Download - Malaria
MALARIA
dr Rokihyati, SpPDRS Immanuel/FK Maranatha
Malaria : penyakit infeksi menular akut /kronis yg disebabkan oleh sporozoa dari spesies plasmodium sp dan ditularkan oleh nyamuk anopheles yg ditandai oleh demam paroksismal, menggigil, berkeringat, disertai dengan anemia, dan hepatosplenomegali
DEFINISI
Tahun 2009 ± 80% Kabupaten/Kota masih termasuk katagori endemis malaria ± 45% penduduk bertempat tinggal di daerah yang berisiko tertular malaria.Sementara jumlah kasus yang dilaporkan pada tahun 2009 sebanyak 1.143.024 orang. Jumlah ini mungkin lebih kecil dari keadaan yang sebenarnya karena lokasi yang endemis malaria adalah desa-desa yang terpencil dengan sarana transportasi yang sulit dan akses pelayanan kesehatan yang rendah.
Sebaran malaria : daerah non endemis dan endemis. Non endemis tidak terdapat penularan malaria atau angka kejadian malaria (Annual Parasite Incident = API ) nol. Termasuk daerah non endemis adalah provinsi DKI Jakarta, Bali, dan Kepri (Barelang Binkar).Daerah endemis malaria dibedakan menjadi endemis tinggi, endemis sedang dan endemis rendah.Dikatakan endemis tinggi bila API > 50 per 1.000 penduduk yaitu di Provinsi Maluku, Maluku Utara, Papua, Papua Barat, Sumatera Utara (Kab. Nias dan Nias Selatan), dan NTT.
Endemis Sedang : API 1 sd < 50 per 1.000 penduduk yaitu di provinsi Aceh (Kab. Siemeulu), Bangka Belitung, Kepri (Kab. Lingga), Jambi (Kab. Batang Hari, Merangin, dan Sorolangun), Kalimantan Tengah (Kab. Sukamara, Kota waringin barat), Mura), Sulteng (Kab. Toli-toli, Banggai, Banggai Kepulauan, Poso), Sultra (Kab. Muna), NTB (Sumbawa Barat, Dompu, Kab.Bima, dan Sumbawa), Jawa Tengah (Wonosobo, Banjarnegara, Banyumas, Pekalongan dan Sragen), Jawa Barat (Sukabumi, Garut, dan Ciamis).Endemis rendah : API 0 - 1 per 1.000, diantaranya sebagian Jawa, Kalimantan dan Sulawesi.
o Malaria disebabkan protozoa plasmodium melalui gigitan nyamuk anopheles betina
o 4 spesies : Plasmodium falciparum, vivax, malariae dan ovale
o Infeksi dengan 2 cara yaitu alamiah melalui vektor dan induksi melalui transfusi darah, suntikan, kongenital
Etiologi dan Transmisi
Patogenesis Faktor parasit• Resistensi obat• Kecepatan multiplikasi• Sitoadherens• Rosseting• Polimorfisme antogenik• Variasi antigenik (Pf-EMP1)• Toksin malaria
Faktor Pejamu (host):• Imunitas• Sitokin
proinflamasi• Genetik• Umur• Kehamilan
Faktor sosial danGeografi:• Akses pengobatan• Faktor budaya-
ekonomi• Stabilitas politik• Intensitas transmisi
nyamuk
Manifestasi klinik
Asimtomatik Demam Malaria berat Kematian
Patogenesis
o Faktor parasit : intensitas transmisi, densitas parasit dan virulensi parasit
o Faktor host : endemisitas, genetik, umur, status nutrisi dan status imunologi
o Siklus hidup plasmodium malaria 1. Aseksual 2. Seksual
Life Cycle of Plasmodia
{From Hoffman, 1996}
Parasite Life Cycle – Blood Stage
Malaria
• Four species of malaria :
– Plasmodium falciparum: malignant tertian malaria
– Plasmodium vivax: benign tertian malaria– Plasmodium ovale : benign tertian
malaria– Plasmodium malariae: quartan malaria
