Download - Lapkas DENAN Fix
LAPORAN KASUS PASIEN PSIKIATRIASD (AUTISTIC SPECTRUM DISORDERS)
SUPERVISIOR :Dr. dr. H. Iwan Arijanto, Sp.KJ, M.Kes
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD CIAMISFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
TAHUN 2015
Nama Pasien : M. Danendra Faizal Umur : 7 tahun Nama Kecil : Danen Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Komplek Panyileukan
Blok E 9, no.15, Bandung Agama : Islam Status Marital : Belum Menikah Pendidikan : Sekolah
Berkebutuhan Khusus
IDENTITAS PASIEN
Penanggung Jawab Pasien : Nama : Yuse Faizal Hubungan : Ayah Alamat : Komplek Panyileukan
Blok E 9, no.15, Bandung Keterangan diperoleh dari : Nama : Haifah Hubungan : Ibu Alamat : Komplek Panyileukan
Blok E 9, no.15, Bandung Kebenaran Anamnesa: Dapat dipercaya
Keluhan UtamaKeterlambatan perkembangan
Riwayat Penyakit SekarangPada saat usia 1,5 tahun pasien belum bisa bicara maupun
mengeluarkan kata-kata seperti pada anak umumnya, ibu pasien mengatakan jika pasien diajak bicara tidak mau menatap muka lawan bicara, pasien tidak suka menengok bila dipanggil oleh ibunya, pasien juga tidak mengetahui anggota keluarganya (agnosia visual) pasien lebih suka bermain sendiri dengan benda-benda atau mainan sendiri, pasien tampak tenang dan jarang menangis. Ibu pasien mengatakan sejak umur 2 tahun pasien mengikuti terapi selama 5 tahun sehingga pasien mengalami perkembangan seperti bisa mengeluarkan kata-kata sampai bisa bicara namun sering mengeluarkan kata-kata yang berulang (stereotipik), jika diajak komunikasi pasien sudah mulai menatap lawan bicara dalam waktu 15 detik dan pasien sudah mau bergabung dan bermaina bersama temanya, pasien sudah mengenal anggota keluarganya, pasien sudah bisa makan, minum, mandi, ganti pakaian secara mandiri, jika dirumahnya pasien lebih suka menyanyi dan memainkan komputer disertai handphone, pasien mulai peduli terhadap orang- orang disekitarnya, sampai saat ini pasien sudah bisa duduk dengan rapih, mengikuti perintah guru, berhitung sampai angka 20, menulis maupun membaca huruf pasien juga sudah bisa mengenal warna dan menyesuaikan benda sesuai dengan bentuknya, mencocokan kata dengan gambar
Anamnesa
Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya(-)
Riwayat Gangguan Medis
Pasien mulai diterapi pada umur 2 tahun sampai sekarang. Os diterapi di sekolah berkebutuhan khusus dan diet CFGFSF.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Dalam keluargaAnak adik ayah os mengalami ADD yang usianya sama dengan usia os sekarang.
Riwayat Perkembangan Kepribadian Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir cukup bulan dibantu oleh dokter dengan jalan Sectio Caesaria, berat badan lahir pasien 3000 gr, panjang badan 50 cm. Indikasi operasi karena ibu pasien hipertensi saat memasuki usia kehamilan 32 minggu. pasien diberikan ASI eskliusif selama 2 tahun. Riwayat imunisasi lengkap. Usia 0-6 bulan
Perkembangan motorik halus atau kasar tampak normal, tidak ada kontak mata, ada senyum sosial, pasien tampak tenang. Usia 6-12 bulan
pasien tampak tenang (jarang menangis), pada umur 8 baru bisa merangkak, senyum sosial masih ditemukan, tidak ditemukan kontak mata, pasien tidak pernah mengigit tangan dan badan orang lain. Usia 1-2 tahun
Tidak mau bermain dengan teman sebaya, tidak mengeluarkan kata, tidak ada kontak, tidak memperhatikan jika di panggil, pasien lebih suka bermain sendiri dengan benda-benda atau mainan sendiri. Usia 2-3 tahun
Lebih suka bermain sendiri, tertarik pada benda tertentu, terdapat keterlambatan dalam perkembangan motorik kasar atau halus, kontak mata terbatas. Usia 4-5 tahun
Didapatkan ekokolia, marah bila barang – barangnya berantakan, lalu pasien sering membereskan sendiri, terdapat flapping fingers tetapi pasien tidak pernah menyakiti diri sendiri.
