Download - Makalah BST
LAPORAN KASUS BED SIDE TEACHING
Disusun Oleh :
Laras respatiNurhabiba edriana
royhan
Pembimbing:dr. Achmad Zaki M. Epid, Sp.OT
STASE GERIATRIPERIODE 3 Agustus – 28 Agustus 2015
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
ISLAM NEGERISYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA2015
I. IDENTITAS
Nama lengkap : Tn. B. A.
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir : Jakarta/24 April 1936
Usia : 78 tahun
Alamat : Pisangan Ciputat
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan terakhir : Karyawan swasta
Status perkawinan : Duda
II. RIWAYAT MEDIS
Keluhan Utama
Nyeri pada daerah punggung sejak 1 bulan yang lalu
Keluhan Tambahan
Sulit untuk tidur pada malam hari , berjalan terasa berat sehingga melangkah pendek-pendek
Penglihatan pada mata kiri buram
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri pada daerah punggung sejak kurang lebih satu bulan yang lalu.
Nyeri pertama kali dirasakan timbul secara tiba-tiba saat bangun tidur pada pagi hari, pasien
menyangkal adanya jatuh, mengangkat beban berat, maupun peregangan punggung yang
berlebihan. Sebelumnya pasien biasa tidur dengan kasur yang empuk sehingga membuat
punggung pasien terbenam di dalam kasur. Pasien mengaku nyeri dirasakan terus menerus,
nyeri terasa seperti kaku dan dipelintir kemudian menjalar ke kedua tungkai. Nyeri
bertambah terutama pada saat bangun dari posisi berbaring maupun duduk, berjalan, berdiri,
balik kanan dan kiri pada saat tidur. Nyeri berkurang pada posisi berbaring. Pada saat timbul
pertama kali, pasien masih dapat menahannya, namun semakin hari pasien merasakan nyeri
yang semakin bertambah sehingga pasien tidak kuat untuk bangun sendiri dari tempat tidur
dan akhirnya dibawa oleh anaknya ke RSUD Kota TANGSEL. Pasien dirawat inap di RS
tersebut selama kurang lebih 6 hari untuk mendapat tindakan lebih lanjut dari dokter spesialis
saraf berupa foto rontgen dan fisioterapi.
Pasien kembali ke KPKM pada tanggal 11 Agustus 2015 Saat kembali keKPKM,
pasien mendapat obat-obatan dari dokter berupa: Mexpharm (Meloxicam) 15 mg tablet 1 x I,
Eperisone Hcl 50 mg tablet 2 x I, Neurodex (B1 100 mg, B6 50 mg, B12 100 mcg) capsul 1 x
I, Provelyn (Pregabalin) 50 mg tablet 1 x I. Setelah minum obat tersebut, pasien mengaku
nyeri mulai berkurang sedikit, namun nyeri masih dirasakan. Saat ini pasien memakai korset
untuk menyangga punggung dan tempat tidur pasien sudah diganti dengan alas yang keras.
Pasien kembali kontrol ke RSUD Tangsel dan disarankan untuk mendapat fisioterapi dari
KPKM serta diberi obat : kapsul racikan (Meloxicam 15 mg, PCT 500 mg, Forres 50 mg) 3 x
I, dan Viostin X (Glucosamine HCL 500 mg, Chondroitin sulfate 200 mg, MSM 300 mg,
Mangan 0,5 mg) 2 x I
Sekarang pasien masih mengeluh nyeri pada punggung terutama saat bangun dari
posisi berbaring dan duduk. Saat ditanya mengenai skala nyeri dari 1-10, pasien mengaku
bahwa skala untuk nyerinya adalah 6. Sebelum sakit pasien masih mampu untuk berjalan dan
melakukan aktifitas sehari-hari. Setelah sakit, pasien menggunakan kursi roda karena pasien
hanya mampu berdiri dan berjalan beberapa langkah, selain itu kaki terasa berat serta nyeri
semakin bertambah bila berjalan. Pasien mengaku sering memikirkan penyakitnya yang tidak
kunjung sembuh. Tidak ada keluhan kesemutan, baal, ataupun nyeri di anggota badan
lainnya. BAB normal seperti biasa, BAK lancar namun sering keluar sendiri sehingga
memakai popok sejak sebelum nyeri punggung.
