Download - Neuropati Optik
Neuropati Optik Iskemik Anterior
Klasifikasi
Neuropati optik iskemik anterior (NOIA) dapat diklasifikasikan menjadi
neuropati optik iskemik anterior arteritis (NOIAA) dan neuropati optik iskemik
anterior non-arteritis (NOIANA).4 Kebanyakan kasus NOIAA disebabkan oleh
arteritis sel raksasa (giant cell arteritis), sedangkan kasus NOIANA disebabkan
penyebab lain selain arteritis sel raksasa.6
Neuropati optik iskemik anterior berhubungan dengan arteritis sel
raksasa.4,7 Neuropati optik iskemik anterior biasanya terjadi dalam beberapa
minggu pertama dari onset awal dan jarang terjadi setelah 9 bulan arteritis sel
raksasa menghilang. Arteritis sel raksasa merupakan vaskulitis idiopatik yang
umumnya menyerang pasien usia lanjut. Vaskulitis ini biasanya menyerang arteri
berukuran sedang dan besar, terutama arteri temporalis superfisialis, arteri
oftalmika, arteri siliaris posterior, dan arteri di bagian proksimal vertebra. Derajat
keparahan dan luas keterlibatan berkaitan dengan kualitas jaringan elastin pada
tunika media dan adventitia arteri (Gambar 2.1). Oleh karena itu, arteri
intrakranial yang memiliki sedikit jaringan elastis umumnya terkena.8 Inflamasi
vaskuler pada arteritis sel raksasa menyebabkan stenosis lumen pembuluh dan
oklusi yang berasal oklusi luminal atau trombosis in situ.1
Gambar 2.1 Arteritis sel raksasa (giant cell arteritis). Kiri: arteri temporal yang
tampak berkelok-kelok; tengah: gambaran histologis menunjukkan distrupsi
lamina elastis internal, proliferasi tunika intima, dan beberapa sel raksasa; kanan:
penampakan klinis arteritis sel raksasa pascabiopsi arteri temporalis superfisialis.8
Epidemiologi
Neuropati optik iskemik anterior merupakan neuropati optik akut yang
paling sering terjadi pada pasien yang berusia lebih dari 50 tahun akibat iskemik
diskus optikus. Neuropati optik iskemik anterior arteritis lebih jarang terjadi
daripada NOIANA.8
Neuropati optik iskemik anterior arteritis merupakan 5-10% kasus
neuropati optik iskemik anterior.4 Berdasarkan hasil analisis epidemiologi oleh
Olmsted County, Amerika Serikat dalam kurun waktu 50 tahun, insidens rata-rata
kasus arteritis sel raksasa sekitar 18,8 kasus per 100.000 penduduk yang berusia
50 tahun atau lebih.3 Neuropati optik anterior terjadi pada 25% pasien arteritis sel
raksasa yang tidak ditatalaksana.
Neuropati optik iskemik anterior arteritis umumnya terjadi pada pasien
yang lebih tua (dengan usia rata-rata 70 tahun).4 Berdasarkan data penelitian pada
85 pasien arteritis sel raksasa dengan NOIAA, usia rata-rata pasien adalah 76,2±7
(dengan rentang usia antara 57-93 tahun).6 Insidens NOIAA pada wanita lebih
tinggi dibandingkan dengan pria.8 Perbandingan kasus NOIAA pada wanita dan
pria adalah 2,45 (71%):1 (29%).6
Frekuensi kasus meningkat seiring dengan pertambahan garis lintang.8
Kasus arteritis sel raksasa paling banyak terjadi pada ras Kaukasoid. Namun,
beberapa kasus arteritis sel raksasa pernah dilaporkan di India.6
Neuropati optik iskemik anterior non-arteritis merupakan NOIA yang
paling sering terjadi. Neuropati optik iskemik anterior non-arteritis menempati 90-
95% kasus NOIA dan terjadi pada kelompok usia yang relatif lebih muda (dengan
usia rata-rata 60 tahun).4,7 Secara global, insidens tahunan NOIANA dilaporkan
sekitar 82/100.000 penduduk. Tidak dijumpai adanya predileksi jenis kelamin,
namun NOIAA cenderung lebih tinggi pada populasi kulit putih.1
Etiologi
Neuropati optik iskemik anterior adalah infark segmental atau generalisata
pada bagian prelaminer atau laminar nervus optikus yang disebabkan oleh oklusi
arteri siliaris posterior minor. Neuropati optik iskemik anterior juga disebabkan
oleh arteritis sel raksasa dan berbagai penyakit vaskuler lainnya.4,8
Penyebab pasti jejas iskemik pada NOIANA masih belum diketahui,
namun fakta terkini menunjukkan iskemia disebabkan oleh oklusi pembuluh darah
kecil yang memperdarahi diskus optikus, yaitu cabang langsung arteri siliaris
posterior dan anastomosis arteri, sirkulus Zinn-Haller.1
Kasus NOIANA dilaporkan pascaberbagai prosedur pembedahan.
Berbagai prosedur pembedahan yang dapat menyebabkan NOIANA adalah
prosedur bedah jantung dan toraks, bedah fusi spinal instrumental, bedahkepala-
leher, bedah hidung atau sinus, bedah vaskuler, bedah urologi, bedah umum,
seperti liposuction, operasi cesarean, dan operasi ginekologi.1
Faktor risiko NOIANA meliputi kepadatan struktur diskus (disc at risk),
hipertensi sistemik, diabetes (terutama pada pasien muda), arteriosklerosis,
merokok, dan hiperlipidemia.4,7 Kesuraman diskus optik dan peningkatan tekanan
intraokuler merupakan faktor predisposisi. Hipotensi sistemik pada awal pagi
merupakan faktor etiologik penting.7 Namun, penyakit oklusif karotis atau
gangguan protrombotik tidak menjadi faktor risiko yang signifikan.
Hiperhomosisteinemia, defisiensi protein C,S, dan antitrombin III, antibodi
antifosfolipid, mutasi faktor V Leiden, polimorfisme glikoprotein, platelet, sleep
apnea, dan hipotensi nokturnal diperkirakan sebagai faktor risiko, namun belum
ada bukti kuat yang mendukung hipotesis tersebut.1,4 Pada individu berisiko,
prosedur yang meningkatkan tekanan intraokuler, menyebabkan kehilangan darah
signifikan atau anemia dapat memicu kejadian NOIANA. Kasus NOIANA
dilaporkan berhubungan dengan penggunaan fosfodiesterase, seperti sildenafil
atau Viagra akibat efek hipotensi, dilatasi vena, dan kongesti vaskuler yang
ditimbulkannya, namun hubungan keduanya masih belum terbukti secara kuat.1,4,7
Kasus NOIANA juga berhubungan dengan interferon-α.1
Patofisiologi
Berdasarkan suplai pembuluh darah, nervus optikus dibagi menjadi 2
daerah, yaitu bagian anterior nervus optikus yang terutama diperdarahi oleh
sirkulasi arteri siliaris posterior dan sisa nervus optikus diperdarahi oleh berbagai
arteri (Gambar 2.2). Kasus NOIA disebabkan oleh jejas iskemik pada sirkulasi
arteri siliaris posterior, sedangkan kasus NOIP terjadi akibat jejas iskemik pada
segmen posterior nervus optikus yang tidak diperdarahi oleh arteri siliaris
posterior.6
Gambar 2.2 Gambaran skematik pembuluh darah yang memperdarahi nervus optikus. (A = araknoid; C = koroid; CRA = arteri retina sentral; Col. Br. = cabang-cabang kolateral; CRV = vena retina sentral; D = duramater; LC = laminakribrosa; ON = nervus optikus; P = piamater; PCA = arteri siliaris posterior; PR = regio prelaminer; R = retina, S = sklera; SAS = ruang subaraknoid)6
Pada kasus NOIAA, arteritis sel raksasa merupakan penyebab utama.
