![Page 1: Partai Keadilan dan Persatuan Indonesia pada daerah ... · c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang 16 Bagi bakal calon yang](https://reader031.vdokumen.com/reader031/viewer/2022020115/5d57157388c993985f8bc9c2/html5/thumbnails/1.jpg)
MODEL BA HP D P R D K A B U P A T E N
BERITA ACARA
NOMOR : 6 ? /PL.Ol . l -BA/KPU-Kab/VII/2018
HASIL V E R I F I K A S I KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
Pada har i in i Rabu tanggal Deiapan Belas bulan J u l i Tahun Dau Ribu
Deiapan Belas, KPU Kabupaten Lebong telah melakukan verifikasi kelengkapan
dan keabsahan terhadap dokumen pengajuan bakal calon Anggota DPRD
Kabupaten dalam Pemilihan Umum Tahun Dua Ribu Deiapan Belas dari Partai
Keadilan dan Persatuan Indonesia pada daerah pemilihan sejumlah Tiga,
dengan has i l verifikasi sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini disampaikan kepada :
1. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pemilu;
2. Satu rangkap untuk KPU/KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KPU KOTA.
Lebong, 18 J u l i 2018
![Page 2: Partai Keadilan dan Persatuan Indonesia pada daerah ... · c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang 16 Bagi bakal calon yang](https://reader031.vdokumen.com/reader031/viewer/2022020115/5d57157388c993985f8bc9c2/html5/thumbnails/2.jpg)
LAMPIRAN
M O D E L BA.HP-KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
Partai : PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
Daerah Pemilihan : LEBONG 1
DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON
H O JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
H O JENIS DOKUMEN C a l o n 1 C a l o n a C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n 5 C a l o n 6 C a l o n ? C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n 10 C a l o n 11 C a l o n 12
H O JENIS DOKUMEN ADA/ TDK ADA
MS/ BMS ' l
ADA/ TDK ADA
MS/ BMS ' )
ADA/ T D K ADA
MS/ BMS' )
ADA/ TDK ADA
MS/ BMS ' l
ADA/ TDK ADA
MS/ BMS ' l
ADA/ TDK ADA
MS/ EMS ' )
ADA/ TDK ADA
MS/ BMS' )
ADA/ TDK ADA
MS/ BMS ' l
ADA/ TDK ADA
MS/ EMS ' )
ADA/ T D K ADA
MS/ BMS' l
ADA/ TDK ADA
MS/ EMS ' )
ADA/ TDK ADA
MS/ BMS ' l
1 F o r m u l i r Mode l B B . 1 D P R / D P R D Or-mii'TiDi / P l O I P F V V>i I T-. '^f-fin / L'A4->r>>V) r T ^ o v i n s i / K i J t v a D u p a T e t i / r i . O L a )
ADA MS ADA MS .IDA MS ADA MS .ADA MS .ADA MS .ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
2 F o r m u l i r Mode l B B . 2 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS .ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS
3 Fotokop i K T P E l e k t r o n i k W N I ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS "nD-VK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
4
B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r t e m p a t t inggal d i l u a r neger i :
4 a. Paspo r 4
b. S u r a t K e t e r a n g a n da r i K a n t o r P e n v a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a d i n e g a r a s e t e m p a t
5
Fotokop i i j a z a h / S T T B S e k o l a h M e n e n g a h A tas a t a u sedera ja t , s u r a t k e t e r a n g a n be rpengha rgaan s a m a d e n g a n i j a z a h / S T T b , s y a h a d a h a t a u se r t i f i ka t y a n g d i l egaUsas i o leh i n s t a n s i y a n g b e r w e n a n g
ADA MS ADA MS ADA MS ,\DA BMS ADA MS ADA BMS ADA MS ODAK ADA BMS ADA BMS ADA MS
6 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t j a s m a n i d a r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h
ADA MS TIDAK ADA BMS
nOAK ADA BMS
TIDAK ADA BMS
TIDAK ADA BMS TIDAK
ADA BMS TID.AK ADA BMS TIDAK
ADA BMS TIDAK ADA BMS TID.AK
ADA BMS
7 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t r o h a n i d a r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h
TIDAK ADA BMS HDAK
ADA BMS TIDAK AD.A BMS TIDAK
ADA BMS TIDAK ADA BMS TIDAK
ADA B.MS TIDAK ADA BMS TIDAK
ADA BMS TIDAK ADA BMS ADA MS
8
S u r a t k e t e r a n g a n bebas p e n y a l a h g u n a a n n a r k o t i k a , p s i ko t r op i ka , d a n za t ad ik t i f d a r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h a tau B N N / B N N P r o v / B N N K a b / K o t a
