2.2 Dokumentasi Pediatrik Anak Sakit

2.2.1. PENGERTIAN ANAK

Menurut  UU RI No. IV th 1979 ttg kesejahteraan anak, disebutkan bahwa

anak adalah seseorang yang belum mencapai umur 21 tahun dan belum

menikah Sedangkan menurut UU RI No. I th 1974 Bab IX ps 42 disebutkan

bahwa anak  yang sah adalah yang dilahirkan dalam atau sebagai perkawinan

yang sah.

Dari kedua pengertian diatas dapat ditarik kesimpulan bahwa pengertian

anak adalah seseorang yang dilahirkan dalam atau sebagai perkawinan yang

sah yang belum mencapai usia 21 tahun dan belum menikah.

2.2.2. FILOSOFI  KEPERAWATAN ANAK

Perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada anak harus

memahami bahwa semua asuhan Keperawatan anak  harus berpusat pada

keluarga ( family center care ) dan mencegah terjadinya trauma ( atraumatik

care )

Family center care  ( perawatan berfokus  pada keluarga )

merupakan  unsur penting dalam perawatan anak karena  anak merupakan

bagian dari anggota keluarga, sehingga kehidupan anak dapat ditentukan oleh

lingkungan keluarga., Untuk itu keperawatan anak harus mengenal keluarga

sebagai tempat tinggal atau sebagai konstanta tetap dalam kehidupan anak

yang dapat mempengaruhi status kesehatan anak

Sedangkan maksud dari atraumatic care adalah semua tindakan

keperawatan yang ditujukan kepada anak tidak menimbulkan trauma pada

anak dan keluarga dengan memperhatikan dampak dari setiap tindakan yg

diberikan. Prinsip dari  atraumatic care adalah menurunkan dan mencegah

dampak perpisahan dari keluarga, meningkatkan kemampuan orang tua dalam

mengontrol perawatan pada anak, mencegah dan mengurangi

cedera      ( injury ) dan nyeri ( dampak psikologis ), tidak melakukan

kekerasan pada anak dan modifikasi lingkungan fisik

2.2.3. PRINSIP KEPERAWATAN ANAK

Dalam keperawatan anak, perawat harus mengetahui bahwa prinsip

keperawatan anak adalah :

Anak bukan miniatur orang dewasa

Anak sebagai individu unik & mempunyai kebutuhan sesuai tahap

perkembangan

Pelayanan keperawatan anak berorientasi pada pencegahan & peningkatan

derajat kesh, bukan mengobati anak sakit

Keperawatan anak merupakan disiplin ilmu kesehatan yang berfokus pada

kesejahteraan anak sehingga perawat bertanggung jawab secara komprehensif

dalam memberikan askep anak

Praktik keperawatan anak mencakup kontrak dengan anak & keluarga untuk

mencegah, mengkaji, mengintervensi & meningkatkan kesejahteran dengan

menggunakan proses keperawatan yang sesuai dengan moral ( etik ) & aspek

hukum ( legal )

Tujuan keperawatan anak & remaja adalah untuk meningkatkan maturasi /

kematangan

Berfokus pada pertumbuhan & perkembangan

2.2.4. PARADIGMA KEPERAWATAN ANAK

3. Manusia ( Anak )

Anak baik sebagai individu maupun bagian dari keluarga merupakan salah

satu sasaran dalam pelayanan keperawatan. Untuk dapat memberikan

pelayanan keperawatan yang tepat sesuai dengan masa tumbuh kembangnya,

anak di kelompokkan berdasarkan masa tumbuh kembangnya yaitu

1.      Bayi                             : 0 – 1 th

2.      Toddler                       : 1 – 2,5 th

3.      Pra Sekolah                 : 2,5 – 5 th

4.      Sekolah                       : 5 – 11 th

5.      Remaja                        : 11 – 18 th

  Terdapat perbedaan dalam memberikan pelayanan keperawatan antara

orang dewasa dan anak sebagai sasarannya. Perbedaan itu dapat dilihat dari

struktur fisik, dimana secara fisik anak memiliki organ yang belum matur

sepenuhnya. Sebagai contoh bahwa komposisi tulang pada anak lebih banyak

berupa tulang rawan, sedangkan pada orang dewasa sudah berupa tulang

keras.

