PENANGANAN HIPERTENSI SECARA RASIONAL
Dr Gede Sariputra2014
DAFTAR SINGKATAN
AHT=ANTI HIPERTENSIOAHT= Obat Anti Hipertensi HT=HIPERTENSIPTD=PENURUNAN TEKANAN DARAHACEI= Angiotensin Converting Enzym Inhibitors,ARB= Angiotensin Reseptor BlockerCCB= Calcium Channel Blockers
KATA KUNCI Px.TD
1.Pada pasien diatas 50 Tahun , dimana sistolik >140mmHg adalah merupakan faktor risiko CVD dibanding diastoliknya.
2.Risiko CVD , bermula pada 115/75mmHg,risiko menjadi 2x lipat setiap kenaikan 20/10mmHg.
3.Individu normotensive pada umur 55 thn-masih memiliki kemungkinan menderita hipertensi sepanjang hidupnya sebesar 90%
4.Individu dengan sistolik 120-139mmHg atau diastolik 80-89mmHg dipertimbangkan sebagai Prehipertensi yang membutuhkan penyuluhan dan perubahan life style( gaya hidup).
5.Thiazid diuretik harus digunakan pada setiap terapi pasien tanpa komplikasi hipertensi ,tunggal atau dikombinasikan dengan AHT Klas lainnya.6.Pada Pasien dgn risiko terdapatnya komplikasi hipertensi- mendorong digunakannya obat AHT lain seperti ( ACEI, ARB , Beta Bloker,CCB )
7.Hampir semua pasien memerlukan 2 atau lebih AHT untuk mencapai GOAL Penurunan Tekanan Darah(Goal PTD) yaitu 140/90mmHg atau 130/80mmHg pada penderita Diabetes Melitus dan Penyakit Ginjal kronik.
8.Bila tekanan darah 20/10mmHg diatas target Goal PTD , pertimbangkan pemberian inisial terapi dengan 2 AHT , satu diantaranya harus Golongan Thiazid.9.Resep yang diberikan hanya akan efektif bila para dokter mengontrol dan memotivasi pasien dengan tepat.
10.Penderita memerlukan dokter yang memiliki pengalaman dan bisa dipercaya.
11.Empathy akan membangun kepercayaan ini adalah motivator yang penting.
12.Keputusan dan tanggungjawab para dokter adalah tetap merupakan puncak dari program Penurunan Tekanan Darah( PTD ) individual.
INTRODUKSI JNC - 7
A. Issue / masalah terpenting adalah :
1.Meningkatkan kewaspadaan / kesadaran2.Pencegahan3.Pengobatan4.Kontrol tekanan darah
JNC - 6
B.ISSUE PENTING SEBELUMNYA:
1.PENCEGAHAN2.DETEKSI3.EVALUASI4.PENGOBATAN HIPERTENSI
NATIONAL HEART LUNG AND BLOOD INSTITUTE(NHLBI)
NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM (NHBPEP)
MEMBUAT GUIDELINE DAN DESIGN BIMBINGANJNC-7(JOINT NATIONAL COMMITTEE ON
PREVENTION,DETECTION,EVALUATION AND TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE)
Tabel.1 PERSENTASE KESADARAN BEROBAT
National Health and Nutrition Examination Survey , Percent
1976 1988 1991 1999
Awareness 51 73 68 70
Treatment 31 55 54 59
Control 10 29 27 34
Percentage of adult ages 18 to 74 years with SBP of 140mmHg or greater DBP of 90mmHg or greater or taking antihypertensive medication.
Tabel.2 Perubahan Klasifikasi Tekanan Darah Dewasa
JNC 6 JNC 7Sistolik/Diastolik
Optimal <120/80 Normal
NormalBorderline
120-129/80-84130-139/85-89 Prehipertensi
Hipertensi ≥140/90 Hipertensi
Grade IGrade IIGrade III
140-150/90-99 160-179/100-109≥180/110
Grade I
Grade II
JNC : Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.Sumber: JNC 6 Arch Int Med 1997 dan JNC 7 JAMA 2003
Tabel.3.Klasifikasi Tek.Darah Dewasa
Kategori TD Sistolik mmHg Diastolik mmHgHipotensi <85 -
Normal 100-120 <80
Prehipertensi 212-139 80-89
Hipertensi Grade I 140-159 90-99
Hipertensi Grade II >160 >100
Tabel.4 Rekomendasi follow up berdasar tek. darah tanpa kerusakan target organ
Inisial Tekanan Darah Rekomendasi Follow Up/Check Ulang
Normal Recheck dalam 2 thn
Prehipertensi Recheck dalam 1 thn
Hipertensi Grade I Konfirmasi dalam waktu 2 bulan
Hipertensi Grade II Evaluasi atau refer dalam kurun 1 bulan.Bila Sistole /Diastole : >180/110 evaluasi dan treatment segera atau dalam kurun 1 minggu , tergantung kondisi klinik dan komplikasi.
