Download - LAPORAN KASUS tb paru ditha.docx
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. “A”
Umur : 28 tahun.
Jenis kelamin : Laki-laki.
Alamat : Tanjung KLU
Agama : Islam.
Status : Belum Menikah.
Suku : Sasak
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
RM : 046869
MRS tanggal : 12-07-2012.
Tanggal Pemeriksaan : 13-07-2012.
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Batuk darah
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang ke IGD RSUP NTB dengan keluhan batuk darah yang dirasakan sejak
kemarin malam. Darah yang keluar berwarna merah segar bercampur dengan dahak,
tidak disertai dengan campuran sisa makanan dan berjumlah ± ½ gayung kecil. Darah
yang keluar ini didahului dengan batuk. Sejak kemarin malam os mengaku batuk darah
dialami hanya sekali saja. Menurut os, batuk darah terjadi setelah os mengkonsumsi obat
dari puskesmas. Os menyangkal adanya perdarahan dari gusi maupun dari hidung. Saat
ini os hanya batuk disertai dahak dengan bercak darah sedikit.
Os juga mengeluhkan batuk sejak 3 bulan yang lalu dan tidak pernah hilang
sampai saat ini. Batuk disertai dengan dahak kental berwarna kuning dengan jumlah ± 1
sendok tiap kali batuk. Sebelumnya os sudah pernah berobat ke puskesmas dan membaik
kemudian batuknya muncul lagi beberapa bulan terakhir. Saat ini, os merasa batuknya
susah keluar dan sangat mengganggu terutama pada malam hari. Selain itu, os juga
mengeluh demam sejak 3 bulan yang lalu. Demam tidak disertai dengan menggigil dan
bersifat hilang timbul. Demam akan turun jika os mengkonsumsi obat dari puskesmas. Os
menyangkal adanya flu. Os sering berkeringat dingin pada malam hari.
Os juga mengeluhkan sesak napas sejak 1 bulan yang lalu. Sesak napas dirasakan
hilang timbul. Sesak napas sering dikeluhkan oleh os terutama jika banyak melakukan
aktivitas. Sejak 2 hari ini sesak napas dirasakan semakin memberat. Sesak napas ini
sedikit berkurang jika os sudah beristirahat. Sesak tidak disertai dengan bunyi “ngik”.
Sesak tidak dipengaruhi oleh suhu, cuaca, maupun debu. Selain itu, os pernah merasakan
nyeri dada sebelah kiri seperti di tusuk – tusuk sejak beberapa minggu yang lalu. Os
menyangkal adanya penjalaran nyeri ke punggung dan tangan sebelah kiri. Nyeri dada
timbul terutama jika pasien sedang merasakan batuk dan sesak napas.
Os juga mengeluhkan nafsu makan semakin berkurang sejak 1 bulan terakhir
sehingga os merasa badannya semakin kurus. Selain itu, os juga sering merasa mual
namun tidak sampai muntah. Os menyangkal adanya nyeri pada ulu hati. Kadang –
kadang os juga mengeluhkan kepalanya terasa pusing dan badannya terasa lemas
sehingga os tidak dapat melakukan pekerjaannya lagi.
Buang air kecil normal dengan frekuensi 3-4x/hari, warna kuning jernih, kencing
batu (-), nyeri saat BAK (-), darah (-). Sejak 1 minggu yang lalu os mengalami BAB
encer namun tidak disertai dengan lendir maupun darah. Frekuensi BAB 1-2x/hari,
dengan konsistensi encer warnanya kekuningan. Os menyangkal adanya BAB berwarna
hitam. BAB encer kadang disertai dengan nyeri pada perut.
Riwayat Penyakit Dahulu
Os belum pernah mengalami batuk darah sebelumnya.
TBC (+)
Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-), keganasan (-).
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga os dengan keluhan batuk darah.
Tidak ada keluarga os yang menderita batuk lama.
Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-), keganasan (-),
TBC ( - ).
Riwayat Pengobatan
Os mengaku pernah mengkonsumsi OAT selama 3 bulan namun berhenti sejak 4
bulan yang lalu.
Riwayat alergi obat (-)
Riwayat Pribadi dan Sosial
Os mengatakan sejak 2 bulan terakhir os tidak pernah bekerja lagi akibat penyakitnya.
Os merokok sejak usia 18 tahun, namun beberapa bulan terakhir os sudah tidak
merokok lagi. Os merokok sebanyak setengah bungkus perha hari.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Keadaan umum : sedang
Keadaan sakit : sakit sedang.
