PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
No. RM : 094120
Tgl. Dirawat : 07 Desember 2013
Tgl. Pengkajian : 09 Desember 2013
Ruang Rawat : Perkutut ( IPCU )
I. IDENTITAS
Nama : Tn. “B”
Umur : 38 tahun
Alamat : Ranuyoso - Lumajang
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Jenis Kelamin : Laki-laki
II. ALASAN MASUK
a. Data Primer
Pasien mengatakan, “saya dibawa kesini oleh saudara karena habis ngamuk-
ngamuk setelah mendengar suara-suara bisikan”.
b. Data Sekunder
Menurut status : ngamuk-ngamuk.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Menurut status : ± 3 tahun yang lalu pasien bingung, 15 hari yang lalu pasien
ngamuk-ngamuk, bawa clurit, mengancam, tidak bisa tidur, memukul tetangga,
bicara dan tertawa sendiri, pernah MRS 1x → sembuh → terakhir tidak mau
kontrol, tidak minum obat 2 bulan ini, faktor keturunan (-), kejang (-), NAPZA
(-), indikasi suicide (-).
1
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
Pasien mengatakan pernah dibawa ke RSJ sebanyak 2 kali, Menurut status :
pasien dirawat di RSJ 2x, pertama tanggal 23 – 03 – 2013 dan kedua tanggal
07 – 12 – 2013.
2. Pengobatan sebelumnya
Pasien mengatakan selama 2 bulan ini dirumah tidak mau minum obat karena
merasa dirinya tidak sakit dan tidak mau kontrol karena jauh, Menurut status :
pasien tidak mau control dan minum obat selama 2 bulan.
Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan penatalaksanaan regimen
terapeutik
3. a. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang menyebabkan
dirinya masuk rumah sakit.
b. Pernah ada riwayat NAPZA
Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan obat-obatan jenis NAPZA,
Menurut status : NAPZA (-)
c. Riwayat Trauma
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami aniaya fisik, aniaya seksual,
kekerasan dalam keluarga, pasien pernah memukul lemari kaca
dirumahnya, mengancam, memukul tetangga.
Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi kekerasan
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pasien mengatakan tidak mengalami pengalaman yang tidak menyenangkan.
Diagnosa Keperawatan : -
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Pasien mengatakan keluarga saya tidak ada yang seperti saya, Menurut status :
Herediter (-)
Diagnosa Keperawatan : -
2
V. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 09 Desember 2013
1. Keadaan Umum :
Baik
2. Tanda-tanda Vital
TD : 140/70 mmHg S : 36 ˚C
N : 82 x/menit Rr : 20 x/menit
3. Ukur
BB : 59 kg
TB : 163 cm
4. Keluhan Fisik
Pasien mengatakan tidak terdapat keluhan nyeri pada tubuhnya.
Diagnosa Keperawatan : -
VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Genogram :
Keterangan :
: Laki-laki : Orang terdekat
: Perempuan : Bercerai
: Garis pernikahan : Pasien
: Garis keturunan : Meninggal
: Tinggal dalam satu rumah
3
Penjelasan :
Pasien mengatakan tinggal bersama istri dan anaknya, pasien merupakan anak
kedua dari 2 bersaudara, pasien lebih dekat dengan istri dan anaknya karena
pasien seorang kepala keluarga yang mengayomi anak & istrinya dan sangat
sayang pada mereka berdua. Orang tua pasien bercerai ketika pasien masih
kecil. komunikasi pasien dengan keluarga dan orang lain cukup baik, pasien
mengatakan sejak kecil, diasuh oleh kakek dan neneknya karena orang tuanya
bercerai. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah dirinya sendiri.
Diagnosa Keperawatan : -
2. Konsep Diri
a) Citra Tubuh
Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya, tidak ada yang
paling disukai dan tidak disukai.
b) Identitas
Pasien mengatakan dirumah bekerja sebagai seorang petani, pasien merasa
puas dengan pekerjaannya karena sudah dapat menghidupi anak dan
istrinya. Pasien juga bangga dengan dirinya sebagai laki-laki.
c) Peran
Pasien mengatakan dirumah berperan sebagai kepala keluarga yang
bekerja sebagai petani untuk menghidupi keluarganya, dulu pernah ikut
dalam kelompok tani tapi sekarang tidak lagi, dimasyarakat jarang ikut
terlibat dalam kegiatan kelompok, misal kerja bakti, pengajian karena
malas.
d) Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat pulang, ingin segera bertemu dengan anak
dan istri dan kembali bekerja agar dapat kembali menghidupi keluarganya.
e) Harga diri
Pasien mengatakan tidak akan malu jika nantinya pulang kerumahnya
karena orang-orang disekitarnya dengan dirinya jarang bergaul.