EVALUASI KLINIK TEKANAN DARAH:
Teknik Evaluasi:Bila ditemukan perbedaan pemeriksaan sistolik dan diastolik , ikuti petunjuk rekomendasi sementara waktu dan lakukan follow up .( misalnya ditemukan :160/86-maka lakukan evaluasi atau refer ke rumah sakit yang ada spesialis hipertensinya dalam kurun 1 bulanModifikasi rencana jadwal follow up sesuaikan dengan data yang didapat tentang riwayat catatan tekanan darah yang diperoleh dimasa lalu , faktor risiko CVD , atau kerusakan target organ, selenggarakan modifikasi gaya hidup
Tabel.4 Rekomendasi Follow Up
Tekanan darah Rekomendasi Follow Up
Normal Chek kembali dalam 2 thn
Prehipertensi Chek kembali dalam 1 thn
Hipertensi Grade I Konfirmasi / Pastikan dalam kurun 2 bulan
Hipertensi Grade II Evaluasi atau Refer ke pusat kesehatan yang lebih tinggi dalam kurun 1 bulan.Penemuan Tensi >180/110 evaluasi dan treatmen segera atau dalam waktu 1 minggu ,tergantung situasi klinik atau komplikasi
Tabel.5 Situasi Klinik dimana px.TD dirumah bermanfaat
• Hipertensi pada white coat hypertension• Dan belum ada kerusakan target organ• Kemungkinan resisten OAHT• Gejala hypotensi pd pengguna OAHT• Episodik hipertensi• Otonomik hipertensi
Tabel.6 Faktor Risiko KardiovaskulerFaktor Risiko MayorHipertensi ,DMUsia (>55thn pria ,>65 wanita )LDL↑ atau Total Kolesterol ↑HDL↓,GFR<60ml/ mntRiw. keluarga prematur CVDMikroalbuminuriaObesitas (BMI>30kg/m2)Physical inactivityPerokok
Target Organ
Jantung : LVH , Angina /MI , Coroner revascularization , HFOtak : Stroke/ TIA, DemensiaGinjal : Gagal Ginjal kronikPemb.darah : Pheripheral -Arterial diseasesMata: Retinopathy
Table 8.Skrining Tes HipertensiDIAGNOSIS DIAGNOSIS TES
PENYAKIT GINJAL KRONIK Estimated GFR
COARTASIO AORTA CT Angiography
CHUSHING SINDROME&BENTUK EKSES GLUKOKORTIKOID LAINNYA
History , dexametason suppression test
DRUG INDUCED History , drug screening
PHEOCHROMOSITOMA Px.urine 24 jam metanephrin dan normetanephrin
ALDOSTERONISME PRIMER&BENTUK EKSES MINERALOKORTICOID LAINNYA
Px.urine 24 jam kadar aldosteron,atau px.spesifik mineralokortikoid
RENOVASKULER HIPERTENSI Doppler flow study , Magnetic resonance angiography
SLEEP APNEU Sleep study dengan O2 Saturasi
THYROID/PARATHYROID DISEASES TSH dan Serum PTH
Tabel.7 Penyebab HipertensiGagal Ginjal kronikKoartasio AortaChusing syndroma dan keadaan ekses glukokortikoidDrug InducedObstruktif UropathyPheochromocytomaAldosteronisme primer dan ekses mineralokortikoidRenovaskuler hipertensiPenyakit Thyroid dan paratiroidSleep apneu
Tabel 9.Modifikasi Lifestyle mencegah dan menatalaksana hipertensi
MODIFIKASI REKOMENDASIRange
Penurunan Tensi
↓ BB Menjaga BB Normal(BMI:18,5-24,9 kg/m2) 5-20 mmHg
Adopsi Program DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)
↑ buah & sayur , ↓dairy products , lemak saturated dan total fats
8-14
↓ Asupan Sodium ↓ asupan sodium hingga 100mmol/ hari (2,4 g sodium atau 6 g NaCl )
Physical Activity Aerobic reg.(jalan santai 7 hari seminggu)
↓ minum alkohol Pria Tidak minum >2xminum/hr(24 oz beer,10 oz wine,30 oz whisky).Wanita tidak minum >1x/hari
TABEL 10.Oral Antihipertensi
KLAS Nama Obat Range Dosis (mg) Frek.Harian
Thiazid Diuretik Hydrochlorothyazid ( HCt )
ChlorothiazideChlorthalidonPolithiazideIndapamideMetolazon
12,5-50125-50012,5-25
2-41,25-2,5
0,5-1
1x1-2x
1111
Loops Diuretic BumetanideFurosemideTorsemide
0,5-220-802,5-10
221
Potassium sparing diuretik AmiloridTriamteren
5-1050-100
1-21-2
Aldosteron Receptor Blockers
EplerenoneSpironolactone
50-10025-50
11
Tabel 10.Oral Antihipertensi ( lanjutan )
KLAS Nama Obat Range Dosis (mg) Frek harian
Beta Blockers Atenolol ( Tenormin )BeataxololBisoprolol
MetoprololNadolol
PropranololPropranolol long acting
Timolol
25-1005-20
2,5-1050-10040-12040-16060-18020-40
111
1-21211
Beta Blockers with intrinsic
symphatomometic activity
AcebutololPenbutolol
Pindolol
200-80010-4010-40
212
Tabel 10.Oral Antihipertensi ( lanjutan)
Klas Obat Range dosis Frek.Harian
Kombinasi Alpha &BBs
CarvedilolLabetalol
12,5-50200-800
22
ACEI
BenazeprilCaptoprilEnalapril
FosinoprilLisinoprilMoexipril
PerindoprilQuinaprilRamipril
Trandolapril
10-4025-100
5-4010-4010-40
2,5-20
12
1-211
1
Tabel.10.Oral Antihipertensi(Lanjutan)Klas Obat Range
Dosis (mg)
Frek.Harian
Angiotensin II Antagonis
CandesartanEprosartanIrbesartanLosartanOlmesartanTelmisartanValsartan
8-32400-800150-30025-10020-4020-8080-320
11-211-2111-2
CCB non dihidropyridin
Diltiazem ext.release ( Cardizem CD)Diltiazem ext.release ( Cardizem LA)Verapamil imm.releaseVerapamil long act( Calan SR)Verapamil (Coer)
180-420120-54080-320120-480120-360
1121-21
Tabel.10 Oral Antihipertensi ( lanjutan )
Klas Obat Range Dosis(mg)
Frek.Harian
CCBs dihydro-piridin
Amlodipin ( Norvasc)Felodipin ( Plendil )IsradipinNicardipin sustained release ( Cardene SR )Nifedipin long acting( Adalat CC)Nisoldipine (Sular)
2,5-102,5-202,5-1060-12030-6010-40
112211
Alpha 1 Blockers
Doxazoxin (Cardura)Prazosin (Minipres)Terazosin (Hytrin)
1-161-201-20
12-31-2
Tabel.10 Oral Antihipertensi(lanjutan)
Klas Obat Range Dosis(mg)
Frek.harian
Central Alpha 2 agonistDan obat bekerja sentral lainnya
Clonidin ( Catapres )Clonidin patch ( Catapres TTS)Methyldopa ( Aldomet )ReserpinGuanfacine ( Tenex )
0,1-0,80,1-0,3250-10000,1-,250,5-2
21x / mgg211
Direct vasodilatorHydralazin ( Apresolin )Minoxidil ( Loniten )
25-1002,5-80
21-2
-ACEI(AngiotensinConvertingEnzym Inhibitor,-BB(Beta Blockers),-CCB(Calcium Channel Blockers)
Pada sebagian pasien , cukup dengan dosis 1x sehari akan mengurangi interval dosis (melalui efeknya).