Penyebab lain NOIAA adalah vaskulitis tipe lain, seperti poliarteritis nodosa,
lupus eritematosus sistemik, dan herpes zoster. Di mata, arteritis sel raksasa
memiliki predileksi khusus, yaitu arteri siliaris posterior dan menyebabkan oklusi
trombotik. Oklusi ini menyebabkan infark segmen atau keseluruhan diskus
optikus, tergantung pada area arteri siliaris posterior yang mengalami oklusi.
Infark ini mengakibatkan hilangnya penghilangan masif pada satu atau kedua
mata pasien NOIAA.6
Variasi anatomi dan fisiologi pembuluh darah yang memperdarahi nervus
optikus dapat mencetuskan NOIA pada beberapa pasien. Konsep watershed yang
menyatakan bahwa gangguan perfusi dan distribusi dalam arteri siliaris posterior
menyebabkan infark diskus optikus masih diperdebatkan. Arnold dan Helper
menunjukkan penundaan pengisian zona watershed lebih sering dijumpai pada
mata normal dibandingkan dengan mata NOIA. Selanjutnya, penurunan perfusi
pada daerah cabang paraoptik arteri siliaris posterior minor menyebabkan
hipoperfusi diskus optikus.2
Diskus optikus kecil juga merupakan faktor risiko NOIA. Mekanisme
penyebab NOIA berupa obstruksi mekanik aliran aksoplasmik, statis
aksoplasmatik, kekakuan lempeng kribriformis, dan penurunan ketersediaan
faktor neurotropik sel ganglion retina setelah iskemia.2
Iskemia nervus optikus secara in vitro menyebabkan destruksi aksonal.
Ketika penghantaran oksigen menurun, adenosine trifosfat (ATP) terdeplesi dan
menyebabkan depolarisasi membran, influks Na+ dan Ca2+ via specific voltage-
gated channels, dan reversal pompa Na+-Ca2+. Penumpuan berlebihan Ca2+
merusak sel akibat aktivasi proteolitik dan enzim lainnya. Neuropati iskemik akan
menyebabkan jelas neurologis akibat meningkatnya apoptosis sel yang disebabkan
oleh berkurangnya suplai oksigen.2
Saat ini, dijumpai beberapa hipotesis pada kasus NOIAA, seperti hipotesis
infeksi. Hipotesis ini berkembang karena adanya lonjakan kasus NOIAA secara
periodik. Namun, studi epidemiologi yang menginvestigasi hubungan antara
arteritis sel raksasa dengan berbagai agen infeksi menunjukkan hasil yang tidak
konsisten. Akhir-akhir ini, hipotesis ini mencuat kembali karena berhasil
diisolasinya fragmen gen prokariotik dari lesi arteritis sel raksasa dan dikenalinya
immunoglobulin pada pasien arteritis sel raksasa melalui kloning produk translasi.
Fakta ini merupakan pendekatan biologi molekuler sensitif yang menunjukkan
bukti awal infeksi sebagai penyebab arteritis sel raksasa.1
Hipotesis lain yang berkembang adalah hipotesis autoimun. Hipotesis ini
dikemukan karena dijumpai adanya antigen dinding arteri yang mengawali jejas
vaskuler. Pada model ini, pematangan dan presentasi antigen oleh sel dendritis
adventitia menyebabkan produksi sitokin lokal tipe I, infiltrasi sel mononuclear,
pembentuk sel raksasa berinti banyak, destruksi lamina elastik internal, dan oklusi
luminal. Hipotesis terakhir yang berkembang adalah hipotesis genetik karena
meningkatnya haplotype HLA tipe DRB1*04 dan DRB1*01 pada pasien arteritis
sel raksasa, polimialgia reumatika, dan artritis reumatoid.1
Patogenesis NOIANA dibagi menjadi dua tipe, yaitu sebagai berikut.6
1. Kasus NOIANA yang disebabkan oleh hipoperfusi atau non-perfusi sirkulasi
diskus optikus transien.
Hipoperfusi atau non-perfusi diskus optikus transien ini dipengaruhi oleh
faktor predisposisi dan faktor presipitasi. Faktor predisposisi ini menyebabkan
diskus optikus lebih rentan mengalami jejas iskemik.
Faktor predisposisi dapat berupa faktor sistemik atau lokal (faktor mata
dan/atau diskus optikus). Faktor risiko sistemik utama berupa hipertensi
arterial, diabetes mellitus, hipotensi arterial nokturnal, penyakit jantung
iskemik dan penyakit jantung lainnya, hyperlipidemia, aterosklerosis, dan
arteriosclerosis. Faktor sistemik lainnya berupa sleep apnea, hipotensi arterial
akibat berbagai penyebab lain, hipertensi arterial maligna, dan migrain.6
Faktor risiko okuler dan diskus optik adalah cup diskus optikus kecil atau
tidak ada, lokasi zona watershed antara arteri siliaris posterior dan diskus
optikus, gangguan vaskuler pada pembuluh darah yang memperdarahi diskus
optikus, kesuraman diskus optikus, dan ekstraksi katarak. Faktor risiko lain
adalah peningkatan tekanan intraokuler dan edema diskus optikus akibat
berbagai penyebab.6
Faktor presipitasi menyebabkan iskemia diskus optikus dan NOIANA
pada orang yang telah memiliki faktor predisposisi. Pada suatu penelitian,
73% pasien NOIANA mengalami riwayat kehilangan penglihatan pada saat
bangun pada pagi jari atau dari tidur siang atau membuka mata pada siang
hari. Insidens ini sebenarnya diperkirakan lebih tinggi dari 73% karena
kebanyakan pasien lainnya tidak yakin kapan merka mengalami kehilangan
penglihatan. Penurunan tekanan darah selama tidur akibat hipotensi nokturnal
arterial merupakan faktor presipitasi penting pada kasus NOIANA (Gambar
2.3). Penelitian lain menunjukkan pasien hipertensi arterial yang
mengkonsumsi terapi hipotensi oral berisiko tinggi mengalami penurunan
lapang pandang progresif pada kasus NOIANA dan hipotensi nokturnal
(p=0.004).6
Gambar 2.3 Perjalanan catatan klinis pemantauan tekanan darah (berdasarkan pembacaan individual) selama 24 jam, mulai dari jam 11.00 pada wanita 58 tahun yang mengalami kasus NOIANA bilateral dan tidak mendapatkan terapi menunjukkan tekanan darah normal selama pasien bangun/terjaga, tetapi hipotensi arteri nokturnal selama tidur.6
2. Kasus NOIANA yang disebabkan oleh emboli arteri/arteriol yang
memperdarahi diskus optikus.
Emboli arteri.arterior merupakan penyebab NOIANA yang jarang dijumpai.
Oklusi emboli pada arteri siliaris posterior terlihat pada angiografi fluorescens
karena area koroid yang diperdarahi tidak terisi kontras. Dibandingkan
dengan, NOIANA tipe hipotensi, derajat kerusakan diskus optikus biasanya
lebih masif, berat dan permanen (sama halnya dengan NOIAA) tergantung
pada ukuran arteri yang terlibat dan area nervus yang diperdarahi oleh arteri
yang mengalami oklusi.6
Manifestasi Klinis
Pasien mengalami hilangnya penglihatan pada mata yang sakit tanpa
disertai nyeri dalam beberapa jam hingga hari. Tajam penglihatan berkurang.
Hilangnya lapang pandang umumnya terjadi. Defek altitudinal dan varian lain
defek arkuata paling sering terjadi. Walaupun demikian, skotomata sentral atau
cecocentral dan depresi generalisata (terutama nasal) dapat pula terjadi. Defek
refleks pupil aferen umumnya terjadi, kecuali pada kasus neuropati optik bilateral.
