Download - nifas fisiologis
RIO JAYA ABADI112012084
NiFAS DAN KELAINAN MASA NIFAS
DEFINISI
a. Nifas atau puerperium adalah periode waktu atau masa dimana organ-organ reproduksi kembali kepada keadaan tidak hamil. Masa ini membutuhkan waktu sekitar enam minggu (Fairer, Helen, 2001:225)
b. Masa nifas (puerperium) dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kira enam minggu (Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Ne’bnatal, 2001:122)
c. Masa nifas atau masa puerperium mulai setelah partus selesai dan berakhir setelah kira-kira enam minggu (Wiknjosastro, Hanifa, 1999: 237)
d. Masa nifas (puerperium) adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra-hamil, lama masa nifas ini yaitu 6-8 minggu (Mochtar, Rustam, 1998:115)
KLASIFIKASI
Purperium Dini
Purperium
Intermedial
Remote Purperiu
m
ASPEK KLINIS DAN FISIOLOGIS PUERPERIUM
PSIKOLOGIS
TRAKTUS URINARI
US
ORGANREPRODU
KSI
PERUBAHAN
KELENJAR MAMAE
PERUBAHAN PADA SISTEM REPRODUKSI
Selama masa nifas, alat-alat reproduksiinterna maupun
eksternaberangsur-angsurkembali ke keadaansebelum hamil. Perubahan ini disebut Involusi.
Perubahan-perubahan yang terjadi antara lain:
a. UTERUSInvolusi uterus atau pengerutan uterus merupakan suatu proses dimana uterus kembali ke kondisi sebelum hamil. Desidua basalis tetap berada dalam uterus dengan ketebalan yang bervariasi, tepinya tampak ireguler dan diinflitrasi oleh darah, khususnya pada daerah plasenta
Miometrium → berkontraksi : untuk menghentikan perdarahan & untuk mengeluarkan sisa-sisa endometrium serta sisa-sisa plasenta / selaputnya. Pola kontraksi relatif tidak terkoordinasi. Aliran darah kapiler dalam uterus akan meningkat dalam beberapa hari pertama masa puerperium, seluruh aliran darah dalam uterus akan berkurang.
Perubahan pada uterus postpartum
Involusi uteri TFU Berat uterus Diameter uterus
Plasenta lahir Setinggi pusat 1000 gram 12,5 cm
7 hari (minggu
1)
Pertengahan
pusat dan
simpisis
500 gram 7,5 cm
14 hari
(minggu 2)
Tidak teraba 350 gram 5 cm
6 minggu Normal 60 gram 2,5 cm
b. LOKIAAkibat involusi uteri, lapisan luar desidua yang mengelilingi situs plasenta akan menjadi nekrotik + darah → Lokia. Mempunyai bau yang amis (anyir) meskipun tidak terlalu menyengat dan volumenya berbeda-beda pada setiap wanita. Total jumlah rata-rata pengeluaran lokia sekitar 240 - 270 ml.
Lokia Waktu Warna Ciri-ciri
Rubra 1-3 hari Merah kehitaman Terdiri dari sel desidua, verniks
caseosa, rambut lanugo, sisa
mekoneum dan sisa darah
Sanguilenta 3-7 hari Putih bercampur
merah
Sisa darah bercampur lendir
Serosa 7-14 hari Kekuningan/
kecoklatan
Lebih sedikit darah dan lebih
banyak serum, juga terdiri dari
leukosit dan robekan laserasi
plasenta
Alba >14 hari Putih Mengandung leukosit, selaput
lendir serviks dan serabut
jaringan yang mati.
c. VAGINA
Postpartus, vagina kembali dalam keadaan kendor. Rugae timbul kembali pada minggu ke-3. Himen tampak sebagai tonjolan kecil, berubah menjadi karankulae mitiformis yang khas bagi wanita multipara. Vagina tampak luas & dinding licin → ukuran
akan mengecil Aktivitas proliferatif epitel vagina akan pulih
sesudah 4-6 minggu, tergantung pada aktivitas ovarium
d. REGENERASI ENDOMETRIUMDalam waktu 2 atau 3 hari setelah melahirkan, sisa desidua berdiferensiasi → dua lapisan. Stratum superficial menjadi nekrotik, dan terkelupas bersama lokhia. Stratum basal yang bersebelahan dengan miometrium tetap utuh dan merupakan sumber pembentukan endometrium baru. Endometrium terbentuk dari proliferasi sisa – sisa kelenjar endometrium dan stroma jaringan ikat antar kelenjar tersebut.Endometrium pulih kembali dalam minggu ketiga.