Malaria Species
Spesies Lamanya stadium pre-eritrositik(hari)
Diameter sizon matur pre-eritrositik (µm)
Jumlah merozoit di dalam sizon pre-eritrositik
P. falciparum 5 – 7 60 30.000
P. Vivax 6 – 8 45 10.000
P. Malariae 14 – 16 55 15.000
P. Ovale 9 60 15.000
Tabel 1. Lamanya stadium hati (Exoeritrositik Sizogoni)
Tabel 2. Lamanya siklus dalam eritrosit
S p e s i e s
P. falciparum
P. vivax P..malariae P.ovale
Masa prepaten
9 – 10 hari 11 – 13 hari 15 – 16 hari 10 – 14 hari
Masa inkubasi
9 – 14 hari 12 – 17 hari 18 – 40 hari 16 – 18 hari
Siklus eritrositik
48 jam 48 jam 72 jam 50 jam
Merozoit sizon
20 – 30 hari 18 – 24 hari 8 – 10 hari 8 – 14 hari
MASA INKUBASI PENYAKIT MALARIA
Components of the Malaria Life Cycle
Mosquito Vector
Human Host
Sporogonic cycle
Infective Period
Mosquito bitesgametocytemic person
Mosquito bitesuninfected person
PrepatentPeriod
Incubation Period
Clinical Illness
Parasites visible
Recovery
Symptom onset
ANAMNESA
PEMERIKSAAN FISIK
CLINICAL SIGNS & SYMPTOMS
Hot stage
Sweating
Cold stage
Plasmodium falciparum::
Plasmodium vivax,
Plasmodium ovale
Plasmodium malariae\:
CLINICAL PICTURE
Acute Disease
Non-severeAcute Febrile disease
CerebralMalaria
Death
Chronic Disease
Chronic AsymptomaticInfection
Anemia
Developmental Disorders; Transfusions;Death
InfectionDuring Pregnancy
PlacentalMalaria
LowBirth weight
IncreasedInfantMortality
Teknik pemeriksaan
Darah tebal → dikeringkan → diwarnai selama 7 mnt dgn giemsa cepat (giemsa 10 % dlm lar. buffer pH 7,2 dibuat 3 tetes stock giemsa utk tiap ml larutan buffer → cuci → dikeringkan → mikroskop → hitung parasit.
Contoh 1:
Hasil laboratorium P falciparum bentuk ring 1.200 parasit/200 lekoArtinya :Bila jumlah lekosit dalam darah 8000/ulDalam 1 ul darah ditemukan 8000/200 x 1200 = 48.000 parasit/ulMalaria berat bila hitung parasit > 250.000/ul
Contoh 2
Hasil laboratorium P falciparum bentuk trofozoid 65 parasit/1000 Eritrosit.Artinya :Dalam 1000 eritrosit ditemukan 65 parasit = 6,5% parasitemiaMalaria berat bila > 5%Bila jumlah eritrosit 5 juta/ul berarti dalam ul terdapat 5000x65=325.000 parasit/ul
Laboratory diagnosis of malaria
CCMOVBD
Vacuole
Nucleus/chromatin dot
Cytoplasm
Stippling
CCMOVBD CCMOVBD
Trophozoites
Schizont
CCMOVBD CCMOVBD
Gametocyte
Three developmental
stages seen in blood
films:
1. Trophozoite
2. Schizont
3. Gametocyte
CCMOVBD
Plasmodium falciparum
Diagnostic Points:
• Small, regular, fine to fleshy cytoplasm
• Infected RBCs not enlarged
• Numerous, multiple infection is common
• Ring, comma, marginal or accole forms are seen; often have double chromatin dots
• Maurer’s dots not clearly visible
~* CLINICAL DIFFERENTIATION OF THE MALARIAS *~
P. vivax P. malariae P. falciparum P. ovale
Other names
Benign tertian
Quartan Malignant tertian aestivo-
autumnal
Benign tertian or
ovale
Incubation period (days)
14 (8 – 27) 15 - 30 12 (8 – 25) 15 (9 – 17)
Persistent EE stages
Yes No No Yes
Parasitemia (mm3) Average Minimum
20,00050,000
6,00020,000
50,000 - 500,000
Up to 2,500,000
9,00030,000
Duration of untreated infection (years)
