Download - Laporan Kasus Vertigo ASTRID
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
LAPORAN KASUS
VERTIGO VESTIBULER PERIFER
Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
di Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Diajukan Kepada :
Pembimbing : Dr. Istiqomah, Sp.S
Disusun Oleh :
Astrid Avidita H2A010007
Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Saraf
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
RSUD TUGUREJO SEMARANG
LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT SARAF
Presentasi laporan kasus dengan judul :
VERTIGO VESTIBULER PERIFER
Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
di Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Disusun Oleh:
Astrid Avidita H2A010007
Telah disetujui oleh Pembimbing:
Nama pembimbing Tanda Tangan Tanggal
dr. Istiqomah, Sp.S ............................. ………………………
2
BAB I
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama : Tn.B
Umur : 55 tahun
Agama : katolik
Suku : Jawa
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Semarang
Status : Menikah
Dirawat diruang : Alamanda
Tanggal masuk RS : 13 Desember 2015
Tanggal pemeriksaan : 15 Desember 2015
No RM : 204284
DAFTAR MASALAH
NO Masalah Aktif Tanggal NO Masalah Tidak
Aktif
Tanggal
1.
2.
Vertigo vestibuler
perifer
Hipertensi grade I
15-12-12
II. ANAMNESA
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di Ruang Alamanda RSUD
Tugurejo Semarang pada tanggal 15 Desember 2015 pukul 07.00.
1. Keluhan Utama : pusing berputar
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
3
a) Onset : pusing berputar dirasakan mendadak saat
bangun tidur
b) Lokasi : seluruh kepala
c) Kualitas : pusing dirasakan seperti berputar dimana
diri pasien merasa berputar terhadap
sekitarnya
d) Kuantitas : terus menerus sampai mengganggu
aktivitas bahkan harus tiduran
e) Kronologi :
Pada tanggal 13 Desember 2015 pasien datang diantar keluarganya
ke IGD RSUD Tugurejo Semarang dengan keluhan pusing berputar
sejak bangun tidur. Pusing dirasakan pada seluruh kepala dan terasa
seperti diri pasien berputar terhadap lingkungannya. Tidak terasa
berdenyut, tegang, maupun seperti ditimpa beban berat. Saat pusing
pasien merasakan badannya berkeringat lebih. Pusing terjadi semakin
sering sampai mengganggu aktivitas pasien bahkan harus tiduran
karena rasanya seperti akan jatuh. Silau bila melihat cahaya. Aktivitas
pasien perlu dibantu keluarga. Pusing bertambah jika pasien berubah
posisi, dan pusing berkurang jika pasien tiduran terlentang. Mual (+),
muntah (+) sebanyak ± 3 kali, jumlah banyak, isi muntahan seperti
yang dimakan. Telinga berdenging (-), pendengaran turun (-), nyeri
telinga (-), mata penglihatan double (-), mata kabur (-), demam (-).
f) Faktor yang memperberat : saat perubahan posisi tidur miring
g) Faktor yang memperingan : tiduran terlentang
h) Gejala penyerta : mual, muntah sebanyak 3x , silau
bila melihat cahaya
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
a) Riwayat sakit sama :penderita
belum pernah mengalami hal yang
sama
4
b) Riwayat Hipertensi : diakui
c) Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
d) Riwayat sakit telinga : disangkal
e) Riwayat trauma kepala : disangkal
f) Riwayat Alergi obat : disangkal
g) Riwayat stroke : diakui, 1 tahun yang lalu
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
a) Riwayat sakit sama : disangkal
b) Riwayat Hipertensi : disangkal
c) Riwayat DM : disangkal
5. Riwayat Sosial dan Ekonomi
Pasien tinggal bersama istri dan anaknya yang sudah berkeluarga. Biaya
pengobatan ditanggung BPJS.
Kebiasaan merokok (-), minum alkohol (-), minum obat-obatan (-).
Kesan ekonomi : cukup
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan di Ruang Alamanda RSUD Tugurejo Semarang
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran
Kualitatuif : Compos mentis
Kuantitatif : GCS : E4M6V5= 15
3. Status Gizi : kesan cukup
4. Vital Sign
- TD : 145/90 mmHg
- Nadi : 70 xmenit, regular, isi dan tegangan cukup
- RR : 20x / menit, regular
- Suhu : 36,7 C
5. Status generalis :
- Kepala : mesosefal
5
- Mata : nistagmus -/-, lesi (-/-), conjungtiva palpebra
anemis (-/-) sklera ikterik (-/-), reflek cahaya direk (+/+)
indirek (+/+), pupil isokor 2,5mm/2,5mm, bulat sentral,
reguler.
- Telinga : lesi (-/-), warna seperti kulit sekitar
- Hidung : lesi (-/-), warna sperti kulit sekitar
- Mulut : simetris, lesi (-),tonsil T1-T1, hiperemis (-), faring
hiperemis (-)
- Leher : lesi (-), warna seperti kulit sekitar, pembesaran
kelenjar limfe (-).