PERUBAHAN TRAKTUS URINARIUS
Diuresis biasanya terjadi antara hari Ke 2-5.Bahkan ibu tidak mendapat infus cairan intravena
yangberlebih. Kandung kemih masa nifas mempunyaiKapasitas yang bertambah besar dan relative tidakSensitive terhadap tekanan cairan intravesika.Overdistensi pengosongan yang tidak sempurna danurine residual yang berlebihan sering dijumpai.
PERUBAHAN PADA MAMAE
a. PayudaraPuting susu, areola, duktus & lobus membesar, vaskularisasi meningkat (Breast Engorgement).
b. LaktasiMasing – masing payudara terdiri dari 15 – 24 lobi yang terletak terpisah satu sama lain oleh jaringan lemak. Tiap lobus terdiri dari lobuli yang terdiri pula dari acini yang menghasilkan air susu. Tiap lobules mempunyai saluran halus untuk mengalirkan air susu. Saluran ini disebut ductus lactiferosus yang memusat menuju ke putting susu di mana masing – masing bermuara.
Keadaan payudara pada 2 hari pertama nifas sama dengan keadaan dalam kehamilan. Pada waktu ini payudara belum mengandung susu, melainkan colostrum yang dapat dikeluarkan dengan memijat areola mamae. Colostrum adalah cairan kuning yang disekresi oleh payudara pada awal masa nifas.Progesteron dan estrogen yang dihasilkan plasenta merangsang pertumbuhan kelenjar – kelenjar susu, sedangkan progesterone merangsang pertumbuhan saluran kelenjar.
Kedua hormone ini menghambat prolactin. Setelah plasenta lahir, maka prolaktin dengan bebas dapat merangsang laktasi.Pada kira – kira hari ke 3 postpartum, payudara menjadi besar, keras dan nyeri. Ini menandai permulaan sekresi air susu dan kalau areola mamae dipijat, keluarlah cairan putih dari puting susu.
PERUBAHAN PSIKOLOGISMenjadi orang tua adalah merupakan krisis darimelewati masa transisi. Masa transisi pada postpartumyang harus diperhatikan adalah :
1. Phase HoneymoonPhase Honeymoon ialah Phase anak lahir dimana terjadi intimasi dan kontak yang lama antara ibu – ayah – anak. Hal ini dapat dikatakan sebagai “ Psikis Honeymoon “ yang tidak memerlukan hal-hal yang romantik. Masing-masing saling memperhatikan anaknya dan menciptakan hubungan yang baru.
2. Phase Pada Masa Nifasa. Phase “ Taking in “Perhatian ibu terutama terhadap kebutuhan dirinya, mungkin pasif dan tergantung berlangsung 1 – 2 hari. Ibu tidak menginginkan kontak dengan bayinya tetapi bukan berarti tidak memperhatikan. Dalam Phase yang diperlukan ibu adalah informasi tentang bayinya, bukan cara merawat bayi.
b. Phase “ Taking hold “Phase kedua masa nifas adalah phase taking hold ibu berusaha mandiri dan berinisiatif. Hal-hal yang berkontribusi dengan post Partal Blues adalah rasa tidak nyaman, kelelahan, kehabisan tenaga. Dengan menangis sering dapat menurunkan tekanan. Bila orang tua kurang mengerti hal ini maka akan timbul rasa bersalah yang dapat mengakibatkan depresi. Untuk itu perlu diadakan penyuluhan sebelumnya, untuk mengetahui bahwa itu adalah normal.
