Download - Lapsus Jiwa Skizofrenia Paranoid
Laporan Kasus
SKIZOFRENIA PARANOID
(F. 20. 0)
Oleh:
Maisarah Azzahra I1A007008
Ledisda Apriana I1A007013
Ciptadi Iqbal I1A007068
Elvera Eklasia I1A003076
Azeli Riswan I1A002019
Pembimbing:
dr. H. Akhyar Nawi Husin, Sp. KJ MM
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
FK UNLAM - RSUD DR. H. MOCH. ANSARI SALEH
BANJARMASIN
Banjarmasin, 2011
LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI
I. IDENTITAS
Nama : Tn. KA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 30 tahun
Alamat : Sei Namang RT. 03 Danau Panggang
HSU
Pendidikkan : SMP
Pekerjaan : Pandai Besi
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Status Perkawinan : Belum menikah
Masuk Poli : 10 Oktober 2011
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Alloanamnesa dilakukan tanggal 11 Oktober 2011 jam 10.30 WITA
dari Tn B, hubungan dengan penderita sebagai paman. Dan autoanamnesa
diperoleh tanggal 11 Oktober 2011 jam 11.00 WITA.
A. KELUHAN UTAMA
Mengamuk
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
A. Riwayat penyakit sekarang :
Os mengamuk sejak 5 bulan yang lalu. Os sering mengancam ingin
membunuh orang lain dan juga ingin bunuh diri karena frustasi dengan
sakitnya yang dianggap tidak sembuh, os cepat tersinggung dan tidak mau
keluar rumah, os mengaku sering mendengar suara – suara yang membuat
dirinya ingin membunuh orang lain dan kadang menyuruhnya bunuh diri dan
biasanya os melakukan hal yang dia dengar itu dengan cara mau menggantung
diri dan minum racun tikus. Os juga suka bicara sendiri, menangis, dan tertawa
sendiri. Os hanya mandi tiap 3 hari. Os tidak pernah dirawat di RS. Os
sebelumnya pernah berobat rawat jalan ke dokter praktek dan mengkonsumsi
obat warna putih, pink, orange, coklat. Menurut Os gejala yang dirasakan
sudah berkurang semenjak mengkonsumsi obat-obat tersebut.
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien tidak pernah masuk RS sebelumnya. Pasien mengalami hal
semacam ini pertama kalinya. pasien tidak memiliki gangguan neurologi
seperti kejang. Pasien mempunyai riwayat penyakit paru – paru semenjak
kecil, pasien juga tidak mengalami penyakit infeksi, tidak mengkonsumsi
alkohol dan obat-obat terlarang, merokok (+).
E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Prenatal
Pasien merupakan anak yang diharapkan dan direncanakan
dalam keluarga, pasien lahir normal,cukup bulan, di tolong bidan dan
tidak ada trauma lahir maupun cacat bawaan. Hubungan pasien
terhadap keluarga dan teman-temannya baik, pasien hanya
melanjutkan sekolah sampai SMP.
2. Riwayat Masa Bayi (0-1 tahun)
Sulit dievaluasi karena keluarga pasien sudah tidak ingat lagi tentang
riwayat masa bayi pasien
3. Riwayat Masa Kanak (1-12 tahun)
Pada masa kanak pasien merupakan anak yang penurut dengan kedua
orang tuanya. Pasien merupakan anak yang pendiam dan kurang
begitu bisa bergaul sehingga hanya memiliki sedikit teman. Pasien
juga tidak terlalu suka dengan keramaian. Pasien merupakan anak
yang pendendam, bila pasien marah dengan seseorang maka pasien
akan terus mengingatnya.
4. Riwayat Masa Remaja
Pasien merupakan remaja yang baik, pasien tidak pernah ada riwayat
menggunakan obat-obatan terlarang atau minuman keras. Pasien
termasuk remaja yang sulit bergaul, pasien jarang sekali bermain ke
tempat teman-temannya. Pasien hanya sering duduk-duduk di
rumahnya.
5. Riwayat Pendidikan
Pasien hanya bersekolah sampai kelas 3 SMP.
6. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai pandai besi sejak masih remaja sampai
sekarang.
7. Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah.
F. RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Di rumah
pasien tinggal bersama orang tua dan kedua saudaranya. Hubungan antara
anggota keluarga baik. Pasien dibesarkan dalam keluarga yang sederhana.
Dalam keluarga hanya pasien yang ada manderita gangguan jiwa.