Proses fisiologis juga mengalami perbedaan, kemampuan anak dalam

membentuk zat penangkal anti peradarangan belum sempurna sehingga daya

tahan tubuhnya masih rentan dan mudah terserang penyakit. Pada aspek

kognitif, kemampuan berfikir anak  serta tanggapan terhadap pengalaman

masa lalu sangat berbeda dari orang dewasa, pengalaman yang tidak

menyenangkan selama di rawat akan di rekam sebagai suatu trauma, sehingga

pelayanan keperawatan harus meminimalisasi dampak traumatis anak.

4. Konsep Sehat Sakit

       Menurut WHO, sehat adalah keadaan keseimbangan yang sempurna baik

fisik, mental, sosial, dan tidak semata-mata hanya bebas dari penyakit atau

cacad. Konsep sehat & sakit merupakan suatu spektrum yang lebar & setiap

waktu kesehatan seseorang bergeser dalam spektrum sesuai dengan hasil

interaksi yang terjadi dengan kekuatan yang mengganggunya

5. Lingkungan

Lingkungan berpengaruh terhadap terjadinya suatu kondisi sehat maupun

sakit serta status kesehatan. Faktor-faktor lingkungan yang mempengaruhi

kesehatan berupa lingkungan Internal dan lingkungan external . Lingkungan

Internal yang mempengaruhi kesehatan seperti tahap perkembangan, latar

belakang intelektual, persepsi terhadap fungsi fisik, faktor Emosional, dan

spiritual. SEdangkan lingkungan external yang mempengaruhi status

kesehatan antara lain keluarga, sosial ekonomi, budaya 

6. Keperawatan

Merupakan salah satu bentuk pelayanan kesehatan yang komprehensif

meliputi biologi, psikologis, social dan spiritual yang ditujukan pada individu,

keluarga, masyarakat dan kelompok khusus yang mengutamakan pelayanan

promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif yang diberikan dalam kondisi

sehat maupun sakit.

Anak sebagai individu maupun salah satu anggota keluarga merupakan

sasaran dalam pelayanan keperawatan Sehingga perawat sebagai pemberi

asuhan keperawatan harus memandang anak sebagai individu yang unik yang

memiliki kebutuhan tersendiri sesuai dengan pertumbuhan dan

perkembangannya.

2.2.4 PERAN PERAWAT DALAM KEPERAWATAN ANAK

a. Pemberi perawatan

Merupakan peran utama perawat yaitu memberikan pelayanan

keperawatan kepada individu, keluarga,kelompok atau masyarakat sesuai

dengan  masalah yang terjadi mulai dari masalah yang bersifat sederhana

sampai yang kompleks. Contoh peran perawat sebagai pemberi perawatan

adalah peran ketika perawat memenuhi kebutuhan dasar seperti memberi

makan, membantu pasien melakukan ambulasi dini.

b. Sebagai Advocat keluarga

Sebagai client advocate, perawat bertanggung jawab untuk memebantu

klien dan keluarga dalam menginterpretasikan informasi dari berbagai

pemberi pelayanan daninfo rmasi  yang diperlukan untuk mengambil

persetujuan (inform concent) atas tindakan keperawatan yang diberikan

kepadanya. Peran perawat sebagai advocate keluarga dapt ditunjukkan

dengan memberikan penjelasan tentang prosedur operasi yang akan di

lakukan sebelum  pasien melakukan operasi.

c. Pendidik

Perawat bertanggung jawab dalam hal pendidikan dan pengajaran ilmu

keperawatan kepada klien, tenaga keperawatan maupun tenaga kesehatan

lainya. Salah satu aspek yang perlu diperhatikan dalam keperawatan adalah

aspek pendidikan, karena perubahan tingkah laku merupakan salah satu

sasaran dari pelayanan keperawatan. Perawat harus bisa berperan sebagai

pendidik bagi individu, keluarga, kelompok dan masyarakat. Memberi

penyuluhan kesehatan tentang penanganan diare merupakan salah satu contoh

peran perawat sebagai pendidik ( health educator )

d. Konseling

Tugas utama perawat adalah mengidentifikasi perubahan pola interaksi

klien terhadap keadaan sehat sakitnya. Adanya perubahan pola interaksi ini

merupakan dasar dalam perencanaan tindakan keperawatan. Konseling

diberikan kepada individu,  keluarga dalam mengintegrasikan pengalaman

kesehatan dengan pengalaman masa lalu. Pemecahan masalah difokuskan

pada; masalah keperawatan, mengubah perilaku hidup sehat (perubahan pola

interaksi).