3. Fase letting Go atau saling ketergantungandimulai pada minggu ke 5-6 pasca-partus.Tubuh ibu telah sembuh,secara fisik ibu mampu menerima tanggung jawab normal dan tidak lagi menerima peran sakit.Kegiatan seksualnya telah dilakukan kembali
MASALAH DALAM MASA NIFAS
DEMAM NIFAS
Demam (≥ 380 C) yang terjadi 24 jam setelah
persalinan atau demam yang terjadi pada 2 hari
pada 10 hari pertama postpartum
Penyebab Demam Nifas
Infeksi Uterus (metritis)
Kelainan Mamae ( Bendungan ASI, mastitis,
abses mamae)
Infeksi traktus urinarius (sistitis, pielonefritis)
Tromboplebitis
Peritonitis
Faktor Risiko
Status sosioekonomi
Proses persalinan
Tindakan persalinan
Bakteriologi
Cara terjadinya infeksi
Tangan pemeriksa/penolong
Droplet infection
Banyak kuman patogen di RS
Koitus pada akhir kehamilan
Infeksi intrapartum
1. Metritis Infeksi uterus setelah persalinan, dapat
menyebakan kematian ibu.
Akibat dari kontaminasi flora normal vagina
Gejala & tanda klinis
Demam (380-390C)-menggigil, nadi cepat
Nyeri suprapubik, nyeri tekan uterus
Lokia berbau-nanah
Leukosit 15.000 – 30.000 sel/uL
Perdarahan pervaginam, syok
Terapi Berikan antibiotik sampai ibu bebas
demam selama 48 – 72 jam
Ampisilin 2 g IV setiap 6 jam
+ Gentamisin 5 mg/kgBB IV tiap 24 jam
+ Metronidazol 500 mg IV tiap 8 jamJika ada perdarahan transfusi (bila perlu)Demam masih ada setelah th/ 72 jam dicari
lebih teliti penyebabnya Tdk ada perbaikan th/ konservatif (ada
peritonitis) laparotomiUterus terinfeksi dan nekrotik histerektomi
subtotal
2. Infeksi adneksa( Adneksitis atau Salpingo-ooforitis)
Adneksitis atau Salpingo-ooforitis adalah radang pada
tuba falopi dan radang ovarium yang terjadi secara
bersamaan, biasa terjadi karena infeksi yang menjalar
ke atas sampai uterus, atau akibat tindakan post
kuretase maupun post pemasangan alat kontrasepsi
(IUD)
Di bagi menjadi 2
Salpingo-ooforitis akuta
Salpingo-ooforitis kronik
Umumnya hanya terkena dalam bentuk
perisalpingitis tanpa menyebabkan oklusi
Terapi pada salpingo-ooforitis akuta bisa juga
dilakukan dengan istirahat baring, perawatan umum,
pemberian antibiotika dan analgetika
Dapat terjadi abses ovarium: Mungkin akibat invasi bakteri melalui robekan di kapsul ovarium
Biasanya unilateral
Bila ruptur peritonitis
Pembedahan dilakukan apabila Jika terjadi ruptur atau abses ovarium Jika terjadi gejala gejala ileus perlekatan Jika terjadi kesukaran untuk membedakan antara
apendiksitis akuta dan adneksitis akutaGejala klinis
Demam Laukositis Nyeri disebelah kanan dan kiri uterus
Peritonitis
Peradangan pada peritoneum yang merupakan pembungkus visera dalam rongga perut yang dapat menyebar melalui pembuluh limfe yang berada di dalam uterus langsung mencapai peritoneum.
Etiologi Infeksi bakteri Kontaminasi dari luar : operasi yang tidak steril Hematogen : sebagai komplikasi beberapa penyakit
akut seperti radang pernapasan bagian atas,otitis media,mastoiditis,glomerulonefritis
3. peritonitis
Peritonitis nifas bisa terjadi karena meluasnya
Metritis disertai nekrosis dan dehisensi insisi uterus
pelvioperitonitis : demam, perut bawah nyeri Nanah dalam kavum douglas
Peritonitis umum krn kuman yg sangat patogen:
Suhu sangat tinggi, nadi cepat dan kecil, perut kembung dan nyeri, ada defense musculaire.