- Thorax
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba tidak kuat angkat
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, gallop (-), murmur (-)
Paru :
Inspeksi : lesi (-), warna seperti kulit sekitar, simetris statis
dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronki (-)
- Abdomen :
Inspeksi : datar, lesi (-), warna seperti kulit sekitar
Auskultasi :bising usus (+) N, bruit hepar (-), bruit lien (-),
bruit ginjal (-), bruit aorta abdominalis (-)
Perkusi :timpani seluruh lapang abdomen, pekak sisi (+) N,
pekak alih (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar (tidak teraba),
lien (tidak teraba), ginjal tidak teraba
- Ekstremitas
6
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Reflek fisiologis +/+ +/+
Reflek patologis -/- -/-
Capillary refill < 2 detik/< 2 detik < 2 detik/< 2 detik
6. Status Psikis
Tingkah laku : normal
Perasaan Hati : eutimik
Cara Berpikir : normal
Daya Ingat : baik
Kecerdasan : baik
7. Status Neurologis
A. Kepala
Bentuk : mesosefal
Nyri tekan : -
Simetris : simetris
B. Leher
Sikap : normal
Gerakan : normal
Kaku kuduk : -
C. Nervi Cranialis
N I. (OLFAKTORIUS) Kanan Kiri
Daya pembau Normal Normal
N II. (OPTIKUS) Kanan KiriDaya penglihatanLapang pandang
NormalNormal
NormalNormal
7
N III.(OKULOMOTORIUS) Kanan KiriPtosisReflek cahaya langsungGerak mata ke atasGerak mata ke bawahReflek akomodasiGerak mata medialUkuran pupilBentuk pupil
Diplopia
(-)NormalNormalNormalNormalNormal2,5 mmBulat cental reguler (-)
(-)NormalNormalNormalNormalNormal2,5 mmBulat central reguler(-)
N IV. (TROKHLEARIS) Kanan KiriGerak mata lateral bawahDiplopia
Normal(-)
Normal(-)
N V. (TRIGEMINUS) Kanan Kiri
MenggigitMembuka mulutReflek masseterSensibilitasReflek kornea
(+)(+)(+)(+)(+)
(+)(+)(+)(+)(+)
N VI. (ABDUSEN) Kanan KiriGerak mata ke lateralDiplopia
Normal(-)
Normal(-)
N VII. (FASIALIS) Kanan KiriMengerutkan dahiMengangkat alisMenutup mataLipatan naso-labiaSudut mulutSenyumMenggembungkan pipiTic fasialis
NormalNormalNormalNormal Normal + simetrisNormal-
NormalNormalNormalNormalNormal+ simetrisNormal+
N VIII. (AKUSTIKUS) Kanan kiriMendengar suara Normal Normal Penurunan pendengaran (-) (-)
N IX. (GLOSOFARINGEUS) Kanan kiri
8
Arkus faringSengauTersedak
simetris (-)(-)(-)
simetris (-)(-)(-)
N X. (VAGUS) Kanan Kiri Arcus faringBersuaraMenelan
Simetris(+)(+)
Simetris(+)(+)
N XI. (AKSESORIUS) Kanan KiriMemalingkan kepala
Mengangkat bahu
Sikap bahu
AdekuatAdekuatsimetris
Adekuat
Adekuat
simetris
N. XII (HIPOGLOSUS) Kanan Kiri
Sikap lidah Artikulasi Tremor lidah Menjulurkan lidah Fasikulasi lidah
Normal Normal-+-
NormalNormal-+-
Badan dan anggota gerak
ANGGOTA GERAK ATAS Kanan KiriInspeksi:
Drop handClaw handKontrakturWarna kulit
Sistem motorik : Gerakan Kekuatan Tonus SensibilitasNyeri Reflek fisiologik :Bisep
Tidak adaTidak adaTidak adaNormal
Normal5-5-5Normal+ normal+ normal
+ normal
Tidak adaTidak adaTidak adaNormal
Normal5-5-5Normal+ normal+ normal
+ normal
9
Trisep
Radius
Reflek Patologi :
Hoffman
Tromer
+ normal
+ normal
(-)
(-)
+ normal
+ normal
(-)
(-)
ANGGOTA GERAK BAWAH Kanan Kiri
Inspeksi: Drop footClaw footPitcher’s footKontrakturWarna kulitSistem motorikGerakan Kekuatan Tonus KlonusReflek fisiologik (patella)SensibilitasNyeri
Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaNormal
Normal5-5-5Normal (-)(+) normalnormalnormal
Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaNormal
Normal5-5-5Normal (-)(+) normalnormalnormal
Keterangan Kanan Kiri
Reflek Patologis
Babinski
Chaddock
Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk
Kernig sign
Rangsang Radikuler
Tes Lasegue
Tes Patrik
Tes Kontra Patrik
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
PEMERIKSAAN OTONOM DAN FUNGSI VEGETATIF
Miksi : tidak ada gangguan
10
Defekasi : tidak ada gangguan
Ereksi : tidak ada gangguan
KOORDINASI, LANGKAH DAN KESEIMBANGAN
- Cara berjalan : sulit dinilai
- Tes Romberg : sulit dinilai
- Tes romberg dipertajam : sulit dinilai
- Tes telunjuk hidung : normal
- Tes telunjuk –telunjuk : normal
- Tes hidung –telunjuk –hidung : normal
- Disdiadokhokinesis : pasien tidak mengalami kesulitan
jika dengan gerakan cepat
- Tes dix-hallpike : sulit dinilai
- Robound fenomen : (-)
- Nistagmus : (-)/(-)
GERAKAN-GERAKAN ABNORMAL
Tremor : (-)
Atetosis : (-)
Mioklonus : (-)
Khorea : (-)
IV. RESUME:
Anamnesis Pemeriksaan fisik
Pusing berputar
mendadak saat
bangun tidur
Berkeringat lebih
saat pusing
berputar
Mual dan
KU : Tampak sakit sedang
GCS E4M6V5
TD: 145/90 mmHg
- Cara berjalan : sulit dinilai