ADA MS TIDAK ADA BMS TIDAK
ADA BMS TIDAK
ADA BMS TIDAK
ADA BMS TIDAK
ADA BMS TIDAK ADA BMS TIDAK
ADA B.MS TIDAK
ADA BMS TIDAK
.ADA BMS
![Page 3: Partai Keadilan dan Persatuan Indonesia pada daerah ... · c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang 16 Bagi bakal calon yang](https://reader031.vdokumen.com/reader031/viewer/2022020115/5d57157388c993985f8bc9c2/html5/thumbnails/3.jpg)
9
T a n d a b u k t i t e l ah te rda f tar sebaga i p e m i l i h y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h o leh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n dar i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a
TOAK ADA
BMS TIDAK ADA
BMS TIDAK ADA
BMS TTOAK ADA
BMS TIDAK ADA BMS
TID.AK ADA BMS TIDAK
ADA BMS TIDAK
ADA BMS TID.AK
.ADA BMS TIDAK
ADA BMS
10
K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n s ebaga i pe jaba t y a n g b e r w e n a n g bagi b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Penye l engga ra P e m i l u , Pan i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a P engawas
1 1 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a t a n K e p o l i s i a n ADA MS ,VDA MS ADA MS TIDAK ADA
BMS ADA MS TIDAK ADA BMS
'HDAK ADA BMS
TIDAK ADA BMS TIDAK
ADA BMS ADA MS
12 Fotokop i K a r t u T a n d a Anggota Pa r t a i Po l i t ik y a n g m a s i h b e r l a k u
TOAK ADA
BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS -ADA MS ADA MS
1 3
Pas foto b e r w a m a terbc iru b a k a l ca l on , u k u r a n 4 x 5 ( empat k a l i enam) s e n t i m e t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a l i asH (hardcopy) & n a s k a h a s l i e l e k t r o n i k
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS .ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS
14
B a g i ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a l i k o t a / W a k i l W a i i k o t a / K e p a l a D e s a / P e r a n g k a t D e s a / A p a r a t u r S ip i l Negara/Anggota T N I / Anggota K e p o l i s i a n / d i r e k s i , k o m i s a r i s , d e w a n pengawas d a n / a t a u k a i y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n l a in y a n g su iggarannya b e r s u m b e r da r i keuange in negara* ) : 14
a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i
14
b. T a n d a t e r i m a da r i pe jabat y a n g b e r w e n a n g a t a s p e n y e r a h a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n dir i
14
c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o l eh pe jaba t y a n g b e r w e n a n g
15
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P ro v in s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o l eh Pa r t a i Po l i t ik ysmg b e r b e d a dengan p a r t a i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a
15
a . S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i anggota D P R / D P R D Prov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a
15
b. T a n d a t e r i m a dar i pe jaba t y a n g b e r w e n a n g a t a s pen^-erahan s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i
![Page 4: Partai Keadilan dan Persatuan Indonesia pada daerah ... · c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang 16 Bagi bakal calon yang](https://reader031.vdokumen.com/reader031/viewer/2022020115/5d57157388c993985f8bc9c2/html5/thumbnails/4.jpg)
c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d ip roses o l eh pe jabat y a n g b e r w e n a n g
16
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh Pa r t a i Pol i t ik y a n g b e r b e d a dengan pa r t a i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a te tap i y a n g b e r s a n g k u t a n t i dak d i b e r h e n t i k a n a t a u t i dak d i t a r i k sebaga i anggota D P R , D P R D P ro v in s i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n y a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i Anggota Pa r ta i Po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .
17
S u r a t k e t e r a n g a n da r i p engad i l an neger i d i w i l a y a h h u k u m t empa t t inggal b a k a l ca l on y a n g m e n y a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t i dak p e m a h d i j a tuh i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
.ADA MS ADA MS ADA MS TIDAK .ADA
BMS ADA MS UDAK ADA
BMS TIDAK ADA BMS TIDAK
ADA BMS TIDAK
ADA BMS .ADA MS
18
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i m a n t a n t e rp idana ;
18
a s u r a t k e t e r a n g a n d a r i k e p a l a l e m b a g a p e m a s y a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n t e l ah s e l e s a i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n D u t u s a n uenfl iadilan v a n e t e l ah m e m n e r o l e h k e k u a t a i i h u k u m tetap
18 b. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap 18
c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e lah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i m a n t a n t e r p i d a n a
18
d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n y a n g b e r s a n g k u t a n y a n g t e l ah d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i t e r p i d a n a y a n g t i dak m e n j a l a n i p i d a n a di d a l a m n e n i a r a f cu lna lev is a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik ) :
a. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
![Page 5: Partai Keadilan dan Persatuan Indonesia pada daerah ... · c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang 16 Bagi bakal calon yang](https://reader031.vdokumen.com/reader031/viewer/2022020115/5d57157388c993985f8bc9c2/html5/thumbnails/5.jpg)
19
b. s u r a t k e t e r a n g a n d a r i k e j a k s a a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n ringan ( c u l p a levis ) a t a u a l a s a n pol i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap
19
c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca l on t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n ringan [culpa leids)
a t a u a l a s a n po l i t ik
19
d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l .
2 0
Fo tokop i i j a zah p e r g u m a n t i n ^ neger i a t a u s w a s t a y a n g d i l ega l i sas i o l eh pe jabat y a n g b e r w e n a n g d i p e r g u r u a n tinggi y a n g b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l ca l on m e n c a n t u m k a n riwayat p e n d i d i k a n d i a t a s s e k o l a l i m e n e n g a h a tas a t a u sedera ja t
ADA MS
2 1
P e n e t a p a n d a n Pengad i l an d a l a m h a l t e rdapa t p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca lon p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l ca lon dengan n a m a b a k a l ca lon p a d a K T P E l e k t r o n i k
K e s i m p u l a n : T L B K S T L B M S T L B M B T t B B I S T L B H S T L B U B T L B M S T L B M S T L B M S T L B M S
K e t e r a n g a n :
L
T L
M S
B M S
L e n g k a p
T i d a k L e n g k a p
M e m e n u h i S y a r a t
B e l u m M e m e n u h i S y a r a t
Yang Menerima T i m Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)
Lebong, [2) J u l i 2018
Yang Meh3rerahkan Lebong
DHR, S E
![Page 6: Partai Keadilan dan Persatuan Indonesia pada daerah ... · c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang 16 Bagi bakal calon yang](https://reader031.vdokumen.com/reader031/viewer/2022020115/5d57157388c993985f8bc9c2/html5/thumbnails/6.jpg)
LAMPIRAN
M O D E L BA.HP-KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
Partai PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
Daerah Pemilihan LEBONG 2
DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON
H O JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
H O JENIS DOKUMEN C a l o n 1 C a l o n 2 C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n S C a l o n 6 C a l o n ? C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n 10 C a l o n 11 C a l o n 12
H O JENIS DOKUMEN ADA/ TDK ADA
MS/ BMS' l
ADA/ TDK ADA
MS/ BMS ' l
ADA/ TDK ADA
MS/ BMS ' l
ADA/ TDK ADA
MS/ BMS ' l
ADA/ T D K ADA
MS/ BMS ' l
ADA/ TDK ADA
MS/ BMS ' l
ADA/ TDK ADA
MS/ BMS ' l
ADA/ TDK ADA
MS/ BMS ' l
ADA/ TDK ADA
MS/ BMS ' l
ADA/ T D K ADA
MS/ BMS' l
ADA/ TDK ADA
MS/ BMS' l
ADA/ TDK ADA
MS/ BMS ' l
1 F o r m u l i r Model B B . 1 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )
ADA m ADA MS .ADA MS /ADA MS ADA MS ADA MS .ADA MS
2 F o r m u l i r Model B B . 2 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
3 Fotokop i K T P E l e k t r o n i k WNI ADA MS ADA MS nOAK ADA
BMS ADA .MS ADA M.S ADA MS ADA MS
4
B a g i b a k a l ca l on y a n g be r t empa t t inggal di l u a r n e g e r i :
4 a. Paspo r 4
b. S u r a t K e t e r a n g a n da r i K a n t o r P e n v a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a d i n e g a r a s e t e m p a t
5