Muka penderita, yang mula-mula kemerah-merahan, menjadi pucat, mata cekung
Antibiotik Ampisilin 2g iv,kemudia 1g setiap 6jam + gentamisin
5mg/kgbb iv dosis tunggal/hari + metronidazol 500mg iv setiap 8jam
Infeksi mulai reda dan KU pasien membaik,drainase bedah,dan perbaikan dapat di upayakan
Pembedahan atau laparotomi mungkin dilakukan untuk mencegah perforasi. Bila perforasi tidak di cegah,intervensi pembedahan mayor adalah insisi dan drainase terhadap abses.
4. Flegmon parametrium(Parametritis)
>> metritis pasca SC selulitis parametrium yg
parah dan membentuk suatu daerah indurasi
(flegmon) di antara lembar-lembar ligamentum latum
Biasanya unilateral
Serviks dan segmen bawah uterus
sering ikut terinfeksi (peradangan hebat,
meluas sampai dinding panggul dan ureter)
histerektomi supraservikal
Etiologi
Parametritis dapat terjadi A. Dari endometritis B. Dari robekan cervix C. Perforasi uterus oleh alat-alat
Gejala klinis : Suhu tinggi dengan demam menggigil Nyeri unilateral tanpa gejala rangsangan peritoneum
Diagnosa RT -> teraba infiltrat Uterus terdorong ke arah yang sehat
5. Abses pelvik
Flegmon parametrium yg mengalami
supurasi massa fluktuatif ligamentum latum
Harus dilakukan drainase pus dengan
kolpotomi dan antibiotik adekuat
Bila pecah ke dalam peritoneum
peritonitis
6. Infeksi perineum, vulva, vagina & serviks
Gejala & Tanda Klinis
Demam - mengigil
Rasa nyeri serta panas pada tempat infeksi
Pada kasus berat seluruh vulva edema, ulserasi,
terutup oleh eksudat
Disuria dengan/tanpa retensi urin
Fluor yang purulen
Terapi
Drainase dan pemberian antibiotik
Trombhoplebitis
Perjalanan infeksi melalui vena dan penyebab penting dari kematian karena infeksi puerperalis
2 golongan vena1. Vena dinding rahim dan lig. Latum
(v.ovarika,v.uterina,dan v.hipogastrik) -> trombhoplebitis pelvika
2. Vena tungkai (v. Femoralis,v. Poplitea, dan v. safena ) -> thromboplebitis femoralis
1. Thrombhoplebitis pelvika
Yang paling sering meradang v. Ovarika -> mengalirkan darah dan luka bekas plasenta di daerah fundus uteri
Penjalaran : v.ovarika kiri -> v.renalis & v. Ovarika kanan -> v.kava inferior
Trombosis yang terjadi setelah peradangan bermaksud untuk menghalangi mikroorganisme. Dengan proses ini diharapkan infeksi dapat sembuh,tapi jika daya tahan tubuh kurang,trombus dapat menjadi nanah
Bagian bagia kecil trombus terlepas dan terjadilah emboli atau sepsis dan karena embolus ini mengandung nanah disebut juga pyaemia
Embolus biasanya tersangkut pada paru,ginjal dan katup jantung. Pada baru menyebabkan infark. Jika daerah infark meluas,pasien meninggal mendadak. Bila selamat,pada pasien dapat timbul abses paru.
2. Thrombhoplebitis femoralis
Dapat terjadi pada v.safena magna dan v.femoralis,penjalaran thrombhoplebitis vena uterina ( vena uterina,vena hipogastrika,vena iliaka eksterna,vena femoralis) dan akibat parametritis.