Diagnosa keperawatan : -
4
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Pasien mengatakan orang yang berarti adalah istri dan anaknya karena
sangat sayang pada mereka berdua. Selama di RSJ pasien mengatakan
tidak memiliki orang terdekat dan lebih suka menyendiri.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Pasien mengatakan di lingkungan masyarakat tidak pernah ikut kegiatan
karena malas bergaul, sedangkan di RSJ pasien suka memisahkan diri, mau
beraktivitas jika diajak oleh perawat saja.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Pasien mengatakan dalam lingkungan masyarakat sekitar rumahnya pasien
jarang bergaul karena malas bergaul, selama di RSJ pasien tidak ada yang
kenal dan tidak nyambung dengan pasien yang lain sehingga lebih sering
diam,
Diagnosa Keperawatan : Kerusakan interaksi social
4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan
Pasien mengatakan beragama islam, namun ketika perawat bertanya tentang
agamanya pasien selalu menjawab “tidak tahu”.
b. Kegiatan Ibadah
Pasien mengatakan saat dirumah dan saat di RSJ pasien jarang sholat, dan
ketika perawat bertanya seberapa pentingnya kegiatan ibadah itu bagi
dirinya pasien menjawab “tidak tahu”. Dari hasil observasi, pasien tidak
pernah sholat.
Diagnosa Keperawatan : Distress spiritual
VII. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Penampilan pasien rapi, dibuktikan dengan rambut bersih, mata bersih tidak
ada secret, mulut tidak bau, gigi bersih, kuku tangan dan kaki bersih, baju
yang dikenakan oleh pasien sesuai.
Diagnosa Keperawatan : -
5
2. Pembicaraan
Pasien bicara pelan, lancar, terarah, jawaban sesuai dengan pertanyaan yang
diajukan oleh perawat, jawaban singkat.
Diagnosa Keperawatan : -
3. Aktivitas motorik/Psikomotor
Pasien terlihat lesu, selalu duduk-duduk, merenung, mau beraktivitas jika
dirinya diajak oleh perawat saja.
Diagnosa Keperawatan : Defisit aktivitas
4. Afek dan Emosi
Afek emosi pasien adekuat dibuktikan dengan saat bergurau pasien ikut
tertawa, dan saat cerita tentang masalah rumah tangganya pasien terlihat
sedih.
Diagnosa Keperawatan : -
5. Interaksi Selama Wawancara
Pasien selama diajak bicara kooperatif, mau menjawab pertanyaan yang
diberikan oleh perawat, jawaban singkat, kontak mata kurang, pasien sering
melihat ke obyek yang lain.
Diagnosa Keperawatan : Kerusakan interaksi sosial
6. Persepsi - Sensorik
Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara laki-laki dan perempuan
yang mengatakan tentang masalah rumah tangga bahwa istrinya selingkuh,
main serong dengan orang lain, suara tersebut datang terus-menerus, suara itu
sering muncul ketika dirinya sendirian, pada waktu pagi, siang, sore dan
malam, dan respon pasien ketika mendengar suara tersebut berusaha melawan
namun semakin dilawan tengkuk kepala bagian belakangnya terasa sakit.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi dengar
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir :
Pasien bicara lancar, terarah, jawaban sesuai dengan pertanyaan yang
diajukan oleh perawat, dan langsung pada poin pertanyaannya.
6
b. Isi Pikir :
Pasien mengatakan selama di RSJ pasien tidak ada yang kenal dan tidak
nyambung dengan pasien yang lain sehingga lebih suka diam dan
menyendiri.
c. Bentuk Pikir :
Pasien berpikir isolasi sosial dibuktikan pasien lebih suka diam dan
menyendiri karena disini tidak ada yang kenal dan tidak nyambung dengan
pasien yang lain.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan proses pikir
8. Kesadaran
Composmentis, GCS 4-5-6, pasien dalam keadaan sadar penuh, dibuktikan
dengan pemenuhan ADL mandiri, pasien menjawab pertanyaan yang
diberikan oleh perawat. Namun, kesadaran pasien berubah pasien hanya
duduk-duduk, berdiam diri, tidak berinteraksi dengan pasien yang lainnya
karena pasien tidak ada yang kenal dan tidak nyambung dengan pasien yang
lain.
Diagnosa Keperawatan : -
9. Orientasi
Pasien tidak mengalami gangguan orientasi baik waktu, tempat, dan orang
dibuktikan dengan ketika ditanya perawat “sekarang jam berapa?
pagi/siang/sore/malam?”, pasien menjawab “sekarang jam 9 pagi”. “sekarang
ada dimana?”, pasien menjawab “ini rumah sakit jiwa”. “dibawa kesini sama
siapa?” pasien menjawab “dibawa oleh kakak saya”.
Diagnosa Keperawatan : -
10. Memori
Pasien tidak mengalami gangguan memori, baik jangka panjang, jangka
pendek, dan saat ini dibuktikan dengan ketika ditanya perawat “kapan
terakhir bapak kontrol?”, pasien menjawab “2 bulan yang lalu”. “kapan bapak
dibawa kesini?”, pasien menjawab “2 hari yang lalu, hari minggu”. “tadi pagi
sarapan apa?”, pasien menjawab “nasi, telur, dan sayur wortel”.
Diagnosa Keperawatan : -
7
11. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Pasien tidak mampu berkonsentrasi dengan baik dibuktikan dengan pasien
selalu meminta perawat mengulangi pertanyaan yang diberikan dan selalu
melihat ke obyek yang lain, “apa mas? gimana?”.