Riwayat Hidup Penderita
Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien (An. D)
Keadaan umum: Tidak tampak sakit Keadaan Gizi : Baik
Keadaan Fisik Lain
KepalaBentuk : NormochepaliRambut : HitamMata : Sklera ikterik (-), Konjungtiva anemis (-), pupil
isokor (+/+)Telinga : Nyeri tekan auricular (-/-), massa (-)Hidung : Septum deviasi (-) , secret (+)Mulut : Tidak ada kelainan, letak uvula
medial, pembesaran tonsil (T1/T1)
LeherJVP : Tidak meningkatTiroid : Tidak membesarKGB : Tidak teraba
Status Fisikus
ThoraxDada (anterior)Inspeksi : Massa (-), bentuk dan gerak simetris, retraksi
intercostalis (-)Palpasi : Masa (-), nyeri tekan (-), ICS tidak melebar, Vokal
Fremitus Normal (dextra = sinistra)Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru (dextra = sinistra)Auskultasi : Vokal Breath Sound normal (dextra = sinistra), Ronki
(-/-), Wheezing (-/-).
Jantung Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis Palpasi : Tidak teraba iktus cordis Perkusi : Batas jantung kanan : linea sternalis dextra
Batas jantung kiri : ICS 4 linea midclavicula sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung murni dan regular, gallop (-)
AbdomenInspeksi : datar, tidak tampak benjolanPalpasi : lembut, datar, nyeri tekan (-), distensi otot
perut defans muscular (-), hepar tidak teraba, lien
tidak terabaPerkusi : Tympani seluruh lapang perut, pekak
samping (-)Auskultasi : Bising usus normal
GenitaliaTidak dilakukan pemeriksaan
EkstremitasDalam batas normal
STATUS NEUROLOGISRefleks Fisiologis : Tidak dilakukan pemeriksaanRefleks Patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
Roman Muka : Ceria Kesadaran: Compos mentis Rapport : Adekuat Orientasi
Tempat : BaikWaktu : BaikOrang : Baik
Perhatian : Inatensi selektif Ingatan
Daya ingat jangka panjang : kurang baik
Daya ingat jangka pendek : baikDaya ingat segera : baik
Intelegansia :Cukup
STATUS PSIKIATRIKUS
Pikiran Bentuk pikir : Flight of ideasJalan pikiran : AutistikIsi pikiran : (-)
Emosi : Eforia dan hipertimia Dekorum
Penampilan : BaikSopan santun : BaikKebersihan : Baik
Sikap : Tidak kooperatif Tingkah laku : Stereotipik Kemampuan berbicara dan berbahasa : Os belum
bisa berbicara lancar hanya dapat berbicara kata – kata yang sering didengar.
Psikodinamika Ibu pasien mengatakan pasien lahir cukup bulan dibantu oleh dokter dengan jalan Sectio Caesaria, berat badan lahir
pasien 3000 gr, panjang badan 50 cm. Indikasi operasi karena ibu pasien hipertensi saat memasuki usia kehamilan
32 minggu (faktor predisposisi).
Aksis I : F84.0 Autisme masa kanak F80.2 Gangguan Berbahasa
Reseptif Aksis II : Z03.2 Tidak Ada Diagnosis Aksis III : Z03.2 Tidak Ada Diagnosis Aksis IV : Tidak Ada Aksis V : GAF Scale 40-31 (Beberapa
disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi,disabilitas berat dalam beberapa fungsi)
Diagnosis Multiaksial
Psikoterapi : Terapi wicara Terapi perilaku Terapi okupasi Terapi diet Konseling keluarga
Penatalaksanaan
Psikoterapi suportif Konseling Keluarga
Konseling
USULAN PEMERIKSAANEEGTest IQ
PROGNOSA- Quo Ad Vitam : ad bonam - Quo Ad Fungtional : dubia ad malam
TERIMAKASiH