BERITA ACARA

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATANUNIT RUMAH SAKIT KUSTA KEDIRIJalan Veteran No. 48. Telp. 774266, 771062 Fax. 773479 Kediri, Kode Pos 64112

BERITA ACARA PENYERAHAN POLISNOMOR : 027 / 1262 .P / 101.15 / 2012Pada hari ini Senin tanggal Tujuh belas bulan Desember tahun Dua ribu duabelas, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

I.N a m a : SYAHIRUL ALIM,S.Kep,NS NIP. 19780522 200012 1 003

Jabatan: Pejabat Pembuat KomitmenAlamat: Jl. Veteran No. 48 KediriYang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.II.Nama: TEGUH PRIHATMOJabatan: Pimpinan Cab Malang PT.ASURANSI SINAR MASAlamat: Jl. Letjend S Parman No.102 C MalangYang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.Dengan ini menyatakan bahwa :PIHAK KEDUA telah menyerahkan Polis Asuransi Barang Milik Daerah tanggal 30 November 2012 Nomor : 22.082.2012.00007 ( Property All Risk ) periode 30 November 2012 s/d 30 November 2013 dan tanggal 30 November 2012 Nomor : 34.082.2012.00004 ( Earth Quake / Gempa Bumi ) periode 30 November 2012 s/d 30 November 2013 sesuai dengan Surat Perintah Kerja Nomor : 027 / 1178.1.P / 101.15 / 2012 tanggal 23 November 2012 , yang sebelumnya telah diperiksa oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Rumah Sakit Kusta Kediri Provinsi Jawa Timur Tahun 2012, sesuai dengan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor : 352.A / PEMR / XII / 2012 tanggal 17 Desember 2012.Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pembuat Komitmen

PT. ASURANSI SINAR MAS

Cabang Malang

TEGUH PRIHATMO SYAHIRUL ALIM,S.Kep,Ns

Pimpinan Cabang NIP. 19780522 200012 1 003