Edema diskus optik tampak pada onset awal penyakit dan berlanjut menjadi
hilangnya penglihatan. Hiperemia difus merupakan manifestasi klinis yang umum
dijumpai. Walaupun demikian, edema diskus tampak pucat dan segmental.4
Gangguan ini disebabkan oleh infark nervus optikus retrolaminer (bagian di
belakang lamina kribrosa) akibat oklusi atau penurunan perfusi arteri silier
posterior minor.7 Perdarahan flame peripapiler dan penyempitan arteriol retina
sering kali tampak.4,7
Manifestasi klinis arteritis sel raksasa umumnya muncul pada dekade ke-7
dan 8 kehidupan dengan gejala-gejala sebagai berikut.4,7,8
1. Sakit kepala
Sakit kepala dapat terlokalisasi di regio frontal, oksipital atau temporal, namun
dapat pula menyeluruh di seluruh bagian kepala.8 Sakit kepala umumnya
dirasakan sangat hebat dan disertai dengan nyeri tekan scalp atau arteri
temporal.4,8
2. Gejala sistemik non-spesifik
Gejala sistemik non-spesifik berupa penurunan berat badan, anoreksia,
malaise, demam, keringat malam, dan depresi umum dijumpai.4,7,8
3. Klaudikasio rahang
Klaudikasio rahang akibat iskemia otot masseter merupakan tanda
patognomonik yang spesifik. Klaudikasio ini menyebabkan nyeri saat
berbicara dan mengunyah.4,7,8 Gejala ini kadang disertai nyeri telinga.4
4. Polimialgia reumatika
Polimialgia reumatika ditandai dengan nyeri dan kekakuan pada kelompok
otot proksimal yang memburuk pada pagi hari dan setelah beraktivitas.
Polimialgia dapat terjadi beberapa bulan atau tahun sebelum gejala kranial
muncul dan tidak menonjol ketika sakit kepala mulai muncul.7,8 Polimialgia
dapat juga disertai dengan nyeri sendi.4
Tanda klinis arteritis lainnya adalah sebagai berikut.8
1. Arteritis temporal superfisial ditandai dengan arteri noduler yang mengalami
inflamasi yang disertai dengan nyeri tekan. Awalnya, pulsasi tetap ada
walaupun arteri yang menebal tidak dapat mendatar terhadap tulang
tengkorak. Namun, selanjutnya pulsasi arteri menghilang, bahkan gangren
kulit kepala dapat terjadi pada kasus berat. Lokasi terbaik untuk merasakan
pulsasi adalah di depan bagian atas daun telinga. Hilang atau melemahnya
pulsasi merupakan tanda sugestif arteritis temporal superfisial. Kadang kala,
pembuluh darah kulit kepala tampak normal secara klinis dan belum
menunjukkan perubahan arteritis sel raksasa tipikal ketika diperiksa secara
histopatologi.
2. Arteritis arteri lainnya dapat menyebabkan dissecting aneurysms,
inkompetensi aorta, infark miokard, stroke batang otak, dan gagal ginjal.
Arteritis sel raksasa tanpa gejala sistemik yang jelas (occult arteritis)
terjadi pada hingga 20% pasien neuropati optik iskemik anterior arteritis.4,7,8
Manifestasi awal arteritis ini adalah kebutaan unilateral.8
Gambaran klinis NOIAA berupa hilangnya penglihatan uniokuler, tiba-
tiba, dan profound yang disertai dengan nyeri periokuler dan didahului oleh
pandangan gelap dan kilatan cahaya.8 Hilangnya penglihatan dan kesuraman
(dimming) nervus optikus pada NOIAA terjadi selama beberapa minggu.
Hilangnya penghilatan umumnya berat (tajam penglihatan < 20/200 pada lebih
dari 60% pasien).4 Dari suatu penelitian yang melibatkan 123 pasien NOIAA,
tajam penglihatan 20/40 atau lebih pada onset awal sekitar 21%, 20/50-20/100
pada 17% pasien, 20/100-hanya dapat menghitung jari pada 24% pasien, dan
hanya dapat melihat lambaian tangan hingga tidak ada persepsi sinar pada 38%
pasiem.6
Selama stadium akut NOIAA, diskus optikus tampak pucat dan edema
yang dikelilingi oleh serpihan perdarahan kecil.8 Edema diskus optik pada
NOIAA umumnya lebih pucat dibandingkan dengan NOIANA.4 Sekitar 69%
pasien NOIANA menunjukkan edema diskus optikus berwarna putih kapur.6
Dalam 1-2 bulan, edema akan menghilang dan keseluruhan diskus optikus
atropik.8 Diskus optik menunjukkan cupping yang sulit dibedakan dengan
neuropati optik glaukomatosa, kecuali adanya pucat di pinggir diskus.6
Cotton-wool spots merupakan petunjuk adanya iskemik retina konkuren.
Iskemik koroid menyebabkan pallor peripapiler dan edema hingga retina sehingga
mengeksaserbasi hilangnya penglihatan. Diameter diskus optikus dari mata
sebelahnya biasanya normal, tampak sebagai cup fisiologis.4
Amaurosis fugaks merupakan gejala visual penting pada NOIAA.
Diperkirakan 1/3 pasien NOIAA mengalami amaurosis fugaks.6 Manifestasi
okuler arteritis sel raksasa lainnya adalah oklusi arteri retina sentral, retinal
cotton-wool spots, oklusi arteri oftalmika, iskemia okuler difus, kebutaan kortikal,
dan kelumpuhan saraf ekstraokuler.7,8 Pasien juga dapat mengalami gejala dan
tanda klinis lain, seperti diplopia, oftalmoplegia, halusinosis, uveitis, dan
hipotonus.1,6 Kasus NOIAA dapat dijumpai bersamaan dengan NOIP bila terjadi
iskemik retrobulbar.8
Gambar 2.4 A. Penampakan diskus optik pada NOIANA: edema segmental dengan superimposed pallor dan flame hemorrhages ringan; B. Penampakan diskus optik pada NOIAA: pallor tampak menonjol, pada kasus ini, iskemia koroid peripapiler menyebabkan pembengkakan yang pucat pada koroid dan deep retina peripapiler (tanda panah) yang berlanjut hingga tepi diskus-retina.4
Neuropati optik iskemik anterior non-arteritis berkaitan dengan
mikrosirkulasi diskus optikus.4 Manifestasi klinis pasien NOIANA berupa
hilangnya penglihatan monokuler dan tiba-tiba tanpa disertai nyeri dan gejala
prodromal visual transien.8 Pasien sering mengalami gangguan penglihatan saat
bangun tidur terkait hipotensi sistemik nokturnal. Perjalanan klinis dapat stastik
dengan hilangnya penglihatan yang stabil dari onset awal atau dapat progresif
episodik, bertahap atau terus-menerus selama lebih dari beberapa minggu hingga
beberapa bulan sebelum stabilisasi penyakit.4 Namun, secara umum hilangnya
penglihatan umumnya terjadi secara tiba-tiba, namun menjadi progresif dalam 1-2
minggu.7 Hilangnya penglihatan secara progresif dilaporkan pada 22-37% kasus
NOIANA.4 Pada onset lanjut, fotofobia merupakan keluhan yang umum dijumpai,
terutama pada kasus NOIANA bilateral.6 Gejala sistemik terkait umumnya tidak
ada.4
Gangguan ketajaman penglihatan bervariasi dari penurunan visus ringan
hingga tidak ada proyeksi sinar.7,8 Secara umum, hilangnya penglihatan umumnya
lebih ringan dibandingkan dengan NOIAA dengan tajam penglihatan > 20/200
pada lebih dari 60% kasus.4 Pada penelitian pada 500 pasien NOAINA, tajam
penglihatan awal 20/20 pada 33% pasien, lebih dari 20/40 pada 51%, dan 20/200
atau lebih buruk pada 21% pasien.6 Hal ini menunjukkan bahwa tajam penglihatan
normal tidak dapat menyingkirkan diagnosis NOAINA.6 Pada lebih dari 40%
kasus, terjadi perbaikan tajam penglihatan spontan.7
Defek lapang pandang pada kasus NOIANA terdiri atas hemianopia
altitudinal kebanyakan melibatkan lapang pandang inferior (nasal). Beberapa
pasien dapat mengalami defek arkuata dan kadang-kadang disertai skotoma
sentral akibat infark berkas papilomakular. Penglihatan warna menurun pada
kasus NOIANA seiring dengan penurunan tajam penglihatan. Hal ini berbeda
dengan optik neutitis di mana penglihatan warna biasanya berat, namun tidak
tergantung pada tingkat tajam penglihatan.8
Rasio cup/disk pada kasus NOIANA hampir selalu rendah.6 Pada stadium
akut NOIANA, diskus optikus dapat difus atau segmental dan hiperemis atau
pucat yang dikelilingi oleh serpihan bintik perdarahan, namun diskus optikus yang
pucat jarang dijumpai pada kasus NOIAA.4,8 Edema diskus optikus secara
perlahan menghilang, bagian diskus yang terlibat menjadi pucat, tetapi tidak
membentuk cupping.8 Telangiektasis fokal dari permukaan pembuluh darah
diskus yang mengalami edema kadang-kadang menyerupai massa vaskuler.
