Laporan Psikiater

Identitas

1. Nama lengkap pasien :2. Tanggal lahir dan jenis kelamin : dan Laki-laki/ Perempuan3. Negara asal :4. Jumlah wawancara (jika ada) : Sertifikat UNHCR:

Pemeriksaan dan Riwayat Penyakit

1. Riwayat Penyakit Sekarang dan Dahulu:

2. Riwayat Pengobatan pada Riwayat Penyakit Bermakna dan/ atau Perawatan/ Obat-obatan Saat Ini: Ya atau Tidak; Jika ya, mohon dirincikan (jenis obat-obatan, dosis, awal pengobatan atau lama terapi, dsb)

3. Pemeriksaan Psikiatri

Penilaian Kesehatan Jiwa Hasil PemeriksaanPenampilanPerilaku UmumSikap Terhadap PemeriksaTingkat KesadaranPerhatianOrientasiAktivitas PsikomotorMoodAfekBicaraBentuk PikirIsi PikirPersepsiPenilaianIngatan

TilikanFungsi IntelektualLain-lain

Harap cantumkan informasi mengenai penyalahgunaan/ ketergantungan zat:

4. Diagnosis:

5. Penatalaksanaan:

6. Prognosis- Jangka pendek (1 tahun): - Jangka panjang (lebih dari 1 tahun):

7. Rekomendasi/ Komentar:a. Kebutuhan Psikiatri/ Perawatan Kesehatan, Pelayanan Komunitas dan

Rawat Inap

b. Resiko Keamanan Diri Sendiri dan/ atau Umum

c. Apakah Ada Batasan untuk Pekerjaan?

d. Kemampuan Hidup Mandiri/ Melakukan Kegiatan Sehari-hari

e. Rekomendasi/ Komentar Lain (berhubungan dengan penyalahgunaan/ ketergantungan zat, dsb.)

Tanda Tangan PsikiaterRumah Sakit……………….