Tekanan darah harus diperiksa untuk mencari dosis efektif yang dapat mencapai dosis optimal,sesuai dengan penaikan dosis atau frekuensi dosis pemberian yang diinginkan.
Dosis2 tersebut mungkin berbeda dari Table List Dosis yang ada pada PDR(Physician’s Desk reference).
Tabel 11.Kombinasi Obat AHT
Klas Kombinasi Kombinasi Merek Dagang
ACEI dan CCB
Amlodipin /BenazeprilHCl (2,5/10,5/10,5/20,10/20)Enalapril-Felodipin(5/5)Trandolapril - Verapamil (2/180,1/240,2/240,4/240)
LotrelLexxelTarka
ACEI dan Diuretic
Benazepril-CT (5/6,25.10/12,5.20/12,5.20/25)Captopril-HCT(25/15,25/25,50/15,50/25)Enalapril-HCT(5/12,5.10/25)Fosinopril-HCT(10/12,5.20/12,5)Lisinopril –HCT(10/12,5.20/12,5.20/25)Moexipril-HCT(7,5/12,5.15/25)Quinapril-HCT(10/12,5.20/12,5.20/25)
LotensinCapozideVaseretic
Monopril /HCTPrinzideUniretic
Accuretic
Tabel.11 Kombinasi Obat AHT
ARB dan Diuretics
Candesartan –HCT(16/12,5.32/12,5)Eprosartan -HCT(600/12,5.600/25)Irbesartan -HCT(150/12,5.300/12,5)Losartan -HCT(50/12,5.100/25)Olmesartan medoxomil -CT(20/12,5.40/12,5.40/25)Telmisartan - HCT(40/12,5.80/12,5)Valsartan-CT(80/12,5.160/12,5.160/25)
Alacand -HCTTevelen -HCTAvalideHyzaarBenicar –HCTMicardis -HCTDiovan -HCT
BBs dan Diuretics
Atenolol Chlortalidon (50/25.100/25)Bisoprolol -HCT(2,5/6,25.5/6,25.10/6,25)Metoprolol -HCT(50/25.100/25)Nadolol bendroflumethiazide (40/5.80/5)Propranolol LA-HCT(40/25.80/25)Timolol -HCT(10/25)
TenoreticZiacLopresorHCTCorzideInderide LATimolide
Tabel.11 Kombinasi Obat AHTObat Bekerja Sentral + Diuretik
Methyldopa +HCT(250/15,250/25,500/30,500/50Reserpin + Chlorthalidon (0,125/25,0,25/50)Reserpin + Chlorothyazide (0,125/250,0,25/500)Reserpin + HCT (0,125/25,0,125/50)
AldorilRegrotonDiupresHydropres
Diuretik +Diuretik
Amyloride + HCT ( 5/50)Spironolacton + HCT ( 25/25 , 50/50 )Triamteren + HCT ( 37,5/25 , 70/50 )
ModureticAldaclazideDiazide
ACEI :Angiotensin Converting Enzym InhibitorARB : Angiotensin Receptor blockerBB : Beta BlockersCCB : Calcium Channel Blocker
Lifestyle Modifications
Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg) (<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease
Initial Drug Choices
With Compelling Indications
Without Compelling Indications
Stage 1 Hypertension(SBP 140–159 or DBP 90–99
mmHg) Thiazide-type diuretics for most.
May consider ACEI, ARB, BB, CCB,
or combination.
Stage 2 Hypertension (SBP >160 or DBP >100 mmHg)
2-drug combination for most (usually thiazide-type diuretic and
ACEI, or ARB, or BB, or CCB)
Drug(s) for the compelling indications
Other antihypertensive drugs (diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB)
as needed.
Not at Goal Blood Pressure
Optimize dosages or add additional drugs until goal blood pressure is achieved.
Consider consultation with hypertension specialist.
