Download - Maybank Card Form 1.0
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 114
Age Eligibility Kelayakan Umur Principal Card Kad Utama - 21 years old 21 tahun Supplementary Card Kad Tambahan - 18 years old18 tahunAge Limit Had Umur - 65 years old 65 tahun
For Bank Use Untuk Kegunaan Bank
Name Nama FE CSE RB DSE TSE
PF No
Branch
Branch Code
Date Received
Tel No
LG (PF No)
Campaign Code
We wish to apply for ( please tick where applicable ) Saya Kami ingin memohon ( sila tandakan yang mana berkenaan )Credit Card Kad Kredit
Charge Card Kad Caj
APPLICANT PERSONAL INFORMATION MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON1
Mr Encik Mdm Puan Ms Cik Others Lain-lain
Gender Jantina Male Lelaki Female Perempuan
Nationality Warganegara
Name to appear on card Nama untuk dicetak pada kad Maximum 19 characters Tidak melebihi 19 huruf)
Name as in NRIC or Passport
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Mothers Name Nama ibu ____________________________________________________
Religion Agama _______________________________
MAYBANK WORLD MASTERCARD
VISA PLATINUM
MAYBANK MANCHESTER UNITED VISA INFINITE
MAYBANK VISA INFINITE
MAYBANK VISA SIGNATURE
PETRONAS MAYBANK VISA PLATINUM
VISA GOLD
MASTERCARD GOLD
MASTERCARD PLATINUM
PETRONAS MAYBANK VISA GOLD
MAYBANK MANCHESTER UNITED VISA CARD
SONY CARD
OTHERS LAIN-LAIN ________________________
Marital Status Taraf Perkahwinan
Single Bujang Married Berkahwin
Widow Balu Divorced Bercerai
No of Dependants Bilangan Tanggungan ______________________________________
House Tel No No Tel Rumah ________________________________________________
HP No No Tel Bimbit ________________________________________________________
E-Mail E-Mel _________________________________________________________________
Residential Address Alamat Kediaman ______________________________________
___________________________________________________________________________________
_____________________________________________Postcode Poskod____________________
City Bandar ______________________________State Negeri ________________________
Residential Status Taraf KediamanOwn Sendiri Tenant Sewa
Parentsrsquo Milik Ibu Bapa Relativesrsquo Milik Saudara
Others Lain-lain _______________________________________
Years of Occupancy Tempoh Menetap ____________________
Education level Tahap Pendidikan
Primary Pendidikan Rendah Diploma Diploma
Secondary Pendidikan Menengah Degree Ijazah
Masters Ijazah Lanjutan Doctorate Kedoktoran
Professional Quali1047297cation Kelayakan Profesional
APPLICANT EMPLOYMENT INFORMATION MAKLUMAT PEKERJAAN PEMOHON2
Name of Employer or Firm Nama Majikan atau Firma
__________________________________________________________________________________
Designation Jawatan __________________________________________________________
Nature of Business Jenis Perniagaan _________________________________________
Business Classi1047297cation
Sole Proprietorship Milik Sendiri
Partnership Perkongsian
Sdn Bhd
MNC Public Listed MNC Senarai
Government Kerajaan
Others Lain-lain
Length of Service Tempoh Perkhidmatan ___________________________________
Office Address Alamat Pejabat _____________________________________________
___________________________________________________________________________________
____________________________________________ Postcode Poskod____________________
City Bandar ______________________________ State Negeri ________________________
Office Tel No No Tel Pejabat __________________________________________________
Office Fax No No Faks Pejabat ________________________________________________
Terms of Employment Terma Pekerjaan
Contract Kontrak Permanent Kekal
Malaysia Others Lain-lain _______________
(Personal security veri1047297cation Pengesahan keselamatan Peribadi)
1
Identi1047297cation Document
Dokumen Pengenalana Copy of NRIC (both sides) or passport supplementary applicants included Salinan Kad Pengenalan (depan amp belakang) atau pasport termasuk pemohon tambahan
Salaried Bergajib Latest BE form with official tax receipt Borang BE terkini serta resit cukai rasmic Latest 3 months salary slip OR Latest EPF Statement Penyata gaji 3 bulan terkini ATAU Penyata KWSP terkini
Self Employed
Berkerja Sendirid Copy of Business Registration latest 6 months bank statements and BE Form with official tax receipt
Salinan Pendaftaran Perniagaan penyata bank 6 bulan terakhir dan Borang BE terkini serta resit cukai rasmi
e Letter of employer con1047297rming duration of employment contract in Malaysia and Visa Work Permit Applicant must be a Maybankaccount holder Surat daripada majikan mengesahkan tempoh kontrak perkerjaan di Malaysia dan Permit Kerja Permohon mestimerupakan pemegang akaun Maybank
ExpatriatesPekerja Asing
TYPE OF APPLICATIONS
JENIS PERMOHONANDOCUMENT REQUIRED
DOKUMEN DIPERLUKAN
f Copy of Degree Certi1047297cate Professional Quali1047297cation and employment letter OR 3 months salary slip Salinan Ijazah Kelayakan Professional dan surat tawaran kerja ATAU penyata gaji 3 bulan
Graduates
Graduan
Card Type Jenis Kad
Minimum Annual Income
Pendapatan Tahunan Minimum
P ETRONAS Maybank Visa Sony Card Visa
Manchester United Visa Card Maybank Cards
Gold American Expressreg Card
Singapore Airlines KrisFlyer
American Expressreg Gold Card PlatinumWorld MasterCard Visa In1047297nite
Maybank Cards Premier
RM RM RM RM
Signature
RM
SINGAPORE AIRLINES KRISFLYERAMERICAN EXPRESSreg GOLD CREDIT CARD
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 214
APPLICANT ADDITIONAL INFORMATION MAKLUMAT TAMBAHAN PEMOHON3
HP No No Tel Bimbit
BILLING ADDRESS AND CARD DELIVERY ALAMAT SURAT-MENYURAT DAN PENGHANTARAN KAD
Please send my statement to Sila hantar penyata saya ke
View my statement on wwwmaybank2ucom and e-mail
Lihat Penyata Akaun saya di wwwmaybank2ucom dan e-mel
E-mail address Alamat e-mel
I want my hardcopy statement to be mailed to me at RM1 per month
Saya ingin Penyata Akaun saya dikirimkan pada kadar RM1 sebulan
Billing address Alamat surat-menyurat
Please send my card to Sila hantar kad saya ke
Maybank branch Cawangan Maybank
Note No delivery will be made to international and PO Box addresses
Nota Penghantaran tidak akan dibuat ke alamat antarabangsa dan alamat peti surat
2
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 314
4
SINGAPORE AIRLINES KRISFLYER
AMERICAN EXPRESSreg GOLD CREDIT CARD
Charge Card Kad Caj
MAYBANK WORLD MASTERCARD
VISA PLATINUM
MAYBANK MANCHESTER UNITED VISA INFINITE
MAYBANK VISA INFINITE
MAYBANK VISA SIGNATURE
PETRONAS MAYBANK VISA PLATINUM
VISA GOLD
MASTERCARD GOLD
MASTERCARD PLATINUM
PETRONAS MAYBANK VISA GOLD
MAYBANK MANCHESTER UNITED VISA CARD
SONY CARD
OTHERS LAIN-LAIN ________________________
3
Mr Encik Mdm Puan Ms Cik
Others Lain-lain
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 414
5
3
4
MAYBANK VISA SIGNATURE
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 5145
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 614
J
PAYMENT CHARGES CAJ BAYARAN
6
SIGNATURE
lt
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 714
Jan 2015 1
PDPA Form for Individual Customers
(Borang PDPA Untuk Pelanggan-Pelanggan Individu)
Please complete in BLOCK LETTERS(Sila lengkapkan dengan HURUF BESAR)
Name _______________________________(Nama)
Identification Card Number _______________________________(Nombor Kad Pengenalan)
In order to process this application and subsequently to continue performing the contractual agreements
entered between you and any entity within Maybank Group we may need to disclose your personal data to
other entities within Maybank Group and other external parties Maybank Group refers to Malayan Banking
Berhad (ldquoMaybankrdquo) including its branches in Malaysia and in other countries as well as its local and overseassubsidiaries The external parties we disclose your personal data to may include but not limited to (1)
governmental and regulatory bodies such as Bank Negara Malaysia and Securities Commission (2) our business
strategic partners andor (3) agents andor outsourcing vendors (collectively ldquoExternal Partiesrdquo) These
External Parties may locate store maintain andor process your personal data within or outside of Malaysia
(Untuk memproses permohonan ini dan selanjutnya meneruskan perlaksanaan perjanjian-perjanjian kontrak
yang dimeterai antara anda dan mana-mana entiti dalam Kumpulan Maybank kami mungkin perlu
mendedahkan data peribadi anda kepada entiti-entiti lain dalam Kumpulan Maybank dan pihak-pihak luar
yang lain Kumpulan Maybank merujuk kepada Malayan Banking Berhad (ldquoMaybankrdquo) termasuk cawangan-
cawangannya di Malaysia dan di negara-negara lain serta juga anak-anak syarikat tempatan dan luar negara
Pihak luar yang kami dedahkan data peribadi anda mungkin termasuk tetapi tidak terhad kepada (1) badan-
badan kerajaan dan kawal selia seperti Bank Negara Malaysia dan Suruhanjaya Sekuriti (2) rakan-rakan niaga
strategik kami danatau (3) agen-agen danatau vendor-vendor penyumberan luar (secara kolektif Pihak
Luar) Pihak Luar ini boleh mencari menyimpan mengekalkan danatau memproses data peribadi anda didalam atau di luar Malaysia)
Under the Personal Data Protection Act (PDPA) 2010 we are required to obtain your explicit consent when we
collect and process your sensitive personal data We collect your sensitive personal data in order to assess
your application and to administer the products and services that you have signed up for
(Di bawah Akta Perlindungan Data Peribadi (PDPA) 2010 kami dikehendaki memperolehi persetujuan jelas
anda apabila kami mengumpul dan memproses data peribadi sensitif anda Kami mengumpul data peribadi
sensitif anda untuk menilai permohonan anda dan untuk mentadbirkan produk-produk dan perkhidmatan-
perkhidmatan yang anda telah meterai perjanjiannya)
From time to time we other entities within Maybank Group and or our strategic partners with whom we
have a relationship with for specific products services and promotions (collectively ldquoOther Entitiesrdquo) may
have information about products services and promotions that may be of interest to you To receive such
information your consent is required for us to process disclose andor share your informationdata with
Other Entities Accordingly please mark your preference by ticking the appropriate box in the declaration
below
(Dari semasa ke semasa kami termasuk entiti-entiti lain dalam Kumpulan Maybank dan atau rakan kongsi
strategik yang kami mempunyai hubungan berkenaan produk perkhidmatan dan promosi tertentu (secara
kolektif ldquoEntiti-entiti Lainrdquo) mungkin memiliki maklumat tentang produk-produk perkhidmatan-
perkhidmatan dan promosi-promosi yang mungkin menarik minat anda Untuk mendapatkan maklumat
sedemikian persetujuan anda diperlukan untuk kami memproses mendedah danatau berkongsi
maklumatdata anda dengan Entiti-entiti Lain Selanjutnya sila letakkan pilihan anda dengan menandakan
kotak berkenaan dalam deklarasi di bawah)
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 814
Jan 2015 2
Declaration
(Deklarasi)By signing this form I am declaring that I have read understood and agree to terms of the Maybank Group
Privacy Notice and I am expressly consenting to and authorising Maybank Group
(Dengan menandatangani borang ini saya mengisytiharkan bahawa saya telah baca dan fahami serta
bersetuju untuk tertakluk kepada Notis Privasi Kumpulan Maybank dan saya menyatakan persetujuan danmemberi kuasa kepada Kumpulan Maybank)
(i) To request for and to obtain all the personal information and data in this form for the purpose of
processing this application and all other purposes which are required in relation to any products
services and promotions offered by Maybank Group
(Untuk meminta dan memperolehi kesemua maklumat dan data peribadi dalam borang ini bagi tujuan
memproses permohonan ini dan semua tujuan-tujuan lain yang diperlukan berkaitan dengan mana-
mana produk perkhidmatan dan promosi yang ditawarkan oleh Kumpulan Maybank)
(ii) To disclose my personal data to the Other Entities and External Parties when required for the purposes
stated therein andor
(Untuk mendedahkan data peribadi saya kepada Entiti-entiti Lain dan Pihak Luar apabila dikehendakibagi tujuan yang dinyatakan didalamnya danatau)
(iii) To collect and process my sensitive personal data for the purpose of this application (where
applicable)
(Untuk mengumpul dan memproses data sensitif peribadi saya untuk tujuan permohonan ini yang mana
berkaitan)
By signing this form Iwe further confirm that all personal data that Iwe have provided are all true up-to-
date and accurate Should there be any changes to any of myour personal data Iwe shall notify Maybank
Group immediately
(Dengan menandatangani borang ini sayakami seterusnya mengesahkan bahawa kesemua data peribadi yang
sayakami telah berikan adalah semuanya benar terkini dan tepat Sekiranya terdapat apa-apa perubahan
pada mana-mana data peribadi sayakami sayakami akan memaklumkan kepada Kumpulan Maybank dengan
serta merta)
With regards to promotional and marketing materials(Berkenaan dengan bahan-bahan promosi dan pemasaran)
Yes Iwe expressly agree to Maybank Group andor Other Entities processing myour personal data forpromotional and marketing purposes(Ya sayakami menyatakan persetujuan untuk Kumpulan Maybank danatau Entiti-entiti Lainmemproses data peribadi sayakami untuk tujuan promosi dan pemasaran)
No Iwe do not agree to Maybank Group andor Other Entities processing myour personal data forpromotional and marketing purposes(Tidak sayakami tidak bersetuju untuk Kumpulan Maybank danatau Entiti-entiti Lain memprosesdata peribadi sayakami untuk tujuan promosi dan pemasaran)
Signature __________________________________________(Tandatangan)
Date _______________________________
(Tarikh)
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 914
1
Account Opening Form ndashSupplementary form for individuals
This form must be completed by any individual who wishes to open an account
Please complete in BLOCK LETTERS
Name _______________________________
Country of Birth _______________________________
Please check ldquo rdquo Yes or No for each of the following questions Yes No
1 Are you a US Citizen 2 Do you hold a US Permanent Resident Card (Green Card) 3 Are you a US Resident
4 If you have responded ldquoNordquo to the questions above then please tick the box below
Non-US person Declaration
I represent and declare that the information provided above is true accurate and complete I understand that the termUS person means any citizen or resident of the United States
I hereby consent for Malayan Banking Berhad or any of its affiliates including branches (collectively ldquothe Bankrdquo) toreport my information to regulatory authorities in accordance with the requirements of Foreign Account Tax ComplianceAct as may be stipulated by applicable laws regulations agreement or regulatory guidelines or directives
I hereby consent that the Bank may withhold from my account(s) such amounts in accordance with the requirements ofForeign Account Tax Compliance Act as may be stipulated by applicable laws regulations agreement or regulatoryguidelines or directives
I hereby consent that the Bank may classify me as a recalcitrant account holder andor suspend recall or terminate myaccount(s) andor facilities granted to me in the event I fail to provide accurate and complete information andordocumentation as the Bank may require
I undertake to notify the Bank in writing within 30 calendar days if there is a change in any information which I haveprovided to the Bank
Signature _______________________________
Date _______________________________
Definitions applicable
The term US person or United States person means a person described in section 7701(a)(30) of the InternalRevenue CodeThe term lsquolsquoUnited States personrsquorsquo meansmdash
(A) a citizen or resident of the United States
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1014
2
For Office Use
Section A
To be filled by Relationship Manager Questions below to be considered in conjunction with all documents amp forms collected fromcustomers (including this form)
US Indicia Status YesNoAction required if ldquoYesrdquo
(FATCA Documentation Checklist)
1 Have the account holder(s) provided anyindication that the account holder(s) areUS citizen or resident
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
2 Have the account holder(s) provided a USplace of birth
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Certificate of Loss of Nationality and(iii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
3 Have the account holder(s) provided a USUS address (including PO Box)
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
4 Have the account holder(s) provided only aUS telephone number
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
5 Have the account holder(s) provided anystanding instructions to transfer funds to anaccount maintained in the US
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
6 Have the account holder(s) provided a UStelephone number and a non UStelephone number
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation or form W-8BEN
7 Have the account holder(s) granted Powerof Attorney to an Attorney with a US
address
To obtain either (i) Form W-9 or
(ii) Appropriate documentation or form W-8BEN
8 Have the account holder(s) provided only abullhold mailŽ or bullin care ofŽ address that is thesole address for this account
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation or form W-8BEN
Where all questions above are answered as no bullappropriate documentationŽ asbelow should still be obtained
bullAppropriate documentationŽ refers to documentation to establish the person(s) foreign status The documentation must contain apermanent residence address outside of the US and must be one of the following documents(i) Certificate of residence (issued by tax officials)(ii) Government identification document (such as Identification Card)
Customer can also provide alternative documentation such as withholding certificate a form of documentary evidence described in[sect11471 hellip3(c)(5)(i)(B) hellipFATCA Regulation] evidencing citizenship in a country other than the United States and a reasonablewritten explanation of the account holders renunciation of US citizenship at birth in order to establish the account holders status as aforeign person
If the permanent address listed on the bullappropriate documentationŽobtained differs from the address provided in the application formensure that the bullappropriate documentationŽindicates the country in which the account holder(s) is a citizen or resident
In the absence of such documentation relationship manager should obtain form W-8 BEN from account holder(s)
W-8BEN form should not contain a permanent residence address in the US to conclude a customers status as bullNon USŽ
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1114
3
Section B
Bankrsquos assessment of customer(s)rsquo FATCA classification Customer is
Non US person
Specified US person
Recalcitrant customer with US Indicia
Recalcitrant customer without US Indicia
Recalcitrant customer that are passive NFFEs
Recalcitrant customer that is US person
Recalcitrant customer that is dormant account
Declaration and acknowledgement
I declare that the required account opening checks have been performed for the customer(s) listed above and that the information
provided is true correct and updated
Maybank employee name and employee ID Maybank employee signature Date
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1214
1
Borang Pembukaan Akaun ndash Borang Tambahan untuk Individu
Borang ini hendaklah dilengkapkan oleh mana-mana individu yang ingin membuka akaun
Sila lengkapkan dengan HURUF BESAR
Nama ________________________________
Negara Kelahiran _______________________
Sila tanda Ya atau Tidak bagi setiap soalan berikutYa Tidak
1 Adakah anda seorang warganegara Amerika Syarikat
2 Adakah anda mempunyai kad pemastautin tetap Amerika Syarikat (Green Card)
3 Adakah anda seorang pemastautin Amerika Syarikat
4 Sekiranya anda telah menandakan Tidak kepada soalan di atas sila tandakan
kotak di bawah
Non-US person
Deklarasi
Saya memberi representasi dan mengaku bahawa maklumat yang diberikan di atas adalah benar tepat dan lengkap Saya memahami
bahawa terma US person bermaksud mana-mana warganegara atau pemastautin Amerika Syarikat (ldquoASrdquo)
Saya dengan ini membenarkan Malayan Banking Berhad atau mana-mana anggota kumpulannya termasuk cawangan (secara kolektif
Bank) untuk melaporkan maklumat saya kepada pihak berkuasa mengikut peruntukan dibawah Foreign Account Tax Compliance Act
yang telah ditetapkan oleh undang-undang peraturan-peraturan perjanjian atau garis panduan atau arahan yang berkenaan
Saya dengan ini membenarkan Bank untuk menahan sebarang amaun dari akaun saya mengikut kehendakan di bawah Foreign Account
Tax Compliance Act yang telah ditetapkan oleh undang-undang peraturan-peraturan garis panduan atau arahan yang berkenaan
Saya dengan ini membenarkan Bank untuk mengklasifikasikan saya sebagai pemegang akaun rekalsitran danatau menggantung menarik
balik atau menamatkan akaun saya danatau kemudahan yang diberikan kepada saya sekiranya saya gagal memberikan maklumat tepat
dan lengkap danatau dokumentasi yang dikehendaki oleh Bank
Saya mengakujanji untuk memaklumkan Bank secara bertulis dalam tempoh 30 hari kalender jika terdapat sebarang perubahan kepada
maklumat yang telah saya berikan kepada Bank
Tandatangan ______________________
Tarikh ____________________________
Takrifan terpakai
Terma ldquoUS personrdquo atau ldquoUnited Statesrdquo person bermaksud seseorang yang ditakrifkan di bawah Seksyen 770(a)(30) Internal Revenue
Code
Terma United States personrdquo bermaksudndash
(A) Seorang warganegara atau pemastautin AS
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1314
2
Untuk Kegunaan Pejabat
Bahagian A
Untuk diisi oleh Pengurus Perhubungan Soalan-soalan di bawah untuk dipertimbangkan dengan semua dokumen amp borang yangdikumpul daripada pelanggan (termasuk borang ini)
US Indicia Status YaTidak Tindakan diperlukan jika ldquoYardquo (Senarai Dokumentasi FATCA)
1 Adakah pemegang akaun memberikan apa-apapetunjuk bahawa pemegang akaun adalahwarganegara Amerika Syarikat ataupermastautin
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
2 Adakah pemegang akaun menyatakan tempatlahir di US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Sijil Kehilangan Kewarganegaraan dan(iii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
3 Adakah pemegang akaun menyatakan alamat US(termasuk PO Box)
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
4 Adakah pemegang akaun hanya menyatakanhanya satu nombor telefon US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
5 Adakah pemegang akaun memberikan apa-apaarahan tetap untuk memindahkan dana kepadaakaun yang disenggarakan di US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
6 Adakah pemegang akaun memberikan nombortelefon US dan nombor telefon bukan US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
7 Adakah pemegang akaun memberikan KuasaWakil kepada Peguam dengan alamat US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
8 Adakah pemegang akaun memberikan hanyapegangan surat atau dalam jagaan alamatsebagai alamat tunggal untuk akaun ini
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
Di mana semua soalan-soalan di atas dijawab bullTidak adaŽdokumentasi yang sesuai seperti di bawah masih perlu diperolehi
bullDokumentasi yang sesuaiŽmerujuk kepada dokumentasi untuk membuktikan orang yang berstatus asing Dokumentasi ini mestimengandungi alamat tempat tinggal tetap di luar Amerika Syarikat dan mesti terdiri daripda salah satu dokumen-dokumen sepertiberikut
(i) Sijil pemaustautin (dikeluarkan oleh pegawai-pegawai cukai)(ii) Dokumen pengenalan Kerajaan (seperti Kad Pengenalan)
Pelanggan boleh juga memberikan dokumentasi alternatif seperti sijil pegangan satu bentuk keterangan dokumen seperti yangdinyatakan dalam sect 11471-3 (c) (5) (i) (B) hellipPeraturan FATCA untuk membuktikan kewarganegaraan di negara lain selain daripadaAmerika Syarikat dan penjelasan yang munasabah dalam bentuk tulisan penolakan pemegang akaun kewarganegaraan AmerikaSyarikat untuk membuktikan status pemegang akaun sebagai orang asing