Kesadaran/GCS : compos mentis/E4V5M6.
Tekanan Darah : 110/80 mmHg.
Nadi : 86 kali per menit, reguler, kuat angkat cukup.
Pernafasan : 24 kali per menit, thorakoabdominal.
Suhu : 37,1oC.
Berat Badan : 48 kg .
Tinggi Badan : 168 cm.
IMT = 48
(1,68)2=17,01
IMT =17,01 → underweight.
Status Lokalis
Kepala :
- Ekspresi wajah : normal.
- Bentuk dan ukuran : normal.
- Rambut : normal.
- Kulit kepala : normal, massa (-)
- Udema (-).
- Malar rash (-).
- Parese N VII (-).
- Hiperpigmentasi (-).
- Nyeri tekan kepala (-).
Mata :
- Simetris.
- Alis : normal.
- Kelopak mata : normal, peradangan (-)
- Exopthalmus (-/-).
- Ptosis (-/-).
- Nystagmus (-/-).
- Strabismus (-/-).
- Udema palpebra (-/-).
- Konjungtiva: anemia (-/-), hiperemia (-/-).
- Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-).
- Pupil : isokor, bulat, miosis (-/-), midriasis (-/-).
- Kornea : normal.
- Lensa : normal, katarak (-/-).
- Pergerakan bola mata ke segala arah : normal
Telinga :
- Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.
- Lubang telinga : normal, secret (-/-).
- Nyeri tekan (-/-).
- Peradangan pada telinga (-)
- Pendengaran : normal.
Hidung :
- Simetris, deviasi septum (-/-).
- Napas cuping hidung (-/-).
- Perdarahan (-/-), secret (-/-).
- Penciuman normal.
Mulut :
- Simetris.
- Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-).
- Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).
- Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir
(-), tremor (-), lidah kotor (-).
- Gigi : caries (-)
- Mukosa : normal.
- Faring dan laring : tidak dapat dievaluasi.
- Foetor ex ore (-)
Leher :
- Simetris (-).
- Kaku kuduk (-).
- Scrofuloderma (-).
- Pemb.KGB (-).
- Trakea : di tengah.
- JVP : R+2 cm.
- Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-).
- Otot bantu nafas SCM aktif.
- Pembesaran thyroid (-)
Thorax
Pulmo :
Inspeksi :
- Bentuk: simetris.
- Ukuran: normal, barrel chest (-)
- Pergerakan dinding dada : simetris.
- Permukaan dada : petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-), vena
kolateral (-), massa (-), sikatrik (-) hiperpigmentasi (-), genikomastia (-).
- Iga dan sela antar iga: sela iga melebar (-), retraksi (-), iga lebih horizontal.
- Fossa supraclavicula dan fossa infraclavicula : cekungan simetris
- Fossa jugularis: trakea di tengah.
- Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (+).
- Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 24 kali per menit.
Palpasi :
- Posisi mediastinum : trakea digaris tengah
- Pergerakan dinding dada : simetris
- Fremitus raba :
a. Lobus superior : D/S sama
b. Lobus medius dan lingula: D/S sama
c. Lobus inferior : D/S sama
- Nyeri tekan (-), edema (-), krepitasi (-).
Perkusi :
- Sonor (+/+).
- Nyeri ketok (-).
- Batas paru hepar :
Inspirasi ICS IV
Ekspirasi ICS V
Auskultasi :
- Suara napas vesikuler (+/+).
- Suara tambahan rhonki basah (+/+).
- Suara tambahan wheezing (-/-).
- Suara gesek pleura (-/-).
- Suara percakapan : Brokofoni (-), egofoni (-)
Cor :
Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak.
Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V linea midklavikula sinistra, thriil (-).
Perkusi : a. batas kanan jantung : ICS II linea parasternal dextra.
b. batas kiri jantung : ICS V linea midklavikula sinistra.
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).
Abdomen
Inspeksi :
- Bentuk : distensi (-),
- Umbilicus : masuk merata.
- Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-), caput
meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), luka bekas operasi (-),
hiperpigmentasi (-).
Auskultasi :
- Bising usus (+) normal.
- Metallic sound (-).
- Bising aorta (-).
Palpasi :
- Turgor & tonus : normal.
- Nyeri tekan (-) diseluruh kuadran abdomen
- Hepar/lien/renal tidak teraba.