- Tes Romberg, Tes romberg dipertajam
sulit dinilai karena pasien sangat
pusing
11
muntah 3x
Silau saat
melihat cahaya
Riwayat
hipertensi
Riwayat stroke
- Tes telunjuk hidung normal
Tes telunjuk –telunjuk: normal
Tes hidung –telunjuk –hidung: normal
- Disdiadokhokinesis : pasien tidak
mengalami kesulitan jika dengan
gerakan cepat
- Tes dix-hallpike sulit dinilai
- rebound fenomen (-)
- Nistagmus (-)/(-)
V. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Vertigo vestibuler perifer
Diagnosis Topis : Sistem vestibularis perifer
Diagnosis Etiologi : Gangguan sistem vestibularis perifer
VI. PLANNING
1. Ip.Dx
a. Laboratorium : darah rutin, GDS
2. Ip. Terapi
Medika mentosa
a. IVFD RL 20 tpm
b. Inj ondansetron 2 x 4 mg
c. Betahistin 3 x 6 mg PO
d. Flunarizin 2 x 5 mg PO
e. Dimenhidrinat 3 x 50 mg PO
f. Amlodipin 1x10 mg PO
Non medika mentosa:
a. Bed rest
12
b. Terapi latihan fisik dan latihan mobilisasi
3. Ip. Monitoring :
a. Keadaan umum
b. Tanda vital
c. Defisit neurologi
Ip. Edukasi
a. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit pasien,
penyebab, faktor pencetus dan penatalaksanaan.
b. Menjelaskan kepada keluarga dan pasien untuk latihan mobilisasi
jika keluhan mereda
PROGNOSA
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
BAB II
13
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Vertigo berasal dari istilah latin, yaitu vertere yang berarti berputar, dan
igoyang berarti kondisi. Vertigo merupakan subtipe dari “diz-ziness” yang
secara definitif merupakan ilusi gerakan, dan yang paling sering adalah
perasaan atau sensasi tubuh yang berputar terhadap lingkungan atau
sebaliknya,lingkungan sekitar kita rasakan berputar.
B. ETIOLOGI
1. Penyakit system vestibuler perifer
- Telinga bagian luar: serumen, benda asing
- Telinga bagian tengah: retraksi timpani, OMA/OMP,
kolesteatom
- Telinga bagian dalam: labirintitis akut, syndrome meniere, BPPV
- N VIII: infeksi, trauma, tumor
- Inti vestibuler: infeksi, CVA, tumor, multipel sclerosis
2. Penyakit susunan saraf pusat
- Hipoksia/ iskemik otak : hipertaensi kronik, arteriosclerosis,
anemia, sinkop, hipotensi ortostatik, blok jantung
- Infeksi: meningitis, ensefalitis
- Trauma kepala
- Tumor
- Migren
- Epilepsi
3. Kelainan endokrin : hipotiroid, hipoglikemia, hamil, menstruasi,
menopause
14
4. Kelainan psikiatri : depresi, sindroma hiperventilasi, neurosa, cemas,
fobia.
5. Kelainan mata : kelainan refraksi
C. PATOFISIOLOGI
Pada proses normal keseimbangan arus informasi berlangsung intensif
bila ada gerakan dari kepala atau tubuh. Akibat gerakan ini menimbulkan
perpindahan cairan endolimfe di labirin dan selanjutnya silia dari sel rambut
menekuk menyebabkan permeabilitas membrane sel berubah sehingga ion
kalsium menerobos masuk ke dalam sel (influks) dengan akibat terjadi
depolarisasi berupa pelepasan neurotransmitter eksilator (glutamate) yang
selanjutnya impuls diteruskan ke pusat di nervus vestibularis lalu ke otak
kecil (serebellum), korteks serebri, hypothalamus, dan pusat otomatik di
formation retikularis,. Selanjutnya sebagai hasilnya dikeluarkan perintah ke
efektor melalui neurotransmitter inhibitor (gamalat, dopamine).
Vertigo timbul jika terdapat gangguan alat keseimbangan tubuh yang
mengakibatkan ketidakcocokan antara posisi tubuh (informasi aferen) dengan
apa yang dipersepsi oleh susunan saraf pusat. Informasi yang berguna untuk
keseimbangan tubuh akan ditangkap oleh reseptor vestibuler, visual, dan
proprioseptik.Reseptor vestibuler memberikan kontribusi paling besar, yaitu
lebih dari 50 % disusul kemudian reseptor visual dan yang paling kecil
kontribusinya adalah proprioseptik.
Dalam kondisi fisiologis/normal, informasi yang tiba di pusat integrasi
alat keseimbangan tubuh berasal dari reseptor vestibuler, visual dan
proprioseptik kanan dan kiri akan diperbandingkan, jika semuanya dalam
keadaan sinkron dan wajar, akan diproses lebih lanjut. Respons yang muncul
berupa penyesuaian otot-otot mata dan penggerak tubuh dalam keadaan
bergerak. Di samping itu orang menyadari posisi kepala dan tubuhnya
terhadap lingkungan sekitar. Jika fungsi alat keseimbangan tubuh di perifer
atau sentral dalam kondisi tidak normal/ tidak fisiologis, atau ada rangsang
15
gerakan yang aneh atau berlebihan, maka proses pengolahan informasi akan
terganggu, akibatnya muncul gejala vertigo dan gejala otonom. Di samping
itu, respons penyesuaian otot menjadi tidak adekuat sehingga muncul gerakan
abnormal yang dapat berupa nistagmus, unsteadiness, ataksia saat berdiri/
berjalan, dan gejala-gejala lainnya.