Gambar.16 Algorithm for Treatment of Hypertension JNC-7
Tabel.12.ANJURAN DAN REKOMENDASI PENGOBATAN - AHT
INDIKASI
OBAT YANG DIREKOMENDASIKAN
DIURETIKA
BB ACEI ARB CCB ALDOSTERON ANTAGONIS
GAGAL JANTUNG ● ● ● ● ●
POST MYOCARD INFARCT ● ● ●
RESIKO TINGGI PENYAKIT KORONER
● ● ● ●
DIABETES ● ● ● ● ●
GAGAL GINJAL KRONIK ● ●
CEGAH STROKE BERULANG ● ●
Tabel.15 Risiko relatif 10 thn-DM , hipertensi ,heart ds , stroke set.10 thn pd pria bebas penyakit didasarkan pada BMI Index
BMI DIABETES HIPERTENSI HEART DS CVA
18,5-21,9 1.0 1,0 1,0 1,0
22,0-24,9 1,8 1,5 1,1 1,1
25,0-29,9 5,6 2,4 1,7 1,3
30,0-34,9 18,2 3,8 2,2 2,1
>35,0 41,2 4,2 2,4 2,5
BMI : Body Mass index
Tabel.16 Manfaat Mengubah Life Style untuk menurunkan berat badan
Kurangi “sedentary life style” seperti : nonton televisi , main video games , internetan
Tingkatkan olahraga seperti jalan santai , naik sepeda , berenang , menari /poco2,tennis,bola kaki , basket , dll
Kurangi porsi makan dan snacks
Kurangi volume minuman dan frekuensi minum minuman berkalori tinggi ( Coca-Cola , Fanta dan Juice Kalengan )
Tabel.18.Sebab Hipertensi Resisten Teknik / Cara Pengukuran yang salah / tidak tepat
Volume Overloaded : Asupan Sodium>>>>,Retensi cairan peny.ginjal,Terapi diuretik tidak adekwat
Drug induced atau Penyebab Lain:Tak taat berobat ,dosis tak adekuat,kombinasi tak cocok , NSAID,Cyclooksigenase 2 inhibitor,Cocain,amphetamin,other ilicit drugs , Simpatomimetik ( dekongestan , anoretik ),Oral kontrasepsi ,Adrenal steroid hormon , Cyclosporin dan Tacrolimus , Erithropoeitin,licorice, Suplement (Ma huang , epedhra , bitter orange)
Kondisi yang berkaitan :Kegemukan,Minum alkohol berlebihan
Tabel 19.Klasifikasi Hipertensi pada Kehamilan
Kronik HipertensiTD Sistolik>140/diastolik>90 saat mulai kehamilan atau kehamilan kurang dari 20 minggu dan bertahan hingga 12 minggu post partum
PreeklamsiTD>140/90 dengan proteinuria ( >300mg/hr) set.20mgg partus. Dapat menjadi eklamsia.Sering pada nulipara,kembar,hipertensi kronik>4thn,family history preeklamsia,hipertensi kehamilan sebelumnya, peny.ginjal
Kronik Hipertensi dengan superimposed preeklamsia
Onset baru Proteinuria pd kehamilan set.20mgg dgn hipertensi.Bumil dgn hipertensi dan proteinuria seb.20 mggProteinuria meningkat tiba2 2-3xTD meningkat tiba2.Trombositopenia.Peninggian AST dan ALT
Gestasional hipertensiHipertensi dgn proteinuria setelah 20 mgg kehamilan.Temporary diagnosis.Menjadi proteinuria phase preeklamsia,atau kronik hipertensi berulang yg mereda dipertengahan kehamilanDapat menjadi preeklamsia.Bila berat dapat terjadi kelahiran prematur dan retardasi mental.
Transient Hipertensi Retrospektif diagnosis.TD normal set.postpartum 12mgg.Dapat relaps pd kehamilan berikutnya.Merupakan prediktif munculnya hipertensi primer dimasa depan.
Tabel.20 Pengobatan Kipertensi Kronik pada Pregnancy
Agent KomentarMethyldopa Dasar: studi panjang pemakaian obat ini.
Aman
BBs Umumnya aman.Pernah dilaporkan adanya ggn.retardasi pertumbuhan ( Atenolol )
Labetalol Meningkatnya anjuran untuk menggunakan Methyldopa akibat banyaknya efek samping.
Clonidin Data riset sedikit.
Calcium antagonist Data riset sedikit.Tak terbukti meningkatnya efek teratogenik.
Diuretics Bukan pilihan garis pertama.umumnya aman.
ACEI,Angiotensin II Reseptor antagonist
Kontraindikasi.Dilaporkan adanya fetal toksisitias dan kematian janin
Tabel.21 Pengobatan pada hipertensi berat pada preeklamsia
HydralazineBolus IV 5 mg.selanjutnya 10 mg setiap 10-30 mnt dengan maksimum 25 mg , boleh diulang dalam bbrp jam sesuai keperluan
Labetalol( Second line )
Bolus IV 20 mg.10 menit kmdn berikan 40 mg,selanjutnya 80 mg setiap 10 mnt ( sebanyak 2 x ) , sebagai tambahan maksimum diberikan 220 mg.