Genogram:
Keterangan
Laki-laki :
Perempuan :
Pasien :
G. RIWAYAT SITUASI SEKARANG
Pasien tinggal bersama orang tua dan kedua saudaranya. Penghasilan
pasien cukup untuk makan sehari-hari. Ekonomi keluarga pasien menengah.
Keadaan pasien yang sering mengamuk tanpa sebab menjadi beban bagi
keluarganya, dan keluarga mengharapkan penderita sembuh seperti semula
dan tidak mengamuk lagi sehingga penderita dibawa ke dokter SpKJ, dan
keadaan pasien sudah berangsur baik. Utnuk mengadakan pengobatan
lanjutan pasien dibawa ke Poli Jiwa RSU Ansari Saleh Banjarmasin.
H. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA
Pasien menyadari sepenuhnya bahwa dirinya sakit.
III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pada saat datang ke Poli RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh 10 Oktober 2011.
Seorang laki-laki, sesuai usia, berperawakan sedang, bearmbut agak
bergelombang. Pasien datang dengan keadaan sadar. Pasien menggunakan
baju kaos lengan panjang berwarna abu-abu dengan celanan panjang warna
hitam. Rambut hitam dipotong pendek. Pasien terkesan terawat dan rapi.
Pasien datang diantar oleh paman dan tante dari pasien. Pasien tampak tenang
ketika diajak bersalaman dan ketika ditanya.
2. Kesadaran
Jernih, komposmentis
3. Periaku dan aktifitas psikomotor
Normoaktif
4. Pembicaraan
Pembicaraan lancar, relevan, dan koheren
5. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
6. Kontak psikis
Kontak ada, wajar, dan dapat dipertahankan
B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN, EKSPRESI AFEKTIF SERTA
EMPATI
1. Afek : Eutym
2. Ekspresi afektif : Stabil, terlihat tenang
3. Keserasian : appropriate
4. Empati : Tidak dapat dirabarasakan
C. FUNGSI KOGNITIF
1. Kesadaran : Jernih
2. Orientasi
Waktu : Tidak terganggu
Orang : Tidak terganggu
Tempat : Tidak terganggu
3. Konsentrasi : Tidak Terganggu
4. Daya ingat
Segera : Tidak terganggu
Jangka pendek : Tidak terganggu
Jangka panjang : Tidak Terganggu
5. Intelegensia dan pengetahuan umum :
Sesuai dengan taraf pendidikan yaitu SMP
6. Pikiran abstrak : Tidak terganggu
D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi :
Auditorik (+) mendengar bisikan-bisikan yang menyuruh pasien untuk
membunuh orang lain.
2. Depersonalisasi/derealisasi :
Pasien merasa banyak yang membicarakan dan menjelekannya.
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktivitas : Kurang
b. Kontinuitas : Relevan, Koheren
c. Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi pikir
a. Preokupasi : pasien ada merasa ingin bunuh diri,
pasien juga merasa isi pikirannya
diketahui orang banyak.
b. Waham : waham curiga karena pasien selalu
merasa bahwa orang-orang yang ada di
sekitarnya selalu membicarakan dan
menjelek-jelekannya.
c. Autistik : pasien pernah marah-marah sendiri
karena merasa ada yang sedang
membicarakan dan menjelek-jelekannya.
F. PENGENDALIAN IMPULS
Terkendali
G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : terganggu
2. Uji daya nilai : tidak terganggu
3. Penilaian realitas : terganggu pada saat pasien mengalami
halusinasi dan waham
H. TILIKAN
Tilikan derajat 6 : Derajat 6 (sadar dirinya sakit dan perlu
pengobatan)
I. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. STATUS INTERNUS
a. Keadaan Umum : baik
b. Tanda vital
Tensi : 130/80 mmHg
Nadi : 85 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,5 0C
c. Bentuk badan : sedang
d. Kulit : sawo matang
e. Kepala
Bentuk : normocephali
Rambut : hitam, tipis, dan agak keriting
Wajah : simetris
Mata : palpebrae tidak edema dan hiperemi, alis
dan bulu mata tidak rontok, konjungtiva
tidak anemis, skera tidak ikterik,
produksi air mata dalam batas normla
Pupil : diameter 3 mm/3 mm, isokor, refleks
cahaya +/+ normal
Kornea : refleks kornea +/+ normal