1.5 – 4.0 1.0 – 30 0.5 – 2.0 Probably 1.5 – 4.0
DIAGNOSIS BANDING
RESISTENSI OBAT ANTI MALARIA DI INDONESIA 1978 - 2002
• Derivat kuinolin
- alkaloid kinkona : kuinina, kuinidin dan kinkonin
- 4 amino-kuinolin : klorokuin dan amodiakuin
- 8 amino-kuinolin: primakuin• Derivat para amino benzoic acid (PABA) competitors
- derivat sulfonamid: sulfadoksin, sulfadiazin, sulfalen
- derivat sulfon: dapson
Obat antimalaria
• Derivat Dihydrofolate Reductase (DHFR) inhibitors
- diaminopirimidin : pirimetamin
- biguanid : proguanil• Antibiotik - Doksisiklin - Tetrasiklin - Klindamisin• Fitofarmaka - Artemeter - Artesunate - Artemisin
NEW DRUGS Artemisinin Lumefantrine Atovaquone Tafenoquine Pyronaridine Artemisone Naphthoquine Antibiotics
• Skizontisidal darah (fase eritrositik) : klorokuin, kuinin, meflokuin, pirimetamin doksisiklin hiklat atau hidroklorida• Skizontisidal jaringan (fase ekso-eritrositik) - primakuin dan pirimetamin• Gametosidal : - primakuin dan klorokuin• Sporontisidal : - primakuin
Obat antimalariaberdasarkan siklus hidup parasit
• Pemberian obat antimalaria : - obat oral : malaria tanpa komplikasi - obat parenteral : malaria berat• Pengobatan pendukung : - Malaria tanpa komplikasi : simtomatis - Malaria berat : perawatan umum, pemberian
cairan, dan simtomatis • Pengobatan komplikasi : - misal anemia, hipoglikemia, syok hipovolemia - penanganan fungsi organ ; dialisis
Panduan Depkes 2005
• Pemberian obat lini kedua :
- obat lini pertama sudah selesai (3 hari)
- belum sembuh/kambuh setelah hari ke-4 atau 28• Penderita tidak sembuh :
- klinis tidak membaik disertai parasitemia aseksual
- klinis tidak ada namun msh parasitemia aseksual• Penderita dikatakan kambuh (hari ke 14 – 28):
- klinis tidak membaik disertai parasitemia aseksual
- klinis tidak ada namun msh parasitemia aseksual
Panduan Depkes 2005
Pengobatan malaria :
1. Pengobatan malaria tanpa komplikasi
Pengobatan klinis
Pengobatan radikal
2. Pengobatan kombinasi
3. Pencegahan
4. Pengobatan malaria berat
Pengobatan
• Pengobatan lini pertama
Kloroquin hr I 10 mg/kg
hr II 10 mg/kg
hr III 5 mg/kg
Primaquin hr I 0,75 mg/kg• Pengobatan lini kedua
Kina 30 mg/kg/hari dibagi 3 dosis
Primaquin 0,75 mg/kg dosis tunggal
Pengobatan klinis
• P falciparum
lini pertama Kloroquin + primaquin
lini kedua SP+primaquin
lini ketiga Kina + primaquin• P vivax/ovale
Kloroquin + primaquin 0,25 mg/kg/hari 14 hari
Gagal/rekuren:
Kina 30 mg/kg/hari + primaquin
Pengobatan radikal
• Bila sudah ada studi tentang pola resistensi• Bila resistensi untuk suatu obat > 25% maka tidak
dianjurkan untuk digunakan• Tujuan kombinasi untuk menghambat resistensi
dan melindungi potensi obat antimalaria• Kombinasi rasional:
- cara kerja obat dan mekanisme resistensi berbeda
- batas efektivitas obat minimal 75%
Pengobatan kombinasi
1. Resisten K3 <25% & SP1 <25%K3-SP1-P1
2. Resisten K3 >25% & SP1 <25%SP1-Kina7, D7
3. Resisten K3 <25% & SP1 >25%K3-P1-T/D7
4. Resisten K3 >25% & SP1 >25%Kina7-P1-T/D7
Keterangan: K3=Klorokuin Fosfat 250 mg 3 hari (4-4-2)SP1=Sulfadoksin pirimetamin 3 tab 1xP1=Primakuin 3 tab 1xKina7=Kina Sulfat 3x10 mg/kgBB 7 hariT/D7=Tetrasiklin/Doksisiklin 7 hari