Thromboplebitis vena femoralis mungkin terjadi karena aliran darah lambat di daerah lipat paha karena vena tersebut,yang tertekan oleh lig. Inguinale,juga karena dalam masa nifas kadar fibrinogen meninggi.
Pada thromboplebitis femoralis terjadi edema tungkai yang mulai pada jari kaki,naik ke kaki,betis dan paha,bila thromboplebitis itu mulai pada vena safena atau vena femoralis. Sebaliknya,bila terjadi sebagai lanjutan dari thromboplebitis pelvika,edem mulai terjadi pada paha dan kemudia turun ke betis.
Biasanya hanya satu kaki yang bengkak,tetapi kadang-kadang keduanya. Thromboplebitis femoralis jarang menimbulkan emboli.
Penyakit juga terkenal dengan nama phlegmansia alba dolens ( radang yang putih dan nyeri)
KELAINAN MAMAEGalaktokel
Akumulasi ASI di satu atau lebih lobus mamae akibat
penyumbatan ductus oleh sekret yang mengental
Sekret yang berlebih menimbulkan gejala-gejala
penekanan
Dapat sembuh spontan atau memerlukan aspirasi
Gangguan Sekresi ASI
Agalaktia kekurangan mutlak sekresi payudara
(jarang), dapat menghasilkan sedikit ASI dari putingnya
pada hari 3-4 masa nifas
Poligalaktia sekresi payudara sangat berlebih
Mamae Aksesorius
Satu dari beberapa ratus wanita memiliki satu atau
lebih payudara aksesorius (polymastia)
Polymastia tidak memiliki makna obstetris, namun
jika terjadi pembesaran ketidaknyamanan
Biasanya terletak berpasangan pada masing-masing
sisi dinding toraks atau abdomen, di bawah
payudara utama, di aksila, bahu, panggul,
selangkangan atau paha
Kelainan Papila Mamae
Papilla inverted
Setiap hari selama bulan-bulan terakhir kehamilan
harus dilakukan upaya menarik puting keluar
dengan tangan
Fisura papilla
Fisura hampir selalu menyebabkan nyeri saat menyusui
& terkadang mempengaruhi fungsi sekretorik, bersifat
reversibel
Dapat memudahkan masuknya bakteri piogenik
Terapi:
- Perasat hoffman : dua jari telunjuk atau ibu jari di
letakkan di daerah gelanggang susu,kemudian diurut
menuju arah berlawanan
- Jika tidak berhasil bayi sebaiknya tidak menyusu
pada payudara yang sakit untuk sementara payudara
tersebut dikosongkan secara reguler dengan pompa
sampai lesi sembuh sempurna
Mastitis Infeksi parenkimal kelenjar mamae, paling sering karena
Staphylococcus aureus
Gelaja & Tanda Klinis
Demam-menggigil,takikardi, mialgia
Payudara merah, bengkak dan nyeri, mengeras, lebih hangat,
biasanya unilateral
Penatalaksanaan
dikloksasilin 4x500 mg atau Eritromisin 3x250 mg p.o selama
10 hari
Parasetamol 500 mg p.o
Kompres hangat sebelum menyusui
Evaluasi 3 hari
Sekitar 10% wanita dengan mastitis, mengalami abses
mamae
Abses Mamae Gejala & Tanda Klinis
Demam yg menetap dalam waktu 48 – 72 jam
Payudara merah, bengkak, dan nyeri
Teraba fluktuasi, kadang keluar nanah
Penatalaksanaan
Kloksasilin 4x500 mg atau Eritromisin 3x250 mg p.o selama
10 hari
Parasetamol 500 mg p.o
Drainase abses
Bendungan ASI
Terjadi selama 24 jam pertama setelah sekresi laktasi
Gejala & tanda klinis
Demam , biasanya 3-5 hari nifas (37,8 - 390 C)
Demam berlangsung tidak lebih dari 16 jam
Payudara bengkak dan nyeri (Unilateral / bilateral)
Penatalaksanaan
Menyangga payudara dengan bra yang pas
Kompres hangat, memijat payudara, dan pemberian
analgesik
Memompa payudara dan mengeluarkan ASI secara manual
(bila perlu)
SUBINVOLUSI UTERUS Suatu keadaan menetapnya atau terjadinya retardasi involusi
uterus.