Nifedipin ( kontroversial ) Berikan 10 mg/oral , berikan setiap 20 mnt maksimum 30 mg.Hati-hati pemberian Nifedipin bila juga menggunaan Mg SO4,dapat memicu dropnya tekanan darah. Short acting efek Nifedipin tidak disetujui untuk digunakan oleh FDA-USA
Sodium Nitropruside ( jarang,bila obat lain gagal)
Berikan 0,25 mikrogram/kg/mnt. hingga maksimum 5 mikrounit /kg/mnt. Keracunan cyanida dpt terjadi bila digunakan lebih dari 4 jam
Tabel.23.Obat Parenteral yang digunakan untuk hipertensi emergency
Vasodilator Dosis Onset Durasi Adverse effect Indikasi Khusus
Sodium nitroruside
0,25-10µg/kg/mnt sbg infus IV
segera 1-2 mnt Nausea ,vomit,tik,sweating,thiocynate and cyanida intoksikasi
Semua hip.emergency, hati2 pd azotemia dan TIK meninggi
Nicardipin hidrochloride
5-15 mg/jam IV 5-10mnt 15-30mnt dapat hingga 4 jam
Takikardi,headache,flushing,local phlebitis
Semua hip.emergency ,kcl ggl Jantung akuta ,yg disebabkan akut coroner
Fenoldopam Mesylate
0,1-0,3µg/mnt Infuse IV
<5 mnt 30 mnt Takikardia,headache,nausea,flushing
SemuaHip.emergency ,hati2 pd glaukoma
Nitrogliserine 5-100 µg/mnt sebagai IV
2-3 mnt 5-10 mnt Headache , vomiting,methemoglobinemia,toleransi pd pemakaian lama
Iskemia koroner
Enalapril 1,25-5mg setiap 6 jam IV
15-30mnt 6-12jam Memicu TD turun pada keadaan ekses renin,response bervariasi
Gagal vent.kiri akuta,hindarkan pemkaian pd IMA
Hydralazin hydrochlorida
10-20 IV10-40 IM
10-20 mntIV20-30 mnt IM
1-4jamIV4-6jamIM
Taki,flushing,headache,muntah,angina
Eklamsia
Tabel.23.Obat Parenteral yang digunakan untuk hipertensi emergency ( lanjutan )
Adrenergic inhibitor
Dosis Onset Durasi Adverse Effect Indikasi khusus
Labetalol hydrochlorida
Bolus 20-80 mg IV,setiap 10 menit.0,5-2,0mg/mntIV infuse
5-10mnt 3-6 jam Vomit,scalp tingling,bronchoconstriction,diziness,nausea,heartblock,orthostatichipotensi
Semua hipertensi emergency kcl.gagal jantung
Esmolol hydrochlorida
250-500µg/kg/mnt IV Bolus,lalu 50-100µg/kg/mnt infus,dpt diulang set.5 mnt hingga maksimum infus 300µg/kg/mnt
1-2mnt 10-30 mnt
Hipotensi,nausea,asma,first degree heartblock, heart failure
Aorticdissection,perioperative
Pentolamine Bolus 5-15mg IV
1-2mnt 10-30 mnt
Takikardia,flushing,headache Chatecolamine excess
Tabel.24 Obat yang sering berhubungan dengan Hipertensi
Nama ObatCortison dan Steroid lain (cortico & mineralo) ,
ACTHEstrogen ( biasanya oral kontrasepsi dgn high
estrogen activity )Nonsteroid anti inflamasiPhenylpropanolamin dan analogCyclosporin dan TacrolimusErytrhopoetin ,Bromocriptine.Sibutramin, Carbamazepin ,Ketamine , Desflurane,Metoclopramida ,Antidepresant ( ventafaxine ) ,Buspirone ,Clonidine ,Kombinasi Beta Blokers.Pheochromocytoma: BB tanpa alpha blockerGlucagonClozapine
Street Drugs/NaturalCocain and cocain withdrawlMahuang, herbal ecstasy,
Phenylpropanolamin dan analog,Nicotine and withdrawl,Anabolic steroid , Narcotics withdrawl,Methylpenidate ,Pencyclidine,Ketamine,Ergotamin dan bahan mengandung Mengandung ergot, St John Wort
Bahan Makanan:NaCL, Ethanol, Licorice , Tyramine -(MAO-I)
Bahan Kimiawi:Lead,Mercury,Thallium,Garam Lythium
Tabel.28 Edukasi pasien hipertensi
Evaluasi pengertian dan penerimaan pasien atas diagnosis Hipertensi pd dirinya
Diskusikan pengertian pasien dan Klarifikasi ketidak jelasan pengertian hipertensi.
Jelaskan tentang hasil pembacaan tekanan darah pasien dan berikan catatan pulang
Diskusikan Tujuan terapi dan sepakati Goal pengobatan hipertensi yang direncanakan.
Tanya pasien tentang ketaatannya berobat dengan skor 1-10
Informasikan tentang rekomendasi treatmen ,beri catatan tentang perubahan gaya hidup , diet , olahraga , makanan suplement , jumlah intake alkohol yang diijinkan,
Dapatkan saling pengertian dan pertanyaan2 dan usahakan pasien membuat komitmen untuk :-Taat melakukan pengobatan-Kontrol bukan berarti sembuh-Tak boleh mengira-ngira tinggi rendahnya tekanan darah tanpa pemeriksaan.
Tabel.29 Kolaborasi bersama profesional kesehatan lainnya
Bekerjasama dengan profesional kesehatan lainnya.Perawat berpengalamanAsistent DokterPharmacistAhli gisiOptometristDentistPodiatrist
Bila tak berhasil Refer pasien ke spesialist untuk penataan lebih intensif.
Tabel.30 Dosis Individual pasien Libatkan pasien untuk mengambil keputusan. Bila memungkinkan,dosis simpel 1x/ hari saja. Usahakan sekaligus mengubah life style pasien dalam berobat:
-minum obat seb / sesudah sikat gigi.-bersetuju dengan pasien dalam dalam jangka pendek ubah life style pencapaian tujuan pengobatan.
Anjuran diskusi diet dan pemilihan jenis olahraga. Anjuran diskusi efek samping obat dan pengertiannya. Anjuran monitor tensi pribadi dengan alat yang dimiliki sendiri. Minimalkan biaya pengobatan ( cari info program pemerintah yang
memudahkan perolehan obat). Jelaskan pentingnya taat pada aturan minum obat setiap kali pertemuan. Dorong penurunan BB setiap kali kunjungan dan diskusi.
Tabel.31 Perkenalkan Sistim Support Sosial yang ada
Seijin pasien dengan penuh hormat ,libatkan seluruh anggota keluarga dan atau sistim sosial support yang ada (organisasi masyarakat yang ada) dalam proses pengobatan.
Sarankan bergabung dalam kelompok grup yang diminati ( Klub senam , Klub Jalan Santai ) untuk mendukung motivasi dan kualitas hidup.
Terdapat 4 kelompok jenis pasien:
1.Health Oriented(39%)-kelompok yang mencari pengobatan.
2.Bergantung pada Obat dp mengubah gaya hidup (16%).