Pengobatan kombinasi P. falciparum
1. Resisten K3 <25%
K3-P14-T/D7
2. Resisten K3 >25%
Kina7-P14-T/D7
Keterangan: P14=Primakuin 15 mg 14 hari
Pengobatan kombinasi P. vivax
• Gagal obat dini (early treatment failure) Hari pertama (H1-3) terjadi gejala malaria berat H-2 hitung parasit >Ho H-3 hitung parasit > 25% Ho H-3 parasit bentuk aseksual masih positif disertai panas• Gagal obat kasep (late treatment failure) a. Late clinical and parasitological failure H4-28 terjadi gejala malaria berat masih terdapat parasit bentuk aseksual+demam b. Late parasitological failure Terdapat parasit bentuk aseksual pada hari ke 7, 14, 21, dan 28 tanpa demam
Pemantauan Pengobatan
Derajat resistensi
Tabel . Gradasi dari resistensi parasit aseksual Plasmodium falciparum thd obat antimalaria (dikutip dari 38)Reaksi thd terapi Derajat
resistensiCiri-cirinya
Rentan (Sensitif) S Hilangnya semua parasit aseksual dari darah perifer, dlm waktu 7 hari setelah hari pertama minum obat, tanpa adanya rekrudesensi
Kebal (Resisten) R1 Hilangnya semua parasit aseksual dari darah perifer, dlm waktu 7 hari setelah hari pertama minum obat, tetapi selalu ada rekrudesensi dlm kurun waktu 28 hari
Kebal (Resisten) R2 Penurunan yg jelas (75% atau lebih) dari jumlah parasit aseksual dlm drh perifer, tetapi tdk pernah hilang (negatif) sama sekali
Kebal (Resisten) R3 Tidak ada perubahan yg berarti (kurang dari 75%) atau jumlah bertambah dari jumlah parasit aseksual dlm drh perifer
Respon pengobatan
Tabel . Klasifikasi respon pengobatan menurut WHO 1986
Respon Ciri-cirinya
Kegagalan Pengobatan Dini (ETF = Early Treatment Failure)
Bila penderita berkembang dg salah satu keadaan :-Ada tanda bahaya/malaria berat pd D1, D2, D3 dan adanya parasitemia-Parasitemia pada D2 ≥ D0-Parasitemia pada D3 ≥ 25% D0
Kegagalan Pengobatan Kasep (LTF = Late Treatment Failure)
Bila penderita berkembang dg salah satu keadaan sbb pada D4-D28 yg sebelumnya tdk ada persyaratan ETF sbb:-Ada tanda bhy/malaria berat stlh D3 & parasitemia (jenis parasit = D0)-Penderita kembali berobat karena kemunduran klinis dan parasitemia- Parasitemia pd D7/D14/D21/D28 (jenis parasit = D0)
Respon Klinis Memadai (ACR = Adequate Clinical Respon)
Bila penderita sebelumnya tdk berkembang dg slh satu persyaratan ETF dan LTF, dan tdk ada parasitemia slm diikuti
Golongan Kimia Nama obatAmino-4-kuinolin Klorokuin, amodiakuin, amopirokuinBiskuinolin Hidroksipiperakuin, WR 268 668Akridin Pironaridin, meprakuinAmino-alkohol• alkaloid alami Kuinin, kuinidin• 4-kuinolin-metanol Meflokuin• 9-fenantren-metanol
Halofantrin
• piridin-metanol EnpirolinAntifolat Dapson, sulfadoksin, sulfametoksazolAntifolanat• Biguanin Proguanil, kloroguanil• Diaminopirimidin Pirimetamin, trimetropimSesquiterpen lakton Artemisinin, artemeter, arteeter, artesunat,
artelinatPeroksid ArteflenNaptokuinon AtovaquonAntibiotik Tetrasiklin, doksisiklin, klindamisin,
azitromisinKelat feri DesferioksaminFluoren Benflumetol