Telinga : bentuk dalam batas normal, sekret tidak
ada, serumen minimal
Hidung : bentuk normal, tidak ada pernafasan
cuping hidung, tidak ada epistaksis,
kotoran hidung minimal
Mulut : bentuk normal, mukosa bibir kering, gusi
tidak berdarah dan tidak bengkak
Lidah : tidak kotor, tidak hiperemi
Faring : tidak hiperemi
Tonsil : warna merah muda, tidak ada
pembesaran
f. Leher : pulsasi vena jugularis tidak terlihat,
distensi vena tidak ada, tidak ada
pembesaran KGB, tidak ada kaku kuduk,
tidak ada massa dan tortikolis
g. Thoraks :
Inspeksi : bentuk simetris, tidak retraksi, tidak
dispneu, ritem pernafasan normal,
frekuensi 20 x/menit
Palpasi : fremitus vokal simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, tidak ada rhonki, tidak ada
wheezing
h. Jantung :
Inspeksi : tidak tampak voissure cardiac, pulsasi
ataupun ictus cordis
Palpasi : thrill tidak ada, apex teraba di ICS V
LMK kiri
Perkusi : batas kanan ICS IV LPS kanan
batas kiri ICS V LMK kiri
batas atas ICS II LPS kanan
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, murmur tidak ada
i. Abdomen :
Inspeksi : bentuk datar, simetris
Palpasi : tidak ada massa dan nyeri
Perkusi : timpani, tidak ada tanda-tanda ascites
Aukultasi : bising usus normal
j. Ekstremitas :
Atas : tidak ada edema dan sianosis, parese (-)
Bawah : tidak ada edema dan sianosis, parese (-)
B. STATUS NEUROLOGIS
Nervus I - XII : tidak ada kelainan
Gejala rangsang meningeal : tidak ada
Gejala TIK meningkat : tidak ada
Refleks fisiologis : normal
Refleks patologis : tidak ada
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Alloanamnesa
Os mengamuk sejak 5 bulan yang lalu. Os sering mengancam ingin
membunuh orang lain dan juga ingin bunuh diri karena frustasi dengan
sakitnya yang dianggap tidak sembuh, os cepat tersinggung dan tidak mau
keluar rumah, os mengaku sering mendengar suara – suara yang membuat
dirinya ingin membunuh orang lain dan kadang menyuruhnya bunuh diri dan
biasanya os melakukan hal yang dia dengar itu dengan cara mau menggantung
diri dan minum racun tikus. Os juga suka bicara sendiri, menangis, dan tertawa
sendiri. Os hanya mandi tiap 3 hari. Os tidak pernah dirawat di RS. Os
sebelumnya pernah berobat rawat jalan ke dokter praktek dan mengkonsumsi
obat warna putih, pink, orange, coklat. Menurut Os gejala yang dirasakan
sudah berkurang semenjak mengkonsumsi obat-obat tersebut.
Autoanamnesa
Perilaku dan aktifitas psikomotor : normoaktif
Pembicaraan : relevan, koheren, menjawab bia
ditanya
Afek : Eutyme
Ekspresi afektif
Stabilitas : stabil
Pengendalian : tidak terganggu
Kesungguhan : diragukan
Empati : tidak dapat dirabarasakan
Kedalaman : dangkal
Skala diferensiasi : sempit
Arus emosi : lambat
Keserasian : appropriate
Konsentrasi : baik
Daya ingat
Segera : tidak terganggu
Jangka pendek : tidak terganggu
Jangka panjang : tidak terganggu
Intelegensia : sesuai tingkat pendidikkan
Halusinasi : auditorik dan visual
Arus pikir : lambat
Waham : curiga
Tilikan : derajat 6
Penilaian realita tentang diri sendiri : tidak terganggu
VI. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizofrenia Tak terdiferensiasi (F. 20. 0) DD
Skizofrenia Paranoid (F. 20.3)
Aksis II : Ciri kepribadian paranoid
Aksis III : Penyakit Paru-paru Non- TB
Aksis IV : None
Aksis V : Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang (60-51)
VII. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik
Status internus dan neurologis tidak didapatkan adanya kelaianan
2. Psikologik
Perilaku dan aktivitas psikomotor normoaktif, afek eutyme, empati tidak
dapat dirabarasakan, ekspresi afektif normoaktif, daya ingat tidak terganggu,
intelegensia dan pengetahuan umum sesuai dengan pendidikan, halusinasi
auditorik dan visual, waham curiga, tilikan derajat 6.
3. Sosial
Tidak didapatkan stressor psikososial.