Pasien juga mengeluh sulit tidur pada malam hari sejak kurang lebih 4 malam dalam 1
minggu terakhir. Nyeri yang dialami dan pikiran mengenai penyakitnya membuat pasien sulit
untuk tidur. Pada siang hari pasien cenderung sering mengantuk dan tidur. Minum minuman
alkohol, kopi, dan merokok disangkal oleh pasien.
Selain keluhan di atas, pasien juga mengeluh berjalan terasa berat dan kaku sehingga
berjalan dengan langkah pendek. Pasien memiliki riwayat penyakit parkinson stadium 2 sejak
Januari 2014. Saat pertama kali timbul, tangan pasien sering bergetar sendiri, kaki terasa
kaku, berjalan dengan langkah pendek, dan ekspresi muka kaku. Kemudian pasien diberikan
obat hingga saat ini berupa Leparson (Levodopa 100 mg, Benserazide HCL 28,5 mg) 1-½ -0
dan THP ½-0-½. Saat ini gejala parkinson pada pasien berupa tangan yang bergetar sendiri
sudah berkurang, berjalan masih dengan langkah pendek karena kaki terasa berat dan kaku
untuk digerakkan, dan ekspresi muka masih cenderung kaku.
Pasien mengeluh penglihatan pada mata kiri kabur sejak kira-kira 4 tahun yang lalu,
pasien merasa penglihatan mata kiri seperti terhalang kabut. Tidak terdapat nyeri pada mata.
Pasien memiliki riwayat katarak pada kedua mata, katarak pada mata kanan pasien sudah
dioperasi kurang lebih 3,5 tahun yang lalu dan sudah terpasang lensa buatan, sementara
katarak pada mata kiri pasien belum dioperasi hingga saat ini. Pasien mengaku belum
dioperasi karena merasa biaya untuk operasi katarak cukup mahal dan tidak mau membebani
anak pasien.
Riwayat makan dan minum
Pasien makan sehari 3 kali. Pagi pukul 06.00 WIB kadang roti, kadang nasi / bubur
dengan lauk pauk (tempe, tahu, telur, daging, sayur) dari dapur STW. Siang hari pukul 12.00
dan sore hari pukul 17.00 makan nasi dan lauk pauk dari dapur STW . Dalam 1 hari pasien
mengatakan dapat menghabiskan 8-10 gelas air putih (ukuran gelas 250 ml).
Riwayat buang air kecil
Lancar namun sering keluar sendiri sehingga memakai popok, kuning jernih, tidak ada darah,
tidak ada nyeri saat berkemih, frekuensi 5-6 kali/hari.
Riwayat buang air besar
Lancar, padat, kuning coklat, tidak ada darah, tidak ada lendir, frekuensi 1-2 kali/hari.
Riwayat Penyakit Dahulu
1. BPH
USG Abdomen pada tanggal 24 Februari 2013
Dispepsia e.c. susp. Gastritis kronis
Pada Juni 2013 pasien ke RSUD TANGSEL karena keluhan nyeri pada ulu hati.
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
a. Jantung : disangkal
b. Diabetes Melitus : disangkal
c. Hipertensi : disangkal
d. Glaukoma : disangkal
e. Gastritis : disangkal
f. Asma : disangkal
g. Alergi obat : disangkal
III. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak-kanak dan remaja
Pasien lahir di Jakarta pada tanggal 24 April 1936. Pasien lahir sebagai anak ke-4 dari 7 bersaudara.
Menurut pasien tidak ada masalah bermakna pada saat dan setelah lahir. Masa kanak-kanak pasien
dirasa cukup bahagia. Pasien lahir dari keluarga yang berkecukupan. Sampai masa remaja pasien
mudah untuk bergaul dan mempunyai banyak teman.
2. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien memiliki jenjang pendidikan yang baik dari SD hingga SMA di Jakarta.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai karyawan swasta, pada tahun 1956 pasien bekerja sebagai
suplier di perusahaan milik China selama kurang lebih 5 tahun, kemudian pindah bekerja
ke pelabuhan di Palembang selama kurang lebih 6 tahun, tahun 1993 pasien kembali
bekerja di Jakarta di sebuah perusahaan swasta sebagai karyawan hingga pensiun.
Pasien merasa senang selama bekerja karena mengaku banyak pengalaman yang
didapat.
c. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah sebanyak 2 kali, pasien menikah dengan istri yang pertama
bernama Ny. CNA pada tanggal 2 Mei 1971 dan dikaruniai 2 orang anak
perempuan. Usia pasien dengan istri pertama terpaut 15 tahun. Pada tahun 1990
pasien bercerai dengan istri pertama karena tidak ada kecocokan lagi diantaranya.
Pasien kemudian menikah lagi dengan istri kedua atas saran istri pertama agar ada
yang mengurus pasien, namun pernikahan tersebut tidak bertahan lama, hanya
sekitar 1 tahun kemudian bercerai karena tidak ada kecocokan. Dari pernikahan
kedua pasien tidak dikaruniai anak.
d. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak ke-4 dari 7 bersaudara. Kedua orang tua pasien sudah
meninggal karena tua. Saudara ke-1, 2, 3, 5, dan 6 pasien sudah meninggal.
e. Riwayat Kehidupan Sosial
Pasien dikenal sebagai orang yang suka bergaul, mandiri, tidak suka tergantung
dengan orang lain dan punya banyak teman. Pada saat pasien masih bekerja
sebagai karyawan swasta, pasien pandai bergaul dengan orang-orang disekitarnya.
Sekarang pasien lebih jarang berkomunikasi, dikarenakan kondisi pasien saat ini
f. Riwayat Agama
Kedua orangtua pasien beragama Islam dan pasien juga beragama Islam. Sebelum
sakit, pasien rajin mengikuti pengajian di STW. Saat ini pasien sudah tidak
mengikuti kegiatan keagamaan yang diadakan oleh STW dikarenakan kondisi
penyakit pasien. Pasien merasa cocok dengan agama yang dianutnya.
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN
A. STATUS INTERNIS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 140/80 mm Hg
Nadi : 76 x/menit, reguler
Pernapasan : 24 x/menit
Berat badan : 62 kg
Tinggi badan : 166 Cm
Status Gizi : IMT = 62/(1,66)2 = 22,5
Kesimpulan : Normoweight
B. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : normocephal, tidak teraba benjolan, rambut beruban, tersebar merata,
tidak mudah dicabut, tidak tampak kelainan pada kulit kepala,
Mata : bentuk normal, simetris, palpebra oedem -/-, konjungtiva anemis -/-, sclera
ikterik -/-, pupil bulat, isokor, Ø 3 mm, refleks cahaya +/+, lensa keruh ( -/+ ),
VOD 4/60, VOS 2/60
Telinga : bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-, serumen -/-, gangguan
pendengaran -/-, nyeri tarik aurikula -/-, nyeri tekan tragus -/-, KGB
pre infra-retro aurikula tidak teraba.
Hidung : bentuk normal, septum deviasi -, sekret -/-, darah-/-.
Mulut : bentuk normal, bibir kering -, lidah kotor -, faring hiperemis, tonsil
T1/T1 tenang, kebersihan mulut cukup, arkus faring simetris, uvula
letak tengah
Leher : trakea ditengah, tiroid tidak teraba, tidak dijumpai struma, KGB supra
dan infra klavikula, submandibularis, suboksipitalis tidak teraba.
Kulit : keriput, warna kuning langsat, tidak pucat, ikterus -, sianosis -.
Kesan : Pada pemeriksaan kulit, telinga, hidung, mulut, leher, dan kelenjar
getah bening dalam batas normal. Pada pemeriksaan mata tampak lensa
keruh pada mata kiri.
THORAX
Pulmo
• Inspeksi : simetris dalam diam dan pergerakan
• Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri, depan belakang sama kuat
• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
• Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Kesan : Pulmo dalam batas normal, tidak terdapat ronchi dan wheezing.