Arteriol retina mengalami penyempitan fokal pada regio peripapiler pada 68-75%
kasus.1,4 Diskus optikus pada mata kontralateral umumnya mengecil dan tidak
menunjukkan cup fisiologis atau menunjukkan cup kecil (disk at risk).4
Diskus optikus biasanya mengalami atropi dalam 4-8 minggu. Bila edema
diskus optikus menetap, perlu dipikirkan diagnosis lainnya. Risiko keterlibatan
mata kontralateral dalam 5 tahun sekitar 14,7%. Keterlibatan klinis mata
kontralateral akan menghasilkan gambaran klinis sindrom pseudo-Foster Kennedy
di mana diskus optikus pada mata yang terkena sebelumnya atrofi dan diskus
optikus pada mata yang saat ini terkena edema. Kedua mata menunjukkan
hilangnya lapang pandang sesuai dengan karakteristik NOIAA. Hal ini berbeda
dengan sindrom Foster Kennedy yang disebabkan oleh massa intracranial di mana
salah satu diskus optikus atrofi akibat efek tekanan massa jangka panjang,
sedangkan diskus optikus lainnya edema akibat peningkatan tekanan intrakranial.
Pada sindrom Foster Kennedy, mara dengan diskus optikus edema umumnya
tidak mengalami hilangnya lapang panjang selain membesarnya bintik buta.4
Gambar 2.5 Diskus optikus pada sindrom Foster Kennedy tampak edema dan hiperemus dengan fungsi penglihatan normal serta diskus kontralateral tidak menunjukkan pola altitudinal atrofi diskus.4
Pada pasien diabetes, perubahan diskus optikus pada pasien NOIANA memiliki
beberapa karakteristik diagnostik. Selama stadium akut, edema diskus optikus
biasanya (tetapi tidak selalu) disertai dengan telangiektasis dilatasi pembuluh
darah di sekitar diskus dan perdarahan retina peripapiler yang lebih banyak
dibandingkan dengan pasien NOIANA non-diabetik (Gambar 2.6 a dan c). Ketika
edema diskus optikus menghilang spontan. Telangiektasis pembuluh darah diskus
optikus dan perdarahan retina menonjol juga menghilang spontan (Gambar 2.6 b
dan d). Namun, gambaran ini perlu dibedakan dengan papilopati diabetik.6
Gambar 2.6 Gambaran funduskopi pada kedua mata wanita 51 tahun diabetes yang mengalami NOIANA, pertama pada mata kanan (a,b) dan 8 bulan kemudian pada mata kiri (c,d). (a,c), Edema diskus optikus dengan telangektasis pembuluh darah di diskus optikus, pungtat perdarahan peripapiler multipel; (b,d) Tidak dijumpai edema, pembuluh darah abnormal pada diskus optikus dan perdarahan retina peripapiler pada stadium resolusi6
Tabel 2.1 Perbedaan Neuropati Optik Iskemik Arteritis dan Neuropati Optik Iskemik Non-arteritis4
Karakteristik Neuropati Optik Iskemik Arteritis
Neuropati Optik Iskemik Non-arteritis
Umur (rata-rata)Jenis KelaminGejala terkait
Tajam penglihatanFundus/diskus
Laju endap darah (rata-rata)Protein C-reaktifAngiografi fluorescensPerjalanan klinis
70 tahunPerempuan > laki-lakiSakit kepala, nyeri tekan scalp, klaudikasio rahang, hilangnya penglihatan transien < 20/200 pada > 60% kasusEdema diskus pucatCup normalCotton-wool spots70 mm/jamMeningkatDisc and choroid delayJarang memburukFellow eye 54-95%
60 tahunPerempuan = laki-lakiBiasanya tidak ada
> 20/200 pada > 60% kasusEdema diskus hiperemisCup kecil
20-40 mm/jamNormalDisc delay31% memburukFellow eye 12-19%
Pengobatan Steroid sistemik Belum terbukti secara klinis
Tabel 2.2 Distribusi dan Gambaran Klinis Neuropati Optik pada Pasien Usia
Lanjut3
Diagnosis Banding
Kasus NOIANA harus dibedakan dengan neuritis optik, neuropati optik
infiltratif, lesi orbita anterior yang menyebabkan kompresi nervus optikus, dan
penyakit lain yang menyebabkan edema diskus optikus, termasuk papilopati
diabetik. Neuritis optik menyerupai NOIANA dalam hal onset, pola hilangnya
lapang pandang, dan penampakan diskus optikus. Walaupun demikian, NOIANA
biasanya terjadi pada pasien yang berusia lebih dari 50 tahun, tidak disertai nyeri
saat menggerakkan bola mata, memiliki pola altitudinal hilangnya lapang pandang
dan edema diskus hiperemis difus (berkaitan dengan retinal flame hemorrhages).4
Tabel 2.3 Perbedaan Neuropati Optik Iskemik Non-arteritis dan Neuritis OptikKarakteristik Neuropati Optik Iskemik
Non-arteritisNeuritis Optik
Umur > 50 tahun < 40 tahun
Nyeri
Pupil
Defek lapang pandangDiskus optik
Perdarahan retinaAngiografi fluorescensMRI
Umumnya tidak ada
Defek refleks pupil aferen (+)AltitudinalEdema (100%); dapat pucatUmum terjadiDelayed disc fillingTidak ada penyangatan (enhancement) nervus optikus
Dengan pergerakan mata 92%Defek refleks pupil aferen (+)SentralEdema (33%); hiperemis
Umumnya tidak adaNo delayed disc filling Dijumpai adanya penyangatan (enhancement) nervus optikus
Diagnosis
Diagnosis NOIAA ditegakkan berdasarkan bukti adanya NOIA, nilai laju
endap darah (LED) dan protein C-reaktif (CRP) yang tinggi pada pasien usia
lanjut dengan atau tanpa gejala sistemik atau fokal.4 Laju endap darah pada
arteritis sel raksasa sering kali sangat tinggi (lebih dari 60 mm/jam). Dalam
menginterpretasikan laju endap darah pada kasus arteritis sel raksasa, harus
