Download - MANAJEMEN KASUS GANGGUAN JIWA PSIKOTIK
MANAJEMEN KASUS
LAPORAN STATUS PSIKIATRI
GANGGUAN JIWA PSIKOTIK
Disusun untuk Memenuhi Syarat Ujian Kepaniteraan
Pendidikan Klinik stase Ilmu Kedokteran Jiwa
Disusun Oleh :
Putri Nastiti
10711059
Pembimbing :
dr. Anis Sukandar, Sp. KJ
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSJD DR. RM SOEDJARWADI PROVINSI JAWA TENGAH
2015
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. W Usia : 35 tahunJenis kelamin : laki-lakiAlamat : Sungkur, Semangkak, Klaten TengahAgama : IslamPendidikan : SMKPekerjaan : BuruhSuku : JawaStatus : Belum menikah Tanggal Masuk : 16 Juli 2015Tanggal Pemeriksaan : 6 Agustus 2015
Alloanamnesis
Nama Tn. E Tn. SUsia 47 tahun 40 tahunPendidikan SMK SMKPekerjaan Buruh Pegawai
PercetakanAlamat Semangkak,
KlatenSemangkak, Klaten
Hubungan dengan pasien
Kakak kandung Kakak kandung
Lama kenal Sejak lahir Sejak lahir
II. ANAMNESIS
A. KELUHAN UTAMA
Membakar baju milik ibu dan ijazah SMK milik pasien
B. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Berdasarkan data yang didapat dari aloanamnesis dengan kedua kakak pasien
di ruang ECT, yaitu Tn. E dan Tn. S, pasien pertama kali dibawa ke RSJD DR.
RM. Soedjarwadi pada tanggal 16 Juli 2015 saat malam takbiran. Menurut
pengakuan kakak kandung yang pertama, Tn. E, pasien dibawa ke rumah sakit
karena pasien membakar baju milik ibu dan ijazah SMK milik pasien.
Berdasarkan hasil autoanamnesis dengan pasien, pasien mengatakan bahwa ia
tidak merasa ada keluhan dan juga tidak mengamuk, tetapi malah dibawa ke
rumah sakit oleh kakak pertamanya. Saat ditanya apakah pasien sempat membakar
1
baju di rumah, pasien mengaku bahwa ia membakar baju milik ibunya karena
merasa suara batin dalam hatinya berkata, “bakaren klambi ibumu”. Menurut
penuturan pasien, setelah membakar baju milik ibunya, pasien dipukuli oleh
kakak pertamanya, Tn. E, karena dianggap gila lalu dibawa ke rumah sakit. Saat
ditanya apakah pasien sempat membakar ijazah SMK miliknya, pasien
mengatakan bahwa ia membakar ijazah SMK miliknya karena ia teringat kata-
kata Pak S., seseorang yang bekerja di Masjid Al-Amin milik Pak H, tempat ia
mengikuti kegiatan keagamaan. Menurut pasien, Pak S. Sempat mengatakan
bahwa ijazah SMK miliknya tidak berguna, karena ijazahnya berasal dari SMK
Kristen, sedangkan pasien beragama Islam. Semenjak saat itu, pasien tidak mau
mengakui ijazah SMK miliknya dan merasa ijazah tersebut tidak berguna
sehingga lebih baik dibakar saja.
Menurut penuturan Tn.S, kakak ketiga pasien, pasien mengalami perubahan
sikap sejak bulan Desember 2014, dimana pasien menjadi lebih pendiam dan suka
termenung. Tn. E menambahkan bahwa pasien juga sempat bertemu arwah-arwah
keluarga dan sempat mengobrol serta diberi wejangan. Sebelumnya pasien sempat
tidak memiliki perkerjaan selama 3 bulan. Berdasarkan penuturan pasien,
pekerjaan terakhir pasien sebelum menganggur adalah sebagai buruh bangunan,
namun karena pak mandor ada proyek di Solo dan pasien tidak memiliki
kendaraan pribadi untuk pulang pergi Klaten-Solo, maka pasien tidak diajak
dalam proyek tersebut.