Fotokop i i j a z a b / S T T B S e k o l a b Menengab A tas a t a u sedera ja t , s u r a t k e t e r a n g a n be rpenghargaan s a m a dengan i j a z a h / S T T b , s y a b a d a b a t a u ser t i f ika t y a n g d i l egabsas i o leh i n s t a n s i y a n g b e r w e n a n g
ADA BMS AD.A MS ADA BMS TIDAK ADA BMS ADA BMS .ADA .MS ADA MS
6 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t j a s m a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h
ADA MS ADA MS TKDAK .ADA BMS ADA MS TIDAK
ADA BMS TIDAK ADA BMS TID,AK
ADA BMS
7 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t r o h a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h
ADA MS ADA MS TKDAK ADA BMS •ADA MS TID.AK
ADA BMS TIDAK ADA BMS TID.AK
ADA BMS
8
S u r a t k e t e r a n g a n bebas p e n y a l a h g u n a a n n a r k o t i k a , p s i ko t r op i ka , d a n za t ad ik t i f da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h a t a u B N N / B N N P rov/BNN K a b / K o t a
.ADA MS ADA MS TKD.AK ADA
BMS ADA MS TIDAK ADA BMS •TIDAK
•ADA BMS TIDAK
ADA BMS
![Page 7: Partai Keadilan dan Persatuan Indonesia pada daerah ... · c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang 16 Bagi bakal calon yang](https://reader031.vdokumen.com/reader031/viewer/2022020115/5d57157388c993985f8bc9c2/html5/thumbnails/7.jpg)
9
T a n d a b u k t i t e l ah terdaf tar sebaga i p em i l i h y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h oleh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n dar i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a
TKDAK ADA
BMS TKDAK .\DA
BMS TKDAK ADA BMS TKDAK
ADA BMS TIDAK
ADA BMS TIDAK .•\DA
BMS TID.AK ADA BMS
10
K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n sebaga i pe jabat y a n g b e r w e n a n g bagi b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Penye l enggara P e m i l u , P a n i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a Pengawas
11 S u r a t Ke t e r angan C a t a t a n Kepo l i s i an ADA MS ADA MS TKDAK
.ADA BMS TKDAK ADA
BMS TIDAK ADA BMS TIDAK
ADA BMS TIDAK ADA BMS
12 Fotokop i K a r t u T a n d a Anggota Par ta i Pol i t ik y a n g m a s i h b e r l a k u
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
13
P a s foto b e r w a r n a t e r b a r u b a k a l ca l on , u k u r a n 4 x 6 { empat k a l i enam) s e n t i m e t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a l i a s l i (hardcopy) & n a s k a h a s l i e l ek t r on ik
ADA M.S ADA MS ADA MS TIDAK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS
14
B a g i ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / Wa l i ko t a/ W a k i l W a i i k o t a / K e p a l a D e s a / Pe rangka t D e s a / A p a r a t u r S ip i l Negara/Anggota T N I / Anggota K e p o l i s i a n / d i r e k s i , k o m i s a r i s , d e w a n pengawas d a n / a t a u k a r y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n l a in y a n g a n g g a r a n n y a be i -sumber dar i k e u a n g a n negara* ) : 14
a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i
14
b. T a n d a t e r i m a da r i pe jabat y a n g b e r w e n a n g a t a s p e n y e r a h a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n dir i
14
c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g t i n d u r a n dir i s e d a n g d iproses o leh pe jaba t y a n g berw^enang
15
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P rov ins i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o l eh P a r t a i Pol i t ik y a n g b e r b e d a dengan pa r t a i po l i t ik \'ang d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a
15
a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i anggota D P R / D P R D Prov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a
15
b. T a n d a t e r i m a da r i pe jabat y a n g b e r w e n a n g a t a s p e n y e r a h a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i
![Page 8: Partai Keadilan dan Persatuan Indonesia pada daerah ... · c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang 16 Bagi bakal calon yang](https://reader031.vdokumen.com/reader031/viewer/2022020115/5d57157388c993985f8bc9c2/html5/thumbnails/8.jpg)
0. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d ip roses o l eh pe jabat y a n g b e r w e n a n g
16
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh P a r t a i Pol i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n pa r t a i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a te tap i y a n g b e r s a n g k u t a n t i d a k d i b e r h e n t i k a n a t a u t i d a k d i t a r i k s ebaga i anggota D P R , D P R D P ro v in s i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n y a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i Anggota Par ta i Po l i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .
17
S u r a t k e t e r a n g a n d a r i p engad i l an neger i d i w i l n . ' a h h n W i i T T i t p i m n a f h t n c r o a l b n P a l r - a l n n WUHVCU, I I U H U I I I Ldll^JHl. . l . l ^ K C U LlnnCU LulU,,
y a n g m e n v a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t i d a k p e m a h d i j a tuh i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id l an y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
ADA MS ADA MS TiDAK -ADA BMS TIDAK
ADA BMS TIDAK
.ADA BMS TIDAK ADA
BMS TIDAK ADA
BMS
18
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i m a n t a n t e rp idana :
18
a. s u r a t k e t e r a n g a n dar i k e p a l a l e m b a g a p e m a s y a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a bakad ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n t e l ah s e l e s a i m e n j a l a n i p i d a n a penje ira b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m tetap
18 b. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap 18
c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca l on t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s e b a g a i m a n t a n t e r p i d a n a
18
d. b u k t i b e m p a s u r a t p e m y a t a a n 3^ang b e r s a n g k u t a n y a n g telsih d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i t e r p i d a n a y a n g t i dak m e n j a l a n i p i d a n a d i d a l a m p e n j a r a ( cu lpa l ev i s a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik ) :
a. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m te tap
![Page 9: Partai Keadilan dan Persatuan Indonesia pada daerah ... · c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang 16 Bagi bakal calon yang](https://reader031.vdokumen.com/reader031/viewer/2022020115/5d57157388c993985f8bc9c2/html5/thumbnails/9.jpg)
19
b. s u r a t k e t e r a n g a n da r i k e j a k s a a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n ( cu lpa levis ) a t a u a l a s a n pol i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap
19
c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca l on te lah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s ebaga i t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n ringan (cu lpa levis)
a t a u a l a s a n pol i t ik
19
d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l .
2 0
Fo tokop i i jazah p e r g u r u a n tinggi neger i a t a u s w a s t a v a n p dilecralisasi o leh tte iabat v a n e b e r w e n a n g di p e r g u r u a n tinggi y a n g b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l ca l on m e n c a n t u m k a n r iwava t p e n d i d i k a n di a tas s e k o l a h m e n e n g a h a tas a t a u s ede ra j a t
2 1
P e n e t a p a n dar i P engad i l an d a l a m h a l t e rdapa t p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca lon p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l ca l on d e n g a n n a m a b a k a l ca lon p a d a K T P E l e k t r o n i k
K e s i m p u l a n : T L B M B T L B H B T L B M B T L B M S T L B M B T L B M B T L B M B
Lebong, {"^ J u l i 2018
kan ia<KPU K a b u k a ^ ^ Lebong h \ C .