ditekankan bahwa LED 40 mm/jam normal pada pasien usia lanjut.8 Nilai LED
sendiri sangat tidak sensitif atau spesifik. Ketika dikombinasikan dengan
peningkatan kadar platelet, LED menjadi prediktor arteritis sel raksasa yang lebih
baik, namun peningkatan hanya marginal.1 Protein C-reaktif meningkat dengan
kadar yang bervariasi dan dianjurkan diperiksa pada kasus di mana hasil LED
dianggap meragukan.8 Trombositosis meningkatan nilai prediktif kenaikan nilai
CRP.1
Peningkatan LED dan CRP memiliki spesifisitas yang sangat tinggi
mencapai 97% dalam deteksi arteritis sel raksasa.3 Walaupun demikian, kadar
LED dan CRP pada beberapa kasus dapat normal.4,7 Sekitar 20% pasien arteritis
sel raksasa memiliki nilai laju endap darah normal. Pada beberapa kasus arteritis
sel raksasa yang terbukti melalui biopsi, pasien memiliki laju endap darah < 30
mm/jam.8
Diagnosis pasti ditegakkan melalui biopsi arteri temporal.4 Biopsi
dilakukan untuk konfirmasi diagnosis secara histopatologis. Biopsi arteri
temporalis umumnya dilakukan 1 minggu setelah terapi awal karena pengobatan
steroid selama lebih dari 7 hari akan menghilangkan gambaran histologis arteritis
aktif. Jika ada ketelibatan okuler, direkomendasikan pengambilan spesimen biopsi
dari sisi ipsilateral. Dalam biopsi arteri temporalis, setidaknya 2,5 cm arteri harus
diambil dan dibuat potongan serial agar dapat menilai variasi luasnya keterlibatan
sepanjang arteri tersebut.8
Hasil biopsi menunjukkan infiltrasi sel radang, namun tidak selalu
dijumpai adanya sel raksasa dan kerusakan nyata pada lamina elastik internal.6
Gambaran histologis klasik adalah inflamasi granulomatosa segmental pada taut
tunika intima dan media dinding arteri. Gambaran klasik ini hanya ditemui pada
50% kasus, sisa kasus menunjukkan reaksi inflamasi campuran dengan infiltrasi
sel mononuclear tanpa pembentukan sel raksasa. Pada kasus lain yang jarang
ditemui, gambaran histologis hanya berupa vaskulitis pembuluh darah kecil
mengelilingi arteri temporalis normal.1
Biopsi arteri temporal dapat memberikan hasil negatif palsu bila spesimen
diperoleh tidak adekuat yang disebabkan oleh sulitnya mencari lokasi insisi akibat
hilangnya pulsasi arteri. Lokasi ideal untuk insisi adalah kulit kepala di daerah
pelipis karena dapat mencegah kerusakan cabang besar nervus aurikulotemporal.8
Angiografi fluorescens pada stadium akut NOIA menunjukkan penurunan
perfusi diskus optikus (sering kali segmental pada bentuk non-arteritis, tetapi
biasanya difus pada bentuk arteritis) dan kebocoran diskus pada stadium lanjut.
Gambaran ini berkaitan dengan gangguan perfusi koroid peripapiler.7 Angiografi
fluorescens menunjukkan penundaan pengisian koroid pada NOIAA sehingga
membantu membedakan antara NOIAA dan NOIANA.4 Angiografi fluorescens
pada NOIANA menunjukkan penurunan pengisian diskus optikus dan penundaan
sirkulasi arteri siliaris posterior, tetapi gambaran histopatologi tidak selalu
menunjukkan oklusi pembuluh darah kecil.1
Gambar 2.7 Angiografi fluorescens menunjukkan penundaan pengisian koroidal
dan bercak pengisian koroidal pada pasien arteritis sel raksasa.1
Pada pasien NOIA yang berusia muda, vaskulitis (seperti lupus
eritematosus sistemik, sindrom antibodi antifosfolipid, dan poliarteritis nodosa),
migraine, dan keadaan protrombotik yang diturunkan (defisiensi protein C,
protein S atau antitrombin III dan resistensi protein C teraktivasi) harus
dieksplorasi dan ditangani secara tepat.7 Investigasi khusus, seperti uji serologis,
kadar lipid serum, kadar glukosa darah, dan faktor yang mempengaruhi viskositas
(fibrinogen dan packed cell volume) diperlukan.8 Hal lain yang penting dilakukan
adalah menyingkirkan arteritis sel raksasa occult dan penyakit autoimun
lainnnya.1
Pemeriksaan perimetri merupakan pemeriksaan fungsi penglihatan penting
dan paling penting untuk mengevaluasi hilangnya penglihatan. Kombinasi defek
lapang altitudinal inferior relatif dengan defek nasal inferior absolut merupakan
pola defek lapang pandang yang paling sering dijumpai pada kasus NOIANA
(Gambar 2.8).
Gambar 2.8Defek lapang pandang pada kasus NOIANA yang diamati dengan perimeter Goldmann (target I-2e, I-4e, dan V-4e) (a). Defek lapang pandang altitudinal inferior pada I-2e dan defek lapang pandang nasal inferior pada I-4e dan V-4e; (b) Defek lapang pandang altitudinal inferior absolut pada I-2e, I-4e, dan V-4e. Tajam penglihatan pada kedua mata 20/206
Pada kasus NOIANA yang belum jelas, dapat dilakukan pemeriksaan
angiografi fluorescens untuk membedakannya dengan neuritis optik. Pada onset
NOIANA, angiografi fluorescens menunjukkan defek pengisian/ penundaan pada
regio prelaminer dan koroid peripapiler (Gambar 2.9 kiri) dan/atau zona
watershed (Gambar 2.9 kiri dan kanan).6 Penundaan pengisian diskus optikus
(delayed optic disc filling) dijumpai pada 70% kasus, sedangkan pengisian diskus
optikus normal pada edema diskus non-iskemik, seperti neuritis optik.