Beberapa teori mengenai mekanisme terjadinya vertigo diantaranya
adalah:
1. Teori rangsang berlebihan (overstimulation).
Teori ini berdasarkan asumsi bahwa rangsang yang berlebihan
menyebabkan hiperemi kanalis semisirkularis, akibatnya akan timbul
vertigo, nistagmus, mual, dan muntah.
2. Teori konflik sensorik.
Menurut teori ini terjadi ketidakcocokan masukan sensorik yang
berasal dari berbagai reseptor sensorik perifer, yaitu antara mata,
vestibulum, dan proprioseptik.Atau karena ketidakseimbangan masukan
sensoris dari sisi kiri dan kanan. Ketidakcocokan tersebut menimbulkan
kebingungan sensorik di sentral sehingga timbul respons yang dapat
berupa nistagmus, ataksia, rasa melayang, berputar.
3. Teori neural mismatch.
Teori ini merupakan pengembangan teori konflik sensorik.Menurut
teori ini otak mempunyai memori tentang pola gerakan tertentu, sehingga
jika pada suatu saat dirasakan gerakan yang tidak sesuai dengan pola
gerakan yang telah tersimpan, timbul reaksi dari susunan saraf
otonom.Jika pola gerakan yang baru tersebut dilakukan berulang-ulang
akan terjadi mekanisme adaptasi, sehingga berangsur-angsur tidak lagi
timbul gejala.
4. Teori otonomik.
16
Teori ini menekankan perubahan reaksi susunan saraf otonom
sebagai usaha adaptasi perubahan posisi.Gejala klinis timbul jika sistem
simpatis terlalu dominan, sebaliknya hilang jika sistem parasimpatis
mulai berperan.
5. Teori neurohumoral.
Di antaranya teori histamin (Takeda), teori dopamin (Kohl), dan
teori serotonin (Lucat), yang masing-masing menekankan peranan
neurotransmiter tertentu dalam mempengaruhi sistim saraf otonom yang
menyebabkan timbulnya gejala vertigo.
6. Teori sinaps.
Merupakan pengembangan teori sebelumnya yang meninjau
peranan neurotransmisi dan perubahan-perubahan biomolekuler yang
terjadi pada proses adaptasi, belajar dan daya ingat. Rangsang gerakan
menimbulkan stres yang akan memicu sekresi CRF (Corticotropin
Releasing Factor). Peningkatan kadar CRF selanjutnya akan
mengaktifkan susunan saraf simpatik yang selanjutnya mencetuskan
mekanisme adaptasi berupa meningkatnya aktivitas sistim saraf
parasimpatik. Teori ini dapat menerangkan gejala penyerta yang sering
timbul berupa pucat, berkeringat di awal serangan vertigo akibat aktivitas
simpatis, kemudian berkembang menjadi mual, muntah, dan hipersalivasi
setelah beberapa saat akibat dominasi aktivitas susunan saraf
parasimpatis.
D. KLASIFIKASI
1. VERTIGO VESTIBULAR
Vestibular adalah salah satu organ bagian dalam telinga yang
senantiasa mengirimkan informasi tentang posisi tubuh ke otak untuk
menjaga keseimbangan
a. Perifer
17
Vertigo periferal terjadi jika terdapat gangguan di saluran yang
disebut kanalis semisirkularis, yaitu telinga bagian tengah yang bertugas
mengontrol keseimbangan.
Vertigo jenis ini biasanya diikuti gejala-gejala seperti:
- Pandangan gelap
- Rasa lelah dan stamina menurun
- Jantung berdebar
- Hilang keseimbangan
- Tidak mampu berkonsentrasi
- Perasaan seperti mabuk
- Otot terasa sakit
- Mual dan muntah-muntah
- Memori dan daya pikir menurun
- Sensitif pada cahaya terang dan suara
- Berkeringat
Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan vertigo periferal
antara lain penyakit-penyakit seperti Benign Parozysmal Positional
Vertigo atau BPPV (gangguan keseimbangan karena ada perubahan
posisi kepala), meniere’s disease (gangguankeseimbangan yang sering
kali menyebabkan hilang pendengaran), vestibular neuritis (peradangan
pada sel-sel saraf keseimbangan) dan labyrinthitis (radang di bagian
dalam pendengaran)
b. Sentral
18
Vertigo sentral terjadi jika ada sesuatu yang tidak normal di dalam
otak, khususnya di bagian saraf keseimbangan, yaitu daerah percabangan
otak dan serebelum (otak kecil). Gejala vertigo sentral biasanya terjadi
secara bertahap, penderita akan mengalami hal-hal seperti:
- Penglihatan ganda
- Sukar menelan
- Kelumpuhan otot-otot wajah
- Sakit kepala yang parah
- Kesadaran terganggu
- Tidak mampu berkata-kata
- Hilangnya koordinasi
- Mual dan muntah-muntah
- Tubuh terasa lemah
Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan vertigo sentral
termasuk antara lain stroke, multiple sclerosis (gangguan tulang belakang
dan otak), tumor, trauma di bagian kepala, migren, infeksi, kondisi
peradangan, neurodegenerative illnesses (penyakit akibat kemunduran
fungsi saraf) yang menimbulkan dampak pada otak kecil. Penyebab dan
Gejala Keluhan vertigo biasanya datang mendadak, diikuti gejala klinis
tidak nyaman seperti banyak berkeringat, mual,dan muntah. Faktor
penyebab vertigo adalah Sistemik, Neurologik, Ophtalmologik,
Otolaringologi, Psikogenik, dapat disingkat SNOOP.