Perkusi :
- Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen
- Redup beralih (-), undulasi (-)
- Nyeri ketok CVA: -/-
Extremitas :
Ekstremitas atas :
- Akral hangat : +/+
- Deformitas : -/-
- Edema: -/-
- Sianosis : -/-
- Ptekie: -/-
- Clubbing finger: +/+
- Infus terpasang +/-
Ekstremitas bawah:
- Akral hangat : +/+
- Deformitas : -/-
- Edema: -/-
- Sianosis : -/-
- Ptekie: -/-
- Clubbing finger: +/+
Columna Vertebra :
Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-).
Genitourinaria :
Tidak dievaluasi.
IV. RESUME
Laki-laki berumur 28 tahun datang dengan keluhan batuk darah sejak kemarin
malam dengan frekuensi sebanyak 1 kali dan berjumlah ± ½ gayung kecil. Os juga
mengeluhkan batuk berdahak kental berwarna kuning sejak 3 bulan yang lalu. Selain itu,
os juga mengeluh demam sejak 3 bulan yang lalu. Os sering berkeringat pada malam hari.
Os juga mengeluhkan sesak napas sejak 1 bulan yang lalu. Sejak 2 hari ini sesak napas
dirasakan semakin memberat. Selain itu, os pernah merasakan nyeri dada sebelah kiri
timbul terutama jika pasien sedang batuk dan merasa sesak napas. Os juga mengeluhkan
nafsu makan berkurang sejak 1 bulan terakhir sehingga os merasa badannya semakin
kurus. Selain itu, os juga sering merasa mual namun tidak sampai muntah. Kadang –
kadang os juga mengeluhkan kepalanya terasa pusing dan badannya terasa lemas. BAK
normal, BAB encer sejak 1 minggu yang lalu tetapi tidak disertai darah dan lendir. Dari
hasil vital sign didapatkan TD: 110/80, RR: 24x/m, HR: 86x/m , T : 37,1ºC. Dari hasil
pemeriksaan fisik didapatkan : inspeksi: SCM aktif dan auskultasi: ronki basah pada
kedua paru. Ekstremitas atas dan bawah: clubbing finger +/+.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Darah Lengkap :
Parameter13/04/2012
10.25Normal
HGB 9,1 11,5 – 16,5 g/dL
HCT 28,2 40 – 50 [%]
RBC 3,68 4,5 – 5,5[10^6/ µL]
WBC 23,14 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]
PLT 329 150 – 400 [10^3/ µL]
MCV 76,6 82,0 – 92,0 [fL]
MCH 24,7 27,0 – 31,0 [pg]
MCHC 32,3 32,0 – 37,0 [g/dL]
Pemeriksaan kimia klinik :
Parameter 11/04/2012 Normal
GDS 124 < 160 mg/dl
Kreatinin 0,5 0,9 – 1,3
Ureum 28 6 – 28
SGOT 32 < 40
SGPT 48 < 41
Pemeriksaan anti HBsAg : ( - )
Pemeriksaan sputum : BTA : +3, +2
Pemeriksaan Radiologi
Foto thoraks AP
VI. DIAGNOSIS KERJA
Hemoptoe e.c TB paru putus obat
VII. PENATALAKSANAAN
Usulan Terapi
Medikamentosa:
1. IVFD NaCl 20 tetes/menit.
2. Inj. Traneksamat 300 mg 1A/8jam
3. Codein tab 10mg 3dd1
4. Ranitidine 50 mg 1A/12jam
5. Terapi OAT kategori 2 2HRZES/HRZE/5(HRE)3
- Tab. Isoniazid 300mg 1x1
- Tab. Rifampisin 450mg 1x1
- Tab. Pirazinamid 500mg 1x2
- Tab. Etambutol 250 mg 1x3
- Inj streptomisin imm 0,75gr 1x½A
Non Medikamentosa:
1. Posisi Trendelenberg.
2. Tirah baring.
3. Diet: Makan teratur.
4. Pasien dan keluarga diberi edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan
penatalaksanaannya serta pencegahannya.
5. Jika keluhan dirasakan kembali segera berobat ke pelayanan medis terdekat
Usulan pemeriksaan :
1. UL
2. DL
3. LFT
4. Uji resistensi kuman
Rencana Monitoring :
Evaluasi kesadaran, tanda vital, dan keluhan
Evaluasi klinis
- Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama, pengobatan
selanjutnya setiap 1 bulan.
- Evaluasi klinis meliputi keluhan, berat badan, dan pemeriksaan fisik.