Jika alamat tetap disenaraikan di dokumentasi yang sesuai yang diperolehi berbeza daripada alamat yang diberikan di dalamborang permohonan pastikan bahawa dokumentasi yang sesuai yang menunjukkan negara di mana pemegang akaun adalahseorang warganegara atau pemastautin
Jika tiada dokumentasi seperti yang dikehendaki Pengurus Perhubungan perlu mendapatkan borang W-8 BEN daripada pemegangakaun
Borang W-8BEN tidak seharusnya mengandungi alamat tempat tinggal tetap di US untuk membuat kesimpulan status pelanggansebagai Non US
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1414
3
Bahagian B
Penilaian Bank untuk klasifikasi FATCA pelanggan Pelanggan adalah
Non US person
Specified US person
Pelanggan Recalcitrant dengan US Indicia Recalcitrant customer with US Indicia
Pelanggan Recalcitrant tanpa US Indicia Recalcitrant customer without US Indicia
Pelanggan Recalcitrant yang pasif NFFEs Recalcitrant customer that are passive NFFEs
Pelanggan Recalcitrant yang US person Recalcitrant customer that is US person
Pelanggan Recalcitrant account yang dormant Recalcitrant customer that is dormant account
Pengisytiharan dan pengakuan
Saya mengaku bahawa semakan akaun pembukaan telah dijalankan untuk pelanggan yang disenaraikan di atas dan maklumat yangdiberikan adalah benar betul dan kemaskini
Nama pekerja Maybank dan pekerja ID Tandatangan pekerja Maybank Tarikh
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 214
APPLICANT ADDITIONAL INFORMATION MAKLUMAT TAMBAHAN PEMOHON3
HP No No Tel Bimbit
BILLING ADDRESS AND CARD DELIVERY ALAMAT SURAT-MENYURAT DAN PENGHANTARAN KAD
Please send my statement to Sila hantar penyata saya ke
View my statement on wwwmaybank2ucom and e-mail
Lihat Penyata Akaun saya di wwwmaybank2ucom dan e-mel
E-mail address Alamat e-mel
I want my hardcopy statement to be mailed to me at RM1 per month
Saya ingin Penyata Akaun saya dikirimkan pada kadar RM1 sebulan
Billing address Alamat surat-menyurat
Please send my card to Sila hantar kad saya ke
Maybank branch Cawangan Maybank
Note No delivery will be made to international and PO Box addresses
Nota Penghantaran tidak akan dibuat ke alamat antarabangsa dan alamat peti surat
2
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 314
4
SINGAPORE AIRLINES KRISFLYER
AMERICAN EXPRESSreg GOLD CREDIT CARD
Charge Card Kad Caj
MAYBANK WORLD MASTERCARD
VISA PLATINUM
MAYBANK MANCHESTER UNITED VISA INFINITE
MAYBANK VISA INFINITE
MAYBANK VISA SIGNATURE
PETRONAS MAYBANK VISA PLATINUM
VISA GOLD
MASTERCARD GOLD
MASTERCARD PLATINUM
PETRONAS MAYBANK VISA GOLD
MAYBANK MANCHESTER UNITED VISA CARD
SONY CARD
OTHERS LAIN-LAIN ________________________
3
Mr Encik Mdm Puan Ms Cik
Others Lain-lain
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 414
5
3
4
MAYBANK VISA SIGNATURE
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 5145
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 614
J
PAYMENT CHARGES CAJ BAYARAN
6
SIGNATURE
lt
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 714
Jan 2015 1
PDPA Form for Individual Customers
(Borang PDPA Untuk Pelanggan-Pelanggan Individu)
Please complete in BLOCK LETTERS(Sila lengkapkan dengan HURUF BESAR)
Name _______________________________(Nama)
Identification Card Number _______________________________(Nombor Kad Pengenalan)
In order to process this application and subsequently to continue performing the contractual agreements
entered between you and any entity within Maybank Group we may need to disclose your personal data to
other entities within Maybank Group and other external parties Maybank Group refers to Malayan Banking
Berhad (ldquoMaybankrdquo) including its branches in Malaysia and in other countries as well as its local and overseassubsidiaries The external parties we disclose your personal data to may include but not limited to (1)
governmental and regulatory bodies such as Bank Negara Malaysia and Securities Commission (2) our business
strategic partners andor (3) agents andor outsourcing vendors (collectively ldquoExternal Partiesrdquo) These
External Parties may locate store maintain andor process your personal data within or outside of Malaysia
(Untuk memproses permohonan ini dan selanjutnya meneruskan perlaksanaan perjanjian-perjanjian kontrak
yang dimeterai antara anda dan mana-mana entiti dalam Kumpulan Maybank kami mungkin perlu
mendedahkan data peribadi anda kepada entiti-entiti lain dalam Kumpulan Maybank dan pihak-pihak luar
yang lain Kumpulan Maybank merujuk kepada Malayan Banking Berhad (ldquoMaybankrdquo) termasuk cawangan-
cawangannya di Malaysia dan di negara-negara lain serta juga anak-anak syarikat tempatan dan luar negara
Pihak luar yang kami dedahkan data peribadi anda mungkin termasuk tetapi tidak terhad kepada (1) badan-
badan kerajaan dan kawal selia seperti Bank Negara Malaysia dan Suruhanjaya Sekuriti (2) rakan-rakan niaga
strategik kami danatau (3) agen-agen danatau vendor-vendor penyumberan luar (secara kolektif Pihak
Luar) Pihak Luar ini boleh mencari menyimpan mengekalkan danatau memproses data peribadi anda didalam atau di luar Malaysia)
Under the Personal Data Protection Act (PDPA) 2010 we are required to obtain your explicit consent when we
collect and process your sensitive personal data We collect your sensitive personal data in order to assess
your application and to administer the products and services that you have signed up for
(Di bawah Akta Perlindungan Data Peribadi (PDPA) 2010 kami dikehendaki memperolehi persetujuan jelas
anda apabila kami mengumpul dan memproses data peribadi sensitif anda Kami mengumpul data peribadi
sensitif anda untuk menilai permohonan anda dan untuk mentadbirkan produk-produk dan perkhidmatan-
perkhidmatan yang anda telah meterai perjanjiannya)
From time to time we other entities within Maybank Group and or our strategic partners with whom we
have a relationship with for specific products services and promotions (collectively ldquoOther Entitiesrdquo) may
have information about products services and promotions that may be of interest to you To receive such
information your consent is required for us to process disclose andor share your informationdata with
Other Entities Accordingly please mark your preference by ticking the appropriate box in the declaration
below
(Dari semasa ke semasa kami termasuk entiti-entiti lain dalam Kumpulan Maybank dan atau rakan kongsi
strategik yang kami mempunyai hubungan berkenaan produk perkhidmatan dan promosi tertentu (secara
kolektif ldquoEntiti-entiti Lainrdquo) mungkin memiliki maklumat tentang produk-produk perkhidmatan-
perkhidmatan dan promosi-promosi yang mungkin menarik minat anda Untuk mendapatkan maklumat
sedemikian persetujuan anda diperlukan untuk kami memproses mendedah danatau berkongsi
maklumatdata anda dengan Entiti-entiti Lain Selanjutnya sila letakkan pilihan anda dengan menandakan
kotak berkenaan dalam deklarasi di bawah)
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 814
Jan 2015 2
Declaration
(Deklarasi)By signing this form I am declaring that I have read understood and agree to terms of the Maybank Group
Privacy Notice and I am expressly consenting to and authorising Maybank Group
(Dengan menandatangani borang ini saya mengisytiharkan bahawa saya telah baca dan fahami serta
bersetuju untuk tertakluk kepada Notis Privasi Kumpulan Maybank dan saya menyatakan persetujuan danmemberi kuasa kepada Kumpulan Maybank)
(i) To request for and to obtain all the personal information and data in this form for the purpose of
processing this application and all other purposes which are required in relation to any products
services and promotions offered by Maybank Group
(Untuk meminta dan memperolehi kesemua maklumat dan data peribadi dalam borang ini bagi tujuan
memproses permohonan ini dan semua tujuan-tujuan lain yang diperlukan berkaitan dengan mana-
mana produk perkhidmatan dan promosi yang ditawarkan oleh Kumpulan Maybank)
(ii) To disclose my personal data to the Other Entities and External Parties when required for the purposes
stated therein andor
(Untuk mendedahkan data peribadi saya kepada Entiti-entiti Lain dan Pihak Luar apabila dikehendakibagi tujuan yang dinyatakan didalamnya danatau)
(iii) To collect and process my sensitive personal data for the purpose of this application (where
applicable)
(Untuk mengumpul dan memproses data sensitif peribadi saya untuk tujuan permohonan ini yang mana
berkaitan)
By signing this form Iwe further confirm that all personal data that Iwe have provided are all true up-to-
date and accurate Should there be any changes to any of myour personal data Iwe shall notify Maybank
Group immediately
(Dengan menandatangani borang ini sayakami seterusnya mengesahkan bahawa kesemua data peribadi yang
sayakami telah berikan adalah semuanya benar terkini dan tepat Sekiranya terdapat apa-apa perubahan
pada mana-mana data peribadi sayakami sayakami akan memaklumkan kepada Kumpulan Maybank dengan
serta merta)
With regards to promotional and marketing materials(Berkenaan dengan bahan-bahan promosi dan pemasaran)
Yes Iwe expressly agree to Maybank Group andor Other Entities processing myour personal data forpromotional and marketing purposes(Ya sayakami menyatakan persetujuan untuk Kumpulan Maybank danatau Entiti-entiti Lainmemproses data peribadi sayakami untuk tujuan promosi dan pemasaran)
No Iwe do not agree to Maybank Group andor Other Entities processing myour personal data forpromotional and marketing purposes(Tidak sayakami tidak bersetuju untuk Kumpulan Maybank danatau Entiti-entiti Lain memprosesdata peribadi sayakami untuk tujuan promosi dan pemasaran)
Signature __________________________________________(Tandatangan)
Date _______________________________
(Tarikh)
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 914
1
Account Opening Form ndashSupplementary form for individuals
This form must be completed by any individual who wishes to open an account
Please complete in BLOCK LETTERS
Name _______________________________
Country of Birth _______________________________
Please check ldquo rdquo Yes or No for each of the following questions Yes No
1 Are you a US Citizen 2 Do you hold a US Permanent Resident Card (Green Card) 3 Are you a US Resident
4 If you have responded ldquoNordquo to the questions above then please tick the box below
Non-US person Declaration
I represent and declare that the information provided above is true accurate and complete I understand that the termUS person means any citizen or resident of the United States
I hereby consent for Malayan Banking Berhad or any of its affiliates including branches (collectively ldquothe Bankrdquo) toreport my information to regulatory authorities in accordance with the requirements of Foreign Account Tax ComplianceAct as may be stipulated by applicable laws regulations agreement or regulatory guidelines or directives
I hereby consent that the Bank may withhold from my account(s) such amounts in accordance with the requirements ofForeign Account Tax Compliance Act as may be stipulated by applicable laws regulations agreement or regulatoryguidelines or directives
I hereby consent that the Bank may classify me as a recalcitrant account holder andor suspend recall or terminate myaccount(s) andor facilities granted to me in the event I fail to provide accurate and complete information andordocumentation as the Bank may require
I undertake to notify the Bank in writing within 30 calendar days if there is a change in any information which I haveprovided to the Bank
Signature _______________________________
Date _______________________________
Definitions applicable
The term US person or United States person means a person described in section 7701(a)(30) of the InternalRevenue CodeThe term lsquolsquoUnited States personrsquorsquo meansmdash
(A) a citizen or resident of the United States
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1014
2
For Office Use
Section A
To be filled by Relationship Manager Questions below to be considered in conjunction with all documents amp forms collected fromcustomers (including this form)
US Indicia Status YesNoAction required if ldquoYesrdquo
(FATCA Documentation Checklist)
1 Have the account holder(s) provided anyindication that the account holder(s) areUS citizen or resident
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
2 Have the account holder(s) provided a USplace of birth
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Certificate of Loss of Nationality and(iii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
3 Have the account holder(s) provided a USUS address (including PO Box)
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
4 Have the account holder(s) provided only aUS telephone number
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
5 Have the account holder(s) provided anystanding instructions to transfer funds to anaccount maintained in the US
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
6 Have the account holder(s) provided a UStelephone number and a non UStelephone number
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation or form W-8BEN
7 Have the account holder(s) granted Powerof Attorney to an Attorney with a US
address
To obtain either (i) Form W-9 or
(ii) Appropriate documentation or form W-8BEN
8 Have the account holder(s) provided only abullhold mailŽ or bullin care ofŽ address that is thesole address for this account
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation or form W-8BEN
Where all questions above are answered as no bullappropriate documentationŽ asbelow should still be obtained
bullAppropriate documentationŽ refers to documentation to establish the person(s) foreign status The documentation must contain apermanent residence address outside of the US and must be one of the following documents(i) Certificate of residence (issued by tax officials)(ii) Government identification document (such as Identification Card)
Customer can also provide alternative documentation such as withholding certificate a form of documentary evidence described in[sect11471 hellip3(c)(5)(i)(B) hellipFATCA Regulation] evidencing citizenship in a country other than the United States and a reasonablewritten explanation of the account holders renunciation of US citizenship at birth in order to establish the account holders status as aforeign person
If the permanent address listed on the bullappropriate documentationŽobtained differs from the address provided in the application formensure that the bullappropriate documentationŽindicates the country in which the account holder(s) is a citizen or resident
In the absence of such documentation relationship manager should obtain form W-8 BEN from account holder(s)
W-8BEN form should not contain a permanent residence address in the US to conclude a customers status as bullNon USŽ
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1114
3
Section B
Bankrsquos assessment of customer(s)rsquo FATCA classification Customer is
Non US person
Specified US person
Recalcitrant customer with US Indicia
Recalcitrant customer without US Indicia
Recalcitrant customer that are passive NFFEs
Recalcitrant customer that is US person
Recalcitrant customer that is dormant account
Declaration and acknowledgement
I declare that the required account opening checks have been performed for the customer(s) listed above and that the information
provided is true correct and updated
Maybank employee name and employee ID Maybank employee signature Date
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1214
1
Borang Pembukaan Akaun ndash Borang Tambahan untuk Individu
Borang ini hendaklah dilengkapkan oleh mana-mana individu yang ingin membuka akaun
Sila lengkapkan dengan HURUF BESAR
Nama ________________________________
Negara Kelahiran _______________________
Sila tanda Ya atau Tidak bagi setiap soalan berikutYa Tidak
1 Adakah anda seorang warganegara Amerika Syarikat
2 Adakah anda mempunyai kad pemastautin tetap Amerika Syarikat (Green Card)
3 Adakah anda seorang pemastautin Amerika Syarikat
4 Sekiranya anda telah menandakan Tidak kepada soalan di atas sila tandakan
kotak di bawah
Non-US person
Deklarasi
Saya memberi representasi dan mengaku bahawa maklumat yang diberikan di atas adalah benar tepat dan lengkap Saya memahami
bahawa terma US person bermaksud mana-mana warganegara atau pemastautin Amerika Syarikat (ldquoASrdquo)
Saya dengan ini membenarkan Malayan Banking Berhad atau mana-mana anggota kumpulannya termasuk cawangan (secara kolektif
Bank) untuk melaporkan maklumat saya kepada pihak berkuasa mengikut peruntukan dibawah Foreign Account Tax Compliance Act
yang telah ditetapkan oleh undang-undang peraturan-peraturan perjanjian atau garis panduan atau arahan yang berkenaan
Saya dengan ini membenarkan Bank untuk menahan sebarang amaun dari akaun saya mengikut kehendakan di bawah Foreign Account
Tax Compliance Act yang telah ditetapkan oleh undang-undang peraturan-peraturan garis panduan atau arahan yang berkenaan
Saya dengan ini membenarkan Bank untuk mengklasifikasikan saya sebagai pemegang akaun rekalsitran danatau menggantung menarik
balik atau menamatkan akaun saya danatau kemudahan yang diberikan kepada saya sekiranya saya gagal memberikan maklumat tepat
dan lengkap danatau dokumentasi yang dikehendaki oleh Bank
Saya mengakujanji untuk memaklumkan Bank secara bertulis dalam tempoh 30 hari kalender jika terdapat sebarang perubahan kepada
maklumat yang telah saya berikan kepada Bank
Tandatangan ______________________
Tarikh ____________________________
Takrifan terpakai
Terma ldquoUS personrdquo atau ldquoUnited Statesrdquo person bermaksud seseorang yang ditakrifkan di bawah Seksyen 770(a)(30) Internal Revenue
Code
Terma United States personrdquo bermaksudndash
(A) Seorang warganegara atau pemastautin AS
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1314
2
Untuk Kegunaan Pejabat
Bahagian A
Untuk diisi oleh Pengurus Perhubungan Soalan-soalan di bawah untuk dipertimbangkan dengan semua dokumen amp borang yangdikumpul daripada pelanggan (termasuk borang ini)
US Indicia Status YaTidak Tindakan diperlukan jika ldquoYardquo (Senarai Dokumentasi FATCA)
1 Adakah pemegang akaun memberikan apa-apapetunjuk bahawa pemegang akaun adalahwarganegara Amerika Syarikat ataupermastautin
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
2 Adakah pemegang akaun menyatakan tempatlahir di US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Sijil Kehilangan Kewarganegaraan dan(iii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
3 Adakah pemegang akaun menyatakan alamat US(termasuk PO Box)
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
4 Adakah pemegang akaun hanya menyatakanhanya satu nombor telefon US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
5 Adakah pemegang akaun memberikan apa-apaarahan tetap untuk memindahkan dana kepadaakaun yang disenggarakan di US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
6 Adakah pemegang akaun memberikan nombortelefon US dan nombor telefon bukan US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
7 Adakah pemegang akaun memberikan KuasaWakil kepada Peguam dengan alamat US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
8 Adakah pemegang akaun memberikan hanyapegangan surat atau dalam jagaan alamatsebagai alamat tunggal untuk akaun ini
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
Di mana semua soalan-soalan di atas dijawab bullTidak adaŽdokumentasi yang sesuai seperti di bawah masih perlu diperolehi
bullDokumentasi yang sesuaiŽmerujuk kepada dokumentasi untuk membuktikan orang yang berstatus asing Dokumentasi ini mestimengandungi alamat tempat tinggal tetap di luar Amerika Syarikat dan mesti terdiri daripda salah satu dokumen-dokumen sepertiberikut
(i) Sijil pemaustautin (dikeluarkan oleh pegawai-pegawai cukai)(ii) Dokumen pengenalan Kerajaan (seperti Kad Pengenalan)
Pelanggan boleh juga memberikan dokumentasi alternatif seperti sijil pegangan satu bentuk keterangan dokumen seperti yangdinyatakan dalam sect 11471-3 (c) (5) (i) (B) hellipPeraturan FATCA untuk membuktikan kewarganegaraan di negara lain selain daripadaAmerika Syarikat dan penjelasan yang munasabah dalam bentuk tulisan penolakan pemegang akaun kewarganegaraan AmerikaSyarikat untuk membuktikan status pemegang akaun sebagai orang asing
Jika alamat tetap disenaraikan di dokumentasi yang sesuai yang diperolehi berbeza daripada alamat yang diberikan di dalamborang permohonan pastikan bahawa dokumentasi yang sesuai yang menunjukkan negara di mana pemegang akaun adalahseorang warganegara atau pemastautin
Jika tiada dokumentasi seperti yang dikehendaki Pengurus Perhubungan perlu mendapatkan borang W-8 BEN daripada pemegangakaun
Borang W-8BEN tidak seharusnya mengandungi alamat tempat tinggal tetap di US untuk membuat kesimpulan status pelanggansebagai Non US
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1414
3
Bahagian B
Penilaian Bank untuk klasifikasi FATCA pelanggan Pelanggan adalah
Non US person
Specified US person
Pelanggan Recalcitrant dengan US Indicia Recalcitrant customer with US Indicia
Pelanggan Recalcitrant tanpa US Indicia Recalcitrant customer without US Indicia
Pelanggan Recalcitrant yang pasif NFFEs Recalcitrant customer that are passive NFFEs
Pelanggan Recalcitrant yang US person Recalcitrant customer that is US person
Pelanggan Recalcitrant account yang dormant Recalcitrant customer that is dormant account
Pengisytiharan dan pengakuan
Saya mengaku bahawa semakan akaun pembukaan telah dijalankan untuk pelanggan yang disenaraikan di atas dan maklumat yangdiberikan adalah benar betul dan kemaskini
Nama pekerja Maybank dan pekerja ID Tandatangan pekerja Maybank Tarikh
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 314
4
SINGAPORE AIRLINES KRISFLYER
AMERICAN EXPRESSreg GOLD CREDIT CARD
Charge Card Kad Caj
MAYBANK WORLD MASTERCARD
VISA PLATINUM
MAYBANK MANCHESTER UNITED VISA INFINITE
MAYBANK VISA INFINITE
MAYBANK VISA SIGNATURE
PETRONAS MAYBANK VISA PLATINUM
VISA GOLD
MASTERCARD GOLD
MASTERCARD PLATINUM
PETRONAS MAYBANK VISA GOLD
MAYBANK MANCHESTER UNITED VISA CARD
SONY CARD
OTHERS LAIN-LAIN ________________________
3
Mr Encik Mdm Puan Ms Cik
Others Lain-lain
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 414
5
3
4
MAYBANK VISA SIGNATURE
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 5145
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 614
J
PAYMENT CHARGES CAJ BAYARAN
6
SIGNATURE
lt
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 714
Jan 2015 1
PDPA Form for Individual Customers
(Borang PDPA Untuk Pelanggan-Pelanggan Individu)
Please complete in BLOCK LETTERS(Sila lengkapkan dengan HURUF BESAR)
Name _______________________________(Nama)
Identification Card Number _______________________________(Nombor Kad Pengenalan)
In order to process this application and subsequently to continue performing the contractual agreements
entered between you and any entity within Maybank Group we may need to disclose your personal data to
other entities within Maybank Group and other external parties Maybank Group refers to Malayan Banking
Berhad (ldquoMaybankrdquo) including its branches in Malaysia and in other countries as well as its local and overseassubsidiaries The external parties we disclose your personal data to may include but not limited to (1)
governmental and regulatory bodies such as Bank Negara Malaysia and Securities Commission (2) our business
strategic partners andor (3) agents andor outsourcing vendors (collectively ldquoExternal Partiesrdquo) These
External Parties may locate store maintain andor process your personal data within or outside of Malaysia
(Untuk memproses permohonan ini dan selanjutnya meneruskan perlaksanaan perjanjian-perjanjian kontrak
yang dimeterai antara anda dan mana-mana entiti dalam Kumpulan Maybank kami mungkin perlu
mendedahkan data peribadi anda kepada entiti-entiti lain dalam Kumpulan Maybank dan pihak-pihak luar
yang lain Kumpulan Maybank merujuk kepada Malayan Banking Berhad (ldquoMaybankrdquo) termasuk cawangan-
cawangannya di Malaysia dan di negara-negara lain serta juga anak-anak syarikat tempatan dan luar negara
Pihak luar yang kami dedahkan data peribadi anda mungkin termasuk tetapi tidak terhad kepada (1) badan-
badan kerajaan dan kawal selia seperti Bank Negara Malaysia dan Suruhanjaya Sekuriti (2) rakan-rakan niaga
strategik kami danatau (3) agen-agen danatau vendor-vendor penyumberan luar (secara kolektif Pihak
Luar) Pihak Luar ini boleh mencari menyimpan mengekalkan danatau memproses data peribadi anda didalam atau di luar Malaysia)