Gambar 2.9 Kiri: Angiografi fluorescens menunjukkan tidak ada pengisian bagian temporal koroid peripapiler (tanda panah atas) dan diskus optikus di dekatnya dan zona watershed koroid (tanda panah bawah) ;Kanan: Angiografi fluorescens pada mata kanan pasien NOIANA menunjukkan lokasi zona watershed (tanda panah, WSZ, pita hitam vertikal) terkait diskus optikus. Zona watershed melalui bagian temporal diskus optikus dan korois peripapiler temporal di sekitarnya6
MRI dengan penambahan kontras dapat mendukung diagnosis. Nervus
optikus yang terkena pada NOIANA umumnya normal, sedangkan pada neuritis
optik, dijumpai adanya penyangatan nervus optikus pada perjalanan awal
penyakit.4
Penatalaksanaan
Dua pertimbangan penting lain dalam manajemen kasus NOIA adalah
manajemen kasus harus memiliki rasionalisasi ilmiah dan manajemen kasus harus
berdasarkan pemahaman penuh tentang patogenesis dan gambaran klinis
penyakit.6 Langkah awal yang paling penting dalam manajemen NOIA adalah
mencari bukti adanya arteritis sel raksasa.4 Hal dilakukan untuk mencegah risiko
hilangnya penglihatan berat dengan risiko kebutaan sempurna bila tatalaksana
kasus tertunda.7
Tujuan utama terapi NOIAA (selain mencegah komplikasi vaskuler
sistemik) adalah mencegah hilangnya penglihatan mata kontralateral karena jika
ditangani dengan tepat, mata sebelahnya akan mengalami keluhan yang sama
pada hingga 95% kasus dalam beberapa hari hingga minggu.4,8 Terapi steroid
sistemik dosis tinggi harus dimulai segera setelah diagnosis NOIAA ditegakkan
secara klinis tanpa menunggu hasil biopsi arteri temporal.4,7
Regimen yang digunakan adalah prednisolon oral dengan dosis awal 80-
100 mg/hari. Hidrokortison intravena dengan dosis 250-500 mg dapat diberikan
sebagai alternatif bila terapi oral tidak dimungkinkan. Metilprednisolon intravena
dapat meningkatkan luaran penglihatan dan dapat dipertimbangkan pada pasien
yang mengalami NOIAA bilateral, termasuk pasien yang mengalami episode
transien hilangnya penglihatan pada mata kontralateral, pasien yang mengalami
hilangnya penglihatan progresif atau manifestasi sistemik, dan pasien dengan laju
endap darah tinggi yang tidak respons terhadap terapi oral. Dosis steroid biasanya
diturunkan menjadi 40 mg prednisolon setiap hari selama 2 minggu, lalu di-
tappering off secara bertahap dan dihentikan setelah 6 bulan tidak dijumpai
rekurensi penyakit.7
Literatur lain merekomendasikan pemberian injeksi intravena
metilprednisolon (1 gram/hari selama 3-5 hari pertama) yang dilanjutkan dengan
pemberian prednison per oral (hingga 100 mg/hari, lalu di-tappering off secara
perlahan selama 3-12 bulan atau lebih tergantung pada dosis awal untuk kasus
NOIAA.4 Terapi kortikosteroid alternate-day tidak sesuai pada kasus NOIAA.4
Lama pengobatan ditentukan oleh gejala pasien dan nilai LED. Gejala
dapat rekuren tanpa disertai peningkatan LED dan vice versa. Durasi optimal
terapi steroid tidak dapat dipastikan. Beberapa pasien hanya membutuhkan 1-2
tahun terapi, sedangkan pasien lainnya membuktikan terapi pemeliharaan dalam
batas waktu yang tidak dapat diperkirakan.8 Diperkirakan 30% pasien
membutuhkan terapi steroid jangka panjang.7 Namun, secara umum, terapi steroid
oral dosis tinggi diberikan selama beberapa minggu, lalu diturunkan perlahan
hingga dosis pemeliharaan untuk mempertahankan kadar LED dan CRP agar tetap
rendah.1
Pada kasus NOIAA yang resisten terhadap steroid, beberapa laporan kasus
melaporkan manfaat klinis penggunaan heparin dan inhibitor faktor nekrosis
tumor-α (TNF- α). Heparin dapat membatasi jejas iskemik dengan menghambat
trombosis intravaskuler, sedangkan inhibitor TNF-α secara langsung menurunkan
respon pro-inflamasi tipe 1 yang dimediasi oleh sitokin dalam pembuluh darah.
Namun, uji klinis terbaru melaporkan bahwa infliximab, inhibitor TNF-α tidak
bermanfaat dalam mempertahankan remisis yang diinduksi glukokortikoid pada
kasus arteritis sel raksasa dan polimialgia reumatika. Oleh karena itu, penelitian
lebih lanjut tentang efek perbaikan luaran visual dan remisi pada kasus NOIAA
sensitif dan resisten steroid perlu dilakukan.1
Untuk kasus NOIANA, hingga saat ini belum ada terapi yang terbukti
secara klinis bermanfaat dan memberikan efek jangka panjang.4,7 Terapi pada
kasus NOIANA saat ini adalah mengatasi kondisi penyebab dan menghentikan
konsumsi rokok pada pasien perokok.2 Skrining rutin diindikasikan pada individu
yang berusia muda tanpa faktor risiko vaskulopatik atau pada kasus NOIANA
familial.1
Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial (IONDT) melaporkan
pembedahan tidak memberikan manfaat sehingga pembedahan tidak
direkomendasikan sebagai modalitas terapi.4 Pada beberapa pasien yang
mengalami hilangnya tajam penglihatan progresif, dekompresi selubung saraf
optik bermanfaat untuk mengembalikan disfungsi visual.8
Berbagai terapi farmakologis, seperti kortikosteroid, brimonidin, levodopa,
antikoagulan, difenilhidantoin, dan norepinefrin dapat dipertimbangkan dalam
manajemen kasus NOIANA (tabel 2.3). Levodopa dapat memperbaiki kasus
NOIANA onset awal, namun data terbatas akibat keterbatasan desain penelitian.
Steroid tidak menunjukkan efek klinis perbaikan luaran visual, tetapi dapat
mempercepat resolusi edema diskus optikus.1 Agen neuroprotektif, seperti
memantin, antagonis NMDA menunjukkan efek klinis yang cukup baik dalam
mencegah degenerasi neuronal sekunder akibat kerusakan sel ganglion retina dan
jejas pada nervus optikus pada percobaan kelinci.1,4 Walaupun demikian, uji klinik
pada manusia belum cukup membuktikan manfaat agen neuroproktektif. Saat ini,
belum ada profilaksis yang terbukti bermanfaat untuk mencegah kasus NOIANA.4
Karena besarnya peran arsitektur diskus pada NOIANA, agen yang
menurunkan permeabilitas vaskuler dapat memperbaiki luaran visual pada kasus
NOIANA. Agen, seperti inhibitor faktor pertumbuhan endotelial vaskuler (VEGF)
bermanfaat menurunkan jejas iskemik dengan mencegah edema vaskuler
sekunder. Selain itu, inhibitor VEGF terbukti menurunkan volume iskemik pada
model murine stroke. Bevacizumab intravitreal terbukti menurunkan edema
diskus optikus dan perbaikan luaran visual secara cepat pada kasus NOIANA.