Evaluasi bakteriologi
- Pemeriksaan dan evaluasi pemeriksaan mikroskopis
1. Sebelum pengobatan dimulai
2. Setelah 2 bulan pengobatan
3. Pada akhir pengobatan
- Bila ada fasilitas biakan lakukan uji resistensi kuman
Evaluasi radiologi
1. Sebelum pengobatan dimulai
2. Setelah 2 bulan pengobatan
3. Pada akhir pengobatan
Evaluasi efek samping
Evaluasi keteraturan berobat
Evaluasi pasien yang telah sembuh
VIII. PROGNOSA
Dubia ad bonam
FOLLOW UP
Tanggal Subjektive Objective Assessment Planning
14/07/201
2
Batuk berdahak disertai darah
(+), jumlah darah berkurang.
Demam (-), sesak napas (-),
nyeri dada (-), mual (+), dan
muntah (-). Nafsu makan
berkurang.
Ku : sedang
Kesadaran : CM
Vital sign :
TD : 100/80 mmHg
N : 92 x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,8
Thorak :
Wheezing (-), Rh (+),
vesikuler (+/+)
TB paru putus obat 1. IVFD NaCl 20 tetes/menit.
2. Inj. Traneksamat
3. Codein tab
4. Ranitidine
5. OAT kategori 2
15/7/2012 Batuk berdahak disertai darah
(+), jumlah darah berkurang.
Demam (-), sesak napas (-),
nyeri dada (-), mual (+), dan
muntah (-). Nafsu makan
berkurang.
Ku : sedang
Kesadaran : CM
Vital sign :
TD : 110/90 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 19x/menit
T : 37,3
Thorak :
Wheezing (-), Rh (+/+),
TB paru putus obat Tx. Lanjut
vesikuler (+/+)
16/7/2012 Batuk darah (-), batuk berdahak
disertai bercak darah (+), Sesak
(+), nyeri dada (-).Demam (-),
nyeri dada (-), mual (+), dan
muntah (-). Nafsu makan
berkurang.
Ku : sedang
Kesadaran : CM
Vital sign :
TD : 110/90 mmHg
N : 100 x/menit
RR : 28x/menit
T : 36,9
Thorak :
Wheezing (+/+), Rh
(+/+), vesikuler (+/+)
TB paru putus obat 1. O2 2-4 lpm
2. inj. Traneksamat stop
Tx. Lanjut
17/7/2012 Batuk darah (-), batuk berdahak
disertai bercak darah (+), Sesak
(+), nyeri dada (-).Demam (-),
nyeri dada (-), mual (+), dan
muntah (-). Nafsu makan
berkurang.
Ku : sedang
Kesadaran : CM
Vital sign :
TD : 90/60 mmHg
N : 96 x/menit
RR : 24x/menit
T : 36,6
Thorak :
Wheezing (-/-), Rh
(+/+), vesikuler (+/+)
TB paru putus obat Tx. Lanjut
18/7/2012 Batuk darah (-), batuk berdahak Ku : sedang TB paru putus obat Tx. Lanjut
disertai bercak darah (+), Sesak
(+), nyeri dada (-).Demam (-),
nyeri dada (-), mual (+), dan
muntah (-). Nafsu makan
membaik
Kesadaran : CM
Vital sign :
TD : 100/80 mmHg
N : 96 x/menit
RR : 22x/menit
T : 36,6
Thorak :
Wheezing (-/-), Rh
(+/+), vesikuler (+/+)
19/7/2012 Batuk darah (-), batuk berdahak
disertai bercak darah (+), Sesak
(-), nyeri dada (-).Demam (-),
nyeri dada (-), mual (-), dan
muntah (-). Nafsu makan
membaik
Ku : sedang
Kesadaran : CM
Vital sign :
TD : 90/80 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,5
Thorak :
Wheezing (-/-), Rh
(+/+), vesikuler (+/+)
TB paru putus obat Terapi lanjut
20/7/2012 Batuk darah (-), batuk berdahak
disertai bercak darah (+), Sesak
(-), nyeri dada (-).Demam (-),
Ku : sedang
Kesadaran : CM
Vital sign :
TB paru putus obat Terapi lanjut
nyeri dada (-), mual (-), dan
muntah (-). Nafsu makan
membaik
TD : 100/80 mmHg
N : 96 x/menit
RR : 19 x/menit
T : 37,1
Thorak :
Wheezing (-/-), Rh
(+/+), vesikuler (+/+)