Under the Personal Data Protection Act (PDPA) 2010 we are required to obtain your explicit consent when we
collect and process your sensitive personal data We collect your sensitive personal data in order to assess
your application and to administer the products and services that you have signed up for
(Di bawah Akta Perlindungan Data Peribadi (PDPA) 2010 kami dikehendaki memperolehi persetujuan jelas
anda apabila kami mengumpul dan memproses data peribadi sensitif anda Kami mengumpul data peribadi
sensitif anda untuk menilai permohonan anda dan untuk mentadbirkan produk-produk dan perkhidmatan-
perkhidmatan yang anda telah meterai perjanjiannya)
From time to time we other entities within Maybank Group and or our strategic partners with whom we
have a relationship with for specific products services and promotions (collectively ldquoOther Entitiesrdquo) may
have information about products services and promotions that may be of interest to you To receive such
information your consent is required for us to process disclose andor share your informationdata with
Other Entities Accordingly please mark your preference by ticking the appropriate box in the declaration
below
(Dari semasa ke semasa kami termasuk entiti-entiti lain dalam Kumpulan Maybank dan atau rakan kongsi
strategik yang kami mempunyai hubungan berkenaan produk perkhidmatan dan promosi tertentu (secara
kolektif ldquoEntiti-entiti Lainrdquo) mungkin memiliki maklumat tentang produk-produk perkhidmatan-
perkhidmatan dan promosi-promosi yang mungkin menarik minat anda Untuk mendapatkan maklumat
sedemikian persetujuan anda diperlukan untuk kami memproses mendedah danatau berkongsi
maklumatdata anda dengan Entiti-entiti Lain Selanjutnya sila letakkan pilihan anda dengan menandakan
kotak berkenaan dalam deklarasi di bawah)
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 814
Jan 2015 2
Declaration
(Deklarasi)By signing this form I am declaring that I have read understood and agree to terms of the Maybank Group
Privacy Notice and I am expressly consenting to and authorising Maybank Group
(Dengan menandatangani borang ini saya mengisytiharkan bahawa saya telah baca dan fahami serta
bersetuju untuk tertakluk kepada Notis Privasi Kumpulan Maybank dan saya menyatakan persetujuan danmemberi kuasa kepada Kumpulan Maybank)
(i) To request for and to obtain all the personal information and data in this form for the purpose of
processing this application and all other purposes which are required in relation to any products
services and promotions offered by Maybank Group
(Untuk meminta dan memperolehi kesemua maklumat dan data peribadi dalam borang ini bagi tujuan
memproses permohonan ini dan semua tujuan-tujuan lain yang diperlukan berkaitan dengan mana-
mana produk perkhidmatan dan promosi yang ditawarkan oleh Kumpulan Maybank)
(ii) To disclose my personal data to the Other Entities and External Parties when required for the purposes
stated therein andor
(Untuk mendedahkan data peribadi saya kepada Entiti-entiti Lain dan Pihak Luar apabila dikehendakibagi tujuan yang dinyatakan didalamnya danatau)
(iii) To collect and process my sensitive personal data for the purpose of this application (where
applicable)
(Untuk mengumpul dan memproses data sensitif peribadi saya untuk tujuan permohonan ini yang mana
berkaitan)
By signing this form Iwe further confirm that all personal data that Iwe have provided are all true up-to-
date and accurate Should there be any changes to any of myour personal data Iwe shall notify Maybank
Group immediately
(Dengan menandatangani borang ini sayakami seterusnya mengesahkan bahawa kesemua data peribadi yang
sayakami telah berikan adalah semuanya benar terkini dan tepat Sekiranya terdapat apa-apa perubahan
pada mana-mana data peribadi sayakami sayakami akan memaklumkan kepada Kumpulan Maybank dengan
serta merta)
With regards to promotional and marketing materials(Berkenaan dengan bahan-bahan promosi dan pemasaran)
Yes Iwe expressly agree to Maybank Group andor Other Entities processing myour personal data forpromotional and marketing purposes(Ya sayakami menyatakan persetujuan untuk Kumpulan Maybank danatau Entiti-entiti Lainmemproses data peribadi sayakami untuk tujuan promosi dan pemasaran)
No Iwe do not agree to Maybank Group andor Other Entities processing myour personal data forpromotional and marketing purposes(Tidak sayakami tidak bersetuju untuk Kumpulan Maybank danatau Entiti-entiti Lain memprosesdata peribadi sayakami untuk tujuan promosi dan pemasaran)
Signature __________________________________________(Tandatangan)
Date _______________________________
(Tarikh)
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 914
1
Account Opening Form ndashSupplementary form for individuals
This form must be completed by any individual who wishes to open an account
Please complete in BLOCK LETTERS
Name _______________________________
Country of Birth _______________________________
Please check ldquo rdquo Yes or No for each of the following questions Yes No
1 Are you a US Citizen 2 Do you hold a US Permanent Resident Card (Green Card) 3 Are you a US Resident
4 If you have responded ldquoNordquo to the questions above then please tick the box below
Non-US person Declaration
I represent and declare that the information provided above is true accurate and complete I understand that the termUS person means any citizen or resident of the United States
I hereby consent for Malayan Banking Berhad or any of its affiliates including branches (collectively ldquothe Bankrdquo) toreport my information to regulatory authorities in accordance with the requirements of Foreign Account Tax ComplianceAct as may be stipulated by applicable laws regulations agreement or regulatory guidelines or directives
I hereby consent that the Bank may withhold from my account(s) such amounts in accordance with the requirements ofForeign Account Tax Compliance Act as may be stipulated by applicable laws regulations agreement or regulatoryguidelines or directives
I hereby consent that the Bank may classify me as a recalcitrant account holder andor suspend recall or terminate myaccount(s) andor facilities granted to me in the event I fail to provide accurate and complete information andordocumentation as the Bank may require
I undertake to notify the Bank in writing within 30 calendar days if there is a change in any information which I haveprovided to the Bank
Signature _______________________________
Date _______________________________
Definitions applicable
The term US person or United States person means a person described in section 7701(a)(30) of the InternalRevenue CodeThe term lsquolsquoUnited States personrsquorsquo meansmdash
(A) a citizen or resident of the United States
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1014
2
For Office Use
Section A
To be filled by Relationship Manager Questions below to be considered in conjunction with all documents amp forms collected fromcustomers (including this form)
US Indicia Status YesNoAction required if ldquoYesrdquo
(FATCA Documentation Checklist)
1 Have the account holder(s) provided anyindication that the account holder(s) areUS citizen or resident
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
2 Have the account holder(s) provided a USplace of birth
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Certificate of Loss of Nationality and(iii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
3 Have the account holder(s) provided a USUS address (including PO Box)
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
4 Have the account holder(s) provided only aUS telephone number
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
5 Have the account holder(s) provided anystanding instructions to transfer funds to anaccount maintained in the US
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
6 Have the account holder(s) provided a UStelephone number and a non UStelephone number
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation or form W-8BEN
7 Have the account holder(s) granted Powerof Attorney to an Attorney with a US
address
To obtain either (i) Form W-9 or
(ii) Appropriate documentation or form W-8BEN
8 Have the account holder(s) provided only abullhold mailŽ or bullin care ofŽ address that is thesole address for this account
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation or form W-8BEN
Where all questions above are answered as no bullappropriate documentationŽ asbelow should still be obtained
bullAppropriate documentationŽ refers to documentation to establish the person(s) foreign status The documentation must contain apermanent residence address outside of the US and must be one of the following documents(i) Certificate of residence (issued by tax officials)(ii) Government identification document (such as Identification Card)
Customer can also provide alternative documentation such as withholding certificate a form of documentary evidence described in[sect11471 hellip3(c)(5)(i)(B) hellipFATCA Regulation] evidencing citizenship in a country other than the United States and a reasonablewritten explanation of the account holders renunciation of US citizenship at birth in order to establish the account holders status as aforeign person
If the permanent address listed on the bullappropriate documentationŽobtained differs from the address provided in the application formensure that the bullappropriate documentationŽindicates the country in which the account holder(s) is a citizen or resident
In the absence of such documentation relationship manager should obtain form W-8 BEN from account holder(s)
W-8BEN form should not contain a permanent residence address in the US to conclude a customers status as bullNon USŽ
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1114
3
Section B
Bankrsquos assessment of customer(s)rsquo FATCA classification Customer is
Non US person
Specified US person
Recalcitrant customer with US Indicia
Recalcitrant customer without US Indicia
Recalcitrant customer that are passive NFFEs
Recalcitrant customer that is US person
Recalcitrant customer that is dormant account
Declaration and acknowledgement
I declare that the required account opening checks have been performed for the customer(s) listed above and that the information
provided is true correct and updated
Maybank employee name and employee ID Maybank employee signature Date
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1214
1
Borang Pembukaan Akaun ndash Borang Tambahan untuk Individu
Borang ini hendaklah dilengkapkan oleh mana-mana individu yang ingin membuka akaun
Sila lengkapkan dengan HURUF BESAR
Nama ________________________________
Negara Kelahiran _______________________
Sila tanda Ya atau Tidak bagi setiap soalan berikutYa Tidak
1 Adakah anda seorang warganegara Amerika Syarikat
2 Adakah anda mempunyai kad pemastautin tetap Amerika Syarikat (Green Card)
3 Adakah anda seorang pemastautin Amerika Syarikat
4 Sekiranya anda telah menandakan Tidak kepada soalan di atas sila tandakan
kotak di bawah
Non-US person
Deklarasi
Saya memberi representasi dan mengaku bahawa maklumat yang diberikan di atas adalah benar tepat dan lengkap Saya memahami
bahawa terma US person bermaksud mana-mana warganegara atau pemastautin Amerika Syarikat (ldquoASrdquo)
Saya dengan ini membenarkan Malayan Banking Berhad atau mana-mana anggota kumpulannya termasuk cawangan (secara kolektif
Bank) untuk melaporkan maklumat saya kepada pihak berkuasa mengikut peruntukan dibawah Foreign Account Tax Compliance Act
yang telah ditetapkan oleh undang-undang peraturan-peraturan perjanjian atau garis panduan atau arahan yang berkenaan
Saya dengan ini membenarkan Bank untuk menahan sebarang amaun dari akaun saya mengikut kehendakan di bawah Foreign Account
Tax Compliance Act yang telah ditetapkan oleh undang-undang peraturan-peraturan garis panduan atau arahan yang berkenaan
Saya dengan ini membenarkan Bank untuk mengklasifikasikan saya sebagai pemegang akaun rekalsitran danatau menggantung menarik
balik atau menamatkan akaun saya danatau kemudahan yang diberikan kepada saya sekiranya saya gagal memberikan maklumat tepat
dan lengkap danatau dokumentasi yang dikehendaki oleh Bank
Saya mengakujanji untuk memaklumkan Bank secara bertulis dalam tempoh 30 hari kalender jika terdapat sebarang perubahan kepada
maklumat yang telah saya berikan kepada Bank
Tandatangan ______________________
Tarikh ____________________________
Takrifan terpakai
Terma ldquoUS personrdquo atau ldquoUnited Statesrdquo person bermaksud seseorang yang ditakrifkan di bawah Seksyen 770(a)(30) Internal Revenue
Code
Terma United States personrdquo bermaksudndash
(A) Seorang warganegara atau pemastautin AS
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1314
2
Untuk Kegunaan Pejabat
Bahagian A
Untuk diisi oleh Pengurus Perhubungan Soalan-soalan di bawah untuk dipertimbangkan dengan semua dokumen amp borang yangdikumpul daripada pelanggan (termasuk borang ini)
US Indicia Status YaTidak Tindakan diperlukan jika ldquoYardquo (Senarai Dokumentasi FATCA)
1 Adakah pemegang akaun memberikan apa-apapetunjuk bahawa pemegang akaun adalahwarganegara Amerika Syarikat ataupermastautin
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
2 Adakah pemegang akaun menyatakan tempatlahir di US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Sijil Kehilangan Kewarganegaraan dan(iii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
3 Adakah pemegang akaun menyatakan alamat US(termasuk PO Box)
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
4 Adakah pemegang akaun hanya menyatakanhanya satu nombor telefon US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
5 Adakah pemegang akaun memberikan apa-apaarahan tetap untuk memindahkan dana kepadaakaun yang disenggarakan di US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
6 Adakah pemegang akaun memberikan nombortelefon US dan nombor telefon bukan US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
7 Adakah pemegang akaun memberikan KuasaWakil kepada Peguam dengan alamat US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
8 Adakah pemegang akaun memberikan hanyapegangan surat atau dalam jagaan alamatsebagai alamat tunggal untuk akaun ini
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
Di mana semua soalan-soalan di atas dijawab bullTidak adaŽdokumentasi yang sesuai seperti di bawah masih perlu diperolehi
bullDokumentasi yang sesuaiŽmerujuk kepada dokumentasi untuk membuktikan orang yang berstatus asing Dokumentasi ini mestimengandungi alamat tempat tinggal tetap di luar Amerika Syarikat dan mesti terdiri daripda salah satu dokumen-dokumen sepertiberikut
(i) Sijil pemaustautin (dikeluarkan oleh pegawai-pegawai cukai)(ii) Dokumen pengenalan Kerajaan (seperti Kad Pengenalan)
Pelanggan boleh juga memberikan dokumentasi alternatif seperti sijil pegangan satu bentuk keterangan dokumen seperti yangdinyatakan dalam sect 11471-3 (c) (5) (i) (B) hellipPeraturan FATCA untuk membuktikan kewarganegaraan di negara lain selain daripadaAmerika Syarikat dan penjelasan yang munasabah dalam bentuk tulisan penolakan pemegang akaun kewarganegaraan AmerikaSyarikat untuk membuktikan status pemegang akaun sebagai orang asing
Jika alamat tetap disenaraikan di dokumentasi yang sesuai yang diperolehi berbeza daripada alamat yang diberikan di dalamborang permohonan pastikan bahawa dokumentasi yang sesuai yang menunjukkan negara di mana pemegang akaun adalahseorang warganegara atau pemastautin
Jika tiada dokumentasi seperti yang dikehendaki Pengurus Perhubungan perlu mendapatkan borang W-8 BEN daripada pemegangakaun
Borang W-8BEN tidak seharusnya mengandungi alamat tempat tinggal tetap di US untuk membuat kesimpulan status pelanggansebagai Non US
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1414
3
Bahagian B
Penilaian Bank untuk klasifikasi FATCA pelanggan Pelanggan adalah
Non US person
Specified US person
Pelanggan Recalcitrant dengan US Indicia Recalcitrant customer with US Indicia
Pelanggan Recalcitrant tanpa US Indicia Recalcitrant customer without US Indicia
Pelanggan Recalcitrant yang pasif NFFEs Recalcitrant customer that are passive NFFEs
Pelanggan Recalcitrant yang US person Recalcitrant customer that is US person
Pelanggan Recalcitrant account yang dormant Recalcitrant customer that is dormant account
Pengisytiharan dan pengakuan
Saya mengaku bahawa semakan akaun pembukaan telah dijalankan untuk pelanggan yang disenaraikan di atas dan maklumat yangdiberikan adalah benar betul dan kemaskini
Nama pekerja Maybank dan pekerja ID Tandatangan pekerja Maybank Tarikh
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 414
5
3
4
MAYBANK VISA SIGNATURE
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 5145
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 614
J
PAYMENT CHARGES CAJ BAYARAN
6
SIGNATURE
lt
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 714
Jan 2015 1
PDPA Form for Individual Customers
(Borang PDPA Untuk Pelanggan-Pelanggan Individu)
Please complete in BLOCK LETTERS(Sila lengkapkan dengan HURUF BESAR)
Name _______________________________(Nama)
Identification Card Number _______________________________(Nombor Kad Pengenalan)
In order to process this application and subsequently to continue performing the contractual agreements
entered between you and any entity within Maybank Group we may need to disclose your personal data to
other entities within Maybank Group and other external parties Maybank Group refers to Malayan Banking
Berhad (ldquoMaybankrdquo) including its branches in Malaysia and in other countries as well as its local and overseassubsidiaries The external parties we disclose your personal data to may include but not limited to (1)
governmental and regulatory bodies such as Bank Negara Malaysia and Securities Commission (2) our business
strategic partners andor (3) agents andor outsourcing vendors (collectively ldquoExternal Partiesrdquo) These
External Parties may locate store maintain andor process your personal data within or outside of Malaysia
(Untuk memproses permohonan ini dan selanjutnya meneruskan perlaksanaan perjanjian-perjanjian kontrak
yang dimeterai antara anda dan mana-mana entiti dalam Kumpulan Maybank kami mungkin perlu
mendedahkan data peribadi anda kepada entiti-entiti lain dalam Kumpulan Maybank dan pihak-pihak luar
yang lain Kumpulan Maybank merujuk kepada Malayan Banking Berhad (ldquoMaybankrdquo) termasuk cawangan-
cawangannya di Malaysia dan di negara-negara lain serta juga anak-anak syarikat tempatan dan luar negara
Pihak luar yang kami dedahkan data peribadi anda mungkin termasuk tetapi tidak terhad kepada (1) badan-
badan kerajaan dan kawal selia seperti Bank Negara Malaysia dan Suruhanjaya Sekuriti (2) rakan-rakan niaga
strategik kami danatau (3) agen-agen danatau vendor-vendor penyumberan luar (secara kolektif Pihak
Luar) Pihak Luar ini boleh mencari menyimpan mengekalkan danatau memproses data peribadi anda didalam atau di luar Malaysia)
Under the Personal Data Protection Act (PDPA) 2010 we are required to obtain your explicit consent when we
collect and process your sensitive personal data We collect your sensitive personal data in order to assess
your application and to administer the products and services that you have signed up for
(Di bawah Akta Perlindungan Data Peribadi (PDPA) 2010 kami dikehendaki memperolehi persetujuan jelas
anda apabila kami mengumpul dan memproses data peribadi sensitif anda Kami mengumpul data peribadi
sensitif anda untuk menilai permohonan anda dan untuk mentadbirkan produk-produk dan perkhidmatan-
perkhidmatan yang anda telah meterai perjanjiannya)
From time to time we other entities within Maybank Group and or our strategic partners with whom we
have a relationship with for specific products services and promotions (collectively ldquoOther Entitiesrdquo) may
have information about products services and promotions that may be of interest to you To receive such
information your consent is required for us to process disclose andor share your informationdata with
Other Entities Accordingly please mark your preference by ticking the appropriate box in the declaration
below
(Dari semasa ke semasa kami termasuk entiti-entiti lain dalam Kumpulan Maybank dan atau rakan kongsi
strategik yang kami mempunyai hubungan berkenaan produk perkhidmatan dan promosi tertentu (secara
kolektif ldquoEntiti-entiti Lainrdquo) mungkin memiliki maklumat tentang produk-produk perkhidmatan-
perkhidmatan dan promosi-promosi yang mungkin menarik minat anda Untuk mendapatkan maklumat
sedemikian persetujuan anda diperlukan untuk kami memproses mendedah danatau berkongsi
maklumatdata anda dengan Entiti-entiti Lain Selanjutnya sila letakkan pilihan anda dengan menandakan
kotak berkenaan dalam deklarasi di bawah)
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 814
Jan 2015 2
Declaration
(Deklarasi)By signing this form I am declaring that I have read understood and agree to terms of the Maybank Group
Privacy Notice and I am expressly consenting to and authorising Maybank Group
(Dengan menandatangani borang ini saya mengisytiharkan bahawa saya telah baca dan fahami serta
bersetuju untuk tertakluk kepada Notis Privasi Kumpulan Maybank dan saya menyatakan persetujuan danmemberi kuasa kepada Kumpulan Maybank)
(i) To request for and to obtain all the personal information and data in this form for the purpose of
processing this application and all other purposes which are required in relation to any products
services and promotions offered by Maybank Group
(Untuk meminta dan memperolehi kesemua maklumat dan data peribadi dalam borang ini bagi tujuan
memproses permohonan ini dan semua tujuan-tujuan lain yang diperlukan berkaitan dengan mana-
mana produk perkhidmatan dan promosi yang ditawarkan oleh Kumpulan Maybank)
(ii) To disclose my personal data to the Other Entities and External Parties when required for the purposes
stated therein andor
(Untuk mendedahkan data peribadi saya kepada Entiti-entiti Lain dan Pihak Luar apabila dikehendakibagi tujuan yang dinyatakan didalamnya danatau)
(iii) To collect and process my sensitive personal data for the purpose of this application (where
applicable)
(Untuk mengumpul dan memproses data sensitif peribadi saya untuk tujuan permohonan ini yang mana
berkaitan)
By signing this form Iwe further confirm that all personal data that Iwe have provided are all true up-to-
date and accurate Should there be any changes to any of myour personal data Iwe shall notify Maybank
Group immediately
(Dengan menandatangani borang ini sayakami seterusnya mengesahkan bahawa kesemua data peribadi yang
sayakami telah berikan adalah semuanya benar terkini dan tepat Sekiranya terdapat apa-apa perubahan
pada mana-mana data peribadi sayakami sayakami akan memaklumkan kepada Kumpulan Maybank dengan
serta merta)
With regards to promotional and marketing materials(Berkenaan dengan bahan-bahan promosi dan pemasaran)
Yes Iwe expressly agree to Maybank Group andor Other Entities processing myour personal data forpromotional and marketing purposes(Ya sayakami menyatakan persetujuan untuk Kumpulan Maybank danatau Entiti-entiti Lainmemproses data peribadi sayakami untuk tujuan promosi dan pemasaran)
No Iwe do not agree to Maybank Group andor Other Entities processing myour personal data forpromotional and marketing purposes(Tidak sayakami tidak bersetuju untuk Kumpulan Maybank danatau Entiti-entiti Lain memprosesdata peribadi sayakami untuk tujuan promosi dan pemasaran)
Signature __________________________________________(Tandatangan)
Date _______________________________
(Tarikh)
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 914
1
Account Opening Form ndashSupplementary form for individuals
This form must be completed by any individual who wishes to open an account
Please complete in BLOCK LETTERS
Name _______________________________
Country of Birth _______________________________
Please check ldquo rdquo Yes or No for each of the following questions Yes No
1 Are you a US Citizen 2 Do you hold a US Permanent Resident Card (Green Card) 3 Are you a US Resident
4 If you have responded ldquoNordquo to the questions above then please tick the box below
Non-US person Declaration
I represent and declare that the information provided above is true accurate and complete I understand that the termUS person means any citizen or resident of the United States