Pasien mampu berhitung sederhana dibuktikan ketika perawat bertanya “93 -
7 berapa?”, pasien menjawab “86”. “86 - 7 berapa?”, pasien menjawab “79”.
“6 x 3 berapa?”, “18”, jawaban pasien benar.
Diagnosa Keperawatan : -
12. Kemampuan Penilaian
Pasien mengalami gangguan penilaian ringan dibuktikan ketika perawat
bertanya “lebih pilih mana antara rokok dan roti?”, pasien menjawab “rokok”.
“alasannya apa?”, pasien menjawab “karena sudah kebiasaan merokok”.
Kemudian, setelah diberikan penjelasan tentang kerugian mengkonsumsi
rokok, perawat kembali bertanya “apakah masih mau merokok setelah ini?”.
pasien menjawab “saya akan mengurangi merokok”.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan proses pikir
13. Daya Tilik Diri
Pasien mengingkari penyakitnya dibuktikan ketika perawat bertanya “bapak
tahu alasan bapak dibawa ke RS Jiwa ini?”, pasien menjawab “saya tidak tahu
kenapa saya dibawa oleh saudara saya kesini, saya hanya habis ngamuk-
ngamuk, saya kan tidak sakit jiwa.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan proses pikir
VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Pasien makan dengan teratur 3 kali sehari bersama dengan pasien yang
lainnya, pasien dapat makan sendiri, cara makan pasien baik dan rapi,
setelah makan pasien mencuci piring sendiri.
Diagnosa Keperawatan : -
8
2. BAB / BAK
Pasien BAK dan BAB mandiri tanpa bantuan di kamar mandi, dan
menyiram BAK/BAB dengan air bersih, kemudian membersihkan bekas
BAK/BAB-nya dengan air bersih dan sabun.
Diagnosa Keperawatan : -
3. Mandi
Pasien mengatakan mandi 2x sehari, pagi dan sore di kamar mandi dengan
air bersih dan sabun, menggosok gigi setiap mandi, dan keramas 2 hari
sekali.
Diagnosa Keperawatan : -
4. Berpakaian / Berhias
Pasien mampu memilih pakaian yang sesuai, dan terlihat rapi.
Diagnosa Keperawatan : -
5. Istirahat dan Tidur
Tidur Siang : Pukul 13.00-15.00 WIB
Tidur Malam : Pukul 20.00-04.00 WIB
Aktivitas sebelum/sesudah tidur :
Pasien sering duduk di atas tempat tidurnya hingga pasien ngantuk
kemudian pasien tidur.
Diagnosa Keperawatan : -
6. Penggunaan Obat
Pasien minum obat yang telah disiapkan oleh perawat dengan kooperatif.
Diagnosa Keperawatan : -
7. Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan ketika dirinya sakit tidak pernah ke rumah sakit, namun
pergi ke toko dan beli obat.
Diagnosa Keperawatan : -
8. Aktivitas dalam Rumah
Pasien mengatakan sehari-hari dirumah bergantian bersama istri
membersihkan rumahnya.
Diagnosa Keperawatan : -
9
9. Aktivitas diluar Rumah
Pasien mengatakan aktivitas pasien sehari-hari diluar rumah hanya pergi
bertani disawahnya.
Diagnosa Keperawatan : -
IX. MEKANISME KOPING
Pasien mengatakan jika ada masalah hanya memendam sendiri, dan tidak mau
menceritakan masalah tersebut kepada orang lain karena berpikir masalah
tersebut adalah masalah pribadinya dan memilih untuk berdiam diri.
Diagnosa Keperawatan : Koping individu inefektif
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya pasien mengatakan
dikelompok masyarakat tani pasien jarang ikut terlibat dalam kegiatan
kelompok taninya karena malas.
Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifiknya pasien mengatakan dalam
lingkungan masyarakat sekitar rumahnya pasien jarang bergaul karena malas
bergaul dan lebih suka dirumah
Masalah dengan pendidikan, spesifiknya pasien mengatakan hanya bersekolah
sampai sekolah dasar saja karena tidak ada yang membiayai sekolahnya.
Masalah dengan keluarganya, spesifiknya pasien mengatakan orang tuanya
bercerai sejak dirinya masih kecil.
Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya tidak memiliki masalah dengan
pekerjaannya.
Masalah dengan perumahan, spesifiknya tidak memiliki masalah dengan
perumahannya.
Masalah dengan ekonomi, spesifiknya tidak memiliki masalah dengan
ekonominya.
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya tidak memiliki masalah
dengan pelayanan kesehatannya.
Diagnosa Keperawatan : Kerusakan interaksi sosial
10
XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Pasien tidak mengerti tentang gangguan jiwa dibuktikan dengan ketika perawat
bertanya “menurut bapak disini itu tempat apa?”, pasien menjawab “disini itu
rumah sakit jiwa”. “bapak tahu rumah sakit jiwa itu untuk orang yang
bagaimana?”, pasien menjawab “tidak tahu”. “begini aja, menurut bapak orang
gangguan jiwa itu bagaimana?”, “tidak tahu”.