Jantung
• lnspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di ICS IV midklavikular line sinistra
• Perkusi : redup
Batas atas : ICS II parasternal line sinistra
Batas kanan : ICS V parasternal line sinistra
Batas kiri : ICS V midclavicula line sinistra
• Auskultasi : BJ I-II normal, regular, murmur ( - ), gallop (-)
Kesan : Cor kesan normal, tidak ditemukan kelainan
ABDOMEN
• Inspeksi : Abdomen simetris, striae -, pelebaran vena -, jaringan parut -
• Palpasi : Abdomen supel, nyeri tekan epigastrium -, hepar dan lien tidak
teraba.
• Perkusi : Timpani
• Auskultasi : Bising usus (+) normal. 8x/menit
Kesimpulan : Abdomen dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan.
EKSTREMITAS
Extremitas superior : Tak tampak kelainan.
Extremitas inferior : Nyeri pada kedua lutut (-), oedem (-), eritem (-), deformitas (-),
krepitasi (-)
C. STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Compos Mentis , GCS 15 (E=4, M=6, V=5)
Rangsang meningeal : ( - )
a. kaku kuduk : ( - )
b. brudzinsky I : ( - )
c. brudzinsky II : ( - )
d. Laseque : ( - )
e. Kernig : ( - )
Peningkatan TIK : ( - )
Pupil : bulat, isokor, Ø 3mm, reflek cahaya +/+
Nn. Cranialis : baik
Motorik :
a. trofi (lengan, tungkai) : baik
b. tonus (lengan, tungkai) : baik
c. kekuatan :
d. rigiditas : superior +/+
inferior +/+
Sensorik :
o ekseroseptif
raba halus : baik
raba tajam : baik
o propioseptif
getar : baik
posisi : baik
Sistem otonom : baik
Fungsi cerebellum & koordinasi: baik
a. telunjuk-hidung : baik
b. tumit-lutut : tidak dapat dilakukan
Fungsi luhur : baik
Reflek fisiologis : ( + )
a. biceps : /
5 5
4 4
b. triceps : /
c. patella : /
d. Achilles : /
Reflek patologis : ( - )
Tanda regresi & dementia : ( - )
Kesan: kekuatan ekstremitas inferior 4+/4+, refleks fisiologis /
V. STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang pria berusia 78 tahun, tampak sesuai usianya, berperawakan normal,
sedikit bungkuk, rambut beruban, tersisir rapi, cara berpakaian rapi dan bersih.
2. Perilaku dan aktifitas psikomotor
Pasien jarang bersosialisasi dengan teman-temannya di asrama. Pasien setiap hari pergi
berjemur. Ketika diwawancarai pasien bersikap cukup kooperatif.
3. Pembicaraan
Pasien berbicara dengan suara wajar, perkataan dan kalimat jelas. Pasien lancar
berbicara bahasa Indonesia.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien cukup kooperatif dan kurang aktif terhadap pemeriksa. Bicara jujur apa adanya
dan tenang.
5. Mood dan afek
a. Mood : hipotimik
b. Afek : terbatas
c. Keserasian : serasi dengan pikirannya (appropriate affect)
6. Pengendalian Motorik
Pasien dapat mengontrol gerakannya dengan baik dan sesuai kehendak.
7. Kemampuan baca tulis
Baik, tidak ada kesulitan dalam membaca dan menulis.
8. Tingkat Kepercayaan
Secara umum didapatkan bahwa perkataan pasien dapat dipercaya.