I hereby consent for Malayan Banking Berhad or any of its affiliates including branches (collectively ldquothe Bankrdquo) toreport my information to regulatory authorities in accordance with the requirements of Foreign Account Tax ComplianceAct as may be stipulated by applicable laws regulations agreement or regulatory guidelines or directives
I hereby consent that the Bank may withhold from my account(s) such amounts in accordance with the requirements ofForeign Account Tax Compliance Act as may be stipulated by applicable laws regulations agreement or regulatoryguidelines or directives
I hereby consent that the Bank may classify me as a recalcitrant account holder andor suspend recall or terminate myaccount(s) andor facilities granted to me in the event I fail to provide accurate and complete information andordocumentation as the Bank may require
I undertake to notify the Bank in writing within 30 calendar days if there is a change in any information which I haveprovided to the Bank
Signature _______________________________
Date _______________________________
Definitions applicable
The term US person or United States person means a person described in section 7701(a)(30) of the InternalRevenue CodeThe term lsquolsquoUnited States personrsquorsquo meansmdash
(A) a citizen or resident of the United States
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1014
2
For Office Use
Section A
To be filled by Relationship Manager Questions below to be considered in conjunction with all documents amp forms collected fromcustomers (including this form)
US Indicia Status YesNoAction required if ldquoYesrdquo
(FATCA Documentation Checklist)
1 Have the account holder(s) provided anyindication that the account holder(s) areUS citizen or resident
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
2 Have the account holder(s) provided a USplace of birth
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Certificate of Loss of Nationality and(iii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
3 Have the account holder(s) provided a USUS address (including PO Box)
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
4 Have the account holder(s) provided only aUS telephone number
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
5 Have the account holder(s) provided anystanding instructions to transfer funds to anaccount maintained in the US
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
6 Have the account holder(s) provided a UStelephone number and a non UStelephone number
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation or form W-8BEN
7 Have the account holder(s) granted Powerof Attorney to an Attorney with a US
address
To obtain either (i) Form W-9 or
(ii) Appropriate documentation or form W-8BEN
8 Have the account holder(s) provided only abullhold mailŽ or bullin care ofŽ address that is thesole address for this account
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation or form W-8BEN
Where all questions above are answered as no bullappropriate documentationŽ asbelow should still be obtained
bullAppropriate documentationŽ refers to documentation to establish the person(s) foreign status The documentation must contain apermanent residence address outside of the US and must be one of the following documents(i) Certificate of residence (issued by tax officials)(ii) Government identification document (such as Identification Card)
Customer can also provide alternative documentation such as withholding certificate a form of documentary evidence described in[sect11471 hellip3(c)(5)(i)(B) hellipFATCA Regulation] evidencing citizenship in a country other than the United States and a reasonablewritten explanation of the account holders renunciation of US citizenship at birth in order to establish the account holders status as aforeign person
If the permanent address listed on the bullappropriate documentationŽobtained differs from the address provided in the application formensure that the bullappropriate documentationŽindicates the country in which the account holder(s) is a citizen or resident
In the absence of such documentation relationship manager should obtain form W-8 BEN from account holder(s)
W-8BEN form should not contain a permanent residence address in the US to conclude a customers status as bullNon USŽ
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1114
3
Section B
Bankrsquos assessment of customer(s)rsquo FATCA classification Customer is
Non US person
Specified US person
Recalcitrant customer with US Indicia
Recalcitrant customer without US Indicia
Recalcitrant customer that are passive NFFEs
Recalcitrant customer that is US person
Recalcitrant customer that is dormant account
Declaration and acknowledgement
I declare that the required account opening checks have been performed for the customer(s) listed above and that the information
provided is true correct and updated
Maybank employee name and employee ID Maybank employee signature Date
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1214
1
Borang Pembukaan Akaun ndash Borang Tambahan untuk Individu
Borang ini hendaklah dilengkapkan oleh mana-mana individu yang ingin membuka akaun
Sila lengkapkan dengan HURUF BESAR
Nama ________________________________
Negara Kelahiran _______________________
Sila tanda Ya atau Tidak bagi setiap soalan berikutYa Tidak
1 Adakah anda seorang warganegara Amerika Syarikat
2 Adakah anda mempunyai kad pemastautin tetap Amerika Syarikat (Green Card)
3 Adakah anda seorang pemastautin Amerika Syarikat
4 Sekiranya anda telah menandakan Tidak kepada soalan di atas sila tandakan
kotak di bawah
Non-US person
Deklarasi
Saya memberi representasi dan mengaku bahawa maklumat yang diberikan di atas adalah benar tepat dan lengkap Saya memahami
bahawa terma US person bermaksud mana-mana warganegara atau pemastautin Amerika Syarikat (ldquoASrdquo)
Saya dengan ini membenarkan Malayan Banking Berhad atau mana-mana anggota kumpulannya termasuk cawangan (secara kolektif
Bank) untuk melaporkan maklumat saya kepada pihak berkuasa mengikut peruntukan dibawah Foreign Account Tax Compliance Act
yang telah ditetapkan oleh undang-undang peraturan-peraturan perjanjian atau garis panduan atau arahan yang berkenaan
Saya dengan ini membenarkan Bank untuk menahan sebarang amaun dari akaun saya mengikut kehendakan di bawah Foreign Account
Tax Compliance Act yang telah ditetapkan oleh undang-undang peraturan-peraturan garis panduan atau arahan yang berkenaan
Saya dengan ini membenarkan Bank untuk mengklasifikasikan saya sebagai pemegang akaun rekalsitran danatau menggantung menarik
balik atau menamatkan akaun saya danatau kemudahan yang diberikan kepada saya sekiranya saya gagal memberikan maklumat tepat
dan lengkap danatau dokumentasi yang dikehendaki oleh Bank
Saya mengakujanji untuk memaklumkan Bank secara bertulis dalam tempoh 30 hari kalender jika terdapat sebarang perubahan kepada
maklumat yang telah saya berikan kepada Bank
Tandatangan ______________________
Tarikh ____________________________
Takrifan terpakai
Terma ldquoUS personrdquo atau ldquoUnited Statesrdquo person bermaksud seseorang yang ditakrifkan di bawah Seksyen 770(a)(30) Internal Revenue
Code
Terma United States personrdquo bermaksudndash
(A) Seorang warganegara atau pemastautin AS
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1314
2
Untuk Kegunaan Pejabat
Bahagian A
Untuk diisi oleh Pengurus Perhubungan Soalan-soalan di bawah untuk dipertimbangkan dengan semua dokumen amp borang yangdikumpul daripada pelanggan (termasuk borang ini)
US Indicia Status YaTidak Tindakan diperlukan jika ldquoYardquo (Senarai Dokumentasi FATCA)
1 Adakah pemegang akaun memberikan apa-apapetunjuk bahawa pemegang akaun adalahwarganegara Amerika Syarikat ataupermastautin
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
2 Adakah pemegang akaun menyatakan tempatlahir di US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Sijil Kehilangan Kewarganegaraan dan(iii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
3 Adakah pemegang akaun menyatakan alamat US(termasuk PO Box)
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
4 Adakah pemegang akaun hanya menyatakanhanya satu nombor telefon US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
5 Adakah pemegang akaun memberikan apa-apaarahan tetap untuk memindahkan dana kepadaakaun yang disenggarakan di US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
6 Adakah pemegang akaun memberikan nombortelefon US dan nombor telefon bukan US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
7 Adakah pemegang akaun memberikan KuasaWakil kepada Peguam dengan alamat US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
8 Adakah pemegang akaun memberikan hanyapegangan surat atau dalam jagaan alamatsebagai alamat tunggal untuk akaun ini
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
Di mana semua soalan-soalan di atas dijawab bullTidak adaŽdokumentasi yang sesuai seperti di bawah masih perlu diperolehi
bullDokumentasi yang sesuaiŽmerujuk kepada dokumentasi untuk membuktikan orang yang berstatus asing Dokumentasi ini mestimengandungi alamat tempat tinggal tetap di luar Amerika Syarikat dan mesti terdiri daripda salah satu dokumen-dokumen sepertiberikut
(i) Sijil pemaustautin (dikeluarkan oleh pegawai-pegawai cukai)(ii) Dokumen pengenalan Kerajaan (seperti Kad Pengenalan)
Pelanggan boleh juga memberikan dokumentasi alternatif seperti sijil pegangan satu bentuk keterangan dokumen seperti yangdinyatakan dalam sect 11471-3 (c) (5) (i) (B) hellipPeraturan FATCA untuk membuktikan kewarganegaraan di negara lain selain daripadaAmerika Syarikat dan penjelasan yang munasabah dalam bentuk tulisan penolakan pemegang akaun kewarganegaraan AmerikaSyarikat untuk membuktikan status pemegang akaun sebagai orang asing
Jika alamat tetap disenaraikan di dokumentasi yang sesuai yang diperolehi berbeza daripada alamat yang diberikan di dalamborang permohonan pastikan bahawa dokumentasi yang sesuai yang menunjukkan negara di mana pemegang akaun adalahseorang warganegara atau pemastautin
Jika tiada dokumentasi seperti yang dikehendaki Pengurus Perhubungan perlu mendapatkan borang W-8 BEN daripada pemegangakaun
Borang W-8BEN tidak seharusnya mengandungi alamat tempat tinggal tetap di US untuk membuat kesimpulan status pelanggansebagai Non US
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1414
3
Bahagian B
Penilaian Bank untuk klasifikasi FATCA pelanggan Pelanggan adalah
Non US person
Specified US person
Pelanggan Recalcitrant dengan US Indicia Recalcitrant customer with US Indicia
Pelanggan Recalcitrant tanpa US Indicia Recalcitrant customer without US Indicia
Pelanggan Recalcitrant yang pasif NFFEs Recalcitrant customer that are passive NFFEs
Pelanggan Recalcitrant yang US person Recalcitrant customer that is US person
Pelanggan Recalcitrant account yang dormant Recalcitrant customer that is dormant account
Pengisytiharan dan pengakuan
Saya mengaku bahawa semakan akaun pembukaan telah dijalankan untuk pelanggan yang disenaraikan di atas dan maklumat yangdiberikan adalah benar betul dan kemaskini
Nama pekerja Maybank dan pekerja ID Tandatangan pekerja Maybank Tarikh
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 5145
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 614
J
PAYMENT CHARGES CAJ BAYARAN
6
SIGNATURE
lt
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 714
Jan 2015 1
PDPA Form for Individual Customers
(Borang PDPA Untuk Pelanggan-Pelanggan Individu)
Please complete in BLOCK LETTERS(Sila lengkapkan dengan HURUF BESAR)
Name _______________________________(Nama)
Identification Card Number _______________________________(Nombor Kad Pengenalan)
In order to process this application and subsequently to continue performing the contractual agreements
entered between you and any entity within Maybank Group we may need to disclose your personal data to
other entities within Maybank Group and other external parties Maybank Group refers to Malayan Banking
Berhad (ldquoMaybankrdquo) including its branches in Malaysia and in other countries as well as its local and overseassubsidiaries The external parties we disclose your personal data to may include but not limited to (1)
governmental and regulatory bodies such as Bank Negara Malaysia and Securities Commission (2) our business
strategic partners andor (3) agents andor outsourcing vendors (collectively ldquoExternal Partiesrdquo) These
External Parties may locate store maintain andor process your personal data within or outside of Malaysia
(Untuk memproses permohonan ini dan selanjutnya meneruskan perlaksanaan perjanjian-perjanjian kontrak
yang dimeterai antara anda dan mana-mana entiti dalam Kumpulan Maybank kami mungkin perlu
mendedahkan data peribadi anda kepada entiti-entiti lain dalam Kumpulan Maybank dan pihak-pihak luar
yang lain Kumpulan Maybank merujuk kepada Malayan Banking Berhad (ldquoMaybankrdquo) termasuk cawangan-
cawangannya di Malaysia dan di negara-negara lain serta juga anak-anak syarikat tempatan dan luar negara
Pihak luar yang kami dedahkan data peribadi anda mungkin termasuk tetapi tidak terhad kepada (1) badan-
badan kerajaan dan kawal selia seperti Bank Negara Malaysia dan Suruhanjaya Sekuriti (2) rakan-rakan niaga
strategik kami danatau (3) agen-agen danatau vendor-vendor penyumberan luar (secara kolektif Pihak
Luar) Pihak Luar ini boleh mencari menyimpan mengekalkan danatau memproses data peribadi anda didalam atau di luar Malaysia)
Under the Personal Data Protection Act (PDPA) 2010 we are required to obtain your explicit consent when we
collect and process your sensitive personal data We collect your sensitive personal data in order to assess
your application and to administer the products and services that you have signed up for
(Di bawah Akta Perlindungan Data Peribadi (PDPA) 2010 kami dikehendaki memperolehi persetujuan jelas
anda apabila kami mengumpul dan memproses data peribadi sensitif anda Kami mengumpul data peribadi
sensitif anda untuk menilai permohonan anda dan untuk mentadbirkan produk-produk dan perkhidmatan-
perkhidmatan yang anda telah meterai perjanjiannya)
From time to time we other entities within Maybank Group and or our strategic partners with whom we
have a relationship with for specific products services and promotions (collectively ldquoOther Entitiesrdquo) may
have information about products services and promotions that may be of interest to you To receive such
information your consent is required for us to process disclose andor share your informationdata with
Other Entities Accordingly please mark your preference by ticking the appropriate box in the declaration
below
(Dari semasa ke semasa kami termasuk entiti-entiti lain dalam Kumpulan Maybank dan atau rakan kongsi
strategik yang kami mempunyai hubungan berkenaan produk perkhidmatan dan promosi tertentu (secara
kolektif ldquoEntiti-entiti Lainrdquo) mungkin memiliki maklumat tentang produk-produk perkhidmatan-
perkhidmatan dan promosi-promosi yang mungkin menarik minat anda Untuk mendapatkan maklumat
sedemikian persetujuan anda diperlukan untuk kami memproses mendedah danatau berkongsi
maklumatdata anda dengan Entiti-entiti Lain Selanjutnya sila letakkan pilihan anda dengan menandakan
kotak berkenaan dalam deklarasi di bawah)
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 814
Jan 2015 2
Declaration
(Deklarasi)By signing this form I am declaring that I have read understood and agree to terms of the Maybank Group
Privacy Notice and I am expressly consenting to and authorising Maybank Group
(Dengan menandatangani borang ini saya mengisytiharkan bahawa saya telah baca dan fahami serta
bersetuju untuk tertakluk kepada Notis Privasi Kumpulan Maybank dan saya menyatakan persetujuan danmemberi kuasa kepada Kumpulan Maybank)
(i) To request for and to obtain all the personal information and data in this form for the purpose of
processing this application and all other purposes which are required in relation to any products
services and promotions offered by Maybank Group
(Untuk meminta dan memperolehi kesemua maklumat dan data peribadi dalam borang ini bagi tujuan
memproses permohonan ini dan semua tujuan-tujuan lain yang diperlukan berkaitan dengan mana-
mana produk perkhidmatan dan promosi yang ditawarkan oleh Kumpulan Maybank)
(ii) To disclose my personal data to the Other Entities and External Parties when required for the purposes
stated therein andor
(Untuk mendedahkan data peribadi saya kepada Entiti-entiti Lain dan Pihak Luar apabila dikehendakibagi tujuan yang dinyatakan didalamnya danatau)
(iii) To collect and process my sensitive personal data for the purpose of this application (where
applicable)
(Untuk mengumpul dan memproses data sensitif peribadi saya untuk tujuan permohonan ini yang mana
berkaitan)
By signing this form Iwe further confirm that all personal data that Iwe have provided are all true up-to-
date and accurate Should there be any changes to any of myour personal data Iwe shall notify Maybank
Group immediately
(Dengan menandatangani borang ini sayakami seterusnya mengesahkan bahawa kesemua data peribadi yang
sayakami telah berikan adalah semuanya benar terkini dan tepat Sekiranya terdapat apa-apa perubahan
pada mana-mana data peribadi sayakami sayakami akan memaklumkan kepada Kumpulan Maybank dengan
serta merta)
With regards to promotional and marketing materials(Berkenaan dengan bahan-bahan promosi dan pemasaran)
Yes Iwe expressly agree to Maybank Group andor Other Entities processing myour personal data forpromotional and marketing purposes(Ya sayakami menyatakan persetujuan untuk Kumpulan Maybank danatau Entiti-entiti Lainmemproses data peribadi sayakami untuk tujuan promosi dan pemasaran)
No Iwe do not agree to Maybank Group andor Other Entities processing myour personal data forpromotional and marketing purposes(Tidak sayakami tidak bersetuju untuk Kumpulan Maybank danatau Entiti-entiti Lain memprosesdata peribadi sayakami untuk tujuan promosi dan pemasaran)
Signature __________________________________________(Tandatangan)
Date _______________________________
(Tarikh)
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 914
1
Account Opening Form ndashSupplementary form for individuals
This form must be completed by any individual who wishes to open an account
Please complete in BLOCK LETTERS
Name _______________________________
Country of Birth _______________________________
Please check ldquo rdquo Yes or No for each of the following questions Yes No
1 Are you a US Citizen 2 Do you hold a US Permanent Resident Card (Green Card) 3 Are you a US Resident
4 If you have responded ldquoNordquo to the questions above then please tick the box below
Non-US person Declaration
I represent and declare that the information provided above is true accurate and complete I understand that the termUS person means any citizen or resident of the United States
I hereby consent for Malayan Banking Berhad or any of its affiliates including branches (collectively ldquothe Bankrdquo) toreport my information to regulatory authorities in accordance with the requirements of Foreign Account Tax ComplianceAct as may be stipulated by applicable laws regulations agreement or regulatory guidelines or directives
I hereby consent that the Bank may withhold from my account(s) such amounts in accordance with the requirements ofForeign Account Tax Compliance Act as may be stipulated by applicable laws regulations agreement or regulatoryguidelines or directives
I hereby consent that the Bank may classify me as a recalcitrant account holder andor suspend recall or terminate myaccount(s) andor facilities granted to me in the event I fail to provide accurate and complete information andordocumentation as the Bank may require
I undertake to notify the Bank in writing within 30 calendar days if there is a change in any information which I haveprovided to the Bank
Signature _______________________________
Date _______________________________
Definitions applicable
The term US person or United States person means a person described in section 7701(a)(30) of the InternalRevenue CodeThe term lsquolsquoUnited States personrsquorsquo meansmdash
(A) a citizen or resident of the United States
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1014
2
For Office Use
Section A
To be filled by Relationship Manager Questions below to be considered in conjunction with all documents amp forms collected fromcustomers (including this form)
US Indicia Status YesNoAction required if ldquoYesrdquo
(FATCA Documentation Checklist)
1 Have the account holder(s) provided anyindication that the account holder(s) areUS citizen or resident
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
2 Have the account holder(s) provided a USplace of birth
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Certificate of Loss of Nationality and(iii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
3 Have the account holder(s) provided a USUS address (including PO Box)
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
4 Have the account holder(s) provided only aUS telephone number
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
5 Have the account holder(s) provided anystanding instructions to transfer funds to anaccount maintained in the US
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
6 Have the account holder(s) provided a UStelephone number and a non UStelephone number
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation or form W-8BEN
7 Have the account holder(s) granted Powerof Attorney to an Attorney with a US
address
To obtain either (i) Form W-9 or
(ii) Appropriate documentation or form W-8BEN
8 Have the account holder(s) provided only abullhold mailŽ or bullin care ofŽ address that is thesole address for this account
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation or form W-8BEN
Where all questions above are answered as no bullappropriate documentationŽ asbelow should still be obtained
bullAppropriate documentationŽ refers to documentation to establish the person(s) foreign status The documentation must contain apermanent residence address outside of the US and must be one of the following documents(i) Certificate of residence (issued by tax officials)(ii) Government identification document (such as Identification Card)
Customer can also provide alternative documentation such as withholding certificate a form of documentary evidence described in[sect11471 hellip3(c)(5)(i)(B) hellipFATCA Regulation] evidencing citizenship in a country other than the United States and a reasonablewritten explanation of the account holders renunciation of US citizenship at birth in order to establish the account holders status as aforeign person
If the permanent address listed on the bullappropriate documentationŽobtained differs from the address provided in the application formensure that the bullappropriate documentationŽindicates the country in which the account holder(s) is a citizen or resident
In the absence of such documentation relationship manager should obtain form W-8 BEN from account holder(s)
W-8BEN form should not contain a permanent residence address in the US to conclude a customers status as bullNon USŽ
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1114
3
Section B
Bankrsquos assessment of customer(s)rsquo FATCA classification Customer is
Non US person
Specified US person
Recalcitrant customer with US Indicia
Recalcitrant customer without US Indicia
Recalcitrant customer that are passive NFFEs
Recalcitrant customer that is US person
Recalcitrant customer that is dormant account
Declaration and acknowledgement
I declare that the required account opening checks have been performed for the customer(s) listed above and that the information
provided is true correct and updated
Maybank employee name and employee ID Maybank employee signature Date
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1214
1
Borang Pembukaan Akaun ndash Borang Tambahan untuk Individu
Borang ini hendaklah dilengkapkan oleh mana-mana individu yang ingin membuka akaun
Sila lengkapkan dengan HURUF BESAR
Nama ________________________________
Negara Kelahiran _______________________
Sila tanda Ya atau Tidak bagi setiap soalan berikutYa Tidak
1 Adakah anda seorang warganegara Amerika Syarikat
2 Adakah anda mempunyai kad pemastautin tetap Amerika Syarikat (Green Card)