2. VERTIGO NON VESTIBULAR
19
Vertigo sistemik adalah keluhan vertigo yang disebabkan oleh
penyakit tertentu, misalnya diabetes mellitus, hipertensi dan
jantung.Sementara itu, vertigo neurologik adalah gangguan vertigo yang
disebabkan oleh gangguan saraf.Keluhan vertigo yang disebabkan oleh
gangguan mata atau berkurangnya daya penglihatan disebut vertigo
ophtalmologis; sedangkan vertigo yang disebabkan oleh berkurangnya
fungsi alat pendengaran disebut vertigo otolaringologis. Selain penyebab
dari segi fisik,penyebab lain munculnya vertigo adalah pola hidup yang tak
teratur, seperti kurang tidur atau terlalu memikirkan suatu masalah hingga
stres. Vertigo yang disebabkan oleh stres atau tekanan emosional disebut
vertigo psikogenik.
Tabel 1. Perbedaan Vertigo Vestibular dan Non Vestibular
Gejala Vertigo Vestibular Vertigo Non Vestibular
Sifat vertigo rasa berputar melayang, hilang
Serangan Episodic Keseimbangan
Mual/muntah + Kontinu
Gangguan pendengaran +/- -
Gerakan pencetus gerakan kepala -
Situasi pencetus - gerakan obyek visualkeramaian, lalu lintas
Tabel 2. Perbedaan Vertigo Vestibular Perifer dan Sentral
20
VERTIGO
PSIKOGENIK
BPPV
KETINGGIAN MABUK UDARA
PERIFER MENIERE
SINDROM FOBIA
INFEKSI TRAUMA ISKEMIK
PATOLOGIK
SENTRAL
Gejala Vertigo Vestibular Perifer Vertigo Vestibular Sentral
Bangkitan vertigo lebih mendadak Lebih lambat
Derajat vertigo berat Ringan
Pengaruh gerakan kepala ++ +/-
Gejala otonom (mual, muntah, keringat)
++ +
Gangguan pendengaran (tinitus, tuli)
+ -
Tanda fokal otak - +
Jenis Vertigo Berdasarkan Awitan Serangan
Disertai Keluhan Telinga
Tidak Disertai Keluhan Telinga
Timbul Karena Perubahan Posisi
Vertigo paroksismal Penyakit Meniere, tumor fossa cranii posterior, transient ischemic attack (TIA arteri vertebralis
TIA arteri vertebro-basilaris, epilepsi, vertigo akibat lesi lambung
Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV)
Vertigo kronis Otitis media kronis, meningitis tuberkulosa, tumor serebelo-pontine, lesi labirin akibat zat ototoksik
Kontusio serebri, sindroma paska komosio, multiple sklerosis, intoksikasi obat-obatan
Hipotensi ortostatik, vertigo servikalis
Vertigo akut Trauma labirin, herpeszoster otikus, labirinitis akuta, perdarahan labirin
Neuronitis vestibularis, ensefalitis vestibularis, multipel sklerosis
-
E. GAMBARAN KLINIS
Adapun gejala-gejala vertigo antara lain:
1. Gejala Subyektif :
- Pusing
- Kepala terasa ringan
21
- Rasa terapung, terayun
- Mual
2. Gejala Obyektif :
- Keringat dingin
- Pucat
- Muntah
- Sempoyongan waktu berdiri atau berjalan
- Nistagmus
Gejala tersebut diatas dapat diperhebat/diprovokasi perubahan posisi
kepala.selain gejala tersebut diatas dapat juga disertai gejala sebagai berikut :
1. Kelainan THT
2. Kelainan Mata
3. Kelinan Saraf
4. Kelainan Kardiovaskular
5. Kelainan penykit dalam lainnya
6. Kelainan Psikis
7. Konsusi Obat - obat ototoksik
F. DIAGNOSIS
1. Anamnesis
- Tanyakan bentuk vertigonya
- Keadaan yang memprovokasi
- Profil waktu: perlahan-lahan/ akut
- Keluhan yang menyertai : gangguan pendengaran, tinnitus, mual/
muntah
- Penggunaan obat-obatan : anti konvulsan, streptomisin, alkohol, dll.
22
- Adanya penyakit sistemik : DM, Hypothiroid, Hipertensi, Blok
jantung
- Ada/ tidak stress
2. Pemeriksaan fisik
Ditujukan untuk meneliti faktor-faktor penyebab, baik kelainan
sistemik, otologik atau neurologik – vestibuler atau serebeler, dapat berupa
pemeriksaan fungsi pendengaran dan keseimbangan, gerak bola
mata/nistagmus dan fungsi serebelum. Pendekatan klinis terhadap keluhan
vertigo adalah untuk menentukan penyebab; apakah akibat kelainan sentral
yang berkaitan dengan kelainan susunan saraf pusat – korteks serebri,
serebelum, batang otak, atau berkaitan dengan sistim vestibuler / otologik,
selain itu harus dipertimbangkan pula faktor psikologik / psikiatrik yang
dapat mendasari keluhan vertigo tersebut. Faktor sistemik yang juga harus
dipikirkan / dicari antara lain aritmi jantung, hipertensi, hipotensi, gagal
jantung kongestif, anemi, hipoglikemi. Dalam menghadapi kasus vertigo,
pertama-tama harus ditentukan bentuk vertigonya, lalu letak lesi dan
kemudian penyebabnya, agar dapat diberikan terapi kausal yang tepat dan
terapi simtomatik yang sesuai.