9. Gangguan Persepsi dan Gangguan Kognitif
1. Halusinasi auditorik : tidak ada
2. Halusinasi visual : tidak ada
3. Ilusi : tidak ada
4. Depersonalisasi : tidak ada
5. Apraksia : tidak ada
6. Agnosia : tidak ada
10. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan : sesuai latar belakang pendidikan
2. Orientasi : baik (waktu, tempat, orang)
3. Memori segera : cukup baik. pasien dapat mengulang
dengan benar 2 dari 3 macam benda yang disebutkan oleh pemeriksa
4. Memori jangka pendek : baik. Pasien ingat menu sarapannya
5. Memori jangka sedang : baik. Pasien ingat kapan ia masuk Sasana
Tresna Werdha
6. Memori jangka panjang : baik. Pasien ingat masa mudanya
7. Daya konsentrasi dan kalkulasi : baik
8. Kemampuan baca dan tulis : Pasien dapat membaca dan menulis
9. Kemampuan visuospasial : Baik
10. Kemampuan berbahasa : Baik
11. Agnosia : Tidak ditemukan
11. Tilikan dan Daya Nilai (discriminative insight dan judgment)
Tilikan derajat 6 (menyadari dan mengetahui perihal penyakitnya dan
memiliki motivasi untuk sembuh)
12. Pikiran
Arus pikir
Produktivitas : baik
Kontinuitas pikiran : baik
Hendaya dalam bahasa : tidak ditemukan kelainan
Bentuk pikir
Asosiasi longgar : tidak ada
Ambivalensi : tidak ada
Flight of ideas : tidak ada
Inkoherensi : tidak ada
Verbigerasi : tidak ada
Perseverasi : tidak ada
Isi pikir
Fobia : tidak ada
Obsesi : tidak ada
Kompulsi : tidak ada
Ideas of reference : tidak ada
Waham : tidak ada
Kesan : Ditemukan mood hipotimik, afek terbatas, produktivitas pikiran baik,
kontinuitas pikiran baik, memori segera, jangka pendek, jangka sedang dan jangka
panjang baik, daya konsentrasi dan kalkulasi baik.
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER (SPMSQ)
Tanggal berapa ini ? jawaban : benar
Hari apa sekarang ? jawaban : benar
Apa nama tempat ini ? jawaban : benar
Kapan anda lahir ? jawaban : benar
Di mana tempat anda lahir ? jawaban : benar
Berapa umur anda ? jawaban : benar
Berapa saudara yang anda miliki ? jawaban : benar
Siapa nama teman disebelah kamar anda ? jawaban : benar
Siapa nama adik anda ? jawaban : benar
Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ? jawaban : benar
Total benar : 10 (tidak ada salah) fungsi intelektual utuh
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
MINI MENTAL STATUS EXAMINATION (MMSE)
Item Tes Nilai Max Nilai
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa? 5 3
2Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), (rumah
sakit), (lantai/kamar).5 5
REGISTRASI
3
Sebutkan tiga buah nama benda (mobil, lemari, kursi) tiap
benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi nama benda
tersebut dengan benar dan catat jumlah pengulangan.
3 2
ATENSI DAN KALKULASI
4
Kurangi 100 dengan 7, nilai 1 untuk setiap jawaban yang
benar, hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja
kata “WAHYU” (nilai diberikan pada huruf sebelum
kesalahan : misalnya UYAHW = 2 nilai.
5 1
5 Pasien disuruh mengingat kembali 3 nama diatas. 3 2
BAHASA
6Pasien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukan
(pensil, buku)2 2
7 Pasien disuruh mengulang kata-kata : namun, tanpa, bila. 1 1
8
Pasien disuruh melakukan perintah : “ambil kertas ini
dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan
dilantai.”
3 3
9Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah :
“pejamkan mata anda.”1 1
10 Pasien disuruh menulis dengan spontan. 1 1
11
Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini :
1 1
JUMLAH 30 22
Penderita dengan skor kurang dari 24 dapat dianggap terjadi gangguan kognitif. Dalam hal ini
dibutuhkan pemeriksaan yang lebih rinci.
Nilai MMSE :
25-30 : tidak ada gangguan kognitif
20-24 : dicurigai ada gangguan kognitif
<20 : ada gangguan kognitif
Kesan : dicurigai ada gangguan kognitif.
GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)
1. Pada dasarnya puaskah anda dengan kehidupan anda? Ya/Tidak
2.Apakah anda meninggalkan banyak kesenangan dan aktifitas-aktifitas anda? Ya/Tidak
3. Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? Ya/Tidak
4. Apakah anda sering bosan? Ya/Tidak
5. Apakah anda bersemangat di sebagian besar waktu? Ya/Tidak
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya/Tidak
7. Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar waktu anda? Ya/Tidak
8. Apakah anda sering merasa tak berdaya? Ya/Tidak
9. Apakah anda memilih tinggal di rumah? Ya/Tidak
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda
dibandingkan dengan kebanyakan orang? Ya/Tidak
11. Apakah anda pikir sekarang adalah waktu yang indah untuk hidup? Ya/Tidak
12. Apakah anda merasa kurang berharga? Ya/Tidak
13. Apakah anda merasa penuh energi? Ya/Tidak
14. Apakah anda merasa situasi saat ini tidak ada harapan? Ya/Tidak
15. Apakah anda merasa kebanyakan orang lebih baik daripada anda? Ya/Tidak
16. Apakah anda penuh pengharapan akan masa depan anda? Ya/Tidak
17. Apakah anda sering gelisah dan gugup? Ya/Tidak
18. Apakah anda kerap kali khawatir terhadap masa depan anda? Ya/Tidak
19. Apakah anda sering tawar hari dan merana? Ya/Tidak
20. Apakah anda khawatir terhadap masa lalu? Ya/Tidak
21. Apakah anda menemukan bahwa hidup ini sangat menggairahkan? Ya/Tidak
22. Apakah anda merasa berat memulai proyek baru? Ya/Tidak
23. Apakah anda merasa dalam keadaan penuh semangat? Ya/Tidak
24. Apakah anda kerap kali menjadi kesal pada hal-hal sepele? Ya/Tidak
25. Apakah anda kerap kali ingin menangis? Ya/Tidak
26. Apakah anda sulit berkonsentrasi? Ya/Tidak
27. Apakah anda menikmati tidur anda? Ya/Tidak
28. Apakah anda memilih menghindar dari perkumpulan sosial? Ya/Tidak
29. Apakah anda mudah untuk mengambil keputusan? Ya/Tidak
30. Apakah pikiran anda jernih? Ya/Tidak
Total score :9
Penilaian GDS versi Indonesia
Jawaban TIDAK untuk butir 1,5,7,9,15,19,21,27,29,30 mendapat skor 1
Jawaban YA untuk butir 1,5,7,9,15,19,21,27,29,30 mendapat skor 0
Butir-butir pertanyaan lainnya bila dijawab YA skor 1 dan bila TIDAK skor 0
- Skor 0-9 : tidak depresi
- Skor 10-19 : kemungkinan besar depresi
- Skor 20-30 : depresi
Catatan : jawaban pasien adalah yang dicetak tebal
Kesan : tidak depresi
INDEKS ADL BARTHEL
FUNGSI NILAI KETERANGAN
1. MENGONTROL BAB
0
1
2
Incontinence
Kadang incontinence
Continence teratur
2. MENGONTROL BAK
0
1
2
Incontinence
Kadang incontinence
Continence teratur
3. MEMBERSIHKAN DIRI (LAP MUKA,
SISIR RAMBUT, SIKAT GIGI)
0
1
Butuh pertolongan orang lain
Mandiri
4. TOILETTING
0
1
2
Tergantung orang lain
Perlu pertolongan pada
beberapa aktivitas
Mandiri
5. MAKAN
0
1
2
Tidak mampu
Butuh pertolongan orang lain
Mandiri
6. BERPINDAH TEMPAT DARI KURSI KE
TEMPAT TIDUR
0
1
2
3
Tidak mampu
Butuh pertolongan orang lain
Bantuan minimal 2 orang
Mandiri
7. MOBILISASI / BERJALAN 0
1
2
Tidak mampu
Bisa berjalan dengan kursi roda
Berjalan dengan bantuan orang
3 Mandiri
8. BERPAKAIAN
0
1
2
Tergantung pertolongan orang
Sebagian dibantu
Mandiri
9. NAIK TURUN TANGGA
0
1
2
Tidak mampu
Butuh pertolongan
Mandiri
10. MANDI0
1
Tergantung pertolongan orang
Mandiri
TOTAL NILAI 11
Nilai ADL: 20 : Mandiri.11-19 : Ketergantungan ringan.
9-10 : Ketergantungan sedang.
5-8 : Ketergantungan berat.
1-4 : Ketergantungan total.
Kesan : terdapat ketergantungan ringan kepada orang lain.