3 Adakah anda seorang pemastautin Amerika Syarikat
4 Sekiranya anda telah menandakan Tidak kepada soalan di atas sila tandakan
kotak di bawah
Non-US person
Deklarasi
Saya memberi representasi dan mengaku bahawa maklumat yang diberikan di atas adalah benar tepat dan lengkap Saya memahami
bahawa terma US person bermaksud mana-mana warganegara atau pemastautin Amerika Syarikat (ldquoASrdquo)
Saya dengan ini membenarkan Malayan Banking Berhad atau mana-mana anggota kumpulannya termasuk cawangan (secara kolektif
Bank) untuk melaporkan maklumat saya kepada pihak berkuasa mengikut peruntukan dibawah Foreign Account Tax Compliance Act
yang telah ditetapkan oleh undang-undang peraturan-peraturan perjanjian atau garis panduan atau arahan yang berkenaan
Saya dengan ini membenarkan Bank untuk menahan sebarang amaun dari akaun saya mengikut kehendakan di bawah Foreign Account
Tax Compliance Act yang telah ditetapkan oleh undang-undang peraturan-peraturan garis panduan atau arahan yang berkenaan
Saya dengan ini membenarkan Bank untuk mengklasifikasikan saya sebagai pemegang akaun rekalsitran danatau menggantung menarik
balik atau menamatkan akaun saya danatau kemudahan yang diberikan kepada saya sekiranya saya gagal memberikan maklumat tepat
dan lengkap danatau dokumentasi yang dikehendaki oleh Bank
Saya mengakujanji untuk memaklumkan Bank secara bertulis dalam tempoh 30 hari kalender jika terdapat sebarang perubahan kepada
maklumat yang telah saya berikan kepada Bank
Tandatangan ______________________
Tarikh ____________________________
Takrifan terpakai
Terma ldquoUS personrdquo atau ldquoUnited Statesrdquo person bermaksud seseorang yang ditakrifkan di bawah Seksyen 770(a)(30) Internal Revenue
Code
Terma United States personrdquo bermaksudndash
(A) Seorang warganegara atau pemastautin AS
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1314
2
Untuk Kegunaan Pejabat
Bahagian A
Untuk diisi oleh Pengurus Perhubungan Soalan-soalan di bawah untuk dipertimbangkan dengan semua dokumen amp borang yangdikumpul daripada pelanggan (termasuk borang ini)
US Indicia Status YaTidak Tindakan diperlukan jika ldquoYardquo (Senarai Dokumentasi FATCA)
1 Adakah pemegang akaun memberikan apa-apapetunjuk bahawa pemegang akaun adalahwarganegara Amerika Syarikat ataupermastautin
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
2 Adakah pemegang akaun menyatakan tempatlahir di US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Sijil Kehilangan Kewarganegaraan dan(iii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
3 Adakah pemegang akaun menyatakan alamat US(termasuk PO Box)
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
4 Adakah pemegang akaun hanya menyatakanhanya satu nombor telefon US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
5 Adakah pemegang akaun memberikan apa-apaarahan tetap untuk memindahkan dana kepadaakaun yang disenggarakan di US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
6 Adakah pemegang akaun memberikan nombortelefon US dan nombor telefon bukan US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
7 Adakah pemegang akaun memberikan KuasaWakil kepada Peguam dengan alamat US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
8 Adakah pemegang akaun memberikan hanyapegangan surat atau dalam jagaan alamatsebagai alamat tunggal untuk akaun ini
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
Di mana semua soalan-soalan di atas dijawab bullTidak adaŽdokumentasi yang sesuai seperti di bawah masih perlu diperolehi
bullDokumentasi yang sesuaiŽmerujuk kepada dokumentasi untuk membuktikan orang yang berstatus asing Dokumentasi ini mestimengandungi alamat tempat tinggal tetap di luar Amerika Syarikat dan mesti terdiri daripda salah satu dokumen-dokumen sepertiberikut
(i) Sijil pemaustautin (dikeluarkan oleh pegawai-pegawai cukai)(ii) Dokumen pengenalan Kerajaan (seperti Kad Pengenalan)
Pelanggan boleh juga memberikan dokumentasi alternatif seperti sijil pegangan satu bentuk keterangan dokumen seperti yangdinyatakan dalam sect 11471-3 (c) (5) (i) (B) hellipPeraturan FATCA untuk membuktikan kewarganegaraan di negara lain selain daripadaAmerika Syarikat dan penjelasan yang munasabah dalam bentuk tulisan penolakan pemegang akaun kewarganegaraan AmerikaSyarikat untuk membuktikan status pemegang akaun sebagai orang asing
Jika alamat tetap disenaraikan di dokumentasi yang sesuai yang diperolehi berbeza daripada alamat yang diberikan di dalamborang permohonan pastikan bahawa dokumentasi yang sesuai yang menunjukkan negara di mana pemegang akaun adalahseorang warganegara atau pemastautin
Jika tiada dokumentasi seperti yang dikehendaki Pengurus Perhubungan perlu mendapatkan borang W-8 BEN daripada pemegangakaun
Borang W-8BEN tidak seharusnya mengandungi alamat tempat tinggal tetap di US untuk membuat kesimpulan status pelanggansebagai Non US
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1414
3
Bahagian B
Penilaian Bank untuk klasifikasi FATCA pelanggan Pelanggan adalah
Non US person
Specified US person
Pelanggan Recalcitrant dengan US Indicia Recalcitrant customer with US Indicia
Pelanggan Recalcitrant tanpa US Indicia Recalcitrant customer without US Indicia
Pelanggan Recalcitrant yang pasif NFFEs Recalcitrant customer that are passive NFFEs
Pelanggan Recalcitrant yang US person Recalcitrant customer that is US person
Pelanggan Recalcitrant account yang dormant Recalcitrant customer that is dormant account
Pengisytiharan dan pengakuan
Saya mengaku bahawa semakan akaun pembukaan telah dijalankan untuk pelanggan yang disenaraikan di atas dan maklumat yangdiberikan adalah benar betul dan kemaskini
Nama pekerja Maybank dan pekerja ID Tandatangan pekerja Maybank Tarikh
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 614
J
PAYMENT CHARGES CAJ BAYARAN
6
SIGNATURE
lt
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 714
Jan 2015 1
PDPA Form for Individual Customers
(Borang PDPA Untuk Pelanggan-Pelanggan Individu)
Please complete in BLOCK LETTERS(Sila lengkapkan dengan HURUF BESAR)
Name _______________________________(Nama)
Identification Card Number _______________________________(Nombor Kad Pengenalan)
In order to process this application and subsequently to continue performing the contractual agreements
entered between you and any entity within Maybank Group we may need to disclose your personal data to
other entities within Maybank Group and other external parties Maybank Group refers to Malayan Banking
Berhad (ldquoMaybankrdquo) including its branches in Malaysia and in other countries as well as its local and overseassubsidiaries The external parties we disclose your personal data to may include but not limited to (1)
governmental and regulatory bodies such as Bank Negara Malaysia and Securities Commission (2) our business
strategic partners andor (3) agents andor outsourcing vendors (collectively ldquoExternal Partiesrdquo) These
External Parties may locate store maintain andor process your personal data within or outside of Malaysia
(Untuk memproses permohonan ini dan selanjutnya meneruskan perlaksanaan perjanjian-perjanjian kontrak
yang dimeterai antara anda dan mana-mana entiti dalam Kumpulan Maybank kami mungkin perlu
mendedahkan data peribadi anda kepada entiti-entiti lain dalam Kumpulan Maybank dan pihak-pihak luar
yang lain Kumpulan Maybank merujuk kepada Malayan Banking Berhad (ldquoMaybankrdquo) termasuk cawangan-
cawangannya di Malaysia dan di negara-negara lain serta juga anak-anak syarikat tempatan dan luar negara
Pihak luar yang kami dedahkan data peribadi anda mungkin termasuk tetapi tidak terhad kepada (1) badan-
badan kerajaan dan kawal selia seperti Bank Negara Malaysia dan Suruhanjaya Sekuriti (2) rakan-rakan niaga
strategik kami danatau (3) agen-agen danatau vendor-vendor penyumberan luar (secara kolektif Pihak
Luar) Pihak Luar ini boleh mencari menyimpan mengekalkan danatau memproses data peribadi anda didalam atau di luar Malaysia)
Under the Personal Data Protection Act (PDPA) 2010 we are required to obtain your explicit consent when we
collect and process your sensitive personal data We collect your sensitive personal data in order to assess
your application and to administer the products and services that you have signed up for
(Di bawah Akta Perlindungan Data Peribadi (PDPA) 2010 kami dikehendaki memperolehi persetujuan jelas
anda apabila kami mengumpul dan memproses data peribadi sensitif anda Kami mengumpul data peribadi
sensitif anda untuk menilai permohonan anda dan untuk mentadbirkan produk-produk dan perkhidmatan-
perkhidmatan yang anda telah meterai perjanjiannya)
From time to time we other entities within Maybank Group and or our strategic partners with whom we
have a relationship with for specific products services and promotions (collectively ldquoOther Entitiesrdquo) may
have information about products services and promotions that may be of interest to you To receive such
information your consent is required for us to process disclose andor share your informationdata with
Other Entities Accordingly please mark your preference by ticking the appropriate box in the declaration
below
(Dari semasa ke semasa kami termasuk entiti-entiti lain dalam Kumpulan Maybank dan atau rakan kongsi
strategik yang kami mempunyai hubungan berkenaan produk perkhidmatan dan promosi tertentu (secara
kolektif ldquoEntiti-entiti Lainrdquo) mungkin memiliki maklumat tentang produk-produk perkhidmatan-
perkhidmatan dan promosi-promosi yang mungkin menarik minat anda Untuk mendapatkan maklumat
sedemikian persetujuan anda diperlukan untuk kami memproses mendedah danatau berkongsi
maklumatdata anda dengan Entiti-entiti Lain Selanjutnya sila letakkan pilihan anda dengan menandakan
kotak berkenaan dalam deklarasi di bawah)
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 814
Jan 2015 2
Declaration
(Deklarasi)By signing this form I am declaring that I have read understood and agree to terms of the Maybank Group
Privacy Notice and I am expressly consenting to and authorising Maybank Group
(Dengan menandatangani borang ini saya mengisytiharkan bahawa saya telah baca dan fahami serta
bersetuju untuk tertakluk kepada Notis Privasi Kumpulan Maybank dan saya menyatakan persetujuan danmemberi kuasa kepada Kumpulan Maybank)
(i) To request for and to obtain all the personal information and data in this form for the purpose of
processing this application and all other purposes which are required in relation to any products
services and promotions offered by Maybank Group
(Untuk meminta dan memperolehi kesemua maklumat dan data peribadi dalam borang ini bagi tujuan
memproses permohonan ini dan semua tujuan-tujuan lain yang diperlukan berkaitan dengan mana-
mana produk perkhidmatan dan promosi yang ditawarkan oleh Kumpulan Maybank)
(ii) To disclose my personal data to the Other Entities and External Parties when required for the purposes
stated therein andor
(Untuk mendedahkan data peribadi saya kepada Entiti-entiti Lain dan Pihak Luar apabila dikehendakibagi tujuan yang dinyatakan didalamnya danatau)
(iii) To collect and process my sensitive personal data for the purpose of this application (where
applicable)
(Untuk mengumpul dan memproses data sensitif peribadi saya untuk tujuan permohonan ini yang mana
berkaitan)
By signing this form Iwe further confirm that all personal data that Iwe have provided are all true up-to-
date and accurate Should there be any changes to any of myour personal data Iwe shall notify Maybank
Group immediately
(Dengan menandatangani borang ini sayakami seterusnya mengesahkan bahawa kesemua data peribadi yang
sayakami telah berikan adalah semuanya benar terkini dan tepat Sekiranya terdapat apa-apa perubahan
pada mana-mana data peribadi sayakami sayakami akan memaklumkan kepada Kumpulan Maybank dengan
serta merta)
With regards to promotional and marketing materials(Berkenaan dengan bahan-bahan promosi dan pemasaran)
Yes Iwe expressly agree to Maybank Group andor Other Entities processing myour personal data forpromotional and marketing purposes(Ya sayakami menyatakan persetujuan untuk Kumpulan Maybank danatau Entiti-entiti Lainmemproses data peribadi sayakami untuk tujuan promosi dan pemasaran)
No Iwe do not agree to Maybank Group andor Other Entities processing myour personal data forpromotional and marketing purposes(Tidak sayakami tidak bersetuju untuk Kumpulan Maybank danatau Entiti-entiti Lain memprosesdata peribadi sayakami untuk tujuan promosi dan pemasaran)
Signature __________________________________________(Tandatangan)
Date _______________________________
(Tarikh)
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 914
1
Account Opening Form ndashSupplementary form for individuals
This form must be completed by any individual who wishes to open an account
Please complete in BLOCK LETTERS
Name _______________________________
Country of Birth _______________________________
Please check ldquo rdquo Yes or No for each of the following questions Yes No
1 Are you a US Citizen 2 Do you hold a US Permanent Resident Card (Green Card) 3 Are you a US Resident
4 If you have responded ldquoNordquo to the questions above then please tick the box below
Non-US person Declaration
I represent and declare that the information provided above is true accurate and complete I understand that the termUS person means any citizen or resident of the United States
I hereby consent for Malayan Banking Berhad or any of its affiliates including branches (collectively ldquothe Bankrdquo) toreport my information to regulatory authorities in accordance with the requirements of Foreign Account Tax ComplianceAct as may be stipulated by applicable laws regulations agreement or regulatory guidelines or directives
I hereby consent that the Bank may withhold from my account(s) such amounts in accordance with the requirements ofForeign Account Tax Compliance Act as may be stipulated by applicable laws regulations agreement or regulatoryguidelines or directives
I hereby consent that the Bank may classify me as a recalcitrant account holder andor suspend recall or terminate myaccount(s) andor facilities granted to me in the event I fail to provide accurate and complete information andordocumentation as the Bank may require
I undertake to notify the Bank in writing within 30 calendar days if there is a change in any information which I haveprovided to the Bank
Signature _______________________________
Date _______________________________
Definitions applicable
The term US person or United States person means a person described in section 7701(a)(30) of the InternalRevenue CodeThe term lsquolsquoUnited States personrsquorsquo meansmdash
(A) a citizen or resident of the United States
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1014
2
For Office Use
Section A
To be filled by Relationship Manager Questions below to be considered in conjunction with all documents amp forms collected fromcustomers (including this form)
US Indicia Status YesNoAction required if ldquoYesrdquo
(FATCA Documentation Checklist)
1 Have the account holder(s) provided anyindication that the account holder(s) areUS citizen or resident
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
2 Have the account holder(s) provided a USplace of birth
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Certificate of Loss of Nationality and(iii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
3 Have the account holder(s) provided a USUS address (including PO Box)
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
4 Have the account holder(s) provided only aUS telephone number
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
5 Have the account holder(s) provided anystanding instructions to transfer funds to anaccount maintained in the US
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
6 Have the account holder(s) provided a UStelephone number and a non UStelephone number
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation or form W-8BEN
7 Have the account holder(s) granted Powerof Attorney to an Attorney with a US
address
To obtain either (i) Form W-9 or
(ii) Appropriate documentation or form W-8BEN
8 Have the account holder(s) provided only abullhold mailŽ or bullin care ofŽ address that is thesole address for this account
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation or form W-8BEN
Where all questions above are answered as no bullappropriate documentationŽ asbelow should still be obtained
bullAppropriate documentationŽ refers to documentation to establish the person(s) foreign status The documentation must contain apermanent residence address outside of the US and must be one of the following documents(i) Certificate of residence (issued by tax officials)(ii) Government identification document (such as Identification Card)
Customer can also provide alternative documentation such as withholding certificate a form of documentary evidence described in[sect11471 hellip3(c)(5)(i)(B) hellipFATCA Regulation] evidencing citizenship in a country other than the United States and a reasonablewritten explanation of the account holders renunciation of US citizenship at birth in order to establish the account holders status as aforeign person
If the permanent address listed on the bullappropriate documentationŽobtained differs from the address provided in the application formensure that the bullappropriate documentationŽindicates the country in which the account holder(s) is a citizen or resident
In the absence of such documentation relationship manager should obtain form W-8 BEN from account holder(s)
W-8BEN form should not contain a permanent residence address in the US to conclude a customers status as bullNon USŽ
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1114
3
Section B
Bankrsquos assessment of customer(s)rsquo FATCA classification Customer is
Non US person
Specified US person
Recalcitrant customer with US Indicia
Recalcitrant customer without US Indicia
Recalcitrant customer that are passive NFFEs
Recalcitrant customer that is US person
Recalcitrant customer that is dormant account
Declaration and acknowledgement
I declare that the required account opening checks have been performed for the customer(s) listed above and that the information
provided is true correct and updated
Maybank employee name and employee ID Maybank employee signature Date
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1214
1
Borang Pembukaan Akaun ndash Borang Tambahan untuk Individu
Borang ini hendaklah dilengkapkan oleh mana-mana individu yang ingin membuka akaun
Sila lengkapkan dengan HURUF BESAR
Nama ________________________________
Negara Kelahiran _______________________
Sila tanda Ya atau Tidak bagi setiap soalan berikutYa Tidak
1 Adakah anda seorang warganegara Amerika Syarikat
2 Adakah anda mempunyai kad pemastautin tetap Amerika Syarikat (Green Card)
3 Adakah anda seorang pemastautin Amerika Syarikat
4 Sekiranya anda telah menandakan Tidak kepada soalan di atas sila tandakan
kotak di bawah
Non-US person
Deklarasi
Saya memberi representasi dan mengaku bahawa maklumat yang diberikan di atas adalah benar tepat dan lengkap Saya memahami
bahawa terma US person bermaksud mana-mana warganegara atau pemastautin Amerika Syarikat (ldquoASrdquo)
Saya dengan ini membenarkan Malayan Banking Berhad atau mana-mana anggota kumpulannya termasuk cawangan (secara kolektif
Bank) untuk melaporkan maklumat saya kepada pihak berkuasa mengikut peruntukan dibawah Foreign Account Tax Compliance Act
yang telah ditetapkan oleh undang-undang peraturan-peraturan perjanjian atau garis panduan atau arahan yang berkenaan
Saya dengan ini membenarkan Bank untuk menahan sebarang amaun dari akaun saya mengikut kehendakan di bawah Foreign Account
Tax Compliance Act yang telah ditetapkan oleh undang-undang peraturan-peraturan garis panduan atau arahan yang berkenaan
Saya dengan ini membenarkan Bank untuk mengklasifikasikan saya sebagai pemegang akaun rekalsitran danatau menggantung menarik
balik atau menamatkan akaun saya danatau kemudahan yang diberikan kepada saya sekiranya saya gagal memberikan maklumat tepat
dan lengkap danatau dokumentasi yang dikehendaki oleh Bank
Saya mengakujanji untuk memaklumkan Bank secara bertulis dalam tempoh 30 hari kalender jika terdapat sebarang perubahan kepada
maklumat yang telah saya berikan kepada Bank
Tandatangan ______________________
Tarikh ____________________________
Takrifan terpakai
Terma ldquoUS personrdquo atau ldquoUnited Statesrdquo person bermaksud seseorang yang ditakrifkan di bawah Seksyen 770(a)(30) Internal Revenue
Code
Terma United States personrdquo bermaksudndash
(A) Seorang warganegara atau pemastautin AS
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1314
2
Untuk Kegunaan Pejabat
Bahagian A
Untuk diisi oleh Pengurus Perhubungan Soalan-soalan di bawah untuk dipertimbangkan dengan semua dokumen amp borang yangdikumpul daripada pelanggan (termasuk borang ini)
US Indicia Status YaTidak Tindakan diperlukan jika ldquoYardquo (Senarai Dokumentasi FATCA)
1 Adakah pemegang akaun memberikan apa-apapetunjuk bahawa pemegang akaun adalahwarganegara Amerika Syarikat ataupermastautin
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
2 Adakah pemegang akaun menyatakan tempatlahir di US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Sijil Kehilangan Kewarganegaraan dan(iii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
3 Adakah pemegang akaun menyatakan alamat US(termasuk PO Box)
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
4 Adakah pemegang akaun hanya menyatakanhanya satu nombor telefon US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
5 Adakah pemegang akaun memberikan apa-apaarahan tetap untuk memindahkan dana kepadaakaun yang disenggarakan di US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
6 Adakah pemegang akaun memberikan nombortelefon US dan nombor telefon bukan US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
7 Adakah pemegang akaun memberikan KuasaWakil kepada Peguam dengan alamat US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
8 Adakah pemegang akaun memberikan hanyapegangan surat atau dalam jagaan alamatsebagai alamat tunggal untuk akaun ini
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
Di mana semua soalan-soalan di atas dijawab bullTidak adaŽdokumentasi yang sesuai seperti di bawah masih perlu diperolehi
bullDokumentasi yang sesuaiŽmerujuk kepada dokumentasi untuk membuktikan orang yang berstatus asing Dokumentasi ini mestimengandungi alamat tempat tinggal tetap di luar Amerika Syarikat dan mesti terdiri daripda salah satu dokumen-dokumen sepertiberikut
(i) Sijil pemaustautin (dikeluarkan oleh pegawai-pegawai cukai)(ii) Dokumen pengenalan Kerajaan (seperti Kad Pengenalan)
Pelanggan boleh juga memberikan dokumentasi alternatif seperti sijil pegangan satu bentuk keterangan dokumen seperti yangdinyatakan dalam sect 11471-3 (c) (5) (i) (B) hellipPeraturan FATCA untuk membuktikan kewarganegaraan di negara lain selain daripadaAmerika Syarikat dan penjelasan yang munasabah dalam bentuk tulisan penolakan pemegang akaun kewarganegaraan AmerikaSyarikat untuk membuktikan status pemegang akaun sebagai orang asing
Jika alamat tetap disenaraikan di dokumentasi yang sesuai yang diperolehi berbeza daripada alamat yang diberikan di dalamborang permohonan pastikan bahawa dokumentasi yang sesuai yang menunjukkan negara di mana pemegang akaun adalahseorang warganegara atau pemastautin
Jika tiada dokumentasi seperti yang dikehendaki Pengurus Perhubungan perlu mendapatkan borang W-8 BEN daripada pemegangakaun
Borang W-8BEN tidak seharusnya mengandungi alamat tempat tinggal tetap di US untuk membuat kesimpulan status pelanggansebagai Non US
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1414
3
Bahagian B
Penilaian Bank untuk klasifikasi FATCA pelanggan Pelanggan adalah
Non US person
Specified US person
Pelanggan Recalcitrant dengan US Indicia Recalcitrant customer with US Indicia
Pelanggan Recalcitrant tanpa US Indicia Recalcitrant customer without US Indicia
Pelanggan Recalcitrant yang pasif NFFEs Recalcitrant customer that are passive NFFEs
Pelanggan Recalcitrant yang US person Recalcitrant customer that is US person
Pelanggan Recalcitrant account yang dormant Recalcitrant customer that is dormant account
Pengisytiharan dan pengakuan
Saya mengaku bahawa semakan akaun pembukaan telah dijalankan untuk pelanggan yang disenaraikan di atas dan maklumat yangdiberikan adalah benar betul dan kemaskini
