Download - New Microsoft PowerPoint Presentation
Identitas Pasien
Nama Pasien : An. NTanggal Lahir : Batam, 17 Juli 2011Umur : 4 Tahun 5 BulanNomor Rekam Medik : 141827Tanggal Masuk : Selasa, 15 Desember 2015 Waktu : 12.18 WIBAlamat : Perum. MKI 1 Agama : IslamSuku : PadangJenis Kelamin : PerempuanTinggi Badan : 104 cmBerat Badan : 18 kg
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang
Follow Up
Diagnosis
Keluhan Utama :Demam hari ke-3
Riwayat prenatalBBL 2600gram
PB 40cm
Imunisasi Lengkap
UGD RSUD
Lahir – 1 tahun
Lahir
7 Hari SMRS 3 Hari SMSR
BB18KG
Tidak ada keluhan Batuk,pilek
Demam mendadak,
mual,muntah,nyeri uluhati
30 Hari SMRS1.TB/U=dibawah -1 SD =Normal2.BB/TB= -3 SD = Wasted
3.BB/U= Dibawah – 2 SD = Underwight
4 tahun 5 Bulan
Tanda – tanda vital
Pemeriksaan penunjang
Follow Up
Diagnosis
Keadaan Umum : Tampak Sakit SedangKesadaran : compos MentisSuhu :38,5 CPernafasan : 25 x/ menitNadi : 102 x/ menit
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan penunjang
Follow Up
Diagnosis
Rambut : hitam, distribusi merata, lebatKulit :pucat(-),sianosis(-),ikterik(-),turgor kembai cepatKuku :Capillary refill time >2 detik, tidak anmis, tidak
sianosisKGB : tidak teraba membesarKepala: simetris, ubun(-ubun besar datarMata: konjungtiva anemis( -/-),sclera ikterik( -/-) ,oedem palpebra (+/+)THT: PCH -/-, secret -/-Mulut : bibir kering pecah-pecah,mukosa mulut basahLeher : kaku kuduk( -)Dada : inspeksi: simetris palpasi:pergerakan simetris perkusi:sonor auskultasi: ronkhi(-/-), wheezing(-/-)Jantung: ictus cordis tidak terabaPerut :nyeri epigastrium(+)Anggota gerak dan tulang: kelainan bentuk (-) fraktur (-)akral dingin
Pemeriksan penunjang
Diagnosis
Follow Up
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 13,6g/dL 11,5-13 g/dL
Lekosit 2.20/uL 5,5-15,5/uL
Hematokrit 43% 34-39%
Trombosit 103.000/mm3 250-550/mm3
Eritrosit 5,4 juta 4,0-5,5
Basofil 0-1
Eosinofil 1-3
Netrofil batang 2-6
Netrofil segmen 39 50-70
Limfosit 53 20-40
Monosit 8
Diagnosis kerja
Follow Up
Dengue shock syndrome
Prognosis
Follow Up
Hari ke 1 perawatan (16-12-2015)
Jam 07.30
Keadaan umum penderita tampak sakit sedang. Kesadaran
komposmentis Tanda-tanda vital : T (39,9˚C), N(126 x/i), RR(36
x/i). Berat badan pasien 18kg. Demam (+), epistaksis (-/-), sesak
(-), batuk (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+), edema palpebra (+)
akral dingin(+)
Kesan : Pasien mengalami demam, mengeluh nyeri ulu hati dan
terlihat udem pada palpebra
Penatalaksanaan di bangsal :
Infus RL 10cc/kgBB/jam
Ranitidin 2 x 20gr
Paracetamol 3x1 ½ cth k/p
o Hasil laboratorium (16 Desember 2015) :
Hematologi :
Hb : 13,2 g/dl
Leukosit : 1.700 /ul
Ht : 37 %
Trombosit : 68.000/mm3
Eritrosit : 5,0 Juta/ mm3
Follow Up
Hari ke 2 perawatan (17 Desember 2015)
Jam 07.30
Keadaan umum tampak sakit sedang. Kesadaran komposmentis. Tanda-
tanda vital : T (36˚C), N(120 x/i), R(24 x/i). Berat badan pasien 18 kg,
Demam (-), BAB (+), BAK (+), nyeri ulu hati (+), mual(-), muntah(-)
Kesan : Pasien masih mengeluh nyeri ulu hati, namun sudah tidak demam
lagi dan nafsu makan sudah mulai ada. Palpebra pasien masih tampak
oedem
Penatalaksanaan di bangsal :
Infus RL 5cc/kgBB/jam
Ceftriaxone1 x 900 gr (IV)
Ranitidin 2x20gr
Paracetamol 3x1 ½ cth k/p
o Hasil laboratorium (17 Desember 2015) :
Hematologi :
Hb : 12,8 g/dl
Leukosit : 2.700 /ul
Ht : 40 %
Trombosit : 57.000/mm3
Eritrosit : 5,0 Juta/ mm3
Follow Up
Hari ke 3 perawatan (Senin, tanggal 18 Desember 2015)
Jam 07.30
Keadaan umum : Tampak sakit sedang. Kesadaran komposmentis. Tanda-
tanda vital : T (36˚C), N(104 x/i), R(38 x/i). Berat badan pasien 18 kg,
Demam (-), BAB (+), BAK (+).