VI. PEMERIKSAAN PENUNJAN
Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Acuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,4 14 – 18 g/dL
Hematokrit 40 42 - 54 %
Eritrosit 4,4 jt 4 – 6 jt/µL
Trombosit 257.000 150.000-400.000/µL
Leukosit 7,6 4,0 - 11,0/µL
LED 34 <10 mm/jam
KIMIA
SGOT 17 <37
SGPT 16 <41
Asam Urat 4,2 2-7 mg/dL
Ureum 41 10-50 mg/dL
Creatinin 1,0 0,6 – 1,1 mg/dL
GDS 103 <200 mg/dL
Pemeriksaan radiologi
X Foto lumbosakral
Interpretasi: - Skoliosis lumbal
- Spur korpus lumbal, pedikel baik
- Diskus dan foramen L3-L4, L4-L5 menyempit
- Jaringan lunak parvertebrae baik
Kesan : Spondiloartrosis lumbal
X-Foto Pelvis
Interpretasi : Kedudukan tulang-tulang baik
Struktur tulang baik, tidak tampak fraktur
Sendi coxae dan sakroiliaka baik
Kesan : Foto pelvik tampak normal
X-Foto Thorax PA
Interpretasi : Cor CTR <50%
Trakea di tengah, kedua hilus baik
Aorta baik, mediastinum superior tak melebar
Kedua sinus dan diafragma baik
Jaringan lunak dan tulang dinding dada baik
Kesan : Foto Thorax tampak normal
USG Abdomen
Interpretasi:
Hepar: besar normal, permukaan rata, tepi tajam, ekho struktur homogen
Tidak tampak lesi fokal/ nodul/ pelebaran bilier/ SOL
Kandung empedu: Dinding tidak menebal, tidak tampak batu / sludge
Pankreas, Lien, Kel Paraaorta, kedua ginjal normal, tidak tampak massa
intraabdmonial / appendicitis
Prostat: Ukuran 4.3 x 4.2 x 4.3 cm, ekostruktur homogen
Tidak tampak nodul/ kalsifikasi/ SOL
Buli-buli: dinding menebal. Tidak tampak batu/ SOL.
Dinding gaster, caecum, sigmoid menebal
Lesi anekoik berbatas tegas retrosevikal inferior kanan ± 8 cm x 5 cm dan
inferior vesikal kiri ± 1.5 x 1.0 cm
Kesan: Cystitis, Gastrocolitis, Perirectal cyst bilateral, BPH
USG Abdomen
Kesan :
Divertikel buli (4.8 x 4.7 cm di dinding kanan, 1.6 x 1.8 di dinding kiri)
Kista ginjal kanan (1 cm di korteks ginjal kanan)
BMD / Bone Mass Density Anlene (1 Juni 2011) T-score: – 3,0 osteoporosis
RESUME
Telah diperiksa pasien berumur 80 tahun dengan keluhan nyeri pada daerah punggung
sejak ± 1 bulan yang lalu, timbul secara tiba-tiba saat bangun tidur pada pagi hari, dirasakan
terus menerus, terasa seperti kaku dan dipelintir kemudian menjalar ke kedua tungkai. Nyeri
bertambah saat bangun dari posisi berbaring maupun duduk, berjalan, berdiri, balik kanan
dan kiri pada saat tidur. Nyeri berkurang pada posisi berbaring. Saat ini pasien memakai
korset untuk menyangga punggung, tempat tidur pasien sudah diganti dengan alas yang keras,
dan nyeri masih dirasakan dengan skala untuk nyerinya adalah 6. Terapi terakhir dari RSUD
TAngsel: kapsul racikan (Meloxicam 15 mg, PCT 500 mg, Forres 50 mg) 3 x I, dan Viostin
X (Glucosamine HCL 500 mg, Chondroitin sulfate 200 mg, MSM 300 mg, Mangan 0,5 mg)
2 x I.
