Jenis Kelamin * Laki-laki Perempuan
Kode Pos :
Alamat Email*
Asal Sekolah dan Kota Sekolah*
IPA IPS Bahasa SMK Jurusan
Tahun Kelulusan*:
Jumlah Nilai Ujian Nasional Jumlah Nilai Ujian Sekolah
Nama Ibu* No. HP Ibu*
Pendidikan Terakhir Ayah* SD SMP SMA Diploma S1 S2/S3 Lain-lain
SD SMP SMA Diploma S1 S2/S3 Lain-lain
Ayah Wali Sendiri Lain-lain Penghasilan Rata-rata per Bulan: Rp
Ibu Wali Sendiri Lain-lain Penghasilan Rata-rata per Bulan: Rp
Pilihan 1 :
Pilihan 2 :
Pilihan 3 :
Nilai/ Semester I II III IV V Fakultas Ekonomi dan Bisnis
1. Matematika dan Kreatif
2. Fisika Manajemen Informatika
3. Kimia Akuntansi Sistem Informasi
4. Ekonomi Ekonomi Syariah Desain Komunikasi Visual**
5. Akuntansi Fakultas Teknologi Informasi dan Agroindutri
6. Bahasa Inggris Manajemen Rekayasa Teknik Kimia**
7. Keterampilan Jurusan ……………………………………. Teknik Logistik Teknologi Industri Pertanian
8. Keterampilan Jurusan …………………………………….
** Syarat: Tidak buta warna total dan parsial
PRESTASI* (Diisi selama SMA/K sederajat) …………………..., ………………..….…...………… 20 ….….…..
Catatan : Dokumen pendukung dilampirkan dengan urutan sebagai berikut
1 Fotocopy KTP/ NISN dan Pas Foto berwarna (2 lembar)2 Fotocopy Legalisir Ijazah SMA/K sederajat (jika ada)3 Fotocopy Legalisir Rapot semester 1 s.d 54 Fotocopy Sertifikat/ Piagam Penghargaan (jika ada)5 Surat Keaktifan Organisasi (jika ada)6 Pendapatan Orang Tua (Slip Gaji), Rekening Listrik, PDAM7 Surat Keterangan Tidak Mampu/ Kartu Beasiswa Siswa Miskin (BSM)
/ Kartu Perlindungan Sosial (KPS)/ Kartu Indonesia Pintar (KIP)8 Surat Rekomendasi dari Sekolah9 Surat Keterangan Tidak Buta Warna (khusus DKV, Teknik Kimia)
Nama Terang
(…………………………………………………………………………)
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARUJALUR BEASISWA
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
* Nilai yang diisi Program IPA: 1,2,3,6; IPS: 1,4,5,6; Bahasa/ Kejuruan: 1,6,7,8
____________________________________________________
____________________________________________________
* Sertakan setifikat/ piagam penghargaan (jika ada)
Nama Ayah/Wali* (coret salah satu)
/
………………………………….
Agama*
No. Pendaftaran (Diisi oleh petugas)
DATA PRIBADI CALON MAHASISWA*
Nama Lengkap*
Tempat / Tgl. Lahir*
Fakultas Teknologi Informasi
No.Induk Siswa Nasional (NISN)*
Harap diisi dengan huruf balok
* Wajib diisi…………………………………………
Pas foto 3x4
Nomor Telepon / HP *
Program*
Alamat Asal
Nomor Ijazah
No.HP Ayah/Wali*
DATA PRIBADI KELUARGA
Pekerjaan Ayah dan Ibu*
Pendidikan Terakhir Ibu*
SUMBER BIAYA* (centang salah satu)
………………………………….
____________________________________________________
PILIHAN PROGRAM STUDI * (urutan menentukan prioritas pilihan)
Peserta dapat memilih program studi dengan ketentuan sebagai berikut:Bidang IPA: Dapat memilih sebanyak-banyaknya 3 (tiga) program studi dari FEB, FTIK dan FTIA
Bidang IPS/ Bahasa: Dapat memilih sebanyak-banyaknya 3 (tiga) program studi dari FEB dan FTIKBidang Kejuruan: Dapat memilih sebanyak-banyaknya tiga (3) pilihan program studi sesuai bidang minat
NILAI MATA PELAJARAN* Daftar Kelompok Bidang:
UNIVERSITAS INTERNASIONAL SEMEN INDONESIAKompleks PT. Semen Indonesia (Persero) Tbk, Jl. Veteran, Gresik 61122 Telp. : (031) 3985482; (031) 3981732 ext. 3662 │ Fax. : (031) 3985481
Website : www.uisi.ac.id │ email : [email protected]
Dari mana Anda mendapatkan Informasi tentang UISI? (lingkari yang paling dominan)
1. Kunjungan Sekolah 6. Radio2. Pameran/ Expo 7. Media Sosial 3. Koran 8. Teman/ Saudara/ Orang tua4. Spanduk 9. Lain-lain ..............................5. Televisi