e. Kolaborasi

Dalam hal ini perawat bersama klien, keluarga, team kesehatan lain

berupaya mengidentfikasi pelayanan kesehatan yang diperlukan termasuk

tukar pendapat terhadap pelayanan yang diperlukan klien, pemberian

dukungan, paduan keahlian dan ketrampilan dari berbagai professional

pemberi palayanan kesehatan. Sebagai contoh, perawat berkolaborasi dengan

ahli gizi untuk menentukan diet yang tepat pada anak dengan nefrotik

syndrome. Perawat berkolaborasi dengan dokter untuk menentukan dosis

yang tepat untuk memberikan Antibiotik pada anak yang menderita infeksi

f. Peneliti

Seorang perawat diharapkan dapat menjadi pembaharu (innovator) dalam

ilmu keperawatan karena ia memiliki kreativitas, inisiatif, cepat tanggap

terhadap rangsangan dari lingkunganya. Kegiatan ini dapat diperoleh

diperoleh melalui penelitian. Penelitian, pada hakekatnya adalah melakukan

evalusai, mengukur kemampuan, menilai, dan mempertimbangkan sejauh

mana efektifitas tindakan yang telah diberikan.  Dengan hasil penelitian,

perawat dapat mengerakan orang lain untuk berbuat sesuatu yang berdasarkan

kebutuhan, perkembangan dan aspirasi individu, keluarga, kelompok dan

masyarakat. Oleh karena itu perawat dituntut untuk selalu mengikuti

perkembangan memanfaatkan media massa atau media informasi lain dari

berbagai sumber. Selain itu perawat perlu melakukan penelitian dalam rangka

mengembagkan ilmu keperawatan dan meningkatkan praktek profesi

keperawatan.

2.2.5 LINGKUP PRAKTEK KEPERAWATAN ANAK

Menurut, Gartinah, dkk ( 1999), Lingkup praktek keperawatan anak

merupakan batasan asuhan keperawatan  yang diberikan pada klien anak usia

28 hari sampai usia  18 th atau BBL ( Bayi Baru Lahir )  sampai usia 12 th.

Sedangkan Sularso ( 1993 ) memberikan penjelaskan bahwa asuhan

keperawatan anak meliputi   tumbang anak yang mencakup ASAH ( stimulasi

mental ),  ASIH ( Kasih sayang ), ASUH ( pemenuhan kebutuhan fisik )

2.2.6 FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN ANAK

Pengkajian

1. Pengumpulan Data

a. Biodata

1) Nama : 6) Agama :

2) Usia : 7) Suku Bangsa :

3) Alamat : 8) Tanggal Masuk :

4) Jenis Kelamin: 9) Pengantar :

5) Pendidikan : 10) doagnosa Medis ;

b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama :

2) Sekarang :

P :

Q :

R :

S :

T :

3) Riwayat Kesehatan Masa Lalu

....................................................................................................................................

.............................................................................................................................

........................................................................................................

4) Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pre Natal :

Natal :

Post Natal:

5) Kebutuhan Dasar

Nutrisi :

ADL :

Eliminasi :

Pola Tidur :

Bermain :

Sosial :

c. Pemeriksaan Fisik

1) Inspeksi :

2) Palpasi :

3) Perkusi :

4) Auskultasi :

d. Tanda-Tanda Vital

BB :

TB :

RR :

HR :

BP :

Suhu :

e. Pemeriksaan Diagnostik

EKG :

LED :

CRP :

ASTO :

f. Pemeriksaan Darah dan Kimia Darah

Er : Leu : Tro :

Ht : Hb : pH :

Protein Total : Albumin : Bilirubin :

Nitrogen Utama :

Kreatinin :

Glukosa :

pCO2 : pO2 :

Ca: K : Mg : Na : Cl : H2CO3 :

g. Tumbuh Kembang (Tulis dengan Rinci)

....................................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasioal

2.2.7 PRINSIP-PRINSIP DOKUMENTASI PROSES

KEPERAWATAN PADA ASUHAN

KEPERAWATAN  ANAK  SAKIT

I. PENGKAJIAN

a. Proses yang berkesinambungan, diterapkan di seluruh tahap

penyelesaian masalah.

b. Dasar pengambilan keputusan.

c. Terdiri dari pengumpulan, pengelompokan, dan analisis data.

d. Dilakukan secara menyeluruh (bio-psiko-sosiokultural-spiritual).