Blood Schizontocides•Chloroquine•Sulfadoxine/Pyrimethamine•Quinine•Quinidine•Artemisinins
GametocyidePrimaquine
Sporontocides•Primaquine•Pyrimethamine•Proguanil
Anti-relapse (P.vivax)•primaquine
ACTION OF ANTIMALARIAL DRUG IN THE DIFFERENT LIFE STAGES OF THE MALARIA PARASITE
ANAMNESIS MALARIA BERAT
PEMERIKSAAN FISIK MALARIA BERAT
PEMERIKSAAN PENUNJANG
MALARIA SEREBRALMALARIA DGN BILIRUBIN > 3 MG%GAGAL GINJAL AKUT < 400 ml/24 jam & Kreat > 3 mg% HIPOGLIKEMI < 40 mg%SYOK SISTOLIK < 70 mmHg / Anak < 50 mmHgANEMIA BERAT HB < 5 gr% / Ht < 15%EDEMA PARU / ARDSPERDARAHAN SPONTAN / DICKEJANG BERULANGASIDOSIS Ph <7.15 , Plasma Bicarb < 15 mmol/LHAEMOGLOBINURIAHIPERPARASITEMIA > 5 %HIPERTERMIA > 40 C
DIAGNOSIS BANDING MALARIA BERAT
TERHADAP PARASITEMIANYAJENIS OBAT ( KINA, KLOROKUIN, ARTEMETER )DOSIS DAN CARA PEMBERIANRESISTENSI PARASIT / M.I.C PARASITTRANSFUSI GANTI
HASIL SEKUESTRASI PARASIT/ METABOLISMENYAOBSTRUKSI --> EDEMA SEREBRAL (GINJAL ?/HATI?)HEMOLISIS
TERHADAP KERUSAKAN ORGAN GAGAL GINJAL ( DIALISIS )GAGAL PERNAFASAN ( RESPIRATOR )
TERHADAP KEADAAN UMUM ( Nutrisi/ Cairan )
PENGOBATAN MALARIA BERAT
SUPPORTIVE MANAGEMENT C.M.
• AIRWAY• FLUID REQUIREMENT : HYDRATION / OVERHYDRATION• CONVULSION : DIAZEPAM• MONITORING GCS & VITAL SIGN• LAB : FBC, GLUCOSE, PAR.COUNT, CREATININE, UREUM,
BLOOD GAS, URINE S.G, SODIUM, POTASSIUM.• PREVENT : SHOCK, SEPTICAEMIA, ACIDOSIS, ARDS,
HYPOGLYCAEMIA, ASPIRATION, BEDSORES.• TREAT HYPERPYREXIA• VOLUME URINE & CATHETERIZATION
ANTI MALARIAL THERAPY FOR S.M
• QUININE• QUINIDINE• CHLOROQUINE• ARTEMISININ :
– ARTESUNATE : I.V/ I.M / SUPPOSITORIES– ARTEMETHER : I.M– ARTEMISININ SUPP
RECOMMENDED DOSES OF ANTI MALARIAL DRUGS FOR TREATMENT OF SEVERE/CEREBRAL MALARIA
DRUGS20 mg of dihydrochloride salt/kg by
iv infusion over 4 hr, then after loading, followed by 10 mg/kg over 4 hr every 8 hr. Patients should not received quinine or mefloquine within last 24 hr
Alternatively, 7 mg of salt/kg can be infused over a period of 30 min, followed by 10 mg salt/kg over a period of 4 hr, or
10 mg of salt/kg (500 mg for adult) by i.v infusion over 8 hr continously 3 x a day
Hypoglycemia, chinchonism, tinnitus, hearing impairment, nausea, dysphoria, vomiting, prolonged QT interval, dysrhythmias, hypotension
Quinine
SIDE EFFECTS
RECOMMENDED DOSES OF ANTI MALARIAL DRUGS FOR TREATMENT OF SEVERE/CEREBRAL MALARIA
DRUGS
Artemeter
Artemisinin
Chloroquine
3.2 mg/kg im initially, followed by 1.6 mg/kg daily. Not to be given iv (1 amp = 80 mg)
Suppositories, 10 mg/kg at 0 & 4 hr followed by 7 mg/kg at 24,36,48 & 60 hrs.
10 mg base/kg infusion at constant rate over 8 hrs followed by 15 mg/kg over 24 hrs, or
3.5 mg base/kg 6 hourly or 2.5 mg base/kg 4 hourly by im or sc injection. Total dose 25 mg base /kg
Hypotension
SIDE EFFECTS
HIPERPARASITEMIA
Bila parasit > 5 %, pada daerah transmisi rendah/ tak stabil atau hipo endemik
• INDIKASI Exchange Transfussion :– Parasitemia > 30%, tanpa komplikasi– Parasitemia > 10%, + Malaria berat– Parasitemia > 10% + gagal obat 12 – 24 j– Parasitemia > 10% + prognosa jelek : usia lanjut,
adanya sizon drh tepi.