Sulit tidur pada malam hari dialami sejak ± 4 malam dalam 1 minggu terakhir karena
nyeri dan pikiran mengenai penyakitnya. Riwayat penyakit parkinson stadium 2 sejak Januari
2013, obat hingga saat ini berupa Leparson 1-½ -0 dan THP ½-0-½. Saat ini gejala parkinson
pada pasien berupa tangan yang bergetar sendiri sudah berkurang, berjalan masih dengan
langkah pendek, dan ekspresi muka masih cenderung kaku. Penglihatan pada mata kiri kabur
seperti terhalang kabut sejak ± 4 tahun yang lalu. Riwayat katarak pada kedua mata, katarak
OD dioperasi ± 3,5 tahun yang lalu, katarak OS belum dioperasi hingga saat ini. Riwayat
penyakit dahulu berupa BPH dan dispepsia e.c. susp. Gastritis kronis.
Hasil pemeriksaan fisik berupa masking face (+), lensa keruh ( -/+ ), VOD 4/60, VOS 2/60,
kekuatan ekstremitas inferior 4+/4+ refleks fisiologis /. Hasil MMSE: 22 (dicurigai ada gangguan
kognitif). Hasil GDS: 9 (tidak depresi). Hasil indeks ADL Barthel: 11 (ketergantungan ringan kepada
orang lain). Hasil pemeriksaan radiologi foto lumbosakral (2 September 2014): terdapat
spondiloartrosis. Hasil pemeriksaan USG Abdomen (2 September 2014): divertikel buli, kista ginjal
kanan. Hasil pemeriksaan BMD Anlene: -3.0 (osteoporosis).
VII. PERMASALAHAN SAAT INI
1. Biologis : Pasien sering merasakan sakit pada punggung
2. Psikologis :
Pasien bosan tinggal di kamarnya, sejak sakit punggung, karena aktifitas pasien menjadi
terbatas.
Pasien sering kepikiran tentang penyakit punggung yang tidak kunjung sembuh sehingga
pasien banyak menghabiskan waktunya berbaring di kamar
3. Lingkungan : tidak ada
VIII. DIAGNOSIS KERJA
DIAGNOSIS UTAMA
LBP e.c Spondyloarthrosis Lumbalis
DIAGNOSIS TAMBAHAN
Katarak senilis stadium matur OS
Parkinson Disease grade II
Gangguan tidur e.c. suspek insomnia sekunder
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
Pemeriksaan BMD-Dexa 3 posisi
Pemeriksaan ulang profil lipid (Kolesterol total, LDL, HDL, Trigliserida), asam urat, ureum, dan
kreatinin.
Pemeriksaan MRI lumbosakral
Konsultasi ke dokter spesialis mata
Kontrol ke dokter spesialis saraf
RENCANA PENATALAKSANAAN
LBP e.c Spondyloarthrosis Lumbalis
Farmakologi :
Kapsul racikan (Meloxicam 15 mg, PCT 500 mg, Forres 50 mg) 2 x I kapsul
Viostin X (Glucosamine HCL 500 mg, Chondroitin sulfate 200 mg, MSM 300
mg, Mangan 0,5 mg) 1 x I kaplet
Forneuro (B1 100 mg, B6 50 mg, B12 100 mcg) capsul 1 x I
Provelyn (Pregabalin) 50 mg tablet 1 x I
Non Farmakologi :
Menghindari aktivitas yang berlebihan pada punggung.
Fisiotherapi
Memakai lumbosacral brace (korset)
Tempat tidur yang keras dan rata
Anjuran: Fisioterapi di STW
Katarak senilis stadium matur OS
Farmakologi : -
Non Farmakologi : -
Anjuran: konsul ke dr spesialis mata
Parkinson grade II
Farmakologi:
Leparson (Levodopa 100 mg, Benserazide HCL 28,5 mg) 1-½ -0
THP ½-0-½
Non Farmakologi: -
Gangguan tidur e.c. suspek insomnia sekunder
Anjuran:
Farmakologi: CTM 4 mg 1 x I (malam)
Non Farmakologi:
Atasi keluhan nyeri
PROGNOSIS
LBP e.c Spondyloarthrosis Lumbalis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
Katarak senilis stadium matur OS:
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia
Parkinson grade II:
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia
Gangguan tidur e.c. suspek insomnia sekunder
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : dubia