Diagnosa Keperawatan : Kurang pengetahuan tentang penyakitnya
XII.ASPEK MEDIS
1. Diagnosa Medis : F.20.03
2. Diagnosa Axis Medis :
-Axis 1 : Skizofrenia paranoid episode berulang
-Axis 2 : Ciri kepribadian pendiam, tertutup
-Axis 3 : -
-Axis 4 : Primary support group system
-Axis 5 : GAF MRS 20-11
3. Terapi Medis :
- Risperidone 2 mg 1 - 0 - 1
- Diazepam 5 mg 0 - ½ - ½
11
XIII. ANALISA DATA
No. Data Diagnosa Keperawatan
1. DS : - Pasien mengatakan mendengar suara-
suara laki-laki dan perempuan yang mengatakan tentang masalah rumah tangga bahwa istrinya selingkuh, maen serong dengan orang lain
DO : - Pasien suka menyendiri- Pasien merenung- Pasien lesu
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
dengar
2. DS : - Pasien mengatakan dibawa kesini oleh
saudara karena habis ngamuk-ngamuk, pernah memukul lemari kaca dirumahnya.
- Menurut status : Pasien ngamuk-ngamuk, mengancam, memukul tetangga.
DO : -
Resiko tinggi kekerasan
3. DS : - Pasien mengatakan dalam lingkungan
masyarakat sekitar rumahnya pasien jarang bergaul karena malas bergaul.
- Pasien mengatakan selama di RSJ pasien tidak ada yang kenal dan tidak nyambung dengan pasien yang lain sehingga lebih sering diam.
DO :- Pasien menyendiri - Pasien jarang bercakap-cakap dengan
orang lain
Kerusakan interaksi sosial
4. DS : - Pasien mengatakan tidak tahu kenapa
saya dibawa oleh saudara saya kesini, saya hanya habis ngamuk-ngamuk.
DO : - Pasien mengingkari penyakitnya
Gangguan proses pikir
5. DS :- Pasien mengatakan beragama islam,
namun tidak tahu tentang agamanya.- Pasien mengatakan saat dirumah dan saat
di RSJ pasien jarang sholat dan tidak tahu tentang pentingnya ibadah
Distress spiritual
12
No. Data Diagnosa Keperawatan
DO :- Dari hasil observasi, pasien tidak pernah
sholat.6. DS :
- Pasien mengatakan malasDO :
- Pasien terlihat lesu- Pasien selalu duduk-duduk- Pasien mau beraktivitas jika dirinya
diajak oleh perawat saja
Defisit aktivitas
7. DS : - Pasien mengatakan jika ada masalah
hanya memendam sendiri, dan tidak mau menceritakan masalah tersebut kepada orang lain karena berpikir masalah tersebut adalah masalah pribadinya dan memilih untuk berdiam diri.
DO : -
Koping individu inefektif
8. DS : - Pasien mengatakan selama 2 bulan ini
dirumah tidak mau minum obat karena merasa dirinya tidak sakit dan tidak mau kontrol karena jauh.
- Menurut status : pasien tidak mau kontrol.
DO : -
Ketidakefektifan penatalaksanaan
regimen terapeutik
9. DS :- Pasien mengatakan “saya tidak tahu
orang gangguan jiwa itu bagaimana”DO :
- Pasien tidak tahu tentang penyakitnya- Pasien tidak mengerti tentang gangguan
jiwa
Kurang pengetahuan tentang penyakitnya
13
XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi dengar
2. Resiko tinggi kekerasan
3. Kerusakan interaksi social
4. Gangguan proses pikir
5. Distress spiritual
6. Defisit aktivitas
7. Koping individu & keluarga inefektif
8. Kurang pengetahuan tentang penyakitnya
9. Ketidakefektifan penatalaksanaan regimen terapeutik
XV. POHON MASALAH
Resiko tinggi kekerasan (Efect) Distress spiritual
Defisit aktivitas Gangguan persepsi sensori: halusinasi dengar (Core problem)
Gangguan proses piker
Kerusakan interaksi social
(Causa)
Koping individu & keluarga inefektif (Causa)
Ketidakefektifan penatalaksanaan regimen
terapeutik (Causa)
XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Dengar
14
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Tn “B” Ruang Inap : Perkutut
No. CI : 094120 Unit : IPCU
TglDiagnosa
KeperawatanRencana Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi IntervensiGangguan Persepsi Sensori: Halusinaasi
Dengar
Pasien mampu : Mengenali halusinasi yang
dialaminya Mengontrol halusinasinya Mengikuti program
kegiatan
Setelah….kali pertemuan, pasien dapat menyebutkan: Isi, waktu, frekuensi, situasi,
pencetus, perasaan Mampu memperagakan cara
dalam mengontrol halusinasi
SP 1 Bantu pasien mengenal halusinasi
(isi, frekuensi, waktu terjadinya, situasi pencetus, perasaan saat terjadi halusinasi)
Latih mengontrol halusinasi dengan cara menghardik
Tahap tindakannya meliputi : Jelaskan cara menghardik
halusinasi Peragakan cara menghardik Minta pasien memperagakan ulang Pantau penerapan cara ini, beri
penguatan perilaku pasien Masukkan dalam jadwal kegiatan
pasien.