IX. PROGNOSIS
a. Diagnosis penyakit : dubia ad malam
b. Perjalanan penyakit : dubia ad malam
c. Ciri kepribadian : dubia ad malam
d. Stressor psikososial : dubia ad malam
e. Riwayat herediter : dubia ad bonam
f. Usia saat menderita : dubia ad bonam
g. Organobiologik : dubia ad bonam
h. Aktivitas pekerjaan : dubia ad bonam
Kesimpulan : dubia ad bonam
X. RENCANA TERAPI
Psikofarmaka : Risperidon 2 mg 3 x1
Trifluoperazine HCL 5 mg 3x1
Trihexyphenidyl 2 mg 3x1
XI. DISKUSI
Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan status interna,
neurologis, dan mentalis maka pasien pada kasus ini berdasarkan PPDGJ III
menderita skizofrenia paranoid sudah terpenuhi dengan adanya gangguan
dominan berupa halusinasi auditorik, visual , waham curiga. Onset lebih dari
1 bulan (5 bulan yang lalu).
Gangguan psikotik yang terjadi adalah adanya gangguan persepsi
yang ditandai dengan adanya halusinasi, isi pikiran yang berwaham serta
didapatkan pula adanya perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal
behavior). Sehingga secara spesifik dapat digolongkan ke dalam kode F 20. 0.
Berdasarkan pengamatan, penderita selama wawancara didapatkan
afek yang datar, gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual,
adanya waham curiga yang menonjol dan terganggunya tilikan dari derajat I.
Berdasarkan alloanamnesa, dapat diketahui bahwa pada penderita ini
fase prodromal dimulai pada Maret 2011, yang ditandai dengan mulai sering
sulit tidur, sering murung, suka menyendiri dan malu jika bertemu orang
banyak. Sedangkan fase aktif dimulai pada bulan Mei 2011 yang ditandai
dengan pasien mengamuk dan mencoba menyerang orang-orang yang ada
didekatnya, mendengar ada bisikan yang menyuruhnya untuk membunuh
orang lain dan membunuh dirinya sendiri., serta waham curiga.
Terapi yang direncanakan pada penderita ini adalan berupa
farmakoterapi yaitu Risperidon 2 mg 3 x1 dan Trifluoperazine HCL 5 mg
3x1 sebagai anti psikotik dengan efek sekunder berupa sedasi yang kuat untuk
mengatasi gangguan tidur. Trihexyphenidyl 2 mg 3x1 sebagai obat yang
mengurangi gejala Ekstrapiramidal/Sindrom Parkinson.
Pemeriksaan laboratorium juga sangat diperlukan untuk memonitor
apakah penderita menderita infeksi atau tidak, serta mencari adanya gangguan
fungsi hati dan ginjal karena efek samping obat psikofarmaka, salah satu
satunya adalah hepatotoksik dan nefrotoksik.
Lampiran
Autoanamnesa
Wawancara dilakukan pada tanggal 10 Oktober 2011
DM : Dokter Muda
P : Pasien
DM : Assalamu alaikum pak!
P : wa’alaikum salam !
DM : Perkenalkan nama saya syahrini, Dokter muda di sini (sambil berjabat
tangan)
P : !
DM : boleh kita ngobrol-ngobrol sebentar pak?
P : Boleh
DM : Bagaimana keadaan bapak hari ini?
P : Baik bu’
DM : Sudah makan dan minum obat pak?
P : sudah
DM : siapa yang bawah bapak kesini?
P : keluarga bu..
D : Siapa nama keluarganya pak ?
P : Tn. B
DM :kita tau ini dimana?
P : RS JIWA
D :Artinya bapak sakit jiwa ya?
P : iya bu.
DM :Bagaimana ceritanya sampai bapak dibawa kesini?
P : saya sering ngamuk-ngamuk bu beberapa tahun yang lalu sampai ingin
membunuh orang
DM : kenapa ingin membunuh orang?
P : iya kalau mendengar bisikan-bisikan timbul keinginan saya untuk
membunuh orang dan juga kadang bisikan itu menyuruh saya untuk bunuh
diri.
DM :setiap hari bapak dengar?
P :iya setiap hari, setiap mau tidur
DM :jadi kalo dengar suara suruh bunuh orang atau bunuh diri, slalu bapak
ikuti ?
P :tidak, kadang kuikuti kadang juga kubiarkan saja, tidur saja terus.
DM :bukan karena permasalahan dengan keluarga atau teman bapak mau
membunuh orang atau bunuh diri ?
P : bukan.
DM :saya mau Tanya,100-7,berapa?
P :Nda tau bu’, kada pintar matematika
DM :Ooo.. Kalo gitu peribahasa. bapak bisa
P :iya
DM :kalau panjang tangan apa maksudnya?
P : PENCURI
D :kalau dapat dompet di jalan, kita kembalikan? Atau kita apakan?
P :Saya cari orangnya baru dikasi kembalikan..
DM :makasih atas waktunya ya pak, kembali istirahat dan jangan lupa minum
obatnya ya!!