Proses ini disertai pemanjangan masa pengeluaran lokhia dan
perdarahan uterus yang berlebihan atau ireguler, bahkan dapat
terjadi perdarahan hebat.
Uterus teraba lebih besar dan lebih lunak dibanding normal
untuk periode nifas tertentu
Etiologi Retensi sisa plasenta dan Infeksi
Penatalaksanaan
Metilergonovin 0,2 mg setiap 3-4 jam selama 24 – 48 jam
Pemberian antibiotik
INKONTINENSIA URINE
Inkontinensia urine ketidakmampuan menahan air kencing
Disebabkan oleh perubahan otot & fasia di dasar panggul,
desensus dinding depan vagina disertai sisto-uretrokel,
kadang dijumpai pada penderita dengan prolapsus total
uterus & vagina dengan kontinensia urine yang baik
Prevalensi gangguan meningkat dengan bertambahnnya
umur & paritas
Usia15 tahun atau lebih 10%, usia 35-65 tahun 12%, usia >65
tahun 16%
Nulipara 5%, pada wanita dengan anak satu mencapai 10% &
meningkat sampai 20% pada wanita dengan 5 anak
Jenis Inkontinesia Urine Stress Inkontinence lemahnya mekanisme penutup
Urgency Inkontinence keluarnya urine secara involunter
dihubungkan dengan keinginan yang kuat untuk
mengosongkannya
Overflow Incontinence keluarnya urine secara involunter
ketika tekanan intravesikal melebihi tekanan maksimal uretra
akibat dari distensi kandung kemih tanpa adanya aktifitas
detrusor
Fistula urine sebagian besar akibat persalinan, dapat
terjadi langsung pada waktu tindakan operatif seperti seksio
sesar, perforasi dan kranioklasi, dekapitasi, atau ekstraksi
dengan cunam, partus lama
Pada umumnya keluhan penderita yaitu:
Kencing keluar pada waktu batuk, tertawa, bersin dan
latihan.
Keluarnya kencing tidak dapat ditahan.
Kencing keluar menetes pada keadaan kandung
kencing penuh.
Pemeriksaan penunjang
USG, CT scan, IVP identifikasi kelainan patologi &
kelainan anatomi
Sistourethroskopi untuk identifikasi kelainan
patologi seperti fistula, ureter ektopik maupun
divertikulum
Sistometri menunjukan keadaan kandung kemih
yang hiperaktif, normal maupun hipoaktif
Penanganan Konservatif
Latihan otot dasar panggul
Terapi Obat
Agonis alpha adrenergik
Efedrin
Phenilpropanololamine
Estrogen
Pemakaian Pressarium
Penanganan Operatif
Untuk keadaan inkontinesia urine sedang – berat
INKONTINENSIA ALVI
Inkontenensia Alvi ketidakmampuan mengontrol pengeluaran feses atau flatus
Faktor predisposisi DM Stroke Trauma spinal cord Partus pervaginam dsb
Inkontenensia Alvi pada Masa Nifas
Paling sering akibat dari partus pervaginam
Partus pervaginam gangguan muskulus sphinter
ani ext/int atau kerusakan n. Pudenda akibat
kompresi & iskemia selama persalinan
Epidemiologi
35 % primipara & 44% multipara asimptomatik
13 % primipara & 23% multipara simptomatik
Faktor predisposisi Perpanjangan kala 2 Forceps delivery Episiotomy
Terapi Konservatif Latihan otot dasar panggul Loperamide 2-3 x 2-4 mg/hari (max. 16 mg/hari)
Terapi Operatif Sphincteroplasty
Perdarahan dalam nifas
Penyebab perdarahan dalam nifas :Sisa plasenta dan polip plasentaEndometritis puerpuralisPerdarahan fungsionalPerdarahan karena luka
MATUR NUWUN