Download - Laporan Kasus Neuro
![Page 1: Laporan Kasus Neuro](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/5695cfdf1a28ab9b028fe940/html5/thumbnails/1.jpg)
STROKE PERDARAHAN
LAPORAN KASUS
Pembimbing : dr. Syamsu Rahmadi Sp. S
1. (15.711.0083)2. (15.71.0066)3. (15.71.0116)
1
![Page 2: Laporan Kasus Neuro](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/5695cfdf1a28ab9b028fe940/html5/thumbnails/2.jpg)
I. IDENTITAS PASIENNama : Ny. SUmur : 70 tahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat : Pekerjaan : -Agama : IslamSuku : JawaStatus : MenikahTanggal MRS : 4 Agustus 20l5 (01.00)Tanggal Pemeriksaan : 4 Agustus 2015 (07.1
5))
2
![Page 3: Laporan Kasus Neuro](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/5695cfdf1a28ab9b028fe940/html5/thumbnails/3.jpg)
II. ANAMNESAKELUHAN UTAMA Pasien datang dengan tangan kanan dan ka
ki kanan sulit digerakkan
3
![Page 4: Laporan Kasus Neuro](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/5695cfdf1a28ab9b028fe940/html5/thumbnails/4.jpg)
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang dengan mengeluhkan mendadak setengah badan sisi kanan kesemutan dan sulit digerakkan sejak 3 hari yang lalu pada saat pagi hari. Pasien jatuh terduduk di kamar mandi pada saat itu pasien langsung dibawa ke IGD RS Jombang. Pasien mengatakan tidak merasakan mual dan muntah, kepala pusing cekot-cekot, kejang (-), Bicara pelo (+).
4
![Page 5: Laporan Kasus Neuro](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/5695cfdf1a28ab9b028fe940/html5/thumbnails/5.jpg)
• RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat Diabetes Melitus (-) Riwayat Hipertensi (+) Riwayat Kolesterol (-) Riwayat Sakit Jantung (-) Riwayat Stroke sebelumnya (-)
• RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat Diabetes Melitus (-) Riwayat Hipertensi (+) Riwayat Stroke sebelumnya (+) kakak dan ib
u kandung pasien
5
![Page 6: Laporan Kasus Neuro](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/5695cfdf1a28ab9b028fe940/html5/thumbnails/6.jpg)
RIWAYAT KEBIASAAN Merokok (-) Alkohol (-) Makan makanan berlemak (+)
RIWAYAT PEMAKAIAN OBATHipertensi (+) : captopril bila gejala muncul
6
![Page 7: Laporan Kasus Neuro](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/5695cfdf1a28ab9b028fe940/html5/thumbnails/7.jpg)
III. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : LemahKesadaran : SomnolenTekanan Darah : 220/110Nadi : 88x/menitRR : 14x/menitTemp : 36.7 °c
7
![Page 8: Laporan Kasus Neuro](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/5695cfdf1a28ab9b028fe940/html5/thumbnails/8.jpg)
• Kepala• Mata : Anemis (-)• Ikterus (-)• Hidung : Dyspneu (-)• Mulut : Cyanosis (-)• Leher• Pembesaran KGB : -/-• JVP meningkat : -/-• Thorax
Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-)Pulmo : Vesikuler disemua lapangan paru,
Rh (-) , Wh (-)
8
![Page 9: Laporan Kasus Neuro](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/5695cfdf1a28ab9b028fe940/html5/thumbnails/9.jpg)
• ABDOMENInspeksi : Distend (-)Auskultasi : Bising Usus (+) NormalPerkusi : Shifthing Dullness (-),
Metrorismus (-)Palpasi : Nyeri Tekan (-),
Hepatosplenomegaly (-)
• EkstremitasAHKM +/+ Oedema -/-
+/+ -/-
9
![Page 10: Laporan Kasus Neuro](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/5695cfdf1a28ab9b028fe940/html5/thumbnails/10.jpg)
B. STATUS NEULOROGISKesadaran : Compos MentisGCS : 4-5-6Pembicaraan : Pelo (+)Wajah: Asimetris
• Meningeal Sign• Kaku kuduk : -• Brudzunski I/II/III/IV : -/-/-/-• Kerniq : -• Laseque : -
10
![Page 11: Laporan Kasus Neuro](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/5695cfdf1a28ab9b028fe940/html5/thumbnails/11.jpg)
• RANGSANGAN NERVUS CRANIALIS• I. Nervus Olfaktorius• Hiposmia / Anemia : -/-• Parosmia : -/-• II. Nervus Opticus
Tajam penglihatan : Normal/Normal Lapang Pandang : Normal/Normal Melihat warna : Normal/Normal
11
![Page 12: Laporan Kasus Neuro](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/5695cfdf1a28ab9b028fe940/html5/thumbnails/12.jpg)