Kesan : tidak tampak udem pada palpebra pasien, keadaan pasien sudah
mulai membaik
Penatalaksanaan di bangsal :
Infus RL 3cc/kgBB/jam
Ranitidin 2x20gr
Paracetamol 3x1 ½ cth k/p
Hasil laboratorium (18 Desember 2015) :
Hematologi :
Hb : 13,2 g/dl
Leukosit : 3100 /ul
Ht : 38 %
Trombosit : 35.000/mm3
Eritrosit : 5,0 Juta/ mm3
Program :
Cek DR+IgG, IgM dengue
Follow Up
Hari ke 4 perawatan (19 Desember 2015)
Jam 07.30
Keadaan umum: sudah mulai membaik. Kesadaran komposmentis. Tanda-
tanda vital : T (36,8˚C), N(80 x/i), R(20 x/i). Berat badan pasien 18 kg,
Demam (-), mual (-), muntah (-), BAB (+), BAK (+).
Kesan : Pasien sudah mulai membaik
Infus RL 3cc/kgBB/jam
Ranitidin 2x20gr
Paracetamol 3x1 ½ cth k/p
Hematologi :
Hb : 13,3 g/dl
Leukosit : 3600 /ul
Ht : 38 %
Trombosit : 35.000/mm3
Eritrosit : 5,1 Juta/ mm3
IgG : NEGATIF
IgM : POSITIF
Follow Up
Hari ke 5 perawatan (20 Desember 2015)
Jam 07.30
Keadaan umum: sudah mulai membaik. Kesadaran komposmentis. Tanda-
tanda vital : T (36,8˚C), N(80 x/i), R(20 x/i). Berat badan pasien 18 kg,
Demam (-), mual (-), muntah (-), BAB (+), BAK (+).
Kesan : Pasien sudah mulai membaik
Infus RL 3cc/kgBB/jam
Ranitidin 2x20gr
Paracetamol 3x1 ½ cth k/p
Hematologi :
Hb : 14,3 g/dl
Leukosit : 3700 /ul
Ht : 40 %
Trombosit : 74.000/mm3
Eritrosit : 5,4 Juta/ mm3
Follow Up
Hari ke 6 perawatan (21 Desember 2015)
Jam 07.30
Keadaan umum: sudah mulai membaik. Kesadaran komposmentis. Tanda-
tanda vital : T (37,5˚C), N(88 x/i), R(24 x/i). Berat badan pasien 18 kg,
Demam (-), mual (-), muntah (-), BAB (+), BAK (+).
Kesan : Pasien sudah mulai membaik
Pasien boleh pulang
Paracetamol 3x1 ½ cth k/p
Hematologi :
Hb : 13,4 g/dl
Leukosit : 3400 /ul
Ht : 40 %
Trombosit : 127.000/mm3
Eritrosit : 5,2 Juta/ mm3
prognosis
Resume
• Ad vitam : dubia ad bonam• Ad function : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad bonam
Resume