakan
kalsium hidroksida. <
http://resources.unpad.ac.id/unpad-content/uploads/publikasi_dosen/PENUTUPAN
%20APEKS%20GIGI%20TETAP%20MUDA%20NON%20VITAL
%20MENGGUNAKAN%20KALSIUM%20HIDROKSIDA.PDF> (28 Oktober 2011).
3. Witherspoon DE., Ham K. One-visit apexification: technique for inducing root end
barrier formation in apical closures. Pract Proced Aesthet Dent 2001;13:455–60.
4. Cohen S., Hargreaves KM. Pathways of the pulp. 9 th edition. Canada: Mosby Elsevier,
2006: 869-74.
5. Gutmann JL., Dumsha TC., Lovdahl PE. Problem solving in endodontic prevention,
identification, and management. 4th edition. China: Mosby Elsevier, 2006: 72.
6. Baumann MA., Beer R. Endodontology. Germany: Thieme, 2010: 208.
7. Rafter M. Apexification: a review. Dent Traumatol. 2005;21:1-8.
8. Fouad AF. Endodontic microbiology. 1st edition. USA: Willey-Blackwell, 2009: 266-8.
9. Huang GT-J. Apexification: the beginning of its end. International Endodontic Journal
2009;42:855-66.
10. Gaitonde P., Bishop K. Apexification with mineral trioxide aggregate: an overview of
the material and technique. Eur J Prosthodont Restor Dent 2007;15: 41–5
11. Welbury RR. Pediatric dentistry. 2nd edition.Oxford: Oxford University Press, 2003:
177-81.
12. Baumann MA., Beer R., Kielbassa AM. Pocket atlas of endodontics. Germany: Thieme,
2006: 52.
13. Clark A., Pinno A., Attoe D., Farzin F., Keith L., Gambacorta M. Comparison of MTA
and Ca(OH)2 for the apexification of necrotic immature permanent teeth: An Evidence
Based Report. <
http://www.utoronto.ca/dentistry/newsresources/evidence_based/EBR2010/
W2_EBLREPORT2010.pdf> (27 Oktober 2011).
11