III. Nervus Okulo Motorius, IV. Nervus Trochlearis, V. Nervus AbdusensKedudukan Bola Mata : Ditengah /DitengahExopthalmus : - /-Ptosis : -/ -Pergerakan Bola MataNasal : Normal/NormalTemporal : Normal/Normal
Frontal : Normal/NormalBawah : Normal/NormalTemperol bawah : Normal/Normal
12
![Page 13: Laporan Kasus Neuro](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/5695cfdf1a28ab9b028fe940/html5/thumbnails/13.jpg)
PupilBentuk : Bulat isokorDiameter : 3mm/3mmRefleks cahaya Langsung :+/+Refleks Cahaya tidak langsung : +/+
13
![Page 14: Laporan Kasus Neuro](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/5695cfdf1a28ab9b028fe940/html5/thumbnails/14.jpg)
V. Nervus TrigeminusCabang Motorik
Otot Masseter : Normal/NormalOtot Temporal : Normal/NormalOtot Pterygoideus : Normal/Normal
Cabang Sensorik (Tidak dilakukan)Ramus OlfakmicaRamus MaxillarisRamus MandibularisRefleks Kornea
14
![Page 15: Laporan Kasus Neuro](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/5695cfdf1a28ab9b028fe940/html5/thumbnails/15.jpg)
VII. Nervus FacialisWaktu Diam
15
![Page 16: Laporan Kasus Neuro](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/5695cfdf1a28ab9b028fe940/html5/thumbnails/16.jpg)
Waktu Bergerak
16
Kerutan Dahi Dextra Sinistra
Tinggi Alis Simetris SimetrisMenutup Mata Simetris SimetrisMemperlihatkan gigi
Simetris Parese
![Page 17: Laporan Kasus Neuro](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/5695cfdf1a28ab9b028fe940/html5/thumbnails/17.jpg)
VIII. Nervus VestibuloccochlearisVestibularVertigo : Tidak dilakukanNystagmus : Tidak dilakukanTinnitus : Tidak dilakukanCochlearisWeber : Tidak dilakukanRinne : Tidak dilakukanSchwabach : Tidak dilakukan
17
![Page 18: Laporan Kasus Neuro](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/5695cfdf1a28ab9b028fe940/html5/thumbnails/18.jpg)
IX. Nervus Glosofaringeus dan X. Nervus VagusMotorikSuara : NormalKedudukan Arcus Pharynx : Normal simetrisKedudukan Uvula : Normal simetrisPergerakan Arcus Pharynx : Normal simetris
SensorikReflek Muntah : Tidak dilakukanPengecapan 1/3 blkg lidah : Tidak dilakukan
18
![Page 19: Laporan Kasus Neuro](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/5695cfdf1a28ab9b028fe940/html5/thumbnails/19.jpg)
XI. Nervus Accesorius Mengangkat bahu : -/+ Memalingkan kepala : -/+
XII. Nervus Hipoglosus Kedudukan lidah saat istirahat : Normal Kedudukan lidah saat di julurkan : Parase dextra tipe
Sentral Atrofi : - Fasikulasi : - Kekuatan lidah menekan mukosa pipi : N/
19
![Page 20: Laporan Kasus Neuro](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/5695cfdf1a28ab9b028fe940/html5/thumbnails/20.jpg)
• SISTEM MOTORIK• Kekuatan Otot Lengan : 1/5• M. Biceps : 1/5• M. Triceps : 1/5• Flexi Sendi Pergelangan Tangan : 1/5• Extensi Sendi Pergelangan Tangan : 1/5• Membuka Jari tangan : 1/5• Menutup Jari tangan : 1/5•
20
![Page 21: Laporan Kasus Neuro](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/5695cfdf1a28ab9b028fe940/html5/thumbnails/21.jpg)
Kekuatan Otot Tungkai : 1/5Flexi Sendi Coxae : 1/5Ekstensi Sendi Coxae : 1/5Fleksi Sendi Lutut : 1/5Ekstensi Sendi Lutut : 1/5Fleksi Plantar Pedis : 1/5Extensi Plantar Pedis : 1/5
21
![Page 22: Laporan Kasus Neuro](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/5695cfdf1a28ab9b028fe940/html5/thumbnails/22.jpg)
• GERAKAN INVOLUNTER Lengan
TungkaiTremor saat istirahat : -/- -/-Tremor saat bergerak : -/- -/-Chorea : -/- -/-Atetase : -/- -/-Mioklonus : -/- -/-
• REFLEKS FISIOLOGISRefleks supraficial : SU U IUR. Dinding perut: +/+ +/+ +/+R. Crenester : Tidak dilakukanR. Guteal : Tidak dilakukan22
![Page 23: Laporan Kasus Neuro](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/5695cfdf1a28ab9b028fe940/html5/thumbnails/23.jpg)
Refleks Tendon
Refleks PatologisHoffman : -/- Schaeffer : +/-Trommer : -/- Rossolimo : -/-Babinski : +/- Mandel-Becthrew : -/-Chaddock : +/- Gonda : -/-Oppenheim : -/- Stransky : -/-Gordon : +/-
23
BPR +2 +2
TPR +2 +2
KPR +2 +2