3.Punya Indeks BMI tinggi (>22%), sering lupa minum obat , jarang kontrol.
4.Laki2 muda ,pengetahuan tentang HT sedikit , takut komplikasi HT , masih minum alkohol dan merokok , menghentikan OAHT sendiri.
PENTINGNYA MEMILIKI ALAT TENSIMETER SENDIRI
“Punya tensi sendiri bagus,memudahkan dokter untuk memotivasi pengecekan tekanan darah sendiri dirumah , untuk menjaga kesehatan pribadinya ”
Initiation of Antihypertensive treatment : ESC 2OO7Other risk factors, OD, or disease
Normal SBP 120-129 or DBP 80-84
High normal SBP 130-139 or DBP 85-89
Grade 1 HT SBP 140-159 or DBP 90-99
Grade 2 HT SBP 160-179 or DBP 100-109
Grade 3 HT SBP 180 or DBP 110
No other risk factors
No BP intervention
No BP intervention
Lifestyle changes for several months then drug treatment if BP uncontrolled
Lifestyle changes for several weeks then drug treatment if BP uncontrolled
Lifestyle changes + immediate drug treatment
1-2 risk factors Lifestyle changes
Lifestyle changes
Lifestyle changes for several weeks then drug treatment if BP uncontrolled
Lifestyle changes for several weeks then drug treatment if BP uncontrolled
Lifestyle changes + immediate drug treatment
3 risk factors, MS or OD
Lifestyle changes
Lifestyle changes and consider drug treatment
Lifestyle changes + drug treatment
Lifestyle changes + drug treatment
Lifestyle changes + immediate drug treatment
Diabetes Lifestyle changes
Lifestyle changes + drug treatment
Lifestyle changes + drug treatment
Lifestyle changes + drug treatment
Lifestyle changes + immediate drug treatment
Established CV or renal disease
Lifestyle changes + immediate drug treatment
Lifestyle changes + immediate drug treatment
Lifestyle changes + immediate drug treatment
Lifestyle changes + immediate drug treatment
Lifestyle changes + immediate drug treatment
HIPERTENSI KRISIS DI ER
DR GEDE SARIPUTRADEPARTEMEN ER HNGV
2014
Definition of Hypertension
Defined as : Systolic BP > 140 mmHg or Diastolic BP > 90 mmHg
Type :1.Primary(essential) hypertension . The caused was
idiopathic.2.Secondary hypertension.Occurs secondary to another
diseases process( renal , endocrine ,etc ) in approximately 5-10% of patients.
Hypertensive Emergencies
• Hypertensive emergencies and urgencies – Account for 3% of all ED visits
• An “Internal Medicine” ED– N=14,209– 1634 had a medical urgency or emergency
• 27.4% of these were hypertensive crises
JNC - 7 Nomenclature
• Stage 3 hypertension (JNC 6):– Systolic > 180, Diastolic > 110– Functionally, this is “hypertensive urgency”
• What about “crisis,” “emergency,” and “urgency”?
JNC - 7 Nomenclature
• “hypertensive crisis” is an acute, severe, stage 2 or 3 elevation BP.
• “Crisis is then differentiated” into hypertensive “emergencies” &“urgencies”
Hypertensive Crisis
1.Hypertensive Emergency ( Malignant hyp. )• Severe elevation in BP (>180/120 mmHg) complicated by
evidence of impending or progressive target organ dysfunction. The GOAL is to reduce the patients BP within minutes to 24 hours.
• Pathophysiology:Consistenly high pressure at the arteriole level overwhelms the normal autoregulatory mechanisms leading to dilatation,increases in cappilary pressures,and leakage of fluid into the perivascular space.Tissue perfusion is compromised,resulting in areas of local ischemia.
Presenting Symtoms HE
Chest painDyspnea
Neurologic deficits(Languange , Motoric, Sensory)
Usual Primary ED Diagnosis :-CVA (Cardiovascular Accident)/Stroke-Hypertensive Encephalopathy-Acute Heart Failure
Functional neurological deficit can present with any motor or sensory symptom in the body including
• Weakness / paralysis of a limb or the entire body• Impaired hearing or vision• Loss / disturbance of sensation• Impairment or loss of speech• Dystonia• Tremor,• Myoclonus, or other movement disorders• Gait problems
Hypertensive Crisis
Hypertensive urgency :• Severe elevation in BP Diastolic >115mmHg , without
progressive target organ dysfunction.The GOAL is to reduce the patients BP within 24-48 hours.
Pathophysiology :Elevation beyond this point place the patient at risk for vascular endothelial damage and disruption in cerebral blood flow autoregulation.
Presenting Symptoms HU
ArrhytmiaEpistaxis
HeadachePsychomotor agitation
Usual Primary ED Diagnosis:-Hypertension
HIPERTENSI KRISIS
Klasifikasi Hipertensi Krisis
HIPERTENSI URGENCY
HIPERTENSI EMERGENCY
HIPERTENSI PERIOPERATIF
EMERGENCY ROOM ICU POST OP ROOM
Target Organ akibat Hypertensive EmergenciesRetina
Hemorrhages.Exudates.Papilledema.
Kidney
HematuriaProteinuriaDecreasing renal function
Brain
Hypertensive- encephalopathy.Stroke.