Berdasarkan pengakuan Tn. E, sebelumnya pasien pernah dirawat di RSJD.
DR. RM. Soedjarwadi karena pasien ada keinginan untuk bunuh diri dan pernah
mau memukul ibu, sehingga pasien dibawa ke rumah sakit. Sebelumnya Pasien
pertama kali dibawa ke rumah sakit pada 26 April 2015 dan sempat mondok
sampai bulan Mei 2015.
Pasien mengatakan alasan mengapa ia dibawa ke rumah sakit saat pertama
kali adalah karena ingin bunuh diri. Saat ditanya kenapa pasien memiliki
keinginan untuk bunuh diri, pasien mengatakan bahwa perasaan hati dan batinnya
menyuruh dirinya untuk bunuh diri karena merasa dirinya tidak berguna, bodoh,
dan pasien merasa benci terhadap dirinya sendiri. Selain ingin bunuh diri, pasien
juga sempat bermimpi merusak rumah dan mimpi mau dibunuh oleh banyak
2
orang. Pasien mengaku sempat merusak barang-barang di rumah, seperti lemari
sebelum ia masuk rumah sakit pertama kali. Pasien juga mengaku mendengar
suara-suara orang yang mau membunuh. Suara-suara itu adalah suara para
tetangga pasien dan suara kakak pertama pasien. Pasien juga mengaku melihat
mahluk ghaib seperti buto (raksasa) serta melihat malaikat kerajaan Atlantis yang
merupakan penguasa alam raya bertarung dengan Zeus. Menurut pasien hal
tersebut merupakan perasaan yang dibuat oleh pasien karen kutub negatif dengan
negatif bertemu sehingga menjadi positif.
Setelah sekitar 1 bulan mondok di RS, pasien diperbolehkan pulang dan
menunjukkan banyak perubahan dan pasien juga rutin minum obat. Pasien
menjadi lebih memiliki gairah hidup dan mulai mau untuk diajak untuk mengikuti
kegiatan di luar rumah, serta pasien juga dapat kembali bekerja menjadi buruh
bangunan. Beberapa hari sebelum lebaran, pasien kehabisan obat. Keluarga pasien
hendak mengajak pasien kontrol ke RS, namun karena saat itu hendak lebaran,
maka keluarga pasien pikir RS libur, sehingga pasien tidak mengkonsumsi obat
sekitar 3-4 hari. Ternyata setelah pasien tidak mengkonsumsi obat selama
beberapa hari, kondisi kejiwaan pasien kembali tidak stabil. Akhirnya keluarga
pasien membawa pasien ke rumah sakit dengan alasan jika pasien berada di rumah
dapat membahayakan anggota keluarga lainnya juga tetangga.
Pasien mengaku ini kali kedua pasien dirawat di RS. Sebelumnya pasien
sempat dirawat di RS seminggu yang lalu, namun bukan di RSJD DR. RM.
Soedjarwadi, namun di RSUD Tegalyoso (RSUP Dr. Soeradji). Menurut
penuturan keluarga, pasien dirawat sudah 3 minggu ini, namun pasien mengatakan
ia baru dua hari dirawat di RS.
Grafik Perjalanan Penyakit
Tahun
3
4
Desember 2014
Pasien mulai menunjukkan perubahan sikap, seperti menjadi lebih pendiam dan suka menyendiri
Perubahan sikap tampak setelah pasien menganggur selama 3 bulan.
April 2015
Pasien dirawat inap di rumah sakit untuk pertama kali karena pasien hendak bunuh diri
Pasien di rawat inap di RS selama kurang lebih 1 bulan. Setelah itu kontrol rutin ke Poli Jiwa setiap bulan
Juli 2015
Pasien belum sempat kontrol rutin ke Poli Jiwa karena keluarga pasien mengira RS tutup karena sedang libur lebaran.
Pasien sempat kehabisan obat sehingga pasien tidak mengkonsumsi obat sekitar 3-4 hari.
Selama tidak mengkonsumsi obat, pasien mulai menunjukkan gejala perubahan perilaku.