Nama pekerja Maybank dan pekerja ID Tandatangan pekerja Maybank Tarikh
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 714
Jan 2015 1
PDPA Form for Individual Customers
(Borang PDPA Untuk Pelanggan-Pelanggan Individu)
Please complete in BLOCK LETTERS(Sila lengkapkan dengan HURUF BESAR)
Name _______________________________(Nama)
Identification Card Number _______________________________(Nombor Kad Pengenalan)
In order to process this application and subsequently to continue performing the contractual agreements
entered between you and any entity within Maybank Group we may need to disclose your personal data to
other entities within Maybank Group and other external parties Maybank Group refers to Malayan Banking
Berhad (ldquoMaybankrdquo) including its branches in Malaysia and in other countries as well as its local and overseassubsidiaries The external parties we disclose your personal data to may include but not limited to (1)
governmental and regulatory bodies such as Bank Negara Malaysia and Securities Commission (2) our business
strategic partners andor (3) agents andor outsourcing vendors (collectively ldquoExternal Partiesrdquo) These
External Parties may locate store maintain andor process your personal data within or outside of Malaysia
(Untuk memproses permohonan ini dan selanjutnya meneruskan perlaksanaan perjanjian-perjanjian kontrak
yang dimeterai antara anda dan mana-mana entiti dalam Kumpulan Maybank kami mungkin perlu
mendedahkan data peribadi anda kepada entiti-entiti lain dalam Kumpulan Maybank dan pihak-pihak luar
yang lain Kumpulan Maybank merujuk kepada Malayan Banking Berhad (ldquoMaybankrdquo) termasuk cawangan-
cawangannya di Malaysia dan di negara-negara lain serta juga anak-anak syarikat tempatan dan luar negara
Pihak luar yang kami dedahkan data peribadi anda mungkin termasuk tetapi tidak terhad kepada (1) badan-
badan kerajaan dan kawal selia seperti Bank Negara Malaysia dan Suruhanjaya Sekuriti (2) rakan-rakan niaga
strategik kami danatau (3) agen-agen danatau vendor-vendor penyumberan luar (secara kolektif Pihak
Luar) Pihak Luar ini boleh mencari menyimpan mengekalkan danatau memproses data peribadi anda didalam atau di luar Malaysia)
Under the Personal Data Protection Act (PDPA) 2010 we are required to obtain your explicit consent when we
collect and process your sensitive personal data We collect your sensitive personal data in order to assess
your application and to administer the products and services that you have signed up for
(Di bawah Akta Perlindungan Data Peribadi (PDPA) 2010 kami dikehendaki memperolehi persetujuan jelas
anda apabila kami mengumpul dan memproses data peribadi sensitif anda Kami mengumpul data peribadi
sensitif anda untuk menilai permohonan anda dan untuk mentadbirkan produk-produk dan perkhidmatan-
perkhidmatan yang anda telah meterai perjanjiannya)
From time to time we other entities within Maybank Group and or our strategic partners with whom we
have a relationship with for specific products services and promotions (collectively ldquoOther Entitiesrdquo) may
have information about products services and promotions that may be of interest to you To receive such
information your consent is required for us to process disclose andor share your informationdata with
Other Entities Accordingly please mark your preference by ticking the appropriate box in the declaration
below
(Dari semasa ke semasa kami termasuk entiti-entiti lain dalam Kumpulan Maybank dan atau rakan kongsi
strategik yang kami mempunyai hubungan berkenaan produk perkhidmatan dan promosi tertentu (secara
kolektif ldquoEntiti-entiti Lainrdquo) mungkin memiliki maklumat tentang produk-produk perkhidmatan-
perkhidmatan dan promosi-promosi yang mungkin menarik minat anda Untuk mendapatkan maklumat
sedemikian persetujuan anda diperlukan untuk kami memproses mendedah danatau berkongsi
maklumatdata anda dengan Entiti-entiti Lain Selanjutnya sila letakkan pilihan anda dengan menandakan
kotak berkenaan dalam deklarasi di bawah)
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 814
Jan 2015 2
Declaration
(Deklarasi)By signing this form I am declaring that I have read understood and agree to terms of the Maybank Group
Privacy Notice and I am expressly consenting to and authorising Maybank Group
(Dengan menandatangani borang ini saya mengisytiharkan bahawa saya telah baca dan fahami serta
bersetuju untuk tertakluk kepada Notis Privasi Kumpulan Maybank dan saya menyatakan persetujuan danmemberi kuasa kepada Kumpulan Maybank)
(i) To request for and to obtain all the personal information and data in this form for the purpose of
processing this application and all other purposes which are required in relation to any products
services and promotions offered by Maybank Group
(Untuk meminta dan memperolehi kesemua maklumat dan data peribadi dalam borang ini bagi tujuan
memproses permohonan ini dan semua tujuan-tujuan lain yang diperlukan berkaitan dengan mana-
mana produk perkhidmatan dan promosi yang ditawarkan oleh Kumpulan Maybank)
(ii) To disclose my personal data to the Other Entities and External Parties when required for the purposes
stated therein andor
(Untuk mendedahkan data peribadi saya kepada Entiti-entiti Lain dan Pihak Luar apabila dikehendakibagi tujuan yang dinyatakan didalamnya danatau)
(iii) To collect and process my sensitive personal data for the purpose of this application (where
applicable)
(Untuk mengumpul dan memproses data sensitif peribadi saya untuk tujuan permohonan ini yang mana
berkaitan)
By signing this form Iwe further confirm that all personal data that Iwe have provided are all true up-to-
date and accurate Should there be any changes to any of myour personal data Iwe shall notify Maybank
Group immediately
(Dengan menandatangani borang ini sayakami seterusnya mengesahkan bahawa kesemua data peribadi yang
sayakami telah berikan adalah semuanya benar terkini dan tepat Sekiranya terdapat apa-apa perubahan
pada mana-mana data peribadi sayakami sayakami akan memaklumkan kepada Kumpulan Maybank dengan
serta merta)
With regards to promotional and marketing materials(Berkenaan dengan bahan-bahan promosi dan pemasaran)
Yes Iwe expressly agree to Maybank Group andor Other Entities processing myour personal data forpromotional and marketing purposes(Ya sayakami menyatakan persetujuan untuk Kumpulan Maybank danatau Entiti-entiti Lainmemproses data peribadi sayakami untuk tujuan promosi dan pemasaran)
No Iwe do not agree to Maybank Group andor Other Entities processing myour personal data forpromotional and marketing purposes(Tidak sayakami tidak bersetuju untuk Kumpulan Maybank danatau Entiti-entiti Lain memprosesdata peribadi sayakami untuk tujuan promosi dan pemasaran)
Signature __________________________________________(Tandatangan)
Date _______________________________
(Tarikh)
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 914
1
Account Opening Form ndashSupplementary form for individuals
This form must be completed by any individual who wishes to open an account
Please complete in BLOCK LETTERS
Name _______________________________
Country of Birth _______________________________
Please check ldquo rdquo Yes or No for each of the following questions Yes No
1 Are you a US Citizen 2 Do you hold a US Permanent Resident Card (Green Card) 3 Are you a US Resident
4 If you have responded ldquoNordquo to the questions above then please tick the box below
Non-US person Declaration
I represent and declare that the information provided above is true accurate and complete I understand that the termUS person means any citizen or resident of the United States
I hereby consent for Malayan Banking Berhad or any of its affiliates including branches (collectively ldquothe Bankrdquo) toreport my information to regulatory authorities in accordance with the requirements of Foreign Account Tax ComplianceAct as may be stipulated by applicable laws regulations agreement or regulatory guidelines or directives
I hereby consent that the Bank may withhold from my account(s) such amounts in accordance with the requirements ofForeign Account Tax Compliance Act as may be stipulated by applicable laws regulations agreement or regulatoryguidelines or directives
I hereby consent that the Bank may classify me as a recalcitrant account holder andor suspend recall or terminate myaccount(s) andor facilities granted to me in the event I fail to provide accurate and complete information andordocumentation as the Bank may require
I undertake to notify the Bank in writing within 30 calendar days if there is a change in any information which I haveprovided to the Bank
Signature _______________________________
Date _______________________________
Definitions applicable
The term US person or United States person means a person described in section 7701(a)(30) of the InternalRevenue CodeThe term lsquolsquoUnited States personrsquorsquo meansmdash
(A) a citizen or resident of the United States
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1014
2
For Office Use
Section A
To be filled by Relationship Manager Questions below to be considered in conjunction with all documents amp forms collected fromcustomers (including this form)
US Indicia Status YesNoAction required if ldquoYesrdquo
(FATCA Documentation Checklist)
1 Have the account holder(s) provided anyindication that the account holder(s) areUS citizen or resident
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
2 Have the account holder(s) provided a USplace of birth
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Certificate of Loss of Nationality and(iii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
3 Have the account holder(s) provided a USUS address (including PO Box)
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
4 Have the account holder(s) provided only aUS telephone number
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
5 Have the account holder(s) provided anystanding instructions to transfer funds to anaccount maintained in the US
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
6 Have the account holder(s) provided a UStelephone number and a non UStelephone number
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation or form W-8BEN
7 Have the account holder(s) granted Powerof Attorney to an Attorney with a US
address
To obtain either (i) Form W-9 or
(ii) Appropriate documentation or form W-8BEN
8 Have the account holder(s) provided only abullhold mailŽ or bullin care ofŽ address that is thesole address for this account
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation or form W-8BEN
Where all questions above are answered as no bullappropriate documentationŽ asbelow should still be obtained
bullAppropriate documentationŽ refers to documentation to establish the person(s) foreign status The documentation must contain apermanent residence address outside of the US and must be one of the following documents(i) Certificate of residence (issued by tax officials)(ii) Government identification document (such as Identification Card)
Customer can also provide alternative documentation such as withholding certificate a form of documentary evidence described in[sect11471 hellip3(c)(5)(i)(B) hellipFATCA Regulation] evidencing citizenship in a country other than the United States and a reasonablewritten explanation of the account holders renunciation of US citizenship at birth in order to establish the account holders status as aforeign person
If the permanent address listed on the bullappropriate documentationŽobtained differs from the address provided in the application formensure that the bullappropriate documentationŽindicates the country in which the account holder(s) is a citizen or resident
In the absence of such documentation relationship manager should obtain form W-8 BEN from account holder(s)
W-8BEN form should not contain a permanent residence address in the US to conclude a customers status as bullNon USŽ
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1114
3
Section B
Bankrsquos assessment of customer(s)rsquo FATCA classification Customer is
Non US person
Specified US person
Recalcitrant customer with US Indicia
Recalcitrant customer without US Indicia
Recalcitrant customer that are passive NFFEs
Recalcitrant customer that is US person
Recalcitrant customer that is dormant account
Declaration and acknowledgement
I declare that the required account opening checks have been performed for the customer(s) listed above and that the information
provided is true correct and updated
Maybank employee name and employee ID Maybank employee signature Date
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1214
1
Borang Pembukaan Akaun ndash Borang Tambahan untuk Individu
Borang ini hendaklah dilengkapkan oleh mana-mana individu yang ingin membuka akaun
Sila lengkapkan dengan HURUF BESAR
Nama ________________________________
Negara Kelahiran _______________________
Sila tanda Ya atau Tidak bagi setiap soalan berikutYa Tidak
1 Adakah anda seorang warganegara Amerika Syarikat
2 Adakah anda mempunyai kad pemastautin tetap Amerika Syarikat (Green Card)
3 Adakah anda seorang pemastautin Amerika Syarikat
4 Sekiranya anda telah menandakan Tidak kepada soalan di atas sila tandakan
kotak di bawah
Non-US person
Deklarasi
Saya memberi representasi dan mengaku bahawa maklumat yang diberikan di atas adalah benar tepat dan lengkap Saya memahami
bahawa terma US person bermaksud mana-mana warganegara atau pemastautin Amerika Syarikat (ldquoASrdquo)
Saya dengan ini membenarkan Malayan Banking Berhad atau mana-mana anggota kumpulannya termasuk cawangan (secara kolektif
Bank) untuk melaporkan maklumat saya kepada pihak berkuasa mengikut peruntukan dibawah Foreign Account Tax Compliance Act
yang telah ditetapkan oleh undang-undang peraturan-peraturan perjanjian atau garis panduan atau arahan yang berkenaan
Saya dengan ini membenarkan Bank untuk menahan sebarang amaun dari akaun saya mengikut kehendakan di bawah Foreign Account
Tax Compliance Act yang telah ditetapkan oleh undang-undang peraturan-peraturan garis panduan atau arahan yang berkenaan
Saya dengan ini membenarkan Bank untuk mengklasifikasikan saya sebagai pemegang akaun rekalsitran danatau menggantung menarik
balik atau menamatkan akaun saya danatau kemudahan yang diberikan kepada saya sekiranya saya gagal memberikan maklumat tepat
dan lengkap danatau dokumentasi yang dikehendaki oleh Bank
Saya mengakujanji untuk memaklumkan Bank secara bertulis dalam tempoh 30 hari kalender jika terdapat sebarang perubahan kepada
maklumat yang telah saya berikan kepada Bank
Tandatangan ______________________
Tarikh ____________________________
Takrifan terpakai
Terma ldquoUS personrdquo atau ldquoUnited Statesrdquo person bermaksud seseorang yang ditakrifkan di bawah Seksyen 770(a)(30) Internal Revenue
Code
Terma United States personrdquo bermaksudndash
(A) Seorang warganegara atau pemastautin AS
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1314
2
Untuk Kegunaan Pejabat
Bahagian A
Untuk diisi oleh Pengurus Perhubungan Soalan-soalan di bawah untuk dipertimbangkan dengan semua dokumen amp borang yangdikumpul daripada pelanggan (termasuk borang ini)
US Indicia Status YaTidak Tindakan diperlukan jika ldquoYardquo (Senarai Dokumentasi FATCA)
1 Adakah pemegang akaun memberikan apa-apapetunjuk bahawa pemegang akaun adalahwarganegara Amerika Syarikat ataupermastautin
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
2 Adakah pemegang akaun menyatakan tempatlahir di US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Sijil Kehilangan Kewarganegaraan dan(iii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
3 Adakah pemegang akaun menyatakan alamat US(termasuk PO Box)
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
4 Adakah pemegang akaun hanya menyatakanhanya satu nombor telefon US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
5 Adakah pemegang akaun memberikan apa-apaarahan tetap untuk memindahkan dana kepadaakaun yang disenggarakan di US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
6 Adakah pemegang akaun memberikan nombortelefon US dan nombor telefon bukan US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
7 Adakah pemegang akaun memberikan KuasaWakil kepada Peguam dengan alamat US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
8 Adakah pemegang akaun memberikan hanyapegangan surat atau dalam jagaan alamatsebagai alamat tunggal untuk akaun ini
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
Di mana semua soalan-soalan di atas dijawab bullTidak adaŽdokumentasi yang sesuai seperti di bawah masih perlu diperolehi
bullDokumentasi yang sesuaiŽmerujuk kepada dokumentasi untuk membuktikan orang yang berstatus asing Dokumentasi ini mestimengandungi alamat tempat tinggal tetap di luar Amerika Syarikat dan mesti terdiri daripda salah satu dokumen-dokumen sepertiberikut
(i) Sijil pemaustautin (dikeluarkan oleh pegawai-pegawai cukai)(ii) Dokumen pengenalan Kerajaan (seperti Kad Pengenalan)
Pelanggan boleh juga memberikan dokumentasi alternatif seperti sijil pegangan satu bentuk keterangan dokumen seperti yangdinyatakan dalam sect 11471-3 (c) (5) (i) (B) hellipPeraturan FATCA untuk membuktikan kewarganegaraan di negara lain selain daripadaAmerika Syarikat dan penjelasan yang munasabah dalam bentuk tulisan penolakan pemegang akaun kewarganegaraan AmerikaSyarikat untuk membuktikan status pemegang akaun sebagai orang asing
Jika alamat tetap disenaraikan di dokumentasi yang sesuai yang diperolehi berbeza daripada alamat yang diberikan di dalamborang permohonan pastikan bahawa dokumentasi yang sesuai yang menunjukkan negara di mana pemegang akaun adalahseorang warganegara atau pemastautin
Jika tiada dokumentasi seperti yang dikehendaki Pengurus Perhubungan perlu mendapatkan borang W-8 BEN daripada pemegangakaun
Borang W-8BEN tidak seharusnya mengandungi alamat tempat tinggal tetap di US untuk membuat kesimpulan status pelanggansebagai Non US
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1414
3
Bahagian B
Penilaian Bank untuk klasifikasi FATCA pelanggan Pelanggan adalah
Non US person
Specified US person
Pelanggan Recalcitrant dengan US Indicia Recalcitrant customer with US Indicia
Pelanggan Recalcitrant tanpa US Indicia Recalcitrant customer without US Indicia
Pelanggan Recalcitrant yang pasif NFFEs Recalcitrant customer that are passive NFFEs
Pelanggan Recalcitrant yang US person Recalcitrant customer that is US person
Pelanggan Recalcitrant account yang dormant Recalcitrant customer that is dormant account
Pengisytiharan dan pengakuan
Saya mengaku bahawa semakan akaun pembukaan telah dijalankan untuk pelanggan yang disenaraikan di atas dan maklumat yangdiberikan adalah benar betul dan kemaskini
Nama pekerja Maybank dan pekerja ID Tandatangan pekerja Maybank Tarikh
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 814
Jan 2015 2
Declaration
(Deklarasi)By signing this form I am declaring that I have read understood and agree to terms of the Maybank Group
Privacy Notice and I am expressly consenting to and authorising Maybank Group
(Dengan menandatangani borang ini saya mengisytiharkan bahawa saya telah baca dan fahami serta
bersetuju untuk tertakluk kepada Notis Privasi Kumpulan Maybank dan saya menyatakan persetujuan danmemberi kuasa kepada Kumpulan Maybank)
(i) To request for and to obtain all the personal information and data in this form for the purpose of
processing this application and all other purposes which are required in relation to any products
services and promotions offered by Maybank Group
(Untuk meminta dan memperolehi kesemua maklumat dan data peribadi dalam borang ini bagi tujuan
memproses permohonan ini dan semua tujuan-tujuan lain yang diperlukan berkaitan dengan mana-
mana produk perkhidmatan dan promosi yang ditawarkan oleh Kumpulan Maybank)
(ii) To disclose my personal data to the Other Entities and External Parties when required for the purposes
stated therein andor
(Untuk mendedahkan data peribadi saya kepada Entiti-entiti Lain dan Pihak Luar apabila dikehendakibagi tujuan yang dinyatakan didalamnya danatau)
(iii) To collect and process my sensitive personal data for the purpose of this application (where
applicable)
(Untuk mengumpul dan memproses data sensitif peribadi saya untuk tujuan permohonan ini yang mana
berkaitan)
By signing this form Iwe further confirm that all personal data that Iwe have provided are all true up-to-
date and accurate Should there be any changes to any of myour personal data Iwe shall notify Maybank
Group immediately
(Dengan menandatangani borang ini sayakami seterusnya mengesahkan bahawa kesemua data peribadi yang
sayakami telah berikan adalah semuanya benar terkini dan tepat Sekiranya terdapat apa-apa perubahan
pada mana-mana data peribadi sayakami sayakami akan memaklumkan kepada Kumpulan Maybank dengan
serta merta)
With regards to promotional and marketing materials(Berkenaan dengan bahan-bahan promosi dan pemasaran)
Yes Iwe expressly agree to Maybank Group andor Other Entities processing myour personal data forpromotional and marketing purposes(Ya sayakami menyatakan persetujuan untuk Kumpulan Maybank danatau Entiti-entiti Lainmemproses data peribadi sayakami untuk tujuan promosi dan pemasaran)
No Iwe do not agree to Maybank Group andor Other Entities processing myour personal data forpromotional and marketing purposes(Tidak sayakami tidak bersetuju untuk Kumpulan Maybank danatau Entiti-entiti Lain memprosesdata peribadi sayakami untuk tujuan promosi dan pemasaran)
Signature __________________________________________(Tandatangan)
Date _______________________________
(Tarikh)
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 914
1
Account Opening Form ndashSupplementary form for individuals
This form must be completed by any individual who wishes to open an account
Please complete in BLOCK LETTERS
Name _______________________________
Country of Birth _______________________________
Please check ldquo rdquo Yes or No for each of the following questions Yes No
1 Are you a US Citizen 2 Do you hold a US Permanent Resident Card (Green Card) 3 Are you a US Resident
4 If you have responded ldquoNordquo to the questions above then please tick the box below
Non-US person Declaration
I represent and declare that the information provided above is true accurate and complete I understand that the termUS person means any citizen or resident of the United States
I hereby consent for Malayan Banking Berhad or any of its affiliates including branches (collectively ldquothe Bankrdquo) toreport my information to regulatory authorities in accordance with the requirements of Foreign Account Tax ComplianceAct as may be stipulated by applicable laws regulations agreement or regulatory guidelines or directives
I hereby consent that the Bank may withhold from my account(s) such amounts in accordance with the requirements ofForeign Account Tax Compliance Act as may be stipulated by applicable laws regulations agreement or regulatoryguidelines or directives
I hereby consent that the Bank may classify me as a recalcitrant account holder andor suspend recall or terminate myaccount(s) andor facilities granted to me in the event I fail to provide accurate and complete information andordocumentation as the Bank may require
I undertake to notify the Bank in writing within 30 calendar days if there is a change in any information which I haveprovided to the Bank
Signature _______________________________
Date _______________________________
Definitions applicable
The term US person or United States person means a person described in section 7701(a)(30) of the InternalRevenue CodeThe term lsquolsquoUnited States personrsquorsquo meansmdash
(A) a citizen or resident of the United States
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1014
2
For Office Use
Section A
To be filled by Relationship Manager Questions below to be considered in conjunction with all documents amp forms collected fromcustomers (including this form)
US Indicia Status YesNoAction required if ldquoYesrdquo
(FATCA Documentation Checklist)
1 Have the account holder(s) provided anyindication that the account holder(s) areUS citizen or resident
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
2 Have the account holder(s) provided a USplace of birth
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Certificate of Loss of Nationality and(iii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
