Download - Mind Mapping Snh ICU
MIND MAPPINGDENGAN STROKE NON HEMOROGIKDI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RSUD R.A KARTINI JEPARA
Disusun Oleh :
MEITO ASMO SNIM : SK.109.112PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL
TAHUN 2013MEITO ASMO S
SK.109.112
Praktik Klinik KGD
PSIK. STIKes Kendal. 2013
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluarga klien mengatakan sejak 1 minggu yang lalu Tn. K mengalami pusing, badan lemas, pusing dan tiba2 mengalami penurunan keadaran.. keluarga memutuskan klien untuk dibawa ke RSU RA Kartini, kemudian masuk IGD RSUD R.A Kartini Jepara dengan klien mengalami penurunan kesadaran, KU lemah, GCS ; E 2, V 5 M 3,RR : 28x/menit, TD : 160/90 N : 96x/menit, kemudian mendapat terapi infus Rl 20 tpm, inj.piracetam 3x3gr, citi
colin 3x250 mg, kalnex 4x500 mg, manitol 3x125 mg., oksigen 3 lt, pasang monitor, kemudian klien dipindahkan di ruang ICU untuk mendapatkan perawatan intensif
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Keluarga klien mengatakan klien sering mengalami darah tinggi.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Keluarga klien mengatakan bahwa keluarga mempunyai penyakit darah tinggi
STROKE
Ny. S, No.RM : 495114, Kalipucang , tanggal masuk RS :14 April 2013 jam 14.35 WIB, tanggal pengkajian15April 2013
Riwayat Penyakit Hipertensi
Pusing, TD 170/90 mmHg, N 96 x/mnt
Stroke non hemoragik merupakan cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak, teradi akibat pembentukan thrombus di ateri cereblum / embrolis yang mengalir ke otak dan tempat lain ditubuh (Pharia, 2004)
ETIOLOGI
TROMBOIS
EMBOLISM
CEREBRAL
ISKEMIA
HIPERTENSI
AIRWAY
Tidak ada sekret, tidak ada sumbatan, tidak ada suara wezhing, terpasang kanul oksigen.
BREATHING
Pengembangan dada simetris, RR : 36x/menit, tampak sesak napas, irama cepat dan dangkal, suara paru vesikuler, tidak ada otot bantu napas, suara perkusi paru sonor, tidak ada nyeri tekan, nyeri saat bernafas, tidak ada pernapasan cuping hidung
CIRCULATION
TD : 170/90mmHg, akral dingin, N :96x/menit, CRT > 3 detik, diaphoresis, terpasang kateter, BAK, terpasang NGT
DISABILITY
Pupil isokor, terdapat reflek cahaya, GCS E 2 V 5 M 3, kekuatan otot atas bawah lemah.
EXPOSURE
S : 37,6(C, tidak ada jejas ditubuh
PENGKAJIAN UMUM
Keluarga mengatakan anggota tubuh klien tidak bisa digerakkan
Keluarga mengatakan klienmrngalami penurunan keadaran sejak 1 hari yang lal
Keluarga mengatakan klien sekitar 1 minggu yang lalu klien mengeluh pusing dan lemas
telinga : serumen (-)
Leher: pembesaran vena jugularis (+)
Abdomen: tidak ada nyeri tekan, supel
Ekstermitas : kekuatan ka 1/1, ki 0/0, riwayat hipertensi
ANALISA DATA
DS :
Keluarga klien mengatakan anggota tubuh klien sebelah kiri tidak dapat digerakkan.
DO:
KU lemah, GCS E2V5M3, RR:32x/menit, TD : 170/90mmHg, N :96x/menit, CRT > 3 detik, , pembesaran vena jugularis (+), EKG : sinus rytmhe. Skala kekatan otot ektermita ka 1/1, ki 0/0.
ANALISA DATA
DS :
Keluarga mengatakan klien mengalami penurunan keadaran
DO :
KU lemah, GCS E2V5M3, tampak bedrest, terpasang infus, kateter, oksigen, tampak sianosis, kekuatan otot penuh, S : 37,6(C, , Abdomen: tidak ada nyeri tekan, terpasang NGT
DIAGNOSA KEPERAWATAN 2
Resiko kekurangan nutrisi b.d gangguan kelemahan otot menelan dan mengunyah
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1
Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan otot akibat stroke
LABORATORIUM
Tanggal 15 April 2013 :
Hematologi
Haemoglobin 9,6 gr% (12-16 gr%)
Leucocyt 11710 mm3 ( 4000-10000 mm3)
Trombocyt 382.000 mm3 ( 150000-400000 mm3)
Haematocryt 2,8 % (37-43%)
EKG :
Sinus rytme,
IMPLEMENTASI
Mengkaji KU pasien
Memonitor TTV pasien
Mengatur possisi pasien
Melatih ROM pasien
Berkolaborai pemberian terapi obat
Berkolaboraasi pemeriksaan laboratorim
IMPLEMENTASI
Mengkaji KU pasien
Mengkaji intake input dan output pasien
Berkolaborasi pemasangan NGT
Berkolaborasi dalam menentukan Diit
Berkolaborasi pemeriksaan laboratorium.
DX. KEPERAWATAN 1
DX. KEPERAWATAN 2
EVALUASI 30/4/2013 jam 13.30 WIB
S: -
O : TD: 164/80 mmHg, RR: 20 x/mnt, N: 101 x/mnt, reguler, EKG : sinus rhytme , HR: 116 x/mnt, skala kekuatan otot ka 1/1; ki 0/0,
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3,4,5,
EVALUASI 30/4/2013 jam 13.30 WIB
S: -
O : terpasang NGT, KU lemah
Sonde 3x 250cc diit entrasol,
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3,4,5,6
EVALUASI 1/5/2013 jam 13.30 WIB
S: -
O : TD: 178/84 mmHg, RR: 19 x/mnt, N: 101 x/mnt, reguler, HR: 116 x/mnt, skala kekuatan otot ka 1/1; ki 0/0, KU lemah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3,4,5,
EVALUASI 1/5/2013 jam 13.30 WIB
S: -
O : terpasang NGT, KU lemah
Sonde 3x 250cc diit entrasol,
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3,4,5,6
TERAPI
Infus RL 20 tpm
Injeksi
Piracetam 3x3 gr
Citicolin 2x250 gr
Kalnex 4x500 gr
Manitol 3x 125 mg
KETERANGAN
KLIEN :
TEORI :
Meito Asmo S. SK.109.112 Praktik Klinik KGD PSIK. STIKes Kendal. 2013