LAPORAN KASUS DUA MINGGUAN

SEORANG ANAK PEREMPUAN 2 BULAN DENGAN

BRONKOPNEUMONIA dan GIZI BURUK BB SANGAT

KURANG PERAWAKAN PENDEK

Disusun oleh :

Oei Maya Prasodjoyo

Pembimbing :

dr. Galuh H. Msi.Med, Sp.A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG2014

I. IDENTITAS

Nama : An. A

Tanggal lahir : 11 Oktober 2014

Umur : 2 bulan 13 hari

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Pedurungan, Semarang

No CM : C512951

Nama Ayah : Tn. A

Umur : 33 tahun

Pekerjaan : Karyawan swasta

Pendidikan : SMA

Nama Ibu : Ny. Z

Umur : 22 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA

II. DATA DASAR

A. ANAMNESIS

Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 23 Desember 2014 di IGD

RSUP Dr.Kariadi, pukul 17.00 WIB

Keluhan Utama : sesak

Riwayat Penyakit Sekarang :

+ 2 bulan SMRS anak didapatkan demam tinggi terus menerus, nafas

terlihat cepat dibandingan biasanya. Terdengar suara grok-grok saat bernafas,

dibawa ke RS dirawat selama 11 hari dengan infeksi paru, setelah perbaikan anak

dipulangkan. Saat di rumah anak sering tersedak saat minum ASI/susu formula.

+ 20 hari sebelum masuk rumah sakit, kondisi anak dikeluhkan batuk,

sesak makin berat, tampak cekungan di dada, dirawat selama 2 minggu di RSUD

Ketileng dengan diagnosa bronkopneumonia, gizi buruk, sindrom tertentu,

developmental delay dan craniosinostosis, dipulangkan dengan keadaan sudah

perbaikan namun masih didapatkan batuk.

Sehari di rumah anak demam tinggi, nafas tampak berat nafas grok-grok,

ada cekungan di leher, terdapat tarikan di dinding dada ke dalam saat bernafas.

Riwayat Penyakit Dahulu.

Anak sebelumnya sudah pernah dirawat dengan keluhan yang sama.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah dan ibu penderita sehat, tidak ada yang menderita batuk.

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai karyawan farmasi. Ibu pasien bekerja sebagai

ibu rumah tangga. Penghasilan dalam 1 bulan ± Rp 1.000.000. Biaya pengobatan

dengan menggunakan BPJS.

Kesan : sosial ekonomi kurang.

Riwayat Perinatal

a. Riwayat prenatal

ANC >4x di bidan antenatal bleeding (-) tablet besi (+) riwayat penyakit

kehamilan (-) demam (-) trauma disangkal, riwayat minum jamu (-)

b. Riwayat Natal

Lahir anak perempuan dari ibu G1P0A0 22 tahun, aterm, persalinan secara

spontan, ditolong bidan. BBL 2700 gram, panjang badan lahir 47 cm, kelainan

kongenital (-), biru (-), ikterik (-), tampak sehat, lahir langsung menangis.

c. Riwayat Post natal

Injeksi vit. K dan imunisasi hepatitis B (+).

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu saat ini tidak menggunakan KB.

Riwayat makan dan minum anak

- 0-2 bulan : ASI semau anak dan susu formula 3-4x @60cc kadang habis

kadang tidak

Riwayat Imunisasi

BCG : (+) 1 kali usia 1 bulan

Difteri : (+) 1 kali usia 2 bulan

Tetanus : (+) 1 kali usia 2 bulan

Pertusis : (+) 1 kali usia 2 bulan

Polio : (+) 2 kali usia 0,2 bulan

Hepatitis B : (+) 2 kali usia lahir, 2 bulan

Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai umur

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan

Cross sectional

WAZ : - 5,70

HAZ : - 4,50

WHZ : - 3,65

Kesan : gizi buruk, berat badan sangat kurang, perawakan sangat.

Pertumbuhan longitudinal :

BB bulan lalu : 2700 gram

BB lahir : 2700 gram

BB sekarang : 2300 gram

PB lahir : lupa

PB sekarang : 49 gram

Perkembangan : saat ini anak usia 2 bulan dan sudah bisa tersenyum

Kesan : perkembangan sesuai usia

B. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan Selasa, 23 Desember 2014 di IGD RSUP Dr. Kariadi pukul 17.10

WIB.

Anak perempuan 4 tahun 8 bulan. Berat badan sekarang 2300 gram, panjang

badan 49 cm, lingkar kepala 31 cm, lingkar lengan atas 8 cm.

MANAGEMENT KEGAWAT DARURATAN

Airway : tidak ada sumbatan jalan nafas.

