-2-
I. Berangkat dari :Pada tanggal :Ke :
√
II. Tiba di : Berangkat dari :Pada tanggal : Ke :Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
NIP. NIPIII. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
NIP. NIPIV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
NIP. NIPV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
NIP. NIPVI. Tiba kembali di :
Pada tanggal : :
√
Kusmana, S.Pd. NIP 19690530 199103 1 003
VII.VI PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran yang bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negaramenderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untukkepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen,
Catatan Lain-Lain
(Tempat Kedudukan) :
Pejabat yang memberi Perintah :