Cardiovascular System
Unstable anginaAcute heart failureAcute myocardial infarctionAcute aortic dissection Dissecting aortic aneurysm
Causes of Hypertensive CrisesEssential hypertension
– Medication noncompliance/ tidak adekwat
Secondary hypertension– Aortic coarctation– Cushing’s syndrome– Elevated ICP– Renal dysfunction– Pregnancy – Hyperparathyroidism– Hyperthyroidism– Pheochromocytoma– Primary aldosteronism
Severe Hypertension: Etiologies
– Uncontrolled HTN• Noncompliance
– Drug-induced HTN• Cocaine, amphetamines• Drug withdrawl• Drug-drug interactions
– Endocrine disorders
SURGICAL– Cardiac surgery– Major vascular surgery
- Carotid endarterectomy- Aortic surgery
– Neurosurgery– Head and neck surgery– Renal transplantation– Major trauma – burns or head
injury
MEDICAL
Medications That May PrecipitateHypertensive Emergencies / Urgencies
1. Oral contraceptives2. Steroids3. NSAIDs4. Nasal decongestants5. Appetite suppressants
Kategorisasi Penampilan Klinik
Four Categories of Presentation1.Mild, uncomplicated2.Transient3.Emergencies4.Urgencies
Definitions of Hypertension
• 1.Mild, Uncomplicated HTN– Diastolic BP <115 mmHg without end organ
symptoms– Educate, do not treat, arrange follow up
• 2.Transient HTN– A reaction to some condition
• Pain, fright , anxiety, epistaxis, drug intoxication , drug OD,
– Treat the condition
Definitions of Hypertension
• 3.Hipertensi Emergency: Severe elevation in BP (>180/120 mmHg) complicated by evidence of impending or progressive target organ dysfunction.
• 4.Hipertensi Urgency : Severe elevation in BP without progressive target organ dysfunction.
CHF AND PULMONARY EDEMA
Aorta Dissection
RENAL DYSFUNCTION
STROKE ENCEPHALOPATI
MYOCARDIAL INFARCT
HIPERTENSI
SEVERE
Out comes of severe hypertension
BENEFIT OF LOWERING BP - JNC - 7
Average Percent Reduction
Stroke incidence 35–40%
Myocardial infarction 20–25%
Heart failure 50%
Goals dari Therapy of Krisis Hipertensi
Goal Penanganan HU adalah menurunkan MAP (Mean Arterial pressure):(MAP= ( 2 Diastolic + Systolic) / 3) hingga 10-15% dan / atau TD diastolik ≤ 110mmHg . . dalam hitungan jam.
HU biasanya dapat ditangani dengan obat oral dan memerlukan penurunan dalam kurun waktu 24-48 jam.Kasus Hipertensi Urgency tak perlu terburu-buru.
HIPERTENSI URGENCY
Goals dari Therapy of Krisis Hipertensi
HYPERTENSI EMERGENCYReduce MAP by ≤ 25% during first minutes to 1 Hour. If Stable , reduce BP to 160/100-110 mmHg in next 2-6 hours.(Titrasi IV Infuse)
Conditions requiring special management :-Aortic dissection-Stroke eligible for thrombolitic agent-Ischemic stroke
Lifestyle Modifications
Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg) (<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease
Initial Drug Choices
With Compelling Indications
Without Compelling Indications
Stage 1 Hypertension(SBP 140–159 or DBP 90–99
mmHg) Thiazide-type diuretics for most.
May consider ACEI, ARB, BB, CCB,
or combination.
Stage 2 Hypertension (SBP >160 or DBP >100 mmHg)
2-drug combination for most (usually thiazide-type diuretic and
ACEI, or ARB, or BB, or CCB)
Drug(s) for the compelling indications
Other antihypertensive drugs (diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB)
as needed.
Not at Goal Blood Pressure
Optimize dosages or add additional drugs until goal blood pressure is achieved.
Consider consultation with hypertension specialist.
Algorithm for Treatment of Hypertension JNC7
MEKANISME KERUSAKAN SEL PADA ACCELERATED MALIGNANT HYPERTENSION
CRITICAL DEGREE OF HYPERTENSION
LOCALEFFEECT
Prostaglandin,freeradical,etc
Endothelial damage
Platelet deposition
Mitogenic and Migration factor
Miointimal Proliferation
Systemic Effect (RAA,Cathecolamin,Vasopresin
Pressure Natriuresis
Hypovolemia
Further Increase in vasopressor
Further rise in BP and Vascular
damage
Tissue Ischemia
PATOFISIOLOGY HYPERTENSIAUTOREGULASI NORMAL AUTOREGULASI GAGAL
Vasokonstriksi
Arteri & Arteriole
Flow Normal
F=P/r
PeningkatanTekanan Darah
Kegagalan Vasokonstriksi
Kerusakan Endotelial
Pembuluh darah
Peningkatan Tek.Darah
CEREBRAL AUTOREGULATION IS CENTRAL TO TREATMENT OF HYPERTENSIVE CRISES
100 2
Normotensive
Chronic hypertensive
Increasing risk of hypertensive
encephalopathy
Increasing risk of ischemia
150
250
Patients with cerebral ischemia lose their ability to autoregulate
Ischemia
Cerebral Blood Flow
Adapted with permission from Varon J, Marik PE. Chest. 2000;118:214-227.
MAP (m10m Hg)
Patients with chronic hypertension autoregulate cerebral blood flow
around higher set points
2000 50
, , , , ,
Contoh Mild, Uncomplicated HTN
• Adalah keadaan hipertensi kronik dimana diastolik < 115 mmHg
• Tak memerlukan penurunan segera• Dianjurkan taat minum obat , mengurangi
asupan Sodium ( Natrium )( minuman kaleng )• Dikonsultasikan pada GP terlatih yang
menguasai pengobatan Hipertensi .
Contoh Transient Hipertensi
AnxietyPainDrug intoxicationDrug overdosePenanganannya cari atau atasi penyebabnya.