Oleh karena hasil uji preeliminer baik, uji klinik fase I ranibizumab intravitreal
sedang dilakukan saat ini.1
Meskipun aspirin terbukti bermanfaat menurunkan insidens stroke pada
pasien yang berisiko, peran aspirin dalam menurunkan insidens keterlibatan mata
kontralateral setelah episode awal masih belum jelas.4 Walaupun demikian,
literatur lain melaporkan terapi aspirin dosis rendah menurunkan risiko
keterlibatan mata kontralateral hingga 40%.7
Tabel 2.3 Modalitas agen teraupeutik yang digunakan dalam terapi atau
profilaksis NOIANA1
Agen Analisis KesimpulanTerapi Fase AkutAspirinDifenilhidantoinLevodopa
Brimonidin
Kortikosteroid
Optic nerve sheath decompressionOksigen hiperbarik
ProfilaksisAspirin
RetrospektifRetrospektif Retrospektif
Retrospektif
Retrospektif
Prospektif
Prospektif
Retrospektif
Tidak ada perubahan luaran visualn=7; perbaikan lapang pandang sentraln =37 (18 pasien diobati); tajam penglihatan dalam 6 bulan; tidak ada perbaikan lapang pandang n = 36; tidak ada perubahan luaran visual dalam 3 bulann=591 (237 pasien diobati; steroid diberikan < 2 minggu setelah onset menurunkan waktu resolusi edema diskus optikus)n= 258 (127 pasien diobati; tidak ada perubahan luaran visual)n= 47 (20 pasien berhasil diobati; tidak ada perubahan tajam penglihatan dan lapang pandang)
n= 341 (153 pasien diobati)Probabilitas kumulatif mata kontralateral pada kasus NOIANA dalam 2 tahun dan 5 tahun: 7% dan 17% pada kelompok aspirin dan 15% dan 20% pada kelompok kontrol positif
Prognosis
Prognosis NOIAA sangat buruk karena hilangnya penglihatan biasanya
permanan. Meskipun awalnya mata yang sakit dapat membaik dan jarang
dijumpai keterlibatan bilateral simultan, perbaikan pada kasus NOIAA umumnya
tidak signifikan.4,8 Sekitar 65% pasien yang tidak diterapi menjadi buta total
dalam waktu beberapa minggu. Walaupun demikian, administrasi steroid sistemik
yang tepat dapat memberikan perbaikan parsial.8
Penyakit serebrovaskuler terjadi pada 3-4% pasien arteritis sel raksasa
bersamaan dengan NOIAA. Gambaran histopatologi menunjukkan penyebab
utama adalah vaskulitis pada bagian ekstradural arteri karotis dan vertebralis;
vaskulitis intrakranial jarang dijumpai.1
Risiko keterlibatan nervus optikus kontralateral atau rekuran pada kasus
withdrawal kortikosteroid dilaporkan mencapai 7%. Oleh karena itu, tappering off
kortikosteroid harus dilakukan secara perlahan dan hati-hati. Gejala rekuren harus
direevaluasi secara tepat untuk memantau perjalanan klinis penyakit.4
Prognosis NOIANA lebih baik daripada NOIAA.8 Kasus NOIANA yang
tidak ditangani umumnya tetap stabil setelah mencapai titik terendah fungsi
penglihatan. Pada kebanyakan pasien, tidak dijumpai hilangnya penglihatan lebih
lanjut.4,8 Hanya sedikit pasien yang mengalami hilangnya penglihatan progresif
setelah 6 minggu.8 Perbaikan tajam penglihatan spontan jarang dijumpai, tapi data
dari Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial (IONDT) menunjukkan
bahwa perbaikan tajam penglihatan hingga 3 baris kartu Snellen di atasnya
dilaporkan pada 31% pasien setelah 2 tahun onset penyakit.4,8 Seiring dengan
resolusi fase akut, diskus biasanya pucat tanpa disertau dengan glaucomatous
cupping.8
Episode rekuren hilangnya penglihatan pada mata yang sama setelah 3
bulan jarang dijumpai pada kasus NOIANA (6,4%) dan kebanyakan terjadi pada
pasien usia muda.1,4,7 Sepertiga pasien mengalami NOIAA pada mata kontralateral
dalam beberapa bulan atau tahun.8 Tidak sepertinya NOIAA, kasus NOIANA
bilateral jarang dijumpai; hanya terjadi pada kurang dari 20% kasus.1
Neuropati Optik Iskemik Posterior
Klasifikasi
Berdasarkan etiologi, NOIP dapat diklasifikasikan menjadi tiga tipe, yaitu6
1. NOIP arteritis akibat arteritis sel raksasa
2. NOIP non-arteritis akibat penyebab selain arteritis sel raksasa
3. NOIP perioperatif akibat prosedur pembedahan
Epidemiologi
Neuropati optik iskemik posterior (NOIP) jarang dijumpai dibandingkan
dengan NOIA.1,4 Seperti halnya NOIANA, kebanyakan kasus NOIP terjadi pada
pasien usia paru baya dan usia lanjut.6 Walaupun demikian, NOIP perioperatif
terus meningkat seiring bertambah kasus pembedahan. Kasus NOIP paling terjadi
pascapembedahan tulang belakang, khususnya vertebrae lumbal.2 Dalam upaya
untuk mengidentifikasi risiko dan menurunkan jumlah kasus, Postoperative
Visual Loss (POVL) Registry mulai mengadakan penelitian pada tahun 1999. Dari
93 pasien yang menjalani prosedur pembedahan tulang belakang, 83 pasien
mengalami neuropati optik iskemik di mana 56 orang di antaranya (67%)
menderita neuropati optik iskemik posterior.7
Etiologi
Kasus NOIP disebabkan oleh jejas iskemik akut bagian belakang diskus
optikus. Nervus optikus retrobulbar diperdarahi oleh pleksus pial dari arteri
oftalmika dan cabang dari arteri karotis internal, arteri serebral anterior, dan
anterior communicating arteries.1
Neuropati optik iskemik posterior terjadi akibat tindakan perioperatif
lainnya (lebih umumnya terjadi pada prosedur tindakan pembedahan tulang
belakang, jantung, dan kepala/leher), arteritis atau vaskulitis lain, dan non-arteritis
(dengan faktor risiko dan perjalanan klinis yang sama dengan NOIANA).5,7 Kasus
NOIP stadium akut tanpa edema diskus optikus dapat disebabkan oleh kehilangan
darah masif akibat trauma atau perdarahan ulkus peptikum, radioterapi (terutama
untuk kasus tumor basis tengkorak atau sinus 12-18 bulan sebelumnya, atau
mukormikosis.7
Seperti halnya NOIA, pasien yang terkena umumnya memiliki faktor
risiko vaskulopatik, seperti hipertensi, diabetes mellitus, merokok atau riwayat
merokok, hiperkoagulibilitas, dan hiperkolesterolemia.1,3 Faktor hemodinamik
yang turut berperan dalam patogenesis NOIP adalah hipotensi sistemik,
kehilangan darah, anemia atau hemodilusi, perubahan hemodinamik vena, aliran
cairan serebrospinal di nervus optikus, dan varian anatomis pembuluh darah yang
memperdarahi nervus optikus.1,3 Kehilangan darah dapat terjadi akibat
pembedahan atau trauma (Gambar 3.1). Pada NOIP perioperatif, banyak pasien
yang mengalami anemia, hipotensi atau keduanya ketika onset awal timbul.
Hipotensi sistemik yang menyebabkan NOIP diobservasi pada pasien gagal ginjal
kronis yang menjalani dialisis.1 Faktor risiko NOIP perioperatif lainnya meliputi
rasio cup/disk kecil, posisi prone selama pembedahan, kehilangan darah
signifikan (> 1 liter, median 2 liter), dan waktu anestesia yang panjang (> 6
jam).3,4
Patogenesis
Penyebab utama NOIP arteritis adalah arteritis sel raksasa. Ketika arteritis
melibatkan arteri orbital yang memperdarahi bagian posterior nervus optikus,
terjadi jejas iskemik yang menyebabkan NOIP. NOIP arteritis lebih jarang
dijumpai dibandingkan dengan NOIAA.6
Seperti halnya kasus NOIANA, kasus NOIP non-arteritis dipengaruhi oleh
faktor predisposisi. Faktor predisposisi tersebut meliputi hipertensi arterial,
diabetes mellitus, penyakit jantung iskemik, penyakit serebrovaskuler, penyakit
arteri karotis, penyakit vaskuler perifer, dan migrain. Faktor ini menyebabkan
defek autoregulasi nervus optikus. Beberapa faktor presipitasi dapat menyebabkan
hipotensi arterial, seperti hipotensi arterial nokturnal.6
Dalam beberapa tahun terakhir, banyak kasus NOIP perioperatif yang
dilaporkan. Kebanyakan kasus NOIP perioperatif berkaitan dengan prosedur
pembedahan sistemik dalam jangka waktu lama, meliputi prosedur bedah tulang
belakang dan bedah ortopedi lainnya, diseksi leher radikal, tandur vena
ekstremitas (venous graft in extremities), bypass arteri koroner, bedah panggul,
operasi hidung, torakotomi hemotoraks, operasi luka tusuk torakoabdominal,
operasi katarak, dan operasi strabismus.6
Faktor utama NOIP perioperatif adalah hipotensi arterial dalam waktu
yang lama (akibat anestesia umum jangka panjang, trauma pembedahan, dan
kehilangan darah masif), hemodilusi akibat administrasi cairan intravena dalam
jumlah besar untuk mengkompensasi kehilangan darah, edema wajah (khususnya
edema orbital dan periorbital), dan kompresi orbital pada posisi prone. NOIP
perioperatif cenderung mengakibatkan hilangnya penglihatan masif bilateral atau
buta total yang permanen.6
Kasus NOIP akibat penggantian cairan masif dilaporkan pada pasien
yang dioperasi dalam posisi prone. Administrasi cairan yang berlebihan dapat
menyebabkan peningkatan tekanan intraokuler, akumulasi cairan pada nervus
optikus atau keduanya sehingga terjadi sindrom kompartemen internal akibat
keluarnya vena retina dari nervus optikus. Cairan dapat berakumulasi di sekitar
lamina kribrosa dan menekan akson. Berdasarkan Laporan dari ASA Postoperative
Visual Loss Registry, pasien yang menerima rata-rata 9,7 liter cairan kristaloid
intraoperative berisiko tinggi mengalami NOIP.1
Edema fasial sering dijumpai setelah pasien menjalani operasi fusi tulang
belakang. Beberapa kasus melaporkan adanya hubungan edema fasial dengan
hilangnya penglihatan, khususnya akibat NIOP. Walaupun demikian, hubungan
antara kedua variable tersebut masih belum jelas.2
Berbagai laporan kasus melaporkan penggunaan vasopressor, seperti
epinefrin dan fenilefrin intraoperative dapat meningkatkan risiko NIOP.