Pemeriksaan Fisik Umum.
Pemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik;
tekanan darah diukur dalam posisi berbaring,duduk dan berdiri, bising
karotis, irama (denyut jantung) dan pulsasi nadi perifer juga perlu diperiksa.
3. Pemeriksaan neurologis
Pemeriksaan neurologis dilakukan dengan perhatian khusus pada
fungsi vestibular/ cerebral
a. Uji Romberg
23
Penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula-mula dengan
kedua mata terbuka kemudian tertutup. Biarkan pada posisi demikian
selama 20-30 detik.Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat
menentukan posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara
tertentu). Pada kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan
penderita akan bergoyang menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi,
pada mata terbuka badan penderita tetap tegak. Sedangkan pada kelainan
serebeler badan penderita akan bergoyang baik pada mata terbuka
maupun pada mata tertutup.
Uji Romberg
b. Tandem Gait
Tandem Gait: penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kiri/kanan
diletakkan pada ujung jari kaki kanan/kiri ganti berganti.Pada kelainan
vestibuler perjalanannya akan menyimpang, dan pada kelainan serebeler
penderita akan cenderung jatuh.
c. Tes Unterberger
Berdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan jalan di
tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit.
24
Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpang/berputar ke
arah lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram; kepala dan
badan berputar ke arah lesi, kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan
lengan pada sisi lesi turun dan yang lainnya naik. Keadaan ini disertai
nistagmus dengan fase lambat ke arah lesi.
d. Post – Pointing Tes (Uji Tunjuk Barany)
Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan, penderita
disuruh mengangkat lengannya ke atas, kemudian diturunkan sampai
menyentuh telunjuk tangan pemeriksa. Hal ini dilakukan berulang-ulang
dengan mata terbuka dan tertutup. Pada kelainan vestibuler akan terlihat
penyimpangan lengan penderita ke arah lesi.
25
e. Tes Babinsky – Weil
Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke
depan dan lima langkah ke belakang selama setengah menit, jika ada
gangguan vestibuler unilateral, pasien akan berjalan dengan arah
berbentuk bintang.
4. Pemeriksaan neurootologi
Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya di
sentral atau perifer.
a. Uji Dix Hallpike
Dari posisi duduk di atas tempat tidur, penderita dibaring-kan ke
belakang dengan cepat, sehingga kepalanya meng-gantung 45º di bawah
garis horisontal, kemudian kepalanya dimiringkan 45º ke kanan lalu ke
kiri. Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus, dengan
uji ini dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral.
Perifer (benign positional vertigo): vertigo dan nistagmus timbul
setelah periode laten 2-10 detik, hilang dalam waktu kurang dari 1 menit,
26
akan berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali
(fatigue). Sentral: tidak ada periode laten, nistagmus dan vertigo
berlangsung lebih dari 1 menit, bila diulang-ulang reaksi tetap seperti
semula (non-fatigue).
b. Tes Kalori
Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30º, sehingga kanalis
semisirkularis lateralis dalam posisi vertikal. Kedua telinga diirigasi
bergantian dengan air dingin (30ºC) dan air hangat (44ºC) masing-masing
27
selama 40 detik dan jarak setiap irigasi 5 menit. Nistagmus yang timbul
dihitung lamanya sejak permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus
tersebut (normal 90-150 detik). Dengan tes ini dapat ditentukan adanya
canal paresis atau directional preponderance ke kiri atau ke kanan.Canal
paresis ialah jika abnormalitas ditemukan di satu telinga, baik setelah
rangsang air hangat maupun air dingin, sedangkan directional
preponderance ialah jika abnormalitas ditemukan pada arah nistagmus
yang sama di masing-masing telinga. Canal paresis menunjukkan lesi
perifer di labirin atau n. VIII, sedangkan directional preponderance
menunjukkan lesi sentral.
G. PENATALAKSANAAN
1. Medikasi
Karena penyebab vertigo beragam, sementara penderita seringkali
merasa sangat terganggu dengan keluhan vertigo tersebut, seringkali
menggunakan pengobatan simptomatik. Lamanya pengobatan
bervariasi.Sebagian besar kasus terapi dapat dihentikan setelah beberapa
minggu. Beberapa golongan yang sering digunakan :
- Antihistamin
Tidak semua obat antihistamin mempunyai sifat anti
vertigo.Antihistamin yang dapat meredakan vertigo seperti obat
dimenhidrinat, difenhidramin, meksilin, siklisin.Antihistamin yang
mempunyai anti vertigo juga memiliki aktivitas anti-kholinergik di
susunan saraf pusat.Mungkin sifat anti-kholinergik ini ada kaitannya
dengan kemampuannya sebagai obat antivertigo.Efek samping yang
umum dijumpai ialah sedasi (mengantuk).Pada penderita vertigo yang
berat efek samping ini memberikan dampak yang positif.