Setelah…kali interaksi pasien mampu : Menyebutkan kegiatan yang
sudah dilakukan Memperagakan cara
bercakap-cakap dengan orang lain
SP 2 Evaluasi kegiatan yang lalu ( SP 1 ) Latih berbicara / bercakap-cakap
dengan orang lain saat halusianasi muncul
Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
15
TglDiagnosa
KeperawatanRencana Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi IntervensiSetelah…kali interaksi pasien mampu : Menyebutkan kegiatan yang
sudah dilakukan Memuat jadwal kegiatan
sehari-hari dan mampu memperagakannya
SP 3 Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1
dan SP 2) Latih kegiatan agar halusinasi tidak
munculTahapan : Jelaskan pentingnya aktivitas yang
teratur untuk mengatasi halusinasi Diskusikan aktivitas yang biasa
dilakukan oleh pasien Latih pasien melakukan aktivitas Susun jadwal aktivitas sehari-hari
sesuai dengan aktivitas yang telah dilatih (dari bangun pagi sampai tidur malam)
Pantau pelaksanaan jadwal kegiatan, berikan penguatan terhadap perilaku yang positif
Setelah...kali interaksi pasien mampu : Menyebutkan kegiatan yang
sudah dilakukan Menyebutkan manfaat dari
program pengobatan
SP 4 Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1,
SP 2 dan SP 3) Tanyakan program pengobatan Jelaskan pentingnya penggunaan
obat pada gangguan jiwa Jelaskan aklibat bila tidak
digunakan sesuai program-program
Jelaskan akibat bila putus obat Jelaskan cara mendapatkan obat /
16
TglDiagnosa
KeperawatanRencana Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensiberobat
Jelaskan pengobatan (5B) Latih pasien minum obat Masukkan dalam jadwalnya
harian pasien
Keluarga mampu merawat pasien di rumah dan menjadi sistem pendukung yang efektif untuk pasien
Setelah..kali pertemuan keluarga mampu menjelaskan tentang halusinasi
SP 1 Identifikasi masalah keluarga
dalam merawat pasien Jelaskan tentang halusinasi :
a. Pengertian halusinasi.b. Jenis halusinasi yang pasien
alami.c. Tanda dan gejala halusinasi.d. Cara merawat pasien halusinasi
(cara berkomunikasi, pemberian obat dan pemberian aktivitas pada pasien)
Setelah..kali pertemuan keluarga mampu : Menyelesaikan kegiatan
yang sudah dilakukan Memperagakan cara
merawat pasien
SP 2 Evaluasi kemampuan keluarga ( SP
1) Latih keluarga merawat pasien Rencana tindak lanjut
keluarga/jadwal keluarga untuk merawat pasien
Setelah..kali pertemuan keluarga SP 3
17
TglDiagnosa
KeperawatanRencana Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensimampu : Menyebutkan kegiatan yang
sudah dilakukan Memperagakan cara
merawat pasien serta mampu membuat rencana tindak lanjut
Evaluasi kemampuan keluarga ( SP 2)
Latih keluarga merawat pasien Rencana tindak lanjut keluarga /
jadwal keluarga untuk merawat pasien
Setelah..kali pertemuan keluarga mampu : Menyebutkan kegiatan yang
sudah dilakukan Melaksanakan follow up /
rujukan
SP 4 : Evaluasi kemampuan keluarga Evaluasi kemampuan pasien Rencana tindak lanjut keluarga :
a. Follow up b. Rujukan
18
CATATAN PERKEMBANGAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. “B” Nomor CM : 094120
Jenis Kelamin : Laki-laki Dx Medis : Halusinasi Dengar
Ruang : Perkutut Unit Keswa : IPCU
Tanggal/Jam
Diagnosa Keperawatan
Implementasi Keperawatan Evaluasi KeperawatanTTD
09/12/1309.00
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi dengar
SP 1 :1. Membina hubungan saling percaya dengan pasien.
“Selamat pagi, pak”“Perkenalkan nama saya Herles, nama bapak siapa?”“Bagaimana perasaan bapak hari ini?”“Baiklah, bagaimana kalau kita sekarang bercakap-
cakap tentang alasan bapak bisa dibawa kesini?”2. Mengenalkan halusinasi pada pasien.
“Coba ceritakan bagaimana bapak bisa di bawa ke RS Jiwa ini?”
“Suara apa yang bapak dengarkan manusia atau hewan?”
“Apa yang dibicarakan oleh suara itu?”
S :
“Pagi”“B”“Baik”“Iya”
“Karena mendengar suara-suara bisikan”
“Suara laki-laki dan perempuan”
“Mengatakan tentang masalah rumah tangga bahwa istri saya selingkuh, maen serong dengan orang lain”
`
19
Tanggal/Jam
Diagnosa Keperawatan
Implementasi Keperawatan Evaluasi KeperawatanTTD
“Apakah suara itu datang terus-menerus atau sewaktu-waktu?”
“Kapan yang paling sering bapak dengar suara itu?”
“Berapa kali dalam sehari?”“Dalam keadaan apa biasanya suara itu muncul?”“Apa yang bapak lakukan bila suara itu datang?”
“Apakah dengan cara tersebut suara itu bisa hilang?”
“Bagaimana kalau kita sekarang belajar cara-cara untuk mencegah agar suara itu tidak muncul?”
3. Cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik.“Bapak, ada 4 cara untuk mencegah suara-suara itu
muncul, pertama dengan cara menghardik suara itu, kedua dengan cara bercakap-bercakap, ketiga dengan melakukan aktivitas, dan keempat dengan minum obat secara teratur”
“Bagaimana kalau kita sekarang belajar satu cara dulu, yaitu dengan cara menghardik.”
“Caranya adalah saat suara itu muncul, langsung bapak bilang dalam hati, pergi… saya tidak mau dengar, kamu suara palsu, begitu diulang-ulang
“Suara itu datang terus-menerus”
“Tiap waktu, pada waktu pagi, siang, sore dan malam”
“Tidak tahu, sering”“Ketika saya sendirian”“Saya berusaha melawan dan
terkadang saya memukul benda”
“Tidak, semakin saya lawan tengkuk kepala bagian belakang saya terasa sakit”
“Iya”
“Iya”
“Iya”
“Iya”
20
Tanggal/Jam
Diagnosa Keperawatan
Implementasi Keperawatan Evaluasi KeperawatanTTD
sampai suara itu tidak terdengar lagi”“Coba sekarang bapak peragakan cara itu tadi !”
“Ya,begitu,bagus.. sekali lagi!”
“Ya bagus, bapak sudah bisa.”“Kalau suara itu muncul coba cara tersebut, bapak
lakukan ya.”4. Memasukkan cara menghardik dalam jadwal kegiatan
pasien“Bagaimana perasaan bapak setelah memeragakan
latihan tadi?”“Bagaimana kalau kita masukkan cara tersebut dalam
jadwal kegiatan bapak.”“Mau jam berapa saja latihannya.”“Baik, bagaimana kalau besok ketemu lagi untuk
belajar mengendalikan suara tersebut dengan cara kedua?”
“Jam berapa dan dimana?”“Baiklah sampai ketemu lagi pak, terima kasih pak.”
“Pergi… saya tidak mau dengar, kamu suara palsu”,
“Pergi… saya tidak mau dengar, kamu suara palsu”,
“Iya”“Iya”
“Baik”
“Iya”
“Sore dan malam”“Iya”
“Pagi, disini”“Iya”
O : Pasien menjawab salam Pasien mau berkenalan Pasien mau berjabat tangan Pasien mau menyebutkan nama Pasien mau menjawab pertanyaan
21
Tanggal/Jam
Diagnosa Keperawatan
Implementasi Keperawatan Evaluasi KeperawatanTTD
perawat Pasien mau mengungkapkan
perasaannya Pasien menjelaskan halusinasinya
A : Pasien mampu membina
hubungan saling percaya. Pasien mampu menjelaskan jenis,
waktu, isi, frekuensi, situasi dan respon pasien terhadap halusinasinya
Pasien mampu menjelaskan cara mengontrol halusinasinya
Pasien mampu mendemonstrasikan cara menghardik halusinasinya
Pasien mampu memasukkan cara menghardik dalam jadwal kegiatannya
P : Pasien :
- Anjurkan pasien belajar mengontrol halusinasi dengan cara menghardik
- Anjurkan latihan mengontrol
22
Tanggal/Jam
Diagnosa Keperawatan
Implementasi Keperawatan Evaluasi KeperawatanTTD
menghardik pada jadwal kegiatan Perawat
- Lanjutkan SP 2
10/12/1310.00
SP 2 :1. Mengevaluasi kegiatan yang lalu (SP 1)
“Selamat pagi, pak”“Bagaimana perasaan bapak hari ini?”“Apakah sudah dipakai cara yang kita latih kemarin?”“Berkurangkah suara-suara itu?”“Bagus pak”
2. Cara mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap“Sesuai dengan janji kita kemarin, saya akan latih cara
kedua untuk mengontrol halusinasi yaitu bercakap-cakap dengan orang lain, mau berapa lama kita latihannya?”
“Cara kedua untuk mencegah halusinasi adalah bercakap-cakap dengan orang lain, jadi kalau bapak mulai mendengar suara-suara langsung saja cari teman untuk diajak ngobrol, ini bisa bapak lakukan saat dirumah sakit maupun dirumah”
“Coba sekarang bapak latihan seperti yang saya jelaskan tadi!”
“Ya, bagus.. coba sekali lagi!”“Oke, bagus sekali dilatih terus ya pak”“Bapak disini dapat mengajak perawat atau teman
S :
“Pagi”“Baik”“Iya”“Agak berkurang”“Iya”
“Terserah”
“Iya”
“Mas, mau ngobrol dengan saya”
“Mas, mau ngobrol dengan saya”“Iya”“Iya”
23
Tanggal/Jam
Diagnosa Keperawatan
Implementasi Keperawatan Evaluasi KeperawatanTTD
bapak yang lain untuk bercakap-cakap”3. Memasukkan cara bercakap-cakap dalam jadwal
kegiatan pasien“Bagaimana perasaan bapak setelah memeragakan
latihan tadi?”“Jadi, sudah berapa cara yang telah kita pelajari untuk
mencegah suara itu?”“Bagus, cobalah kedua cara itu bila bapak mengalami
halusinasi lagi.”“Bagaimana kalau kita masukkan cara tersebut dalam
jadwal kegiatan bapak.”“Mau jam berapa saja latihannya.”“Nanti bapak lakukan secara teratur sewaktu suara itu
muncul”“Baik, bagaimana kalau besok kita ketemu lagi untuk
belajar mengendalikan suara tersebut dengan cara ketiga?”