Contoh Hipertensi Urgencies1.Accelerated and Malignant Hypertension2.Extensive body burn3.Acute Glomerulonefritis dengan Hipertensi Berat4.Krisis Scleroderma5.Acute sistemik vasculitis dengan hipertensi severe6.Surgically related hypertension:
A.Severe hypertension in pasien requirement immediate surgeryB.Post operative hipertension C.Severe hypertension after kidney transplantation
7.Severe epistaxis8.Rebound Hypertension after sudden withdrawl of
antihypertension agent
Pengobatan Hipertensi Urgency
• Captopril :sublingual 25-50 mg( cukup menurunkan TD 10-15 % ).durasi 5-6 jam
• Nifedipin :sublingual 10 mg (cukup menurunkan TD 10-15%) durasi 2-4 jam.
• Clonidin :oral 0,2 mg• Atenolol :50 mg oral• Furosemida 20 mg oral.
Contoh Hipertensi Emergency1.Hipertensi ensephalopati2.Malignant hipertensi ( bbrp kasus ) 3.Hipertensi Berat dengan komplikasi A.Cerebrovaskuler : Intracranial bleeding , Sub arahnoid bleeding , Acute
atherothrombotic brain infarction) B.Renal : Rapidly progresif renal failure C.Cardiac : Acute Aortic dissection , Acute left ventriculer failure with pulmonary
edema , Miocard Infarct , Unstable angina4.Eclamsia5.Ekses katekolamine , pada Phaeocromositoma ,Food and drugs intoksikasi
( Thyramine ) dengan monoamine oksidase inhibitor),Withdrawl sindroma (Clonidin, Metildopa )
6.Drugs induced Hipertensi : Overdose LSD , Cocain , Phenilpropanolamine7.Head Trauma8.Post Coronary Artery by pass9.Post op bleeding at vascular suture
Obat antihypertensive crises yang direkomendasikan
KONDISI OBAT YANG DIREKOMENDASIKAN
Acute pulmonary edema Fenoldopam or nitroprusside in combination with nitroglycerin (up to 60 μg /min) and a loop diuretic
Acute myocardial ischemia Labetalol or esmolol in combination with nitroglycerin (up to 60 μg /min)
Hypertensive encephalopathy Labetalol, nicardipine, or fenoldopam
Acute aortic dissection Labetalol or combination of nicardipine or fenoldopam and esmolol or combination of nitroprusside with either esmolol or intravenous metoprolol
Eclamsia Labetalol or nicardipine. Hydralazine may be used in a non-ICU setting
Acute renal failure/microangiopathic anemia
Fenoldopam or nicardipine
Sympathetic crisis/cocaine overdose
Verapamil, diltiazem, or nicardipine in combination with a benzodiazepine
Pengobatan Hypertensi Emergency( dengan IV. Infuse Titrasi )
1.Sodium Nitropruside2.Glyseril Trinitrat3.Labetalol4.Nicardipin5.Benzodiazepines6.Fenoldopam mesylate
1.Pemberian Sodium Nitropruside
Sediaan Obat berupa Vial 50mg/5 ml.Efek : aksi cepat , durasi efek 1-3 mnt , drug of choice untuk non pregnancyIndikasi : bukan first line pilihan pada Hipertensi EmergencyPemberian bisa : IM / IVCara yang aman :-berikan secara drip mikro Biuret-siapkan 100 cc NS + 1 Vial Sodium Nitropruside berikan 20 tetes
mikro.-selalu monitor tekanan darah hingga tensi yang diharapkan (MAP
≤ 25 % saja ) dalam hitungan menit 4-6 jam
2.Glyseril TrinitrateSediaan Obat berupa Vial 50mg/10 ml.Efek : aksi cepat , durasi efek 1-3 mnt , drug of choice untuk non pregnancyPemberian bisa : IV Drip ( tidak boleh pemberian langsung bolus
tanpa diencerkan )Cara yang aman :-berikan secara drip mikro Biuret-siapkan 100 cc NS/D5% + 1 Vial Glyseril Trinitrate berikan initial
dose :20-30mikrogram/menit tetes mikro.-selalu monitor tekanan darah hingga tensi yang diharapkan (MAP
≤ 25 % saja ) dalam hitungan menit 4-6 jam
3.LabetalolSediaan :Efek : hipotensi,dizzines,nausea,vomit,paresthesia,scalp
tingling,bronchospasme.Indikasi :Pemberian bisa : IV dripCara yang aman :-20 mikrogram initial bolus,20-50 mg diulang bolus atau start
infus pd kecp.2 mg/mnt maksimum 24 jam dosis maksimum 300 mg.
-selalu monitor tekanan darah hingga tensi yang diharapkan (MAP ≤ 25 % saja ) dalam hitungan menit 4-6 jam
4.NicardipinSediaan:Efek : headache,dizzines,nausea/vomiting,flushing,edema,takikardiaIndikasi :Pemberian bisa : IV dripCara yang aman :
-5 mikrogram/mnt,titrasi 5 mikrogram/5 menit-10 mnt hingga maksimum 60 mikrogram/mnt
-selalu monitor tekanan darah hingga tensi yang diharapkan (MAP ≤ 25 % saja ) dalam hitungan menit 4-6 jam
5.Benzodiazepines
Sediaan:Efek : Indikasi :Pemberian bisa : IV dripCara yang aman :
--selalu monitor tekanan darah hingga tensi yang diharapkan
(MAP ≤ 25 % saja ) dalam hitungan menit 4-6 jam
6.Fenoldopam mesylate
Sediaan:Efek : nausea,headache,flushingIndikasi :Pemberian bisa : IV dripCara yang aman :
-0,1 mikrogram/kg/mnt inisial dose, 0,05-0,1 mikrogram/kg/mnt titrasi hingga maksimum 1,6 mikrogram/kg/mnt
-selalu monitor tekanan darah hingga tensi yang diharapkan (MAP ≤ 25 % saja ) dalam hitungan menit 4-6 jam
TERIMAKASIH
DR GEDE SARIPUTRA