- Betahistin
28
Senyawa Betahistin (suatu analog histamin) yang dapat
meningkatkan sirkulasi di telinga dalam, dapat diberikan untuk
mengatasi gejala vertigo.Efek samping Betahistin ialah gangguan
di lambung, rasa enek, dan sesekali “rash” di kulit.
Betahistin Mesylate (Merislon)
Dengan dosis 6 mg (1 tablet) – 12 mg, 3 kali sehari per oral.
Betahistin di Hcl (Betaserc)
Dengan dosis 8 mg (1 tablet), 3 kali sehari. Maksimum 6
tablet dibagi dalam beberapa dosis.
- Dimenhidrinat (Dramamine)
Lama kerja obat ini ialah 4 – 6 jam. Dapat diberi per oral atau
parenteral (suntikan intramuscular dan intravena).Dapat diberikan
dengan dosis 25 mg – 50 mg (1 tablet), 4 kali sehari.Efek samping
ialah mengantuk.
Difhenhidramin Hcl (Benadryl)
Lama aktivitas obat ini ialah 4 – 6 jam, diberikan dengan
dosis 25 mg (1kapsul) – 50 mg, 4 kali sehari per oral. Obat
ini dapat juga diberikan parenteral.Efek samping
mengantuk.
- Antagonis kalsium
Dapat juga berkhasiat dalam mengobati vertigo. Obat antagonis
kalsium Cinnarizine (Stugeron) dan Flunarizine (Sibelium) sering
digunakan. Merupakan obat supresan vestibular karena sel rambut
vestibular mengandung banyak terowongan kalsium.Namun,
antagonis kalsium sering mempunyai khasiat lain seperti anti
29
kholinergik dan antihistamin. Sampai dimana sifat yang lain ini
berperan dalam mengatasi vertigo belum diketahui.
- Cinnarizine (Stugerone)
Mempunyai khasiat menekan fungsi vestibular.Dapat
mengurangi respons terhadap akselerasi angular dan linier. Dosis
biasanya ialah 15 – 30 mg, 3 kali sehari atau 1 x 75 mg sehari.
Efek samping ialah rasa mengantuk (sedasi), rasa cape, diare atau
konstipasi, mulut rasa kering dan “rash” di kulit.
- Fenotiazine
Kelompok obat ini banyak mempunyai sifat anti emetik (anti
muntah).Namun tidak semua mempunyai sifat anti
vertigo.Khlorpromazine (Largactil) dan Prokhlorperazine (Stemetil)
sangat efektif untuk nausea yang diakibatkan oleh bahan kimiawi
namun kurang berkhasiat terhadap vertigo.
- Promethazine (Phenergan)
Merupakan golongan Fenotiazine yang paling efektif
mengobati vertigo. Lama aktivitas obat ini ialah 4 – 6 jam.
Diberikan dengan dosis 12,5 mg – 25 mg (1 draze), 4 kali sehari
per oral atau parenteral (suntikan intramuscular atau intravena).
Efek samping yang sering dijumpai ialah sedasi (mengantuk),
sedangkan efek samping ekstrapiramidal lebih sedikit disbanding
obat Fenotiazine lainnya.
- Khlorpromazine (Largactil)
Dapat diberikan pada penderita dengan serangan vertigo
yang berat dan akut.Obat ini dapat diberikan per oral atau
parenteral (suntikan intramuscular atau intravena). Dosis yang
30
lazim ialah 25 mg (1 tablet) – 50 mg, 3 – 4 kali sehari. Efek
samping ialah sedasi (mengantuk).
- Obat simpatomimetik
Obat simpatomimetik dapat juga menekan vertigo.Salah satunya
obat simpatomimetik yang dapat digunakan untuk menekan vertigo
ialah efedrin.
- Efedrin
Lama aktivitas ialah 4 – 6 jam. Dosis dapat diberikan 10 -25
mg, 4 kali sehari.Khasiat obat ini dapat sinergistik bila dikombinasi
dengan obat anti vertigo lainnya.Efek samping ialah insomnia,
jantung berdebar (palpitasi) dan menjadi gelisah – gugup.
- Obat penenang minor
Dapat diberikan kepada penderita vertigo untuk mengurangi
kecemasan yang diderita yang sering menyertai gejala vertigo.efek
samping seperti mulut kering dan penglihatan menjadi kabur.
- Lorazepam
Dosis dapat diberikan 0,5 mg – 1 mg
- Diazepam
Dosis dapat diberikan 2 mg – 5 mg.
- Obat anti kolinergik
Obat antikolinergik yang aktif di sentral dapat menekan aktivitas
sistem vestibular dan dapat mengurangi gejala vertigo.
- Skopolamin
31
Skopolamin dapat pula dikombinasi dengan fenotiazine atau
efedrin dan mempunyai khasiat sinergistik. Dosis skopolamin ialah
0,3 mg – 0,6 mg, 3-4 kali sehari
2. Terapi fisik
Susunan saraf pusat mempunya kemampuan untuk mengkompensasi
gangguan keseimbangan.Namun kadang-kadang dijumpai beberapa
penderita yang kemampuan adaptasinya kurang atau tidak baik. Hal ini
mungkin disebabkan oleh adanya gangguan lain di susunan saraf pusat
atau didapatkan deficit disistem visual atau proprioseptifnya. Kadang-
kadang obat tidak banyak membantu, sehingga perlu latihan fisik
vestibular.Latihan bertujuan untuk mengatasi gangguan vestibular,
membiasakan atau mengadaptasi diri terhadap gangguan keseimbangan.