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Riwayat Gangguan Mental
Sebelumnya pasien sudah pernah dirawat inap sebanyak 1 kali di
rumah sakit karena mengalami gangguan jiwa pada bulan April 2015.
2. Kondisi Medik
Riwayat penyakit serupa (+) / Pasien sempat mondok di rumah
sakit 3 bulan yang lalu karena keluhan serupa
Riwayat trauma (-)
Riwayat maag (-)
Riwayat Diabetes Melitus (-)
Riwayat penggunaan alkohol (-)
Riwayat penggunaan obat (-)
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat cedera kepala (-)
Riwayat kejang (-)
D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Menurut penuturan pasien maupun keluarga pasien bahwa tidak ada
anggota keluarga yang pernah menderita gangguan jiwa sebelumnya.
E. RIWAYAT KEPRIBADIAN
Menurut kakak pasien, Tn. E, pasien merupakan pribadi yang tertutup dan
cenderung pendiam. Setahu Tn. E, pasien tidak memiliki banyak teman dan
jarang bergaul. Pasien juga jarang bercerita kepada keluarga atau orang lain
jika sedang memiliki masalah. Saat di rumah, pasien berbicara secukupnya
dengan angggota keluarga.
F. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
5
a. Riwayat prenatal
Menurut penuturan pasien dan kakak kandung pasien, pasien
dilahirkan secara normal. Tidak didapatkan informasi apakah selama
hamil ibu mengalami gangguan kesehatan atau tidak
b. Riwayat masa kanak-kanak awal (usia 0 – 3 tahun)
Sepengetahuan pasien, ia sempat diberikan ASI (Air Susu Ibu)
selama 2 tahun, selanjutnya pasien mengkonsumsi susu bubuk.
Setahu pasien, ibunya pernah bercerita bahwa ia sempat mengalami
sedikit keterlambatan dalam proses berjalan. Pasien baru dapat berjalan
saat usianya sekitar 1,5 tahun lebih
c. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (usia 3 – 11 tahun)
Pasien tidak pernah tinggal kelas dan menyelesaikan
pendidikannya hingga kelas 6 SD. Pada masa ini, pasien tumbuh dan
berkembang seperti anak pada umumnya. Pasien dulu sempat bekerja
sambilan menjadi pengambil bola tenis di lapangan tenis saat kelas 5 SD.
d. Riwayat masa kanak-kanak akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien menyelesaikan pendidikannya hingga lulus SMK. Pasien
mengambil jurusan listrik di SMK. Pasien mengaku selama remaja belum
pernah menjalin kedekatan atau membina hubungan spesial dengan
seorang teman wanita.
Pasien mengatakan cukup tertekan dengan perilaku dan perlakuan
kakak pertamanya, Tn. E, semasa hidupnya. Menurut pasien, kakak
pertamanya itu suka berlaku kasar kepada ibu juga adik-adiknya. Ia cukup
sering bertengkar dengan Tn. E, tapi ia selalu kalah dan akhirnya memilih
diam daripada melawan.
e. Riwayat masa dewasa
1. Pekerjaan : Setelah lulus dari STM pada tahun 1999, pasien sempat
bekerja di wartel selama 6 bulan, lalu setelah itu pasien mencoba
6
beternak ayam, namun hanya bertahan selama 3 bulan karena pasien
malah merugi. Setelah itu pasien merantau ke Sorong dan bekerja di
pabrik pengalengan ikan sarden selama 9 bulan. Setelah dari Sorong,
pasien kembali lagi ke Klaten dan semenjak saat itu hingga sekarang
pasien bekerja sebagai buruh bangunan dan kerja serabutan.
Sepulang dari rawat inap di RS yang pertama kali, pasien sempat
bekerja kembali sebagai buruh bangunan. Pasien mengaku sangat suka
bekerja karena ia dapat memberikan ibu sebagian dari gajinya. Pasien
juga mengatakan saat ia sempat tidak memiliki pekerjaan selama 3
bulan itu ia merasa sedih dan hal tersebut menjadi beban pikiran.
