BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : H. Syamsuddin

Umur : 64 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat Rumah : Desa Julok, Aceh Timur

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Aceh / Indonesia

Masuk Rumah Sakit Tanggal : 4 - 9 - 2013

Datang sendiri/dikirim oleh : dirujuk dari RSUD Idi Rayeuk

II. ANAMNESIS

Alloanamnesa (istri pasien)

Keluhan Utama : Lemah anggota gerak kanan

Keluhan Tambahan : Lemas dan pusing

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan lemah anggota gerak kanan. Lemah anggota gerak

dirasakan sejak 1 minggu SMRS. Lemah anggota gerak dirasakan perlahan-lahan diawali

dengan rasa kebas-kebas pada tangan dan kaki. Sebelumnya pasien mengalami sakit kepala

yang hebat selama 2 minggu yang timbul secara tiba-tiba dan sifatnya hilang timbul. Pasien

juga mengeluh mual dan muntah ketika sakit kepalanya timbul.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien memiliki riwayat Diabetes Melitus sejak 5 tahun yang lalu disertai dengan Hipertensi

sejak 3 tahun yang lalu dan tidak pernah kontrol secara teratur.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Disangkal

Riwayat Pengobatan yang diperoleh :

1

Pasien sebelumnya pernah dirawat di RS Idi Rayeuk, Aceh Timur dan mendapat obat DM,

tetapi pasien lupa nama obatnya

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

Kesan sakit : Perasaan lemah

Kesadaran : Compos mentis

Tinggi Badan : 168 cm

Berat Badan : 60 kg

Keadaan Sirkulasi

Tekanan Darah : 160/90 mmHg

Nadi : 83 kali/ menit

Isi : cukup

Irama : Reguler

Gizi : baik

Kepala

Tengkorak : Tidak ditemukan adanya kelainan

Muka : Edema (-), parese wajah (-)

Mata

Letak : Simetris

Palpebra : tidak bisa menutup sempurna pada bagian kanan

Kornea : perdarahan (-), kesan normal

Pupil : isokor

Sklera : ikterik (-), anemis (-)

Kinjungtiva : ikterik (-), anemis (-)

Telinga

Perdarahan : tidak ada

Hidung

Pernafasan cuping hidung : tidak ditemukan

2

Mulut

Bibir : mukosa bibir tampak kering

Lidah : Pergerakan sulit dinilai

Tonsil : T1-T1

Faring : tidak hiperemis

Kelenjar Parotis : tidak ada pembesaran

Leher

Kelenjar getah bening : Tidak ditemukan adanya pembesaran

Kelenjar tiroid : Tidak ditemukan adanya pembesaran

Pembesaran Vena : Tidak ditemukan adanya pembesaran

Reflek hepato-jugular : R-2 cm H2O

Thorax

Paru : Inspeksi : pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis,

retraksi (-)

Palpasi : vokal fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru, kanan = kiri

Auskultasi : suara nafas vesikuler

Jantung: Inpeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tak teraba

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abomen

Inspeksi : cembung, defans muskuler (-)

Palpasi : supel

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen, NK (-)

Auskultasi : Bising usus 2 kali/ menit, kesan normal

Ekstrimitas : akral hangat, edem dan cyanosis (-)

Motorik :

3

4444 5555

4444 5555

Refleks patologis : Babinsky (+), pada ektermitas kanan atas dan bawah

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah Rutin

Hb : 10 gr% ( 13,5 - 18 )

Ht : 30 % ( 0 - 10 )

Leukosit :11.000 /ul ( 4.500 - 10.700 )

Trombosit : 135.000/ul

Basofil : 0

Eosinofil : 1

N. Batang : 6

N. Segmen: 71

Limfosit : 18

Monosit : 4

LED : 40 mm/jam

2. Elektrolit :

Kalium : 3,6 mEq/L

Na : 147 mEq/L

Cl : 111 mEq/L

3. Fungsi Ginjal

Cr : 5,0 mg/dl

Ur : 106 mg/dl

4. Diabetes

Glukosa Darah Sewaktu : 196 mg/dl

V. Diagnosa Banding

Stroke iskemik ec DM tipe 2

Stroke hemoragik ec Hipertensi

4

AKI stage 3 ec hipertensi

Nefropathy diabetic

VI. Diagnosis Kerja

Stroke iskemik + DM tipe 2 + HT stage 3 + AKI Stage 3

VII. Usul-Usul

CT-Scan Kepala

Urinalisa

Lipid Profile

Periksa kadar HbA1C

Pasang NGT

Konsul Neurologi

VI. Penatalaksanaan

Cairan : Infus RL 20 tetes/menit (makro)

Balance cairan

Medikamentosa :

Domperidon 10 mg 3 X 1

CPZ 2 x 14

tablet

Novorapid 6-6-1

Amlodipin 10 mg 1x1 tablet

Diet TKTP

Kalori : 800 kkal/hari

Protein : 16 gr/hari

VII. Prognosa

- Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

- Quo ad Functionam : Dubia ad malam

- Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam

5