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Adalah  keputusan klinis tentang respon individu, keluarga, atau

komunitas terhadap  masalah kesehatan/proses hidup yang aktual

maupun potensial (NANDA).

Perawat menginterpretasi dan membuat keputusan tentang data

yang telah dikumpulkan.

Komponen: PES (problem, etiology, symptom).

Jenis: aktual, risiko, potensial.

III. PERENCANAAN

Prinsip:

a. Memahami konsep dan karakterisik tum-bang anak.

b. Memahami hubungan anak dengan pengasuh 

c. Melibatkan keluarga 

d. Orientasi 

e. Menciptakan lingkungan yang kondusif 

f. Meminimalkan trauma fisik 

g. Universal precaution

h. Membantu keperluan pasien

Hal-hal yang didokumentasikan pada tahap perencanaan :

a. Seperangkat tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan prioritas masalah.

b. Tindakan keperawqatan mandiri diprioritaskan kemudian tindakan

keperawatan kolaborasi.

c. Pendidikan kesehatan kepada klien dan atau kepada keluarga.

d. Rencana tindakan harus logis dan operasiona

e. Berikan tanda tangan dan nama jelas

IV. IMPLEMENTASI

Menerapkan intervensi yang dipilih dan melakukan umpan balik

Prinsip:

a. Jangan menawarkan pilihan apakah bersedia dilakukan tindakan atau

tidak 

b. Beri kesempatan anak memilih tempat dilakukannya tindakan 

c. Jangan membohongi anak bahwa tindakan yang akan dilakukan tidak

menimbulkan rasa sakit 

d. Jelaskan tindakan secara singkat dan sederhana 

e. Perkenankan anak untuk mengeluh/menangis jika terasa sakit 

f. Jangan berbisik kepada perawat lain atau keluarga di depan anak 

g. Berpikir positif dan asertif 

h. Waktu tindakan sesingkat mungkin 

i. Libatkan keluarga.

Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi :

a. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.

b. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi

tersebut

c. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya

Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %

d. Flasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau

e. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang

telah melakukan intervensi

Petunjuk Pendokumentasian Pelaksaaan (Implementasi)

a. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak

jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis

kembali diatas atau disamping.

b. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan

c. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk

mengisi tempat yang tidak digunakan

d. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna

menghindari kealpaan (lupa)

e. Gunakan kata kerLa akbf, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.

f. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang

dilakukan

g. Dokumentesikan aspekkeamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi

terhadap klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.

h. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian

dari tindakan keperawatan.

i. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan

invasif yang mempunyai resiko tambahan.

j. Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan

kesehatan yang diberikan.

k. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus

ditulis, tetapi kata-kata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah

baku/lazim dapat digunakan

l. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan

ungkapan klien untuk memperjelas maksud.

V. EVALUASI

Perawat mengumpulkan, mensortir, dan menganalisis data untuk

menentukan apakah tujuan tercapai, perlu modifikasi rencana, perlu

alternatif.

Macam Evaluasi

1. Evaluasi formatif

Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera

pada saat / setelah dilakukan tindakan keperawatan

Ditulis pada catatan perawatan

Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk

selama 30 menit tanpa pusing

2. Evaluasi Sumatif à SOAPIER

Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status

kesehatan sesuai waktu pada tujuan

Ditulis pada catatan perkembangan

Riadi, Ahmad. 2013. Format Dokumentasi Askep Pada Ibu Bersalin Dan Pediatrik. (Online). Available : https://www.scribd.com/document_downloads/direct/230801858?extension=docx&ft=1431431617&lt=1431435227&user_id=285476476&uahk=dcSQx9l+CjN2/KPjbyQp7lgnuZc Tanggal 12 Mei 2015

Iswari, Yeni. 2010. Pendokumentasian Keperawatan Dengan Menggunakan Electronic Health Record (Ehr). (Online). Available : http://pkko.fik.ui.ac.id/files/Tugas%20UTS%20SIM_%20Yeni_%20Kep.%20Anak.pdf Tanggal 12 Mei 2015

Seprianti, Sosya Mona. 2010. Prinsip-Prinsip Dokumentasi. (Online) Available : http://sosyamonaseprianti.blogspot.com/2011/10/prinsip-prinsip-dokumentasi-proses.html Tanggal 12 Mei 2015