K e t e r a n g a n :
L
T L
M S
B M S
L e n g k a p
T i d a k L e n g k a p
M e m e n u h i S y a r a t
B e l u m M e m e n u h i S y a r a t
Yang Menerima T i m Pengbubung Bakal Calon/Bakal Calon *)
![Page 10: Partai Keadilan dan Persatuan Indonesia pada daerah ... · c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang 16 Bagi bakal calon yang](https://reader031.vdokumen.com/reader031/viewer/2022020115/5d57157388c993985f8bc9c2/html5/thumbnails/10.jpg)
LAMPIRAN
M O D E L BA.HP-KABUPATEM/KOTA
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIF IKAS I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
Partai : PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
Daerah Pemilihan LEBONG 3
DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON
H O JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
H O JENIS DOKUMEN C a l o n 1 C a l o n 2 C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n 5 C a l o n 6 C a l o n ? C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n 10 C a l o n n C a l o n 12
H O JENIS DOKUMEN ADA/ TDK ADA
MS/ BMS ' l
ADA/ TDK ADA
MS/ BMS' )
ADA/ TDK ADA
MS/ BMS' )
ADA/ T D K ADA
MS/ BMS' )
ADA/ TDK ADA
MS/ BMS' )
ADA/ TDK ADA
MS/ EMS ' )
ADA/ TDK ADA
MS/ BMS' l
ADA/ TDK ADA
MS/ EMS ' )
A)DA/ TDK ADA
MS/ BMS' )
ADA/ TDK ADA
MS/ BMS' l
ADA/ TDK-ADA
MS/ BMS ' l
ADA/ TDK ADA
MS/ BMS' )
1 F o r m u l i r Model B B . 1 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )
ADA BMS ADA BMS
2 F o r m u l i r Model R R 2 D P R / D P R D
P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) ADA BMS ADA BMS
3 Fotokop i K T P E l e k t r o n i k WNI ADA MS ADA MS
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r t e m p a t t inggal d i l u a r neger i :
ex. X dx^UVXx
b. S u r a t K e t e r a n g a n da r i K a n t o r P e n v a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a d i n e g a r a s e t e m p a t
5
Fo tokop i i j a z a h / S T T B S e k o l a h M e n e n g a h A t a s a t a u sedera ja t , s u r a t k e t e r a n g a n be rpenghargaan s a m a d e n g a n i j a z a h / S T T b , s y a b a d a b a t a u se r t i f i ka t y a n g d i l ega l i sas i o leh i n s t a n s i y a n g b e r w e n a n g
.ADA BMS ADA BMS
6 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t j a s m t m i dan
puskesma-s a t au r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h TtDAK ADA BMS
TIDAK .ADA BMS
7 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t r o h a n i d a r i p u s k e s m a s a t a u m m a h s a k i t p e m e r i n t a h
TIDAK ADA BMS TIDAK
ADA BMS
8
S u r a t k e t e r a n g a n bebas p e n y a l a h g u n a a n n a r k o t i k a , p s i ko t r op i ka , d a n za t a d i k t i f d a r i p u s k e s m a s a t au r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h a t a u B N N / B N N P r o v / B N N K a b / K o t a
TIDAK ADA BMS TIDAK
.ADA BMS
![Page 11: Partai Keadilan dan Persatuan Indonesia pada daerah ... · c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang 16 Bagi bakal calon yang](https://reader031.vdokumen.com/reader031/viewer/2022020115/5d57157388c993985f8bc9c2/html5/thumbnails/11.jpg)
9
T a n d a b u k t i t e l ah terdaf tar sebaga i p em ibh y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h oleh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n dar i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a
TIDAK ADA
BMS nUAK ADA BMS
10
K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n sebaga i pe jabat y a n g b e n v e n a n g bagi b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Penye l engga ra P e m i l u , P a n i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a Pengawas
11 S u r a t Ke t e r angan C a t a t a n Kepo l i s i an TIDAK ADA BMS TIDAK
ADA BMS
12 Fotokop i K a r t u T a n d a Anggota Pa r t a i Pobtik y a n g m a s i h b e r l a k u
ADA MS
1 3
P a s foto b e r w a r n a t e r b a r u b a k a l ca l on , u k u r a n 4 x 6 (empat kab enam) s e n t i m e t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a l i a s l i (hardcopy) & n a s k a h as l i e l ek t r on ik
TIDAK ADA BMS ADA BMS
14
B a g i ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / Wa l i ko t a/ W a k i l W a i i k o t a / K e p a l a D e s a / Pe rangka t D e s a / A p a r a t u r S i p i l Negara/Anggota T N I / Anggota K e p o b s i a n / d i r e k s i , k o m i s a r i s , d e w a n pengawas d a n / a t a u k a i y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n l a in y a n g angga i ' annya b e m u m b e r da r i k e u a n g a n negai 'a*) ; 14