3 Have the account holder(s) provided a USUS address (including PO Box)
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
4 Have the account holder(s) provided only aUS telephone number
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
5 Have the account holder(s) provided anystanding instructions to transfer funds to anaccount maintained in the US
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
6 Have the account holder(s) provided a UStelephone number and a non UStelephone number
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation or form W-8BEN
7 Have the account holder(s) granted Powerof Attorney to an Attorney with a US
address
To obtain either (i) Form W-9 or
(ii) Appropriate documentation or form W-8BEN
8 Have the account holder(s) provided only abullhold mailŽ or bullin care ofŽ address that is thesole address for this account
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation or form W-8BEN
Where all questions above are answered as no bullappropriate documentationŽ asbelow should still be obtained
bullAppropriate documentationŽ refers to documentation to establish the person(s) foreign status The documentation must contain apermanent residence address outside of the US and must be one of the following documents(i) Certificate of residence (issued by tax officials)(ii) Government identification document (such as Identification Card)
Customer can also provide alternative documentation such as withholding certificate a form of documentary evidence described in[sect11471 hellip3(c)(5)(i)(B) hellipFATCA Regulation] evidencing citizenship in a country other than the United States and a reasonablewritten explanation of the account holders renunciation of US citizenship at birth in order to establish the account holders status as aforeign person
If the permanent address listed on the bullappropriate documentationŽobtained differs from the address provided in the application formensure that the bullappropriate documentationŽindicates the country in which the account holder(s) is a citizen or resident
In the absence of such documentation relationship manager should obtain form W-8 BEN from account holder(s)
W-8BEN form should not contain a permanent residence address in the US to conclude a customers status as bullNon USŽ
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1114
3
Section B
Bankrsquos assessment of customer(s)rsquo FATCA classification Customer is
Non US person
Specified US person
Recalcitrant customer with US Indicia
Recalcitrant customer without US Indicia
Recalcitrant customer that are passive NFFEs
Recalcitrant customer that is US person
Recalcitrant customer that is dormant account
Declaration and acknowledgement
I declare that the required account opening checks have been performed for the customer(s) listed above and that the information
provided is true correct and updated
Maybank employee name and employee ID Maybank employee signature Date
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1214
1
Borang Pembukaan Akaun ndash Borang Tambahan untuk Individu
Borang ini hendaklah dilengkapkan oleh mana-mana individu yang ingin membuka akaun
Sila lengkapkan dengan HURUF BESAR
Nama ________________________________
Negara Kelahiran _______________________
Sila tanda Ya atau Tidak bagi setiap soalan berikutYa Tidak
1 Adakah anda seorang warganegara Amerika Syarikat
2 Adakah anda mempunyai kad pemastautin tetap Amerika Syarikat (Green Card)
3 Adakah anda seorang pemastautin Amerika Syarikat
4 Sekiranya anda telah menandakan Tidak kepada soalan di atas sila tandakan
kotak di bawah
Non-US person
Deklarasi
Saya memberi representasi dan mengaku bahawa maklumat yang diberikan di atas adalah benar tepat dan lengkap Saya memahami
bahawa terma US person bermaksud mana-mana warganegara atau pemastautin Amerika Syarikat (ldquoASrdquo)
Saya dengan ini membenarkan Malayan Banking Berhad atau mana-mana anggota kumpulannya termasuk cawangan (secara kolektif
Bank) untuk melaporkan maklumat saya kepada pihak berkuasa mengikut peruntukan dibawah Foreign Account Tax Compliance Act
yang telah ditetapkan oleh undang-undang peraturan-peraturan perjanjian atau garis panduan atau arahan yang berkenaan
Saya dengan ini membenarkan Bank untuk menahan sebarang amaun dari akaun saya mengikut kehendakan di bawah Foreign Account
Tax Compliance Act yang telah ditetapkan oleh undang-undang peraturan-peraturan garis panduan atau arahan yang berkenaan
Saya dengan ini membenarkan Bank untuk mengklasifikasikan saya sebagai pemegang akaun rekalsitran danatau menggantung menarik
balik atau menamatkan akaun saya danatau kemudahan yang diberikan kepada saya sekiranya saya gagal memberikan maklumat tepat
dan lengkap danatau dokumentasi yang dikehendaki oleh Bank
Saya mengakujanji untuk memaklumkan Bank secara bertulis dalam tempoh 30 hari kalender jika terdapat sebarang perubahan kepada
maklumat yang telah saya berikan kepada Bank
Tandatangan ______________________
Tarikh ____________________________
Takrifan terpakai
Terma ldquoUS personrdquo atau ldquoUnited Statesrdquo person bermaksud seseorang yang ditakrifkan di bawah Seksyen 770(a)(30) Internal Revenue
Code
Terma United States personrdquo bermaksudndash
(A) Seorang warganegara atau pemastautin AS
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1314
2
Untuk Kegunaan Pejabat
Bahagian A
Untuk diisi oleh Pengurus Perhubungan Soalan-soalan di bawah untuk dipertimbangkan dengan semua dokumen amp borang yangdikumpul daripada pelanggan (termasuk borang ini)
US Indicia Status YaTidak Tindakan diperlukan jika ldquoYardquo (Senarai Dokumentasi FATCA)
1 Adakah pemegang akaun memberikan apa-apapetunjuk bahawa pemegang akaun adalahwarganegara Amerika Syarikat ataupermastautin
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
2 Adakah pemegang akaun menyatakan tempatlahir di US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Sijil Kehilangan Kewarganegaraan dan(iii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
3 Adakah pemegang akaun menyatakan alamat US(termasuk PO Box)
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
4 Adakah pemegang akaun hanya menyatakanhanya satu nombor telefon US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
5 Adakah pemegang akaun memberikan apa-apaarahan tetap untuk memindahkan dana kepadaakaun yang disenggarakan di US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
6 Adakah pemegang akaun memberikan nombortelefon US dan nombor telefon bukan US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
7 Adakah pemegang akaun memberikan KuasaWakil kepada Peguam dengan alamat US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
8 Adakah pemegang akaun memberikan hanyapegangan surat atau dalam jagaan alamatsebagai alamat tunggal untuk akaun ini
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
Di mana semua soalan-soalan di atas dijawab bullTidak adaŽdokumentasi yang sesuai seperti di bawah masih perlu diperolehi
bullDokumentasi yang sesuaiŽmerujuk kepada dokumentasi untuk membuktikan orang yang berstatus asing Dokumentasi ini mestimengandungi alamat tempat tinggal tetap di luar Amerika Syarikat dan mesti terdiri daripda salah satu dokumen-dokumen sepertiberikut
(i) Sijil pemaustautin (dikeluarkan oleh pegawai-pegawai cukai)(ii) Dokumen pengenalan Kerajaan (seperti Kad Pengenalan)
Pelanggan boleh juga memberikan dokumentasi alternatif seperti sijil pegangan satu bentuk keterangan dokumen seperti yangdinyatakan dalam sect 11471-3 (c) (5) (i) (B) hellipPeraturan FATCA untuk membuktikan kewarganegaraan di negara lain selain daripadaAmerika Syarikat dan penjelasan yang munasabah dalam bentuk tulisan penolakan pemegang akaun kewarganegaraan AmerikaSyarikat untuk membuktikan status pemegang akaun sebagai orang asing
Jika alamat tetap disenaraikan di dokumentasi yang sesuai yang diperolehi berbeza daripada alamat yang diberikan di dalamborang permohonan pastikan bahawa dokumentasi yang sesuai yang menunjukkan negara di mana pemegang akaun adalahseorang warganegara atau pemastautin
Jika tiada dokumentasi seperti yang dikehendaki Pengurus Perhubungan perlu mendapatkan borang W-8 BEN daripada pemegangakaun
Borang W-8BEN tidak seharusnya mengandungi alamat tempat tinggal tetap di US untuk membuat kesimpulan status pelanggansebagai Non US
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1414
3
Bahagian B
Penilaian Bank untuk klasifikasi FATCA pelanggan Pelanggan adalah
Non US person
Specified US person
Pelanggan Recalcitrant dengan US Indicia Recalcitrant customer with US Indicia
Pelanggan Recalcitrant tanpa US Indicia Recalcitrant customer without US Indicia
Pelanggan Recalcitrant yang pasif NFFEs Recalcitrant customer that are passive NFFEs
Pelanggan Recalcitrant yang US person Recalcitrant customer that is US person
Pelanggan Recalcitrant account yang dormant Recalcitrant customer that is dormant account
Pengisytiharan dan pengakuan
Saya mengaku bahawa semakan akaun pembukaan telah dijalankan untuk pelanggan yang disenaraikan di atas dan maklumat yangdiberikan adalah benar betul dan kemaskini
Nama pekerja Maybank dan pekerja ID Tandatangan pekerja Maybank Tarikh
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 914
1
Account Opening Form ndashSupplementary form for individuals
This form must be completed by any individual who wishes to open an account
Please complete in BLOCK LETTERS
Name _______________________________
Country of Birth _______________________________
Please check ldquo rdquo Yes or No for each of the following questions Yes No
1 Are you a US Citizen 2 Do you hold a US Permanent Resident Card (Green Card) 3 Are you a US Resident
4 If you have responded ldquoNordquo to the questions above then please tick the box below
Non-US person Declaration
I represent and declare that the information provided above is true accurate and complete I understand that the termUS person means any citizen or resident of the United States
I hereby consent for Malayan Banking Berhad or any of its affiliates including branches (collectively ldquothe Bankrdquo) toreport my information to regulatory authorities in accordance with the requirements of Foreign Account Tax ComplianceAct as may be stipulated by applicable laws regulations agreement or regulatory guidelines or directives
I hereby consent that the Bank may withhold from my account(s) such amounts in accordance with the requirements ofForeign Account Tax Compliance Act as may be stipulated by applicable laws regulations agreement or regulatoryguidelines or directives
I hereby consent that the Bank may classify me as a recalcitrant account holder andor suspend recall or terminate myaccount(s) andor facilities granted to me in the event I fail to provide accurate and complete information andordocumentation as the Bank may require
I undertake to notify the Bank in writing within 30 calendar days if there is a change in any information which I haveprovided to the Bank
Signature _______________________________
Date _______________________________
Definitions applicable
The term US person or United States person means a person described in section 7701(a)(30) of the InternalRevenue CodeThe term lsquolsquoUnited States personrsquorsquo meansmdash
(A) a citizen or resident of the United States
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1014
2
For Office Use
Section A
To be filled by Relationship Manager Questions below to be considered in conjunction with all documents amp forms collected fromcustomers (including this form)
US Indicia Status YesNoAction required if ldquoYesrdquo
(FATCA Documentation Checklist)
1 Have the account holder(s) provided anyindication that the account holder(s) areUS citizen or resident
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
2 Have the account holder(s) provided a USplace of birth
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Certificate of Loss of Nationality and(iii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
3 Have the account holder(s) provided a USUS address (including PO Box)
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
4 Have the account holder(s) provided only aUS telephone number
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
5 Have the account holder(s) provided anystanding instructions to transfer funds to anaccount maintained in the US
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
6 Have the account holder(s) provided a UStelephone number and a non UStelephone number
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation or form W-8BEN
7 Have the account holder(s) granted Powerof Attorney to an Attorney with a US
address
To obtain either (i) Form W-9 or
(ii) Appropriate documentation or form W-8BEN
8 Have the account holder(s) provided only abullhold mailŽ or bullin care ofŽ address that is thesole address for this account
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation or form W-8BEN
Where all questions above are answered as no bullappropriate documentationŽ asbelow should still be obtained
bullAppropriate documentationŽ refers to documentation to establish the person(s) foreign status The documentation must contain apermanent residence address outside of the US and must be one of the following documents(i) Certificate of residence (issued by tax officials)(ii) Government identification document (such as Identification Card)
Customer can also provide alternative documentation such as withholding certificate a form of documentary evidence described in[sect11471 hellip3(c)(5)(i)(B) hellipFATCA Regulation] evidencing citizenship in a country other than the United States and a reasonablewritten explanation of the account holders renunciation of US citizenship at birth in order to establish the account holders status as aforeign person
If the permanent address listed on the bullappropriate documentationŽobtained differs from the address provided in the application formensure that the bullappropriate documentationŽindicates the country in which the account holder(s) is a citizen or resident
In the absence of such documentation relationship manager should obtain form W-8 BEN from account holder(s)
W-8BEN form should not contain a permanent residence address in the US to conclude a customers status as bullNon USŽ
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1114
3
Section B
Bankrsquos assessment of customer(s)rsquo FATCA classification Customer is
Non US person
Specified US person
Recalcitrant customer with US Indicia
Recalcitrant customer without US Indicia
Recalcitrant customer that are passive NFFEs
Recalcitrant customer that is US person
Recalcitrant customer that is dormant account
Declaration and acknowledgement
I declare that the required account opening checks have been performed for the customer(s) listed above and that the information
provided is true correct and updated
Maybank employee name and employee ID Maybank employee signature Date
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1214
1
Borang Pembukaan Akaun ndash Borang Tambahan untuk Individu
Borang ini hendaklah dilengkapkan oleh mana-mana individu yang ingin membuka akaun
Sila lengkapkan dengan HURUF BESAR
Nama ________________________________
Negara Kelahiran _______________________
Sila tanda Ya atau Tidak bagi setiap soalan berikutYa Tidak
1 Adakah anda seorang warganegara Amerika Syarikat
2 Adakah anda mempunyai kad pemastautin tetap Amerika Syarikat (Green Card)
3 Adakah anda seorang pemastautin Amerika Syarikat
4 Sekiranya anda telah menandakan Tidak kepada soalan di atas sila tandakan
kotak di bawah
Non-US person
Deklarasi
Saya memberi representasi dan mengaku bahawa maklumat yang diberikan di atas adalah benar tepat dan lengkap Saya memahami
bahawa terma US person bermaksud mana-mana warganegara atau pemastautin Amerika Syarikat (ldquoASrdquo)
Saya dengan ini membenarkan Malayan Banking Berhad atau mana-mana anggota kumpulannya termasuk cawangan (secara kolektif
Bank) untuk melaporkan maklumat saya kepada pihak berkuasa mengikut peruntukan dibawah Foreign Account Tax Compliance Act
yang telah ditetapkan oleh undang-undang peraturan-peraturan perjanjian atau garis panduan atau arahan yang berkenaan
Saya dengan ini membenarkan Bank untuk menahan sebarang amaun dari akaun saya mengikut kehendakan di bawah Foreign Account
Tax Compliance Act yang telah ditetapkan oleh undang-undang peraturan-peraturan garis panduan atau arahan yang berkenaan
Saya dengan ini membenarkan Bank untuk mengklasifikasikan saya sebagai pemegang akaun rekalsitran danatau menggantung menarik
balik atau menamatkan akaun saya danatau kemudahan yang diberikan kepada saya sekiranya saya gagal memberikan maklumat tepat
dan lengkap danatau dokumentasi yang dikehendaki oleh Bank
Saya mengakujanji untuk memaklumkan Bank secara bertulis dalam tempoh 30 hari kalender jika terdapat sebarang perubahan kepada
maklumat yang telah saya berikan kepada Bank
Tandatangan ______________________
Tarikh ____________________________
Takrifan terpakai
Terma ldquoUS personrdquo atau ldquoUnited Statesrdquo person bermaksud seseorang yang ditakrifkan di bawah Seksyen 770(a)(30) Internal Revenue
Code
Terma United States personrdquo bermaksudndash
(A) Seorang warganegara atau pemastautin AS
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1314
2
Untuk Kegunaan Pejabat
Bahagian A
Untuk diisi oleh Pengurus Perhubungan Soalan-soalan di bawah untuk dipertimbangkan dengan semua dokumen amp borang yangdikumpul daripada pelanggan (termasuk borang ini)
US Indicia Status YaTidak Tindakan diperlukan jika ldquoYardquo (Senarai Dokumentasi FATCA)
1 Adakah pemegang akaun memberikan apa-apapetunjuk bahawa pemegang akaun adalahwarganegara Amerika Syarikat ataupermastautin
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
2 Adakah pemegang akaun menyatakan tempatlahir di US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Sijil Kehilangan Kewarganegaraan dan(iii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
3 Adakah pemegang akaun menyatakan alamat US(termasuk PO Box)
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
4 Adakah pemegang akaun hanya menyatakanhanya satu nombor telefon US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
5 Adakah pemegang akaun memberikan apa-apaarahan tetap untuk memindahkan dana kepadaakaun yang disenggarakan di US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
6 Adakah pemegang akaun memberikan nombortelefon US dan nombor telefon bukan US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
7 Adakah pemegang akaun memberikan KuasaWakil kepada Peguam dengan alamat US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
8 Adakah pemegang akaun memberikan hanyapegangan surat atau dalam jagaan alamatsebagai alamat tunggal untuk akaun ini
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
Di mana semua soalan-soalan di atas dijawab bullTidak adaŽdokumentasi yang sesuai seperti di bawah masih perlu diperolehi
bullDokumentasi yang sesuaiŽmerujuk kepada dokumentasi untuk membuktikan orang yang berstatus asing Dokumentasi ini mestimengandungi alamat tempat tinggal tetap di luar Amerika Syarikat dan mesti terdiri daripda salah satu dokumen-dokumen sepertiberikut
(i) Sijil pemaustautin (dikeluarkan oleh pegawai-pegawai cukai)(ii) Dokumen pengenalan Kerajaan (seperti Kad Pengenalan)
Pelanggan boleh juga memberikan dokumentasi alternatif seperti sijil pegangan satu bentuk keterangan dokumen seperti yangdinyatakan dalam sect 11471-3 (c) (5) (i) (B) hellipPeraturan FATCA untuk membuktikan kewarganegaraan di negara lain selain daripadaAmerika Syarikat dan penjelasan yang munasabah dalam bentuk tulisan penolakan pemegang akaun kewarganegaraan AmerikaSyarikat untuk membuktikan status pemegang akaun sebagai orang asing
Jika alamat tetap disenaraikan di dokumentasi yang sesuai yang diperolehi berbeza daripada alamat yang diberikan di dalamborang permohonan pastikan bahawa dokumentasi yang sesuai yang menunjukkan negara di mana pemegang akaun adalahseorang warganegara atau pemastautin
Jika tiada dokumentasi seperti yang dikehendaki Pengurus Perhubungan perlu mendapatkan borang W-8 BEN daripada pemegangakaun
Borang W-8BEN tidak seharusnya mengandungi alamat tempat tinggal tetap di US untuk membuat kesimpulan status pelanggansebagai Non US
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1414
3
Bahagian B
Penilaian Bank untuk klasifikasi FATCA pelanggan Pelanggan adalah
Non US person
Specified US person
Pelanggan Recalcitrant dengan US Indicia Recalcitrant customer with US Indicia
Pelanggan Recalcitrant tanpa US Indicia Recalcitrant customer without US Indicia
Pelanggan Recalcitrant yang pasif NFFEs Recalcitrant customer that are passive NFFEs
Pelanggan Recalcitrant yang US person Recalcitrant customer that is US person
Pelanggan Recalcitrant account yang dormant Recalcitrant customer that is dormant account
Pengisytiharan dan pengakuan
Saya mengaku bahawa semakan akaun pembukaan telah dijalankan untuk pelanggan yang disenaraikan di atas dan maklumat yangdiberikan adalah benar betul dan kemaskini
Nama pekerja Maybank dan pekerja ID Tandatangan pekerja Maybank Tarikh
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1014
2
For Office Use
Section A
To be filled by Relationship Manager Questions below to be considered in conjunction with all documents amp forms collected fromcustomers (including this form)
US Indicia Status YesNoAction required if ldquoYesrdquo
(FATCA Documentation Checklist)
1 Have the account holder(s) provided anyindication that the account holder(s) areUS citizen or resident
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
2 Have the account holder(s) provided a USplace of birth
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Certificate of Loss of Nationality and(iii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
3 Have the account holder(s) provided a USUS address (including PO Box)
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
4 Have the account holder(s) provided only aUS telephone number
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
5 Have the account holder(s) provided anystanding instructions to transfer funds to anaccount maintained in the US
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation and Form W-8BEN
6 Have the account holder(s) provided a UStelephone number and a non UStelephone number
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation or form W-8BEN
7 Have the account holder(s) granted Powerof Attorney to an Attorney with a US
address
To obtain either (i) Form W-9 or
(ii) Appropriate documentation or form W-8BEN
8 Have the account holder(s) provided only abullhold mailŽ or bullin care ofŽ address that is thesole address for this account
To obtain either (i) Form W-9 or(ii) Appropriate documentation or form W-8BEN
Where all questions above are answered as no bullappropriate documentationŽ asbelow should still be obtained
bullAppropriate documentationŽ refers to documentation to establish the person(s) foreign status The documentation must contain apermanent residence address outside of the US and must be one of the following documents(i) Certificate of residence (issued by tax officials)(ii) Government identification document (such as Identification Card)
Customer can also provide alternative documentation such as withholding certificate a form of documentary evidence described in[sect11471 hellip3(c)(5)(i)(B) hellipFATCA Regulation] evidencing citizenship in a country other than the United States and a reasonablewritten explanation of the account holders renunciation of US citizenship at birth in order to establish the account holders status as aforeign person
If the permanent address listed on the bullappropriate documentationŽobtained differs from the address provided in the application formensure that the bullappropriate documentationŽindicates the country in which the account holder(s) is a citizen or resident
In the absence of such documentation relationship manager should obtain form W-8 BEN from account holder(s)
W-8BEN form should not contain a permanent residence address in the US to conclude a customers status as bullNon USŽ
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1114
3
Section B
Bankrsquos assessment of customer(s)rsquo FATCA classification Customer is
Non US person
Specified US person
Recalcitrant customer with US Indicia
Recalcitrant customer without US Indicia