APR +2 +2
![Page 24: Laporan Kasus Neuro](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/5695cfdf1a28ab9b028fe940/html5/thumbnails/24.jpg)
• Sistem Saraf OtonomMiksi : NormalDetokasi : NormalSalivasi : Normal
SIRIRAJ SCORE(2,5X 0) + (2x0) + (2x1) + (0,1x110) – (3x0)-120 +0 + 2 + 11 – 0 – 12 = +1 (Susp. STROKE PENDARAH
AN)
GAJAH MADA SCOREBabinsky (+), Nyeri Kepala (+) = ( Susp. CVA PENDARAHA
N )
24
![Page 25: Laporan Kasus Neuro](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/5695cfdf1a28ab9b028fe940/html5/thumbnails/25.jpg)
RESUMES/ Pasien laki laki 62 th datang dengan keluhan mual
muntah sejak 1 hari yang lalu, muntah berisi makanan
dan air, darah (-). Kepala pusing cekot-cekot bersamaan
dengan muntah dan mual, tangan dan kaki kiri kesemutan
sejak kemarin sore dan mengaku jika merasakan
kelemahan setengah badan sisi kiri mendadak ±6jam
sebelum MRS, kejang (-), bicara tidak jelas (+)
25
![Page 26: Laporan Kasus Neuro](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/5695cfdf1a28ab9b028fe940/html5/thumbnails/26.jpg)
O/ STATUS GENERALISKeadaan Umum : LemahKesadaran : SomnolenTekanan Darah : 200/110Nadi : 88x/menitRR : 22x/menitTemp : 36.7° C
26
![Page 27: Laporan Kasus Neuro](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/5695cfdf1a28ab9b028fe940/html5/thumbnails/27.jpg)
STATUS NEUROLOGIS : GCS : 4-5-6
Pupil : 3mm/3mm BIRC : +/+motorik
N. Cranialis :parese N.VII tipe sentralparese N.XII tipe sentral
![Page 28: Laporan Kasus Neuro](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/5695cfdf1a28ab9b028fe940/html5/thumbnails/28.jpg)
Reflek Fisiologis
Reflek Patologis Babinsky : +/- Schaefer : +/- Chaddock : +/- Gordon : +/-Siriraj Score : +1
BPR +2 +2
TPR +2 +2
KPR +2 +2
APR +2 +2
28
![Page 29: Laporan Kasus Neuro](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/5695cfdf1a28ab9b028fe940/html5/thumbnails/29.jpg)
A/ Diagnosa klinis
Hemiparese Dekstra + Parese Dekstra N.VII dan N.XII tipe
sentral +Dysatria + Hipertensi stage II JNC VII
Diagnosa topisSubkortikal SinistraDiagnosa etiologiSusp. CVA Perdarahan
29
![Page 30: Laporan Kasus Neuro](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/5695cfdf1a28ab9b028fe940/html5/thumbnails/30.jpg)
P/ Dx : Laboratorium
Darah LengkapWBC : 9,83 Hb : 13,1 RBC : 4.34PLT : 232 HCT : 38,4
Serum Elektrolit
Kalium: 3,6
Natrium : 138Chlorida : 105
30
![Page 31: Laporan Kasus Neuro](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/5695cfdf1a28ab9b028fe940/html5/thumbnails/31.jpg)
Gula darah sewaktu : 114BUN : 24,9SK : 1,4
CT- scanCVA – ICH ± 2cc
31
![Page 32: Laporan Kasus Neuro](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/5695cfdf1a28ab9b028fe940/html5/thumbnails/32.jpg)
P/ TxHead up 30ºInf. RL 21 tpm PO : Nimotop 3x1Inj. Tramadol 2x1 ampInj. Ondansentron 3x1 ampInj. Ranitidin 2x1 ampInj. Antrain 3x1 ampInj. Lapibal 2x500mgInj. Citicolin 3x500mgInj. Manitol 6x100 cc tapp offInj. Nicardipin 0,5µg/KgBB s/d TD
160/100mmHg32
![Page 33: Laporan Kasus Neuro](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/5695cfdf1a28ab9b028fe940/html5/thumbnails/33.jpg)
PrognosisBaik karena masih dalam golden period sudah tertangani dengan baik
33
![Page 34: Laporan Kasus Neuro](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/5695cfdf1a28ab9b028fe940/html5/thumbnails/34.jpg)
KIESampaikan kepada pasien dan keluarga bahwa strok
e bisa sembuh dengan kondisi sisa defisit neurologis yang ringan sampai sedang
Perlu adanya latihan fisik yang ringan dengan intensitas sering untuk memperbaiki kekuatan otot
Stroke bisa terulang jika pencegahan tidak dilakukanKendalikan tekanan darah tinggi (hipertensi)Mengurangi asupan kolesterol dan lemak jenuhKontrol diabetes dan berat badanOlahraga teratur dan mengurangi stressKonsumsi makanan kaya seratJika ada pengulangan gejala segera ke Rumah Sakit
34
![Page 35: Laporan Kasus Neuro](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/5695cfdf1a28ab9b028fe940/html5/thumbnails/35.jpg)
TERIMA KASIH
35