2. Pernikahan : Pasien belum pernah menikah. Menurut penuturan
pasien, ia tidak pernah memiliki keinginan untuk menikah
sebelumnya. Pasien merasa dirinya dari segi ekonomi masih kurang
sehingga tidak berani untuk berumah tangga, namun semenjak keluar
dari RS pasien jadi memiliki niatan untuk membina rumah tangga
dengan seseorang karena ingin berubah menjadi pribadi yang lebih
baik
Menurut kakak kandung pasien, Tn. S, pasien belum pernah
menyampaikan niatannya untuk menikah kepada anggota keluarga.
Selama ini pasien hanya fokus dalam bekerja saja.
3. Agama : Pasien mengaku dulu saat kecil suka mengikuti kegiatan
tadarus qur’an dan yasinan, tetapi setelah dewasa pasien jarang
mengikuti kegiatan keagamaan. Semenjak keluar dari RS pertama
kali, pasien menjadi aktif dalam mengikuti kegiatan keagamaan dan
lebih taat dalam beribadah. Pasien mengikuti pengajian di masjid
karena diajak oleh Tn. E, kakak kandung pasien.
4. Hukum : (-) / pasien belum pernah berurusan dengan hukum
7
G. RIWAYAT GENOGRAM
Pasien merupakan anak ke- 4 dari 5 bersaudara. Berikut adalah genogram
keluarga pasien.
Keterangan :
: Perempuan : Gangguan jiwa
: Laki-laki : Menikah
: Meninggal : Tinggal serumah
H. SITUASI SOSIAL SEKARANG
Sekarang ini pasien tinggal satu rumah dengan ibu dan kakak pertamanya,
Tn. E. Semenjak pasien pulang dari mondok di RS yang pertama kali, pasien
sudah mulai bekerja lagi menjadi buruh bangunan. Kakak pertama pasien
juga merupakan seorang buruh bangunan. Pasien mengaku bahwa perlakuan
8
XXX
X X
X
X X X X X
Tn. E kepada dirinya memang lebih keras dibanding dengan kakak-kakaknya
yang lain.
Ayah pasien sudah meninggal sejak tahun 2009. Dulu kakak pertamanya
pernah menjual harta warisan dari ayahnya, dan uang hasil penjualannya
digunakan untuk memperbaiki rumah kakak pertama dengan istrinya. Namun
tidak lama setelah itu, kakaknya malah diceraikan oleh istrinya dan rumah
tesebut menjadi milik mantan istri kakaknya. Pasien merasa kesal dengan
kakak pertamanya jika mengingat kejadian itu.
Semenjak bercerai, kakaK pertamanya ikut tinggal di rumah orangtua
bersama dengan pasie. Pasien mengatakan bahwa perilaku kakaknya sudah
tidak sekasar dulu, namun terkadang masih suka bersikap kerasa kepada
pasien. Terkadang pasien merasa tertekan dengan sikap kakaknya.
Pasien mengaku dari segi keuangan, jika pasien sedang ada pekerjaan,
kebutuhan pasien sekeluarga dapat tercukupi.
I. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYA
Pasien paham bahwa ia memiliki gangguan kejiwaan, namun pasien
merasa saat ini dirinya sudah sehat dan ingin pulang ke rumah untuk bekerja
lagi. Ia ingin bekerja karena ia ingin menjadi pribadi yang mandiri.