Walaupun reseptor adrenergik-α tidak terletak di nervus optikus dan sawar darah-
otak mencegah masuknya obat sistemik, masih terdapat reseptor adenergik-α di
zona prelaminer nervus optikus. Peran penggunaan vasopressor lebih lanjut dalam
patogenesis NIOP masih belum jelas saat ini.2
Gambar 3.1 Diskus optikus tampak pucat dan atropik pada neuropati optik
iskemik posterior akibat trauma.1
Manifestasi Klinis
NOIP umumnya tidak nyeri, kecuali NOIP yang disebabkan arteritis.
Pasien akan merasakan nyeri kepala hebat.1,6 Kerusakan iskemik akut dari bagian
retrobulbar nervus optikus ditandai dengan hilangnya penglihatan secara tiba-tiba
dan sering kali berat dan defek refleks pupil aferen.4
Hilangnya penglihatan pada kasus NOIP umumnya bilateral dan
profound.4 Hilangnya penghilatan umumnya dirasakan saat bangun pada pagi
hari.6 Hilangnya penglihatan biasanya berat dan progresif di mana lebih dari 50%
pasien mempunyai tajam penglihatan 1-6/60 (hanya mampu menghitung jari pada
jarak tertentu) atau lebih buruk.1
Tajam penglihatan dipengaruhi oleh tipe NOIP. Pada suatu penelitian,
tajam penglihatan 20/20-20/75 masing-masing 17% dan 29%, lebih dari 20/40
masing-masing 20% dan 43%, dan 20/200 atau kurang masing-masing 69% dan
50% pada kasus pada kasus NOIP non-arteritis dan NOIP arteritis. Pada kasus
NOIP perioperatif, tajam penglihatan hanya persepsi sinar.6
Pada NOIP perioperatif, hilangnya penglihatan terjadi segera hingga 3
minggu kedua setelah kehilangan darah atau hipotensi akibat tertundanya aktivasi
jalur renin-angiotensin dan adrenergik.1 Kasus NOIP perioperatif cenderung
menyebabkan hilangnya penglihatan masif bilateral, bahkan buta total permanen.
Defek lapang pandang pada kasus NOIP umumnya sentral.1 Defek lapang
sentral pada NOIP dapat tunggal atau bersamaan dengan tipe defek lapang
pandang lain (Gambar 3.2). Pola yang jarang dijumpai pada NOIP adalah defek
lapang pandang perifer dengan lapang pandang sentral normal (Gambar 3.3).
Gambar 3.2 Empat lapang pandang pada mata pasien NOIP non-arteritis menunjukkan ukuran dan densitas skotoma sentral dan defek lapang pandang lain dengan lapang pandang perifer normal6
Gambar 3.3 Lapang pandang pada (a) mata kanan dan (b) mata kiri pasien NOIP menunjukkan defek lapang pandang perifer total dengan penyempitan lapang pandang sentral6
Pada awalnya, defek refleks pupil aferen umumnya dijumpai pada kasus
NOIP unilateral. Segmen anterior, tekanan intraokuler, diskus optikus, dan fundus
tampak normal.6 Pemeriksaan funduskopi menunjukkan penampakan normal
diskus optikus pada awal perjalanan penyakit, tetapi diskus optikus umumnya
pucat dalam waktu 6-8 minggu, terutama pada bagian temporal.1,6
Diagnosis
Diagnosis NOIP ditegakkan setelah mengekslusi kemungkinan penyakit
lainnya, terutama lesi kompresif.4,7 Kecurigaan ke arah NOIP perlu
dipertimbangkan bila dijumpai hilangnya penglihatan tiba-tiba setelah menjalani
prosedur pembedahan mayor.6
Kombinasi temuan klinis di bawah ini mendukung diagnosis ke arah NOIP
adalah sebagai berikut.6
1. Penurunan penglihatan terjadi secara tiba-tiba dengan atau tanpa penurunan
tajam penglihatan sentral.
2. Defek lapang pandang terkait nervus optikus pada mata yang terkena.
3. Defek pupil aferen relatif pada pasien dengan mata yang terkena dengan mata
kontralateral normal.
4. Diskus optikus dan fundus awalnya normal pada oftalmoskopi dan angiografi
fluorescens.
5. Tidak dijumpai adanya kelainan okuler, orbital atau neurologis lain akibat
hilangnya penglihatan.
6. Diskus optik tampak pucat 6-8 minggu setelah onset awal.
Seperti halnya NOIA, pemeriksaan neuroimaging dilakukan untuk
menyingkirkan penyebab lainnya, seperti lesi kompresif atau infiltratif.1 Neuropati
optik akibat radiasi menunjukkan pola khas berupa penyangatan pada MRI
dengan penambahan kontras gadolinium.7
Penatalaksanaan
Tanpa riwayat pembedahan atau trauma sebelumnya dengan hipovolemia,
hipotensi, atau kehilangan darah yang signifikan, pencarian bukti gejala dan
laboratorium kasus NOIP harus dilakukan secara hati-hati.4 Hipotensi dan anemia
harus dikoreksi dengan cepat.2 Terapi restorasi cepat anemia dan volume
intravaskuler pada pasien ini akan meningkatkan perbaikan visual.1 Jika dicurigai
terjadi peningkatan tekanan vena okuler, pasien harus berada dalam posisi kepala
ditinggikan. Jika hilangnya penglihatan disebabkan oleh sindrom kompartemen
okuler, segera lakukan dekompresi (kantotomi lateral).2
Pengobatan kortikosteroid dosis tinggi diindikasikan pada kasus terbukti
arteritis sel raksasa.1,7 Pemberian kortikosteroid bertujuan untuk mencegah
keterlibatan mata kontralateral. Menariknya, dalam penelitian kohort retrospektif,
Hayreh mengobservasi beberapa efek terapeutik pemberian steroid pada kasus
NOIP non-arteritik dan non-bedah. Namun, mekanisme efek terapeutik ini belum
diketahui dengan jelas.1 Neuropati optik akibat radiasi dapat ditangani dengan
terapi oksigen hiperbarik.7
Beberapa laporan kasus melaporkan efek klinis asetazolamid pada pasien
NOIP perioperatif. Diuretik, seperti manitol dan furosemid terbukti menurunkan
tekanan intraokuler dan edema. Beberapa laporan kasus lain merekomendasikan
penggunaan agen neuroproktektif atau obat yang menurunkan tekanan intraokuler,
namun belum ada bukti klinis yang mendukung.2
Prognosis
Prognosis perbaikan penglihatan pada NOIP bervariasi, namun umumnya buruk.4