TREATMENT OF ORGAN FAILURE
• ENCEPHALOPATHY/ CONVULSION• RENAL FAILURE• ACIDOSIS• HYPOGLYCAEMIA• HYPERBILIRUBINAEMIA• RESPIRATORY FAILURE• HYPOTENSION• SEPSIS• SEVERE ANAEMIA
Penanganan insufisiensi serebral
• Oksigenasi
• Pencegahan kejang : diazepam, luminal, largactil
• Mencegah trauma/ jatuh
• Mengatasi anxiety, delirium state
Convulsions
• I.v. diazepam 10 mg –adult or rectal 0.5-1.0 mg/kg• i.m paraldehyde o.1 mg/kg – adult• Repeated conv- chlormethiazol infussion 0.8 %,• Phenytoin 5 mg/kg i.v. 20 minutes• Fosphenytoin 7.5 mg/kg i.v …20 mnutes
PENANGANAN IKTERIK
• Tidak ada yang khusus• Hati-hati hipoglikemia• Hati-hati terhadap perdarahan• Pemberian vit. K pada ikterus yang dalam/ tanda
perdarahan : 10 mg/ hari selama 3 hari.• Ulangi bilirubin, SGOT/ SGPT hari ke -3
HYPOGLYCAEMIA ( Bl. Sugar < 40 mg% )
• Coma, 20 -50 ml 50% dextrose i.v. 5 – 10 minutes ( routine is not recommended )
• Infussion 10 % dextrose ( children – 5% dextrose) – beware hyponatremia
• Hypoglycaemia may developed Day 1 --- 7• Pushed 50% dextrose if necessary• Glucagon injection • Via nasogastric , beware gastric distension• In peritoneal dialysis, add glucose in dialysis fluid• Somatostatin analoque octreotide (Sandostatin)
MANAGEMENT ACUTE RENAL FAILURE
• Exclude pre-renal/ hypovolemic• Dopamine /& dobutamine or diuretic• Dialysis early
INDICATION DIALYSIS IN SEVERE MALARIA
Clinical indications
1. Uremic symptoms
2. Symptomatic volume overload
3. Pericardial rub
Laboratory indications
1. Severe metabolic acidosis e.g.
serum HCO3- <15 mEq/L
2. Hyperkalemia with no response to drug
MANAGEMENT OF RESPIRATORY FAILURE
PRINCIPLES :
*Consider severity & cause.
*Correct pH, if < 7.1
*Maintain PaO2 : 50 - 60 torr
* Rapid Rx anti-malarial
* Consider aggravating factors :
- secreting obstructing airways
METABOLIC ACIDOSIS
• Occur in : - acute renal failure- hypovolaemia- shock- pulmonary oedema- hyperparasitemia
• Management :* Dialysis* Sod.bicarbonate if pH< 7.15, beware
of sodium overload Pulm edema
HYPOTENSION (algid malaria)
• Causes: gram - ve bacteriaemia, MOF• Management :
1. CVP : 0 -- 5 cm H2O with crystalloid/
colloid infusion
2. I.V. Dopamine +/ dobutamine
3. Blood culture
4.Antibiotic ( Cephalosporin III)
Pengobatan malaria berat
1. Tindakan umum/suportif Oksigenisasi, cairan, nutrisi, monitoring2. Pengobatan simtomatik Antipiretik Bila kejang diberi antikonvulsan3. Antimalaria Kina iv dengan cara 1 ampul kina 500 mg dilarutkan dalam 500 cc D5 diberikan dalam 8 jam terus menerus sampai penderita dapat minum obat4. Mengatasi penyulit/komplikasi Malaria serebral Anemia berat Hipoglikemia Renjatan Gagal ginjal akut
Terima kasih
Exo-erythrocytic (hepatic) cycle
Hypnozoites
Sporozoites
Salivary Gland
LIFE CYCLE OF MALARIA
Gametocytes
Erythrocytic Cycle
Zygote
Oocyst
Stomach Wall
Pre-erythrocytic (hepatic) cycle
sporozoites
Nucleus
ChloroquineChloroquineChloroquine
lysosom
Cytoplasma
Active Efflux
ATP-dependent pump(P-glikoprotein)
Plasma membrane
Mechanism of resistant to P. falciparum
Willingham et al., 1986