Tujuan latihan ialah :
32
- Melatih gerakan kepala yang mencetuskan vertigo atau
disekuilibrium untuk meningkatkan kemampuan mengatasinya secara
lambat laun.
- Melatih gerakan bola mata, latihan fiksasi pandangan mata.
- Melatih meningkatkan kemampuan keseimbangan
Contoh latihan :
- Berdiri tegak dengan mata dibuka, kemudian dengan mata ditutup.
- Olahraga yang menggerakkan kepala (gerakan rotasi, fleksi,
ekstensi, gerak miring).
- Dari sikap duduk disuruh berdiri dengan mata terbuka, kemudian
dengan mata tertutup.
- Jalan di kamar atau ruangan dengan mata terbuka kemudian dengan
mata tertutup.
- Berjalan “tandem” (kaki dalam posisi garis lurus, tumit kaki yang
satu menyentuh jari kaki lainnya dalam melangkah).
- Jalan menaiki dan menuruni lereng.
- Melirikkan mata kearah horizontal dan vertikal.
- Melatih gerakan mata dengan mengikuti objek yang bergerak dan
juga memfiksasi pada objek yang diam.
Terapi Fisik Brand-Darrof
Ada berbagai macam latihan fisik, salah satunya adalah latihan Brand-
Darrof.
33
Keterangan Gambar:
- Ambil posisi duduk.
- Arahkan kepala ke kiri, jatuhkan badan ke posisi kanan, kemudian balik
posisi duduk.
- Arahkan kepala ke kanan lalu jatuhkan badan ke sisi kiri. Masing-masing
gerakanlamanya sekitar satu menit, dapat dilakukan berulang kali.
- Untuk awal cukup 1-2 kali kiri kanan, makin lama makin bertambah.
3. Terapi Spesifik
a. BPPV
Pada kondisi ini tidak direkomendasikan terapi obat-obatan.
Vertigo dapat membaik dengan maneuver rotasi kepala hal ini akan
memindahkan deposit kalsium yang bebas ke belakang vestibule,.
Manuver ini meliputi reposisi kanalit berupa maneuver epley,
modifikasi maneuver epley. Pasien perlu tetap tegak selama 24 jam
setelah reposisi kanalit utnuk mencegah deposit kalsium kembali ke
kanalis semisirkularis
b. Vestibular neuronitis dan Labirynthis
Terapi focus pada gejala menggunakan terapi obat-obatan yang
mensipresi vestibular yang diikuti dengan latihan vestibular.
Kompensasi vestibular terjasi lebih cepat dan lebih sempurna jika
pasien mulai 2 kali sehari latihan vestibular sesegera mungkin setelah
vertigo berkurang dengan obat-obatan.
c. Meniere disease
Terapi dengan menurunkan tekanan endolimfatik.Walaupun diet
rendah garam dan diuretic seringkali mengurangi vertigo, hal ini
kurang efektif dalam mengobati ketulian dan tinnitus. Pada kasus
yang jarang intervensi bedah seperti dekompresi dengan shunt
endolimfatik atau cochleosacculoctomy dibutuhkan jika penyakit ini
resisten terhadap pengobatan diuretic dan diet.
34
d. Iskemik Vascular
Terapi TIA dan stroke meliputi mencegah terjadinya ulangan
kejadian melalui control tekanan darah, menurunkan level kolesterol,
mengurangi merokok, menginhibisi fungsi platelet (misalnya aspirin,
clopidogrel) dan terkadang antikoagulasi (warfarin). Vertigo akut
yang disebabkan oleh stroke pada batang otak atau cerebellum diobati
dengan obat-oabat yang mensupresi vestibular dan meminimalisrir
pergerakan kepala pada hari pertama.Sesegera mungkin jika keluhan
dapat ditoleransi obat-oabatan harus di tapper off dan latihan
rehabilitasi vestibular harus segera dimulai. Penempatan stent
vertebrobasilar diperlukan pada pasien dengan stenosis arteri
vertebralis dan refrakter terhadap penaganan medis. Perdarahan pada
cerebellum dan batang otak member risiko kompresi sehingga
diperlukan dekompresi mellau neurosurgery.
35
DAFTAR PUSTAKA
1. Sura, DJ, Newell, S. 2010. Vertigo- Diagnosis and management in primary care, BJMP 2010;3(4):a351
2. Lempert, T, Neuhauser, H. 2009. Epidemiology of vertigo, migraine and vestibular migraine in Journal Nerology 2009:25:333-338
3. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat; 2008
4. Perhimpunan Dokter Spesialis Indonesia (PERDOSSI). Vertigo patofisiologi, diagnosis dan terapi. Desantara Utama, Jakarta. 2013
5. Misbach, Jusuf; Abdul, Bar Hamid; Adre, Mayza; M. Kurniawan, Saleh. 2006. Buku Pedoman Standar Pelayanan Medis (SPM) dan Standar prosedur Operasional (SOP) Neurologi. PERDOSSI.
6. Dewanto, George; Wita, J. Suwono; Budi, Riyanto; Yuda, Turana. 2009. Panduan Praktis Diagnosis dan Tata Laksana Penyakit Saraf. Jakarta : EGC.
7. Labuguen, RH. 2006. Initial Evaluation of Vertigo ini Journal American Family Physician January 15, 2006. Volume 73, Number 2
8. Chain, TC.2009. Practical Neurology 3rd edition: Approach to the Patient with Dizziness and Vertigo. Illnois:wolter kluwerlippincot William and wilkins)
36