“Jam berapa dan dimana?”“Baiklah sampai ketemu lagi pak, terima kasih pak.”
“Baik”
“Dua”
“Iya”
“Iya”
“Sore dan malam”“Iya”
“Iya”
“Pagi, disini”“Iya”
O : Pasien kooperatif Pasien menjawab salam Pasien mau menjawab pertanyaan
perawat Pasien mau mengungkapkan
24
Tanggal/Jam
Diagnosa Keperawatan
Implementasi Keperawatan Evaluasi KeperawatanTTD
perasaannya. Pasien mau bercakap-cakap
dengan pasien yang lain.
A : Pasien mampu menyebutkan
kegiatan yang sudah dilakukan Pasien mampu mengontrol
halusinasinya dengan bercakap-cakap dengan orang lain
Pasien mampu mendemonstrasikan cara bercakap-cakap
Pasien mampu memasukkan latihan bercakap-cakap kedalam jadwal kegiatan harian.
P : Pasien :
- Anjurkan pasien belajar mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap
- Anjurkan latihan bercakap-cakap pada jadwal kegiatan
Perawat- Lanjutkan SP 3
25
Tanggal/Jam
Diagnosa Keperawatan
Implementasi Keperawatan Evaluasi KeperawatanTTD
11-12-1309.00
SP 3 :1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1 dan SP 2)
“Selamat pagi, pak”“Bagaimana perasaan bapak hari ini?”“Bagaimana suara-suaranya masih muncul?”“Apakah sudah dipakai 2 cara yang kita latih?”“Bagaimana hasilnya?”“Bagus pak”
2. Cara mengontrol halusinasi dengan melakukan aktivitas terjadwal“Sesuai dengan janji kita kemarin, hari ini kita belajar
untuk mencegah halusinasi dengan cara ketiga yaitu melakukan aktivitas yang terjadwal, mau berapa lama kita latihannya?”
“Kegiatan apa saja yang biasa bapak lakukan?”
“Mari kita latihan dua kegiatan hari ini (menyapu dan mengepel lantai).”
“Bagus sekali”“Kegiatan ini bisa bapak lakukan untuk mencegah
suara itu muncul”“Kegiatan yang lain akan kita latih lagi agar dari pagi
sampai malam ada kegiatan”
S :
“Pagi”“Baik”“Iya”“Iya”“Agak berkurang”“Iya”
“Terserah”
“Membersihkan tempat tidur, menyapu, mengepel, mencuci piring.
“Iya”
“Iya”“Iya”
“Iya”
26
Tanggal/Jam
Diagnosa Keperawatan
Implementasi Keperawatan Evaluasi KeperawatanTTD
3. Memasukkan dalam jadwal kegiatan pasien“Bagaimana perasaan bapak setelah kita bercakap-
cakap cara yang ketiga untuk mencegah suara-suara?”
“Coba sebutkan lagi tiga cara yang telah kita latih untuk mencegah suara-suara itu?”
“Bagus sekali”“Mari kita masukkan dalam jadwal kegiatan harian
bapak.”“Coba lakukan sesuai jadwal ya.”“Baik, bagaimana kalau besok kita ketemu lagi untuk
membahas cara yang keempat yaitu minum obat secara teratur?”
“Jam berapa dan dimana?”“Baiklah sampai ketemu lagi pak, terima kasih pak.”
“Baik”
“Menghardik halusinasi, bercakap-cakap dan melakukan aktivitas ”
“Iya”“Iya”
“Iya”“Iya”
“Pagi, disini”“Iya”
O : Pasien kooperatif Pasien menjawab salam Pasien mau menjawab pertanyaan
perawat Pasien mau mengungkapkan
perasaannya. Pasien mau melakukan aktivitas
27
Tanggal/Jam
Diagnosa Keperawatan
Implementasi Keperawatan Evaluasi KeperawatanTTD
A : Pasien mampu menyebutkan
kegiatan yang sudah dilakukan Pasien mampu mengontrol
halusinasinya dengan melakukan aktivitas
Pasien mampu mendemonstrasikan aktivitas yang dilakukan
Pasien mampu membuat jadwal kegiatan harian.
P : Pasien :
- Anjurkan pasien belajar mengontrol halusinasi dengan cara melakukan aktivitas terjadwal
- Anjurkan pasien membuat jadwal kegiatan harian
Perawat- Lanjutkan SP 4
12-12-1309.00
SP 4 :1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1, SP 2 dan SP 3)
“Selamat pagi, pak”“Bagaimana perasaan bapak hari ini?”