a . S u r a t penga juan p e n g u n d u r a n d i r i
14
b. T a n d a t e r i m a da r i pe jabat y a n g b e n v e n a n g a t a s p e n y e r a h a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i
14
c. S u r a t k e t e r angan b a h w a p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o l eh pe jaba t y a n g b e r w e n a n g
15
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P ro v in s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh P a r t a i Pobtik y a n g b e r b e d a d e n g a n pa r t a i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a
15
a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i anggota D P R / D P R D Prov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a
15
b. T a n d a t e r i m a da r i pe jabat y a n g b e r w e n a n g a t a s p e n y e r a h a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i
![Page 12: Partai Keadilan dan Persatuan Indonesia pada daerah ... · c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang 16 Bagi bakal calon yang](https://reader031.vdokumen.com/reader031/viewer/2022020115/5d57157388c993985f8bc9c2/html5/thumbnails/12.jpg)
c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d ip roses o l eh pe jabat y a n g b e r w e n a n g
16
B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o l eh P a r t a i Pol i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n par ta i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a t e tap i y a n g b e r s a n g k u t a n t i d a k d i b e r h e n t i k a n a t a u t i dak d i t a r i k s ebaga i anggota D P R , D P R D P ro v in s i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n y a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i Anggota Par ta i Po l i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .
17
S u r a t k e t e r a n g a n da r i pengadi lam neger i d i ' 1 1 1 1 . . r ' 1 1 1 1 1
Wilayah h u k u m t empa t tmggal b a k a l ca l on y a n g m e n y a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t i dak p e m a h d i j a tuh i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
T!D,\K ADA
BMS TIDAK -ADA BMS
18
B a g i b a k a l ca lon V c i n g b e r s t a t u s s ebaga i m a n t a n t e rp idana :
18
a. s u r a t k e t e r a n g a n da r i k e p a l a l e m b a g a pem£is> a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l c2Llon y a n g b e r s a n g k u t a n t e l ah s e l e s a i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m tetap
18 b. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap 18
c, s u r a t d a n p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s ebaga i m a n t a n t e r p i d a n a
18
d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n 3'ang b e r s a n g k u t a n y a n g t e l ah d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i t e r p i d a n a y a n g t i dak m e n j a l a n i p i d a n a d i d a l a m p e n j a r a ( c u l p a lev is a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik) :
a. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m te tap
![Page 13: Partai Keadilan dan Persatuan Indonesia pada daerah ... · c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang 16 Bagi bakal calon yang](https://reader031.vdokumen.com/reader031/viewer/2022020115/5d57157388c993985f8bc9c2/html5/thumbnails/13.jpg)
19
b. s u r a t k e t e r a n g a n d a r i k e j a k s a a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n ( cu lpa levis) a t a u a l a s a n pol i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap
19
c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e lah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n ringan [cvtlpa. Icuis)
a t a u a l a s a n pol i t ik
19
d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l .
2 0
Fo tokop i i j a zah p e r g u r u a n tinggi neger i a t a u s w a s t a y a n g d i l ega l i sas i o l eh pe jabat y a n g b e r w e n a n g di p e r g u r u a n tinggi y a n g b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l ca l on m e n c a n t u m k a n riwayat p e n d i d i k a n di a t a s s e k o l a h m e n e n g a h a t a s a t a u s ede ra j a t
2 1
P e n e t a p a n da r i Pengad i l an d a l a m h a l t e rdapa t p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca lon p a d a d o k u m e n penga juan/syatrat b a k a l ca lon dengan n a m a b a k a l ca lon p a d a K T P E l e k t r o n i k
K e s i m p u l a n : T t B M S T L B H B
Keterangan :
L : Lengkap
T L : T idak Lengkap
MS ; Memenuhi Syara t
B M S : Be lum Memenuhi Syara t
Lebong, ( g 2018