Recalcitrant customer that are passive NFFEs
Recalcitrant customer that is US person
Recalcitrant customer that is dormant account
Declaration and acknowledgement
I declare that the required account opening checks have been performed for the customer(s) listed above and that the information
provided is true correct and updated
Maybank employee name and employee ID Maybank employee signature Date
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1214
1
Borang Pembukaan Akaun ndash Borang Tambahan untuk Individu
Borang ini hendaklah dilengkapkan oleh mana-mana individu yang ingin membuka akaun
Sila lengkapkan dengan HURUF BESAR
Nama ________________________________
Negara Kelahiran _______________________
Sila tanda Ya atau Tidak bagi setiap soalan berikutYa Tidak
1 Adakah anda seorang warganegara Amerika Syarikat
2 Adakah anda mempunyai kad pemastautin tetap Amerika Syarikat (Green Card)
3 Adakah anda seorang pemastautin Amerika Syarikat
4 Sekiranya anda telah menandakan Tidak kepada soalan di atas sila tandakan
kotak di bawah
Non-US person
Deklarasi
Saya memberi representasi dan mengaku bahawa maklumat yang diberikan di atas adalah benar tepat dan lengkap Saya memahami
bahawa terma US person bermaksud mana-mana warganegara atau pemastautin Amerika Syarikat (ldquoASrdquo)
Saya dengan ini membenarkan Malayan Banking Berhad atau mana-mana anggota kumpulannya termasuk cawangan (secara kolektif
Bank) untuk melaporkan maklumat saya kepada pihak berkuasa mengikut peruntukan dibawah Foreign Account Tax Compliance Act
yang telah ditetapkan oleh undang-undang peraturan-peraturan perjanjian atau garis panduan atau arahan yang berkenaan
Saya dengan ini membenarkan Bank untuk menahan sebarang amaun dari akaun saya mengikut kehendakan di bawah Foreign Account
Tax Compliance Act yang telah ditetapkan oleh undang-undang peraturan-peraturan garis panduan atau arahan yang berkenaan
Saya dengan ini membenarkan Bank untuk mengklasifikasikan saya sebagai pemegang akaun rekalsitran danatau menggantung menarik
balik atau menamatkan akaun saya danatau kemudahan yang diberikan kepada saya sekiranya saya gagal memberikan maklumat tepat
dan lengkap danatau dokumentasi yang dikehendaki oleh Bank
Saya mengakujanji untuk memaklumkan Bank secara bertulis dalam tempoh 30 hari kalender jika terdapat sebarang perubahan kepada
maklumat yang telah saya berikan kepada Bank
Tandatangan ______________________
Tarikh ____________________________
Takrifan terpakai
Terma ldquoUS personrdquo atau ldquoUnited Statesrdquo person bermaksud seseorang yang ditakrifkan di bawah Seksyen 770(a)(30) Internal Revenue
Code
Terma United States personrdquo bermaksudndash
(A) Seorang warganegara atau pemastautin AS
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1314
2
Untuk Kegunaan Pejabat
Bahagian A
Untuk diisi oleh Pengurus Perhubungan Soalan-soalan di bawah untuk dipertimbangkan dengan semua dokumen amp borang yangdikumpul daripada pelanggan (termasuk borang ini)
US Indicia Status YaTidak Tindakan diperlukan jika ldquoYardquo (Senarai Dokumentasi FATCA)
1 Adakah pemegang akaun memberikan apa-apapetunjuk bahawa pemegang akaun adalahwarganegara Amerika Syarikat ataupermastautin
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
2 Adakah pemegang akaun menyatakan tempatlahir di US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Sijil Kehilangan Kewarganegaraan dan(iii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
3 Adakah pemegang akaun menyatakan alamat US(termasuk PO Box)
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
4 Adakah pemegang akaun hanya menyatakanhanya satu nombor telefon US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
5 Adakah pemegang akaun memberikan apa-apaarahan tetap untuk memindahkan dana kepadaakaun yang disenggarakan di US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
6 Adakah pemegang akaun memberikan nombortelefon US dan nombor telefon bukan US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
7 Adakah pemegang akaun memberikan KuasaWakil kepada Peguam dengan alamat US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
8 Adakah pemegang akaun memberikan hanyapegangan surat atau dalam jagaan alamatsebagai alamat tunggal untuk akaun ini
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
Di mana semua soalan-soalan di atas dijawab bullTidak adaŽdokumentasi yang sesuai seperti di bawah masih perlu diperolehi
bullDokumentasi yang sesuaiŽmerujuk kepada dokumentasi untuk membuktikan orang yang berstatus asing Dokumentasi ini mestimengandungi alamat tempat tinggal tetap di luar Amerika Syarikat dan mesti terdiri daripda salah satu dokumen-dokumen sepertiberikut
(i) Sijil pemaustautin (dikeluarkan oleh pegawai-pegawai cukai)(ii) Dokumen pengenalan Kerajaan (seperti Kad Pengenalan)
Pelanggan boleh juga memberikan dokumentasi alternatif seperti sijil pegangan satu bentuk keterangan dokumen seperti yangdinyatakan dalam sect 11471-3 (c) (5) (i) (B) hellipPeraturan FATCA untuk membuktikan kewarganegaraan di negara lain selain daripadaAmerika Syarikat dan penjelasan yang munasabah dalam bentuk tulisan penolakan pemegang akaun kewarganegaraan AmerikaSyarikat untuk membuktikan status pemegang akaun sebagai orang asing
Jika alamat tetap disenaraikan di dokumentasi yang sesuai yang diperolehi berbeza daripada alamat yang diberikan di dalamborang permohonan pastikan bahawa dokumentasi yang sesuai yang menunjukkan negara di mana pemegang akaun adalahseorang warganegara atau pemastautin
Jika tiada dokumentasi seperti yang dikehendaki Pengurus Perhubungan perlu mendapatkan borang W-8 BEN daripada pemegangakaun
Borang W-8BEN tidak seharusnya mengandungi alamat tempat tinggal tetap di US untuk membuat kesimpulan status pelanggansebagai Non US
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1414
3
Bahagian B
Penilaian Bank untuk klasifikasi FATCA pelanggan Pelanggan adalah
Non US person
Specified US person
Pelanggan Recalcitrant dengan US Indicia Recalcitrant customer with US Indicia
Pelanggan Recalcitrant tanpa US Indicia Recalcitrant customer without US Indicia
Pelanggan Recalcitrant yang pasif NFFEs Recalcitrant customer that are passive NFFEs
Pelanggan Recalcitrant yang US person Recalcitrant customer that is US person
Pelanggan Recalcitrant account yang dormant Recalcitrant customer that is dormant account
Pengisytiharan dan pengakuan
Saya mengaku bahawa semakan akaun pembukaan telah dijalankan untuk pelanggan yang disenaraikan di atas dan maklumat yangdiberikan adalah benar betul dan kemaskini
Nama pekerja Maybank dan pekerja ID Tandatangan pekerja Maybank Tarikh
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1114
3
Section B
Bankrsquos assessment of customer(s)rsquo FATCA classification Customer is
Non US person
Specified US person
Recalcitrant customer with US Indicia
Recalcitrant customer without US Indicia
Recalcitrant customer that are passive NFFEs
Recalcitrant customer that is US person
Recalcitrant customer that is dormant account
Declaration and acknowledgement
I declare that the required account opening checks have been performed for the customer(s) listed above and that the information
provided is true correct and updated
Maybank employee name and employee ID Maybank employee signature Date
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1214
1
Borang Pembukaan Akaun ndash Borang Tambahan untuk Individu
Borang ini hendaklah dilengkapkan oleh mana-mana individu yang ingin membuka akaun
Sila lengkapkan dengan HURUF BESAR
Nama ________________________________
Negara Kelahiran _______________________
Sila tanda Ya atau Tidak bagi setiap soalan berikutYa Tidak
1 Adakah anda seorang warganegara Amerika Syarikat
2 Adakah anda mempunyai kad pemastautin tetap Amerika Syarikat (Green Card)
3 Adakah anda seorang pemastautin Amerika Syarikat
4 Sekiranya anda telah menandakan Tidak kepada soalan di atas sila tandakan
kotak di bawah
Non-US person
Deklarasi
Saya memberi representasi dan mengaku bahawa maklumat yang diberikan di atas adalah benar tepat dan lengkap Saya memahami
bahawa terma US person bermaksud mana-mana warganegara atau pemastautin Amerika Syarikat (ldquoASrdquo)
Saya dengan ini membenarkan Malayan Banking Berhad atau mana-mana anggota kumpulannya termasuk cawangan (secara kolektif
Bank) untuk melaporkan maklumat saya kepada pihak berkuasa mengikut peruntukan dibawah Foreign Account Tax Compliance Act
yang telah ditetapkan oleh undang-undang peraturan-peraturan perjanjian atau garis panduan atau arahan yang berkenaan
Saya dengan ini membenarkan Bank untuk menahan sebarang amaun dari akaun saya mengikut kehendakan di bawah Foreign Account
Tax Compliance Act yang telah ditetapkan oleh undang-undang peraturan-peraturan garis panduan atau arahan yang berkenaan
Saya dengan ini membenarkan Bank untuk mengklasifikasikan saya sebagai pemegang akaun rekalsitran danatau menggantung menarik
balik atau menamatkan akaun saya danatau kemudahan yang diberikan kepada saya sekiranya saya gagal memberikan maklumat tepat
dan lengkap danatau dokumentasi yang dikehendaki oleh Bank
Saya mengakujanji untuk memaklumkan Bank secara bertulis dalam tempoh 30 hari kalender jika terdapat sebarang perubahan kepada
maklumat yang telah saya berikan kepada Bank
Tandatangan ______________________
Tarikh ____________________________
Takrifan terpakai
Terma ldquoUS personrdquo atau ldquoUnited Statesrdquo person bermaksud seseorang yang ditakrifkan di bawah Seksyen 770(a)(30) Internal Revenue
Code
Terma United States personrdquo bermaksudndash
(A) Seorang warganegara atau pemastautin AS
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1314
2
Untuk Kegunaan Pejabat
Bahagian A
Untuk diisi oleh Pengurus Perhubungan Soalan-soalan di bawah untuk dipertimbangkan dengan semua dokumen amp borang yangdikumpul daripada pelanggan (termasuk borang ini)
US Indicia Status YaTidak Tindakan diperlukan jika ldquoYardquo (Senarai Dokumentasi FATCA)
1 Adakah pemegang akaun memberikan apa-apapetunjuk bahawa pemegang akaun adalahwarganegara Amerika Syarikat ataupermastautin
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
2 Adakah pemegang akaun menyatakan tempatlahir di US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Sijil Kehilangan Kewarganegaraan dan(iii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
3 Adakah pemegang akaun menyatakan alamat US(termasuk PO Box)
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
4 Adakah pemegang akaun hanya menyatakanhanya satu nombor telefon US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
5 Adakah pemegang akaun memberikan apa-apaarahan tetap untuk memindahkan dana kepadaakaun yang disenggarakan di US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
6 Adakah pemegang akaun memberikan nombortelefon US dan nombor telefon bukan US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
7 Adakah pemegang akaun memberikan KuasaWakil kepada Peguam dengan alamat US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
8 Adakah pemegang akaun memberikan hanyapegangan surat atau dalam jagaan alamatsebagai alamat tunggal untuk akaun ini
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
Di mana semua soalan-soalan di atas dijawab bullTidak adaŽdokumentasi yang sesuai seperti di bawah masih perlu diperolehi
bullDokumentasi yang sesuaiŽmerujuk kepada dokumentasi untuk membuktikan orang yang berstatus asing Dokumentasi ini mestimengandungi alamat tempat tinggal tetap di luar Amerika Syarikat dan mesti terdiri daripda salah satu dokumen-dokumen sepertiberikut
(i) Sijil pemaustautin (dikeluarkan oleh pegawai-pegawai cukai)(ii) Dokumen pengenalan Kerajaan (seperti Kad Pengenalan)
Pelanggan boleh juga memberikan dokumentasi alternatif seperti sijil pegangan satu bentuk keterangan dokumen seperti yangdinyatakan dalam sect 11471-3 (c) (5) (i) (B) hellipPeraturan FATCA untuk membuktikan kewarganegaraan di negara lain selain daripadaAmerika Syarikat dan penjelasan yang munasabah dalam bentuk tulisan penolakan pemegang akaun kewarganegaraan AmerikaSyarikat untuk membuktikan status pemegang akaun sebagai orang asing
Jika alamat tetap disenaraikan di dokumentasi yang sesuai yang diperolehi berbeza daripada alamat yang diberikan di dalamborang permohonan pastikan bahawa dokumentasi yang sesuai yang menunjukkan negara di mana pemegang akaun adalahseorang warganegara atau pemastautin
Jika tiada dokumentasi seperti yang dikehendaki Pengurus Perhubungan perlu mendapatkan borang W-8 BEN daripada pemegangakaun
Borang W-8BEN tidak seharusnya mengandungi alamat tempat tinggal tetap di US untuk membuat kesimpulan status pelanggansebagai Non US
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1414
3
Bahagian B
Penilaian Bank untuk klasifikasi FATCA pelanggan Pelanggan adalah
Non US person
Specified US person
Pelanggan Recalcitrant dengan US Indicia Recalcitrant customer with US Indicia
Pelanggan Recalcitrant tanpa US Indicia Recalcitrant customer without US Indicia
Pelanggan Recalcitrant yang pasif NFFEs Recalcitrant customer that are passive NFFEs
Pelanggan Recalcitrant yang US person Recalcitrant customer that is US person
Pelanggan Recalcitrant account yang dormant Recalcitrant customer that is dormant account
Pengisytiharan dan pengakuan
Saya mengaku bahawa semakan akaun pembukaan telah dijalankan untuk pelanggan yang disenaraikan di atas dan maklumat yangdiberikan adalah benar betul dan kemaskini
Nama pekerja Maybank dan pekerja ID Tandatangan pekerja Maybank Tarikh
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1214
1
Borang Pembukaan Akaun ndash Borang Tambahan untuk Individu
Borang ini hendaklah dilengkapkan oleh mana-mana individu yang ingin membuka akaun
Sila lengkapkan dengan HURUF BESAR
Nama ________________________________
Negara Kelahiran _______________________
Sila tanda Ya atau Tidak bagi setiap soalan berikutYa Tidak
1 Adakah anda seorang warganegara Amerika Syarikat
2 Adakah anda mempunyai kad pemastautin tetap Amerika Syarikat (Green Card)
3 Adakah anda seorang pemastautin Amerika Syarikat
4 Sekiranya anda telah menandakan Tidak kepada soalan di atas sila tandakan
kotak di bawah
Non-US person
Deklarasi
Saya memberi representasi dan mengaku bahawa maklumat yang diberikan di atas adalah benar tepat dan lengkap Saya memahami
bahawa terma US person bermaksud mana-mana warganegara atau pemastautin Amerika Syarikat (ldquoASrdquo)
Saya dengan ini membenarkan Malayan Banking Berhad atau mana-mana anggota kumpulannya termasuk cawangan (secara kolektif
Bank) untuk melaporkan maklumat saya kepada pihak berkuasa mengikut peruntukan dibawah Foreign Account Tax Compliance Act
yang telah ditetapkan oleh undang-undang peraturan-peraturan perjanjian atau garis panduan atau arahan yang berkenaan
Saya dengan ini membenarkan Bank untuk menahan sebarang amaun dari akaun saya mengikut kehendakan di bawah Foreign Account
Tax Compliance Act yang telah ditetapkan oleh undang-undang peraturan-peraturan garis panduan atau arahan yang berkenaan
Saya dengan ini membenarkan Bank untuk mengklasifikasikan saya sebagai pemegang akaun rekalsitran danatau menggantung menarik
balik atau menamatkan akaun saya danatau kemudahan yang diberikan kepada saya sekiranya saya gagal memberikan maklumat tepat
dan lengkap danatau dokumentasi yang dikehendaki oleh Bank
Saya mengakujanji untuk memaklumkan Bank secara bertulis dalam tempoh 30 hari kalender jika terdapat sebarang perubahan kepada
maklumat yang telah saya berikan kepada Bank
Tandatangan ______________________
Tarikh ____________________________
Takrifan terpakai
Terma ldquoUS personrdquo atau ldquoUnited Statesrdquo person bermaksud seseorang yang ditakrifkan di bawah Seksyen 770(a)(30) Internal Revenue
Code
Terma United States personrdquo bermaksudndash
(A) Seorang warganegara atau pemastautin AS
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1314
2
Untuk Kegunaan Pejabat
Bahagian A
Untuk diisi oleh Pengurus Perhubungan Soalan-soalan di bawah untuk dipertimbangkan dengan semua dokumen amp borang yangdikumpul daripada pelanggan (termasuk borang ini)
US Indicia Status YaTidak Tindakan diperlukan jika ldquoYardquo (Senarai Dokumentasi FATCA)
1 Adakah pemegang akaun memberikan apa-apapetunjuk bahawa pemegang akaun adalahwarganegara Amerika Syarikat ataupermastautin
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
2 Adakah pemegang akaun menyatakan tempatlahir di US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Sijil Kehilangan Kewarganegaraan dan(iii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
3 Adakah pemegang akaun menyatakan alamat US(termasuk PO Box)
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
4 Adakah pemegang akaun hanya menyatakanhanya satu nombor telefon US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
5 Adakah pemegang akaun memberikan apa-apaarahan tetap untuk memindahkan dana kepadaakaun yang disenggarakan di US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
6 Adakah pemegang akaun memberikan nombortelefon US dan nombor telefon bukan US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
7 Adakah pemegang akaun memberikan KuasaWakil kepada Peguam dengan alamat US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
8 Adakah pemegang akaun memberikan hanyapegangan surat atau dalam jagaan alamatsebagai alamat tunggal untuk akaun ini
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
Di mana semua soalan-soalan di atas dijawab bullTidak adaŽdokumentasi yang sesuai seperti di bawah masih perlu diperolehi
bullDokumentasi yang sesuaiŽmerujuk kepada dokumentasi untuk membuktikan orang yang berstatus asing Dokumentasi ini mestimengandungi alamat tempat tinggal tetap di luar Amerika Syarikat dan mesti terdiri daripda salah satu dokumen-dokumen sepertiberikut
(i) Sijil pemaustautin (dikeluarkan oleh pegawai-pegawai cukai)(ii) Dokumen pengenalan Kerajaan (seperti Kad Pengenalan)
Pelanggan boleh juga memberikan dokumentasi alternatif seperti sijil pegangan satu bentuk keterangan dokumen seperti yangdinyatakan dalam sect 11471-3 (c) (5) (i) (B) hellipPeraturan FATCA untuk membuktikan kewarganegaraan di negara lain selain daripadaAmerika Syarikat dan penjelasan yang munasabah dalam bentuk tulisan penolakan pemegang akaun kewarganegaraan AmerikaSyarikat untuk membuktikan status pemegang akaun sebagai orang asing
Jika alamat tetap disenaraikan di dokumentasi yang sesuai yang diperolehi berbeza daripada alamat yang diberikan di dalamborang permohonan pastikan bahawa dokumentasi yang sesuai yang menunjukkan negara di mana pemegang akaun adalahseorang warganegara atau pemastautin
Jika tiada dokumentasi seperti yang dikehendaki Pengurus Perhubungan perlu mendapatkan borang W-8 BEN daripada pemegangakaun
Borang W-8BEN tidak seharusnya mengandungi alamat tempat tinggal tetap di US untuk membuat kesimpulan status pelanggansebagai Non US
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1414
3
Bahagian B
Penilaian Bank untuk klasifikasi FATCA pelanggan Pelanggan adalah
Non US person
Specified US person
Pelanggan Recalcitrant dengan US Indicia Recalcitrant customer with US Indicia
Pelanggan Recalcitrant tanpa US Indicia Recalcitrant customer without US Indicia
Pelanggan Recalcitrant yang pasif NFFEs Recalcitrant customer that are passive NFFEs
Pelanggan Recalcitrant yang US person Recalcitrant customer that is US person
Pelanggan Recalcitrant account yang dormant Recalcitrant customer that is dormant account
Pengisytiharan dan pengakuan
Saya mengaku bahawa semakan akaun pembukaan telah dijalankan untuk pelanggan yang disenaraikan di atas dan maklumat yangdiberikan adalah benar betul dan kemaskini
Nama pekerja Maybank dan pekerja ID Tandatangan pekerja Maybank Tarikh
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1314
2
Untuk Kegunaan Pejabat
Bahagian A
Untuk diisi oleh Pengurus Perhubungan Soalan-soalan di bawah untuk dipertimbangkan dengan semua dokumen amp borang yangdikumpul daripada pelanggan (termasuk borang ini)
US Indicia Status YaTidak Tindakan diperlukan jika ldquoYardquo (Senarai Dokumentasi FATCA)
1 Adakah pemegang akaun memberikan apa-apapetunjuk bahawa pemegang akaun adalahwarganegara Amerika Syarikat ataupermastautin
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
2 Adakah pemegang akaun menyatakan tempatlahir di US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Sijil Kehilangan Kewarganegaraan dan(iii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
3 Adakah pemegang akaun menyatakan alamat US(termasuk PO Box)
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
4 Adakah pemegang akaun hanya menyatakanhanya satu nombor telefon US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
5 Adakah pemegang akaun memberikan apa-apaarahan tetap untuk memindahkan dana kepadaakaun yang disenggarakan di US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
6 Adakah pemegang akaun memberikan nombortelefon US dan nombor telefon bukan US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
7 Adakah pemegang akaun memberikan KuasaWakil kepada Peguam dengan alamat US
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
8 Adakah pemegang akaun memberikan hanyapegangan surat atau dalam jagaan alamatsebagai alamat tunggal untuk akaun ini
Untuk mendapatkan sama ada(i) Borang W-9 atau(ii) Dokumentasi yang sesuai dan Borang W-8BEN
Di mana semua soalan-soalan di atas dijawab bullTidak adaŽdokumentasi yang sesuai seperti di bawah masih perlu diperolehi
bullDokumentasi yang sesuaiŽmerujuk kepada dokumentasi untuk membuktikan orang yang berstatus asing Dokumentasi ini mestimengandungi alamat tempat tinggal tetap di luar Amerika Syarikat dan mesti terdiri daripda salah satu dokumen-dokumen sepertiberikut
(i) Sijil pemaustautin (dikeluarkan oleh pegawai-pegawai cukai)(ii) Dokumen pengenalan Kerajaan (seperti Kad Pengenalan)
Pelanggan boleh juga memberikan dokumentasi alternatif seperti sijil pegangan satu bentuk keterangan dokumen seperti yangdinyatakan dalam sect 11471-3 (c) (5) (i) (B) hellipPeraturan FATCA untuk membuktikan kewarganegaraan di negara lain selain daripadaAmerika Syarikat dan penjelasan yang munasabah dalam bentuk tulisan penolakan pemegang akaun kewarganegaraan AmerikaSyarikat untuk membuktikan status pemegang akaun sebagai orang asing
Jika alamat tetap disenaraikan di dokumentasi yang sesuai yang diperolehi berbeza daripada alamat yang diberikan di dalamborang permohonan pastikan bahawa dokumentasi yang sesuai yang menunjukkan negara di mana pemegang akaun adalahseorang warganegara atau pemastautin
Jika tiada dokumentasi seperti yang dikehendaki Pengurus Perhubungan perlu mendapatkan borang W-8 BEN daripada pemegangakaun
Borang W-8BEN tidak seharusnya mengandungi alamat tempat tinggal tetap di US untuk membuat kesimpulan status pelanggansebagai Non US
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1414
3
Bahagian B
Penilaian Bank untuk klasifikasi FATCA pelanggan Pelanggan adalah
Non US person
Specified US person
Pelanggan Recalcitrant dengan US Indicia Recalcitrant customer with US Indicia
Pelanggan Recalcitrant tanpa US Indicia Recalcitrant customer without US Indicia
Pelanggan Recalcitrant yang pasif NFFEs Recalcitrant customer that are passive NFFEs
Pelanggan Recalcitrant yang US person Recalcitrant customer that is US person
Pelanggan Recalcitrant account yang dormant Recalcitrant customer that is dormant account
Pengisytiharan dan pengakuan
Saya mengaku bahawa semakan akaun pembukaan telah dijalankan untuk pelanggan yang disenaraikan di atas dan maklumat yangdiberikan adalah benar betul dan kemaskini
Nama pekerja Maybank dan pekerja ID Tandatangan pekerja Maybank Tarikh
7252019 Maybank Card Form 10
httpslidepdfcomreaderfullmaybank-card-form-10 1414
3
Bahagian B
Penilaian Bank untuk klasifikasi FATCA pelanggan Pelanggan adalah
Non US person
Specified US person
Pelanggan Recalcitrant dengan US Indicia Recalcitrant customer with US Indicia
Pelanggan Recalcitrant tanpa US Indicia Recalcitrant customer without US Indicia
Pelanggan Recalcitrant yang pasif NFFEs Recalcitrant customer that are passive NFFEs
Pelanggan Recalcitrant yang US person Recalcitrant customer that is US person
Pelanggan Recalcitrant account yang dormant Recalcitrant customer that is dormant account
Pengisytiharan dan pengakuan
Saya mengaku bahawa semakan akaun pembukaan telah dijalankan untuk pelanggan yang disenaraikan di atas dan maklumat yangdiberikan adalah benar betul dan kemaskini
Nama pekerja Maybank dan pekerja ID Tandatangan pekerja Maybank Tarikh