S :
“Pagi”“Baik”“Sudah Berkurang”
28
Tanggal/Jam
Diagnosa Keperawatan
Implementasi Keperawatan Evaluasi KeperawatanTTD
“Apakah suara-suaranya masih muncul?”“Apakah sudah dipakai tiga cara yang kita latih?”“Apakah jadwal kegiatannya sudah dilaksanakan?”“Kalau boleh tahu apakah tadi pagi obatnya sudah di
minum?”“Bagus pak”
2. Cara mengontrol halusinasi dengan minum obat secara teratur.
“Hari ini kita akan mendiskusikan tentang obat-obat yang bapak minum?”
“Pak, adakah bedanya setelah minum obat secara teratur?”
“Apakah suara-suaranya berkurang atau hilang?”“Minum obat itu penting agar suara-suara yang bapak
dengar tidak muncul lagi”“Berapa macam obat yang bapak minum?”“Obat itu akan membantu bapak agar lebih tenang dan
rilek.”“Meskipun sudah pulang bapak nanti harus minum
obat terus, tidak boleh putus”“Kalau merasakan sesuatu yang tidak enak setelah
minum obat bapak bisa konsultasi pada dokter”3. Memasukkan minum obat secara teratur dalam jadwal
kegiatan pasien.“Bagaimana perasaan bapak setelah kita bercakap-
“Iya”“Iya”“Sudah”
“Iya”
“Iya”
“Iya”
“Berkurang”“Iya”
“Dua”“Iya”
“Iya” “Iya”
“Baik”
“Empat”
29
Tanggal/Jam
Diagnosa Keperawatan
Implementasi Keperawatan Evaluasi KeperawatanTTD
cakap tentang obat yang bapak minum?”“Sudah berapa cara yang kita latih untuk mencegah
suara-suara?”“Coba sebutkan!”
“Bagus”“Sekarang jadwal minum obatnya kita masukkan
dalam jadwal kegiatan harian bapak.”“Jangan lupa kalau waktunya minum obat bapak minta
pada perawat, kalau dirumah minta pada keluarga”“Baiklah sampai ketemu lagi pak, terima kasih pak.”
“Menghardikhalusinasi, bercakap-cakap, melakukan aktivitas, dan minum obat secara teratur”
“Iya”“Iya”
“Iya”
“Iya”
O : Pasien kooperatif Pasien menjawab salam Pasien mau menjawab pertanyaan
perawat Pasien mau mengungkapkan
perasaannya. Pasien menyebutkan obat yang
diminum Pasien minum obat secara teratur
A :
30
Tanggal/Jam
Diagnosa Keperawatan
Implementasi Keperawatan Evaluasi KeperawatanTTD
Pasien mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan
Pasien mampu mengontrol halusinasinya dengan minum obat secara teratur
Pasien mampu mendemonstrasikan cara minum obat
Pasien mampu memasukkan minum obat secara teratur kedalam jadwal kegiatan harian.
P : Pasien :
- Anjurkan pasien belajar mengontrol halusinasi dengan minum obat secara teratur
- Anjurkan minum obat teratur pada jadwal kegiatan pasien
Perawat- Libatkan pasien dalam kegiatan
sehari-hari- Evaluasi kegiatan pasien
JADWAL KEGIATAN PASIEN
31
Nama : Tn “ B ”
No. CM : 091420
Ruang : Perkutut (IPCU 1)
No.
Jam KegiatanDESEMBER
09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 201 04.00 Bangun Tidur,
Membersihkan Tempat Tidur,Mandi
- B B B B M M M M
2 06.00 Duduk bersama pasien lain - B B B B M M M M3 07.00 Makan Pagi - B B B B B B B B4 07.10 Mencuci Piring, Menyapu, Mengepel - B B B B B B B B5 07.45 Minum Obat - B B B B B B B B6 08.50 Pembagian snack - B B B B B B B B7 09.00 Interaksi Dengan Perawat - B B B B B B B B8 09.30 Latihan Menghardik - B B B B B B B B9 10.00 Latihan Bercakap-cakap - B B B B B B B B10 11.30 Makan Siang - B B B B B B B B11 11.45 Mencuci Piring - B B B B B B B B12 11.50 Minum Obat - B B B B B B B B13 12.00 Duduk bersama pasien yang lain - B B B B M M M M14 13.00 Tidur - M M M M M M M M15 15.00 Bangun Tidur
Merapikan Tempat Tidur- B B M M M M M M
16 15.30 Mandi - B B M M M M M M
32
No.
Jam KegiatanDESEMBER
09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2017 15.45 Latihan Bercakap-cakap - B B B B B B B B18 16.30 Makan - B B B B B B B B19 16.45 Mencuci Piring - B B B B B B B B20 16.50 Latihan Bercakap-cakap - B B B B B B B B21 18.00 Latihan Menghardik - B B B B B B B B22 19.00 Minum Obat - B B B B B B B B23 20.00 Tidur - M M M M M M M M
Keterangan : Tulis kegiatan yang dilakukan klien sesuai dengan kemandiriannya dengan kode :M : MandiriB : BantuanT : Tidak dilakukan
33
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn. “B” DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI DENGAR DI RUANG PERKUTUT RSJ Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT
LAWANG-MALANG
Disusun Oleh :
M.Herles Beny KurniawanP27820411022
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA PRODI DIII KEPERWATAN SIDOARJO
TAHUN 2013 – 2014
34