Breathing : sesak (+) retraksi suprasternal (+) retraksi epigastrial (+)

SpO2 99% nasal canul 2 liter/menit

Circulation : sianosis (-)

Kesan umum : sadar, kurang aktif

Tanda vital :

- Frekuensi Nadi : 122x/menit, isi dan tegangan cukup

- Frekuensi nafas : 64 x /menit

- Suhu : 38,3 0 C (axiler)

Kepala : lingkar kepala 31 cm, mesosefal

Mata : konjungtiva palpebra anemi -/-, sklera ikterik -/-, discharge

-/-, edema palpebra -/-

Telinga : discharge -/-

Hidung : nafas cuping hidung -/-, sekret -/-

Mulut : bibir sianosis (-), pucat (-)

Lidah : normoglossus (+) lidah kotor (-), tremor (-), atrofi papil (-)

Tenggorokan : T1-1, faring hiperemis (-)

Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe -/-

Thorax

Paru

Inspeksi : simetris, retraksi suprasternal (+) retraksi epigastrial (+) iga

gambang (-)

Palpasi : tidak dilakukan

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : suara dasar : vesikuler (+/+)

suara tambahan : hantaran -/-

wheezing -/-

ronkhi +/+

Jantung

Inspeksi : sulit dinilai

Palpasi : sulit dinilai

Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : suara jantung I-II normal, bising (-)

120x/menit, irama reguler, aktivitas cukup, M1>M2, A1<A2,

P1<P2

Abdomen :

Inspeksi : datar, venektasi tidak ada

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), massa (-)

Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Alat kelamin : perempuan , dalam batas normal

Anggota gerak : superior inferior

Sianosis +/+ +/+

Clubbing finger -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2” <2”

Gerak +/+ +/+

Tonus N/N N/N

Kecukupan Gizi

Cairan (cc) Kalori (kkal) Protein (g)

Kebutuhan 24 jam 230 696 12,76

Infus D5 ¼ NS 240 40,8 0

Asi per NGT (12x) 360 - -

TOTAL 600 736,8 0

AKG % 100 % 105.8 % 0 %

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 23 – 12 – 2014

Nilai Hematologi Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 11 gr/dL 9.4 – 11.2

Hematokrit 32 % 28 - 35

Eritrosit 3,7 juta/mmk 2,7 – 4,5

Leukosit 54.2 ribu/mmk 5 – 19.5

Trombosit 505.3 ribu/mmk 150,0– 400,0

Hitung Jenis tanggal 23 – 12 – 2014

Nilai Hasil (%) Nilai normal

Eosinofil 0 2 - 4

Basofil 0 0 - 4

Batang 3 2 - 5

Segmen 59 45 - 75

Limfosit 23 20 - 40

Monosit 5 3 - 12

Sel lain ANC = 3

Metamielosit = 5

Mielosit = 4

Gambaran darah tepi

Eritrosit : Anisositosis sedang (mikrositik, normositik, makrositik)

Poikilositosis ringan (ovalosit, teardrop cell)

Eritrosit muda (+)

Trombosit: jumlah meningkat bentuk besar

Leukosit : jumlah meningkat granulasi toksik (+)

Shift to the left

E. DIAGNOSA SEMENTARA

1. IRA bawah DD/ Bronkopneumonia

Bronkiolitis

2. Gizi buruk, sangat kurang, perawakan sangat pendek

3. Leukositosis

4. Trombositosis

F. DAFTAR MASALAH

Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal

1. Sesak 23/12/2014 Craniosinostosis 23/12/2014

2. Demam 23/12/2014 Asi tidak eksklusif 23/12/2014

3. Takipneu 23/12/2014

4. Retraksi Epigastrial,

Retraksi Suprasternal23/12/2014

5. Suara Tambahan

Ronkhi23/12/2014

6. Leukositosis 23/12/2014

7. Trombositosis 23/12/2014

8. Bronkopneumonia 23/12/2014

9. Gizi Buruk, BB sangat

kurang, Perawakan

Pendek

23/12/2014

G. INITIAL PLAN

Assessment : Bronkopneumonia

Diagnosis : Subjektif : -

Objektif : Foto thorax AP/Lat

Terapi : Injeksi Ampicilin 50mg/6jam

Monitoring : Monitoring KU, TV, sesak

Edukasi :

Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit yang diderita oleh

anak, bahwa anak mengalami bronkopneumonia yang disebabkan

oleh bakteri, oleh karena itu anak perlu dirawat sehingga dapat

dibeikan antibiotik melalui suntikan.

Assesment: gizi buruk, BB sangat kurang, perawakan sangat pendek

Diagnosis : -

Terapi : ASI per NGT (tiap 2 jam)

Monitoring : aseptabilitas diet

Edukasi :

Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak mengalami gizi buruk,

bb sangat kurang dan perawakan sangat pendek.enjelaskan agar

perlunya nutrisi yang baik untuk menunjang pertumbuhan dan

perkembangan anak sehingga perlu dipasang NGT

PromotifMotivasi orag tua untuk sering mengajak anak bicara dan menjelaskan stimulasi yang dapat dilakukan di rumah, kontrol tiap 2 minggu

RehabilitatifMemberikan stimulasi terus menerus hingga mencapai perkembangan yang sesuai dengan umur

MesosistemMeningkatkan interaksi dengan tetangga, mengajak anak ke sarana bermain, dan kontrol rutin ke klinik tumbuh kembang tiap 2 minggu