III. STATUS PSIKIATRI
a. Deskripsi umum
1. Kesan umum : tampak laki-laki, sesuai usia, rawat diri
kurang
2. 2. Kesadaran : Kuantitatif: compos mentis
Kualitatif : berubah
3. Orientasi : Waktu (B), Tempat (B), Orang (B)
4. Sikap dan tingkah laku : kooperatif, hipoaktif
5. Pembicaraan : Derealistik, dereistik; koheren. Intonasi pelan,
terkadang verbal terdengar kurang jelas
b. Alam perasaan
9
1. Mood : Tegang
2. Afek : Datar
3. Keserasian afek : inappropiate
c. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan : sesuai dengan taraf pendidikan
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Orang : Baik
4. Daya ingat
- Jangka Segera : Baik
- Jangka Pendek : Baik
- Jangka Panjang : Baik
d. Pikiran Abstrak : (+) / Buah tangan oleh-oleh
e. Proses Berpikir
1. Arus Pikir : Inkoheren (-) Tangensial (+)
Neologisme (-) Blocking (-)
Irrelevan (-) Remming (-)
Circumtansial (+) Logore (-)
Flight of idea (-) Asosiasi Longgar (-)
2. Isi Pikir :
Pengalaman mistis (-)
Fobia (-)
Ideas of Referense (-)
Obsesif Kompusif (-)
10
Waham (+)
- Waham bizzare (+) : Waham kendali pikir
Pasien mengaku suara batinnya menyuruhnya untuk
membakar baju ibunya.
- Waham tidak berguna (+)
Pasien merasa tidak berguna dan merasa bodoh, sehingga
ia ingin mati dengan melakukan bunuh diri
f. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : (+) auditorik . Pasien mendengar suara batin yang
menyuruhnya untuk membakar baju ibunya.
2. Ilusi : (-) / tidak ada
f. Perhatian
DDDD (Dapat Ditarik Dapat Dicantum)
g. Pengendalian impuls
Kalau ada suara-suara batin yang mulai mempengaruhi pikirannya, pasien
mengatakan mulai mengucapkan “titir tentrem adem ayem” dan berdzikir.
Setelah menyebutkan itu hatinya menjadi lebih tenang dan dapat
mengendalikan batin dan pikirannya kembali.
h. Daya nilai
- Sosial : Baik
- Uji Daya Nilai : Baik
- Penilaian Realitas : Buruk
i. Persepsi (harapan) pasien terhadap diri dan kehidupannya
Pasien ingin pulang ke rumah dan kembali bekerja karena pasien
sudah merasa sehat. Pasien ingin menjadi pribadi yang mandiri dan tidak
11
merepotkan orang lain. Pasien ingin bisa mendapatkan penghasilan dan
memberikan sebagian uangnya untuk ibunya
j. Insight : II (ambivalensi; sedikit menyadari keadaan sakitnya dan
memerlukan pertolongan, tapi pada saat yang sama menyangkal dan
masih menolak sakitnya)
h. Taraf dapat dipercaya :
Autoanamnesis : dapat dipercaya
Aloanamnesis : dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos mentis
Pemeriksaan tanda vital : TD 120/80 mmHg RR 19 kali/menit
HR 88 kali/menit Suhu (tidak dilakukan)
Pemeriksaan sistem
Cerebrospinal : tidak dilakukan
Kardiovaskular : tidak dilakukan
Respirasi : tidak dilakukan
Gastrointestinal : tidak dilakukan
Urogenital : tidak dilakukan
Muskuloskeletal : tidak dilakukan
Status Neurologis : tidak dilakukan
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
a. Gejala dan keluhan gangguan mental
Keinginan untuk bunuh diri
Halusinasi auditorik (+) : suara batin yang mempengaruhi pikirannya
Waham (+) :
- Waham bizzare : kendali pikir ( pasien merasa suara batinnya
mengendalikan pikirannya untuk bertindak)
12
- Waham tidak berguna (pasien merasa tidak berguna dan bodoh,
sehingga pasien memilih untuk mati saja)
b. Ciri Kepribadian
Ciri kepribadian skizoid :
- Kurang mampu mengekspresikan kehangatan, kelembutan, atau
kemarahan terhadap orang lain.
- Kurang tertarik untuk mengalami pengalaman seksual dengan orang
lain
- Hampir selalu memilih aktivitas yang dilakukan sendiri
- Tidak mempunyai teman dekat atau hubngan pribadi yang akrab
(kalau ada hanya satu) dan tidak ada keinginan untk menjalin
hubungan seperti itu.
c. Gangguan Perkembangan Spesifik
(-) / Tidak didapatkan gangguan perkembangan yang spesifik
d. Gangguan Fisik/Neurologik
(+) hipersalivasi
e. Hasil laboratorium
(-) / dalam batas normal
f. Hasil tes psikologi
(-) / Tidak didapatkan mengenai hasil tes psikologi
g. Obat-obat yang telah digunakan pasien termasuk dosis dan lamanya
Tidak didapatkan informasi mengenai dosis dan lama obat yang
dikonsumsi pasien sebelum rawat inap di RS. Tapi pasien mengaku jika ia
mengkonsumsi obat melebihi dosis yang dianjurkan, sehingga ia
kehabisan obat sebelum jadwal kontrol.
13
h. Faktor stressor psikososial
Hubungan keluarga & keharmonisan keluarga
i. Jenis dan taraf beratnya hendaya
Hendaya fungsi peran : pasien menarik diri dan lebih suka diam jika
sedang memiliki masalah.
Hendaya pemanfaat waktu luang : Pasien senang apabila dapat
memanfaatkan waktu luangnya dengan bekerja.
Hendaya perawatan diri : Pasien melakukan perawatan diri dengan
cukup baik, seperti mandi 2 kali sehari.
j. Fungsi penyesuaian beberapa bulan dalam satu tahun terakhir
Cukup efektif ( banyak perubahan positif dari perilaku pasien)
DIAGNOSIS MULTI AXIAL
a. Axis I : Skizofrenia paranoid
b. Axis II : Ciri kepribadian skizoid
c. Axis III : Tidak ada diagnosis
d. Axis IV : Masalah ekonomi, keharmonisan keluarga dan putus obat
e. Axis V : GAF 60-51
VI. TERAPI
a. Farmakoterapi
Sulfas atropine inj. 1 mg
Risperidone 2 x 2 mg/ hari
Hexymer 2 x 2 mg/ hari
Trihexilpenidin 2 x 2 mg/ hari
Kalxetin (Fluoxetine) 1 x 2 mg/ hari
Depacot (asam valproat) 1 x 200 mg/ hari
b. Psikoterapi
14
Psikoterapi dapat dilakukan jika insight pasien > derajat I. Berdasarkan
pengamatan, pasien memiliki insight derajat II, maka psikoterapi dapat
diterapkan pada pasien
Terapi berorientasi keluarga/ suportif terapi dengan memberikan
edukasi kepada keluarga untuk senantiasa memberikan semangat,
dukungan dan bantuan kepada pasien agar pengobatan dapat
dilakukan dengan optimal dan menghasilkan hasil yang maksimal,
meningkatkan kepatuhan pasien dalam pengobatan dan perbaikan
gejala dapat tercapai dengan baik. Edukasi kepada keluarga pasien
juga diperlukan.
Terapi perilaku/behavioral untuk dapat mengenal dan mengontrol
halusinasi dengan tepat dan edukasi untuk selalu bersikap positif dan
menceritakan segala keluhan yang dirasakan kepada orang terdekat.
Terapi kelompok untuk meningkatkan peran sosial dan lebih dapat
bersosialisasi dengan orang-orang di sekitarnya, baik keluarga
maupun teman dan tetangga.
c. ECT (electro convusive therapy)
Pasien dijadwalkan untuk melakukan terapi ECT hingga 6 kali. Pasien
mengajalankan terapi ECT pertama kali tanggal 5 Agustus 2015. Pasien
menjalakan terapi ECT dengan premedikasi. Indikasi terapi ECT pada
pasien adalah karena :
- Percobaan bunuh diri dengan risiko melakukan bunuh diri
- Respon yang minimal setelah pengobatan
VII. Prognosis
Ad Sanam : dubia ad malam
Ad Fungsionam : dubia ad bonam
Ad Vitam : dubia ad bonam
Faktor :
15
Hubungan & keharmonisan dengan keluarga
Kepribadian pasien yang suka menyendiri dan pendiam
Gejala-gejala positif masih muncul
Hasil terapi farmakologis kurang efektif dalam menunjukkan